Gestion des anticoagulants oraux directs dans le cadre de l urgence

Gestion des anticoagulants oraux directs dans le cadre de l urgence Vendredi 23 mai 2014 Valérie Poirier Clément d Audigier Service d Hématologie biologique Hôpital Saint-Antoine

Les anticoagulants oraux directs

Les anticoagulants oraux directs à venir DCI cible Firme Betrixaban Xa Portola Pharmaceuticals Eribaxaban Xa Pfizer Sofigatran IIa Mitsubishi Pharma LY517717 Xa Eli Lilly AZD0837 IIa Astra Zeneca

Données pharmacocinétiques Ghanny S, Crowther M, Cur Opin Hematol 2013

Les indications actuelles (AMM) Dabigatran (Pradaxa ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire Rivaroxaban (Xarelto ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire - Traitement des TVPet prévention des récidives sous formes de TVP et d EP suite à une TVP aiguë chez l adulte Apixaban (Eliquis ) - Prévention ETEVpost chirurgie orthopédique (PTG / PTH) - Prévention AVCet ESdans la Fibrillation Auriculaire non valvulaire

Techniques de dosage existantes

Evaluation de l anticoagulation sous AOD: Comment? Pourquoi? 1. Détermination exacte de la concentration plasmatique de l AOD : chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse(lc-ms/ms) 2. Tests de coagulation avec calibrants spécifiques estimation précise de la concentration plasmatique de l AOD 3. Tests de coagulation non spécifiques présence ou absence de lamolécule(?)* Monitoring ou ajustement de dose nécessaire dans la «vraie vie» nécessité de déterminer une zone thérapeutique * Communication orale SFH/GEHT 2014: 12-05: Dierge L et al, CHU de Charleroi, Belgique

Techniques de dosage de «référence» Inhibiteurs directs de la thrombine («Direct Thrombin Inhibitor» = D.T.I.): temps d écarine(ecarin Clotting Time, ECT) (Nowak G. The ecarinclotting time, a universal method to quantify direct thrombin inhibitors. Pathophysiol Haemost Thromb 2003;33:173 83) Inhibiteurs directs du FXa(«Direct factor XaInhibitor» = Di.Xa.I.) Biophen DiXaI(Hyphen Biomed) (DouxfilsJ et al, Comparison of calibrated chromogenic anti-xaassay and PT tests with LC-MS/MS for the therapeutic monitoring of patients treated with rivaroxaban. Thromb Haemost 2013;110:723 731, cf infra)

Temps d écarine Intérêts Insensible à l héparine Insensible à l AT seule L écarinene nécessite pas d ions calciques additionnels pour générer de la meizothrombine Ecarine (venin de serpent) Principe Génération permanente de meizothrombineà partir de FII en présence d écarine Haute capacité des DTI à inhiber la meizothrombine Meizothrombinelibre (qdtout le DTI est consommé) clive le fibrinogène Fibrinogène Prothrombine (en excès) Meizothrombine Fibrine DTI patient Nowak G. Pathophysiol Haemost Thromb 2003

ECT chromogénique ECA-T (Ecarin Chromogenic Assay) réf.1052 Technique dérivée de l'ect sans les inconvénients d'un test de clotting Test quantitatif chromogéniquepermettant de doser précisément la concentration d'anti-fiiadirect (DTI) du patient Permet de suivrel'hirudine recombinante(lepirudine, Desirudine kit ECA-H, réf.1051) et les anti-fiiadirects synthétiques(argatroban, Bivalirudine, Dabigatran kit ECA-T, réf.1052) Source : Stago

ECT chromogénique Ecarine (venin de serpent) Substrat chromogénique Prothrombine (en excès) Meizothrombine DTI patient p-na (405 nm) 1-La prothrombine fournie dans le kit est clivée par l'écarine, également fournie, qui génère la meizothrombine 2-Le DTI présent dans le plasma à tester inhibe la meizothrombinegénérée, jusqu à épuisement du DTI 3-la meizothrombinelibre clive le substrat chromogène, ce qui la q té p-na. Cette q té de p-na est donc inversement proportionnelle à la q té de DTI présente Source : Stago

BiophenDiXaI: principe [FXaexogène en excès + Di.Xa.I.plasm.] FXarés. FXarés. + subs. chrom. (CS-1165). mesure DO à 405 nm inversement proportionnelle à la quantité de Di.Xa.I. Source : Hyphen Biomed

BiophenDiXaI Avantages Pas d interférence avec héparines Temps d incubation (avec FXa) plus court qu avec Biophen Heparin LRT Stabilité réactif Inconvénients Reconstitution réactif lyophilisé Flaconnage confondant avec réactif Biophen Heparin LRT Source : Hyphen Biomed

Autres techniques de dosage Inhibiteurs directs de la thrombine: Temps de thrombine «dilué» (plasma à tester dans plasma N) «home made» Hemoclot Thrombin Inhibitor(Hyphen Biomed) Inhibiteurs directs du FXa Activité anti-xa«locale» // calibration adaptée [BarretYC et al, ThrombHaemost2010;104(6):1263-71, AsmisLM et al, Thromb Res 2012;129(4):492-8, Samama MM et al, Thromb Haemost 2012;107:379-87 ]

Dabigatran etexilate Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:543 549

Dabigatran etexilate HTI recommandée pour évaluer les [dabigatran] > 50 ng/ml Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:543 549

Rivaroxaban Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:723 731

Rivaroxaban DiXaIrecommandée pour évaluer les [rivaroxaban] > 30 ng/ml Douxfils J et al, Thromb Haemost 2013;110:723 731

Laboratoire d hémostase à Saint-Antoine Tests de coagulation avec calibrants spécifiques : HEMOCLOT THROMBIN INHIBITORS (Ref CK002K) DABIGATRAN PLASMA CALIBRATOR (Ref222801, 3 calibrants, pas de point zéro) DABIGATRAN CONTROL PLASMA (Ref 224701) BIOPHEN DiXaI (Direct Xa Inhibitors, Ref 221030) BIOPHEN HEPARIN LRT (Ref 221011) BIOPHEN RIVAROXABAN PLASMA CALIBRATOR (Ref222701, 3 calibrants dont 1 point zéro) BIOPHEN RIVAROXABAN CONTROL PLASMA (Ref 224501)

Demande de dosage en urgence à Saint-Antoine

Limite de détection? De quantification? SH-GTA 04 30 mesures répétées des blancs (sérum/plasma dépourvu de la substance à doser, "calibrateur" zéro, diluant) Limite de détection = 3 x SD Limite de quantification = 10 x SD

Limite de détection? De quantification? Dabigatran: Hemoclotlot 31710 / Calibrants lot 22202 Rivaroxaban: LRT lot 23904 / Calibrants lot 13502 Pas de détermination rigoureuse possible des limites pour le dosage en HTI Courbe normale : Point «zéro»: 38,00 sec (Shrek); 37,75 sec (Fiona) Courbe basse : Point «zéro»: 37,85 sec (Shrek); 38,05 sec (Fiona) Courbe normale: Limite de détection = 8,25 ng/ml Limite de quantification = 27,50 ng/ml Courbe basse: Limite de détection = 1,27 ng/ml Limite de quantification = 4,22 ng/ml SAT, août 2013

«Courbes basses» Dosage «réflexe» déclenché lorsque [AOD] < 50 ng/ml Points de calibration par dilutions du calibrant n 2 («DABI 2» à 240 ng/ml, «RIVA 2» à 250 ng/ml) Gamme basse: 100 ng/ml 50 ng/ml 25 ng/ml 0 ng/ml «Contrôle titré» pour validation calibration: C1 DABI (125 ng/ml) dilué au ¼ (31,25 ng/ml) C1 RIVA (90 pour cible à 106 ng/ml) dilué au ½ (53 ng/ml)

Performance des «courbes basses» Dabigatran: répéta (x30) contrôle titré «125» dilué au ¼ ( 31,25) Rivaroxaban: répéta (x30) contrôle titré «90» dilué au ⅓ ( 30) Courbe normale : m = 21,72 ng/ml SD = 3,25 ng/ml CV = 14,94 % Courbe normale: m = 40,03 ng/ml SD = 2,27 ng/ml CV = 5,66 % Courbe basse : m = 34,32 ng/ml SD = 1,04 ng/ml CV = 3,02 % Courbe basse: m = 34,55 ng/ml SD = 0,48 ng/ml CV = 1,38 % SAT, août 2013

Performance des «courbes basses» Dabigatran: répéta (x30) contrôle titré «125» dilué au ¼ ( 31,25) Rivaroxaban: répéta (x30) contrôle titré «90» dilué au ⅓ ( 30) Courbe normale : Courbe normale: m = 21,72 ng/ml SD = 3,25 ng/ml m = 40,03 ng/ml Meilleures justesses et meilleurs CV en courbe basse SD = 2,27 ng/ml CV = 14,94 % CV = 5,66 % Courbe basse : m = 34,32 ng/ml SD = 1,04 ng/ml CV = 3,02 % Courbe basse: m = 34,55 ng/ml SD = 0,48 ng/ml CV = 1,38 % SAT, août 2013

Et ensuite? Nécessité d études clinico-biologiques supplémentaires pour définir des zones thérapeutiques Standardisation et «démocratisation» des méthodes de dosage avec nécessité d une précision optimale au niveau des seuils critiques