UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2005 N 06 ANALYSE DE LA PERTINENCE DE LA COUVERTURE DES SOINS BUCCO - DENTAIRES PAR LES MUTUELLES DE SANTE : CAS DU DEPARTEMENT DE THIES THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 21 MAI 2005 PAR Né le 10 octobre 1975 à Thiès (SENEGAL) Abdoulaye FALL JURY PRESIDENT : M. Niama DIOP SALL Professeur MEMBRES : M. Abdoul KANE Professeur M. Papa Demba DIALLO Professeur M.me Anta TAL DIA Maître de conférences Agrégé DIRECTEURS DE THESE : M. Daouda CISSE Maître Assistant M. Cheikh Mbacké LO Assistant 1

«Par délibération, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées, doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et quelle n entend leur donner aucune approbation ni improbation» 2

ACOPAM = Appui associatif et coopératif aux initiatives de développement à la base ATM = Articulation temporo-mandibulaire BIT = Bureau international du travail CAMICS = Cellule d appui aux mutuelle, institution de prévoyance maladie et comité de santé CESAG = Centre d études supérieures d audit et de gestion CFA = Communauté financière africaine CPITN = Community, periodontal, index treatment of needs. CPN = Consultation prénatales ENDA GRAF = Environnement, développement, action Grand yoff FAR = Femme en âge de reproduction IEC = Information, éducation, communication IPM = Institution de prévoyance maladie OMS = Organisation mondiale de la santé PNB = Produit national brut PROMUSAF = Programme des mutuelles de santé en Afrique SOCOCIM = Société ouest africaine de ciment SPSS = Statistical package for the social sciences STEP / BIT = Stratégie et technique contre l exclusion sociale et la pauvreté / Bureau international du travail UNICEF = Fonds des nations unies pour l enfance 3

USAID = Agence internationale de développement des Etats unis 4

PLAN INTRODUCTION... 1 PREMIERE PARTIE : GENERALITES I- Présentation de la région de Thiès... 3 I.1-Données géographiques... 3 I.1.1-Données physiques... 3 I.1.2-Données démographiques... 3 I.1.3-Données administratives... 4 I.2-Données socio-économiques... 4 I.3-Données sanitaires... 5 I.3.1-Organisation générale... 5 I.3.2- Organisation dentaire... 5 I.3.2.1- Les Infrastructures... 5 I.3.2.2- Les ressources humaines... 6 I.3.3- Les indicateurs de santé de la région... 8 I.4- Financement de la santé... 9 II- Les affections bucco-dentaires... 11 II.1-La carie dentaire... 11 II.1.1- Définition... 11 II.1.2- Epidémiologie... 11 II.1.3- Etiologie... 12 II.1.4- Traitement... 13 II.2- Les parodontopathies... 14 II.2.1- Définition... 14 II.2.2- Epidémiologie... 15 II.2.3- Etiologie... 16 II.2.4- Traitement... 17 II.3- Les anomalies orthodontiques... 18 II.4- La fluorose dentaire... 19 III- Les mutuelles de santé au Sénégal... 19 III.1- Historique... 19 III.2- Définition... 20 III.3- Typologie... 21 III.4- Mode de fonctionnement... 22 III.5- La disponibilité des services et le mode de dispension... 23 5

III.6- Situation des mutuelles de santé à Thiès... 25 III.6.1- La coordination régionale des mutuelles de santé de Thiès (CRMST)... 25 III.6.1.1- Les organes de la coordination... 25 III.6.1.2- Les objectifs de la coordination... 25 III.6.2- Panorama des mutuelles de santé de Thiès... 26 DEUXIEME PARTIE : ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE I- Problématique 27 II- Objectifs... 28 II.1-Objectif général... 28 II.2-Objectifs spécifiques... 28 III- Méthodologie... 28 III.1- Cadre de l étude... 28 III.2- Type d étude... 28 III.3- Population d étude... 29 III.4- Critères de sélection... 29 III.5- Echantillonnage... 29 III.5.1- Taille de l échantillon... 29 III.5.2- Procédure d échantillonnage... 29 III.5.3- Limites de l étude... 30 III.6- Variables et indicateurs utilisés... 30 III.6.1- Variables socio-économiques... 30 III.6.2- Les indicateurs financiers... 30 III.7- Collecte de données... 31 III.7.1- Instrument de collecte des données... 31 III.7.2- Procédure de collecte des données... 31 III.7.3- Instrument d analyse... 31 IV- Résultats... 32 IV.1- Répartition de la population d étude... 32 IV.1.1- Selon les mutuelles... 32 IV.1.2- Selon le sexe... 33 IV.1.3- Selon les tranches d âge... 33 IV.1.4- Selon l activité professionnelle... 34 IV.1.5- Selon le niveau d instruction... 34 6

IV.1.6- Selon le nombre moyen de bénéficiaire... 35 IV.1.7- Taux de couverture actuelle des mutuelles de santé... 36 IV.2- Les indicateurs financiers... 37 IV.2.1- Taux de recouvrement des cotisations... 37 IV.2.2- Répondant à jour pour les cotisations... 38 IV.2.3- Montant annuel des cotisations par mutuelle... 39 IV.2.4- Méthode de contrôle des risques... 40 IV.2.5- Dépenses annuelles des prestations couvertes... 41 IV.3- Les prestations couvertes... 42 IV.3.1- Identification des prestations... 42 IV.3.2- Perception des services offerts par les adhérents... 43 IV.3.3- Nombre de bénéficiaire de soins... 44 IV.3.4- Services complémentaires sollicités par les mutualistes... 45 IV.3.5- Prise en charge des soins bucco-dentaires... 45 IV.3.6- Souhait des mutuelles à couvrir les soins bucco-dentaires... 47 IV.3.7- Répondant prêt à augmenter leur cotisation pour bénéficier des soins buccodentaires 48 V- Discussion... 49 V.1- Etude de l échantillon... 49 V.2- Les indicateurs financiers... 51 V.3- Les prestations offertes... 53 VI- Recommandations... 55 CONCLUSION... 57 REFFERENCES 61 7

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La déclaration universelle des droits de l homme reconnaît en son article 25, le droit à la santé à chaque personne. A l échelle nationale, l Etat est garant de ce droit c est ainsi qu il accorde à chaque travailleur du secteur public ainsi qu à sa famille, une protection médicale, les entreprises privées ont obligation d assurer à leurs travailleurs ainsi qu à leurs familles, une prise en charge médicale à travers les I.P.M. Pour le reste de la population c'est-à-dire les travailleurs du secteur informel et les non actifs, les difficultés économiques, suite aux différents plans d ajustement structurel et la dévaluation du franc CFA en 1994 ont contraint l Etat à abandonner la politique de «l état providence» en leur faveur et à inclure une participation financière de la population pour accéder aux soins de santé. C est à ce propos que le slogan «la santé n a certes pas de prix mais elle a un coût» a été lancé pour amener les populations à contribuer à l effort de santé. Dés lors, il s avère donc nécessaire d organiser l entraide et la solidarité, pour davantage amoindrir les coûts liés à la prise en charge individuelle, familiale et collective des problèmes de santé : c est toute la raison d être de l émergence des mutuelles de santé. Au Sénégal, l avènement de la mutualité dans le domaine de la santé tout au moins dans sa formule communautaire actuelle est relativement récent. L objectif de notre étude est de faire une analyse situationnelle des prestations offertes par les mutuelles de santé dans le département de Thiès, tout en insistant sur le volet bucco-dentaire. En effet, avec le modernisme notamment en matière d habitudes alimentaires, la carie dentaire et les parodontopathies jadis tenues pour l apanage des «sociétés développées», a une telle fréquence dans la population sénégalaise, qu on ne peut continuer de garder un silence sur elles. Cette fréquence élevée, ajoutée au caractère douloureux reconnu à ces maladies et aux coûts élevés des soins 9

dentaires font que la prise en charge des soins dentaires par le canal des mutuelles de santé est plus que nécessaire. Vu les moyens matériels techniques et financiers, nous avons limité notre travail à une étude sectorielle réalisée au niveau du département de Thiès. Thiès a été choisi parce qu étant la région pionnière dans le domaine de la mutualité et que 70% des mutuelles fonctionnelles y sont localisées. Pour ce faire, notre travail sera articulé en 2 parties : l une traite des généralités sur la région de Thiès, sur les affections bucco-dentaires et sur les mutuelles de santé. La seconde porte sur une enquête épidémiologique dont le but est d analyser la prise en charge des soins bucco-dentaires par les mutuelles de santé. 10

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I PRESENTATION DE LA REGION DE THIES I.1- DONNEES GEOGRAPHIQUES (19) I.1.1- Données physiques La région de Thiès est limitée à l Est par les régions de Diourbel et Fatick, à l Ouest par la région de Dakar et l Océan atlantique, au nord par la région de Louga et au sud par la région de Fatick. Elle est caractérisée par un relief complexe. Sur le littoral s étend la zone des Niayes où on rencontre des sols azenaux de types hydromorphes. Ce sont d excellents sols pour les activités agricoles. Le relief latéritique : il correspond à la partie nord du plateau de Thiès qui atteint 130m et du massif de Ndiass. La partie orientale est occupée pour un bas plateau dont l altitude ne dépasse guerre 30m. On y trouve principalement des sols de types ferrugineux tropicaux non lessivés (sols diors) ou lessivés (sols beiges). La végétation est de 2 types : - une forêt de palmiers à huile dans la zone des Niayes ; - une végétation de savane dans les autres sections de la région. Du point de vue climatique, la région s intègre largement dans le domaine de l alizé maritime stable. I.1.2- Données démographiques La population totale est estimée à 1 310 000 habitants avec une densité moyenne de 159 habitants / km² et un taux de croissance de 2,72 %. Les principales caractéristiques démographiques sont la prédominance de la frange jeune dont les moins de 20 ans représentent 60% des habitants de la région et celle des femmes vivant respectivement en milieu rural, urbain et périurbain représente 61% et 39%. 12

1.1.3- Données administratives Sur le plan administratif, la région de Thiès comprend : - trois départements (Thiès, Mbour, Tivaouane ), - dix communes, - dix arrondissements, - trente et une communautés rurales. La région est dirigée par un Gouverneur, les départements par des Préfets, les communes par des Maires, les arrondissements par des Sous-Préfets et les communautés rurales par des Présidents de Communauté rurale. Les organes de concertation et de décision sont : le Comité Régional de Développement (C.R.D.), le Comité Départemental de Développement (C.D.D.), le Conseil Municipal, le Conseil Rural. Avec l avènement de la régionalisation, le Conseil Régional devient l organe décisionnel le plus important surtout en matière de santé et d éducation. 1.2- DONNEES SOCIO-ECONOMIQUES A l image du reste du pays 71% des revenus se retrouvent entre les mains de 40% de la population urbaine tandis que les ruraux (soit 60%) se partagent les 29% restants. Le PNB est de 529 US dollar depuis la dévaluation alors que le taux d accroissement passe de 1,2% à 5%. Le principal secteur d activité reste l agriculture suivie de la pêche et du tourisme. Le secteur de l informel est très dynamique et concerne 60% des activités de la région mais sa part dans la valeur ajoutée est très peu maîtrisée. Le taux de chômage et sans emplois est de l ordre de 24%. Les principales cultures pratiquées sont celle de l arachide, du mil, du sorgho, du haricot et d une de ses variantes le niébé. 13

La région de Thiès capitalise 11% de la production industrielle en raison de l importance des industries textiles et extractiles, des phosphates. La pluralité socio-culturelle trouve son fondement dans la diversité du tissu ethnique de la région : Wolof, Sérère, halpular, bambara etc. 1.3- DONNEES SANITAIRES (20) 1.3.1- Organisation générale La région de Thiès dispose de : deux hôpitaux dont un hôpital pour 655 000 habitants, neuf centres de santé dont un centre de santé pour 145 555 habitants, quatre vingt quatorze postes de santé dont un poste de santé pour 13 936 habitants, cent soixante seize cases de santé dont une case de santé pour 7443 habitants. 1.3.2- Organisation dentaire Actuellement le développement socio-sanitaire odontologique de la région de Thiès ne suit pas l accroissement de la population. Ainsi on constate un chirurgien dentiste pour 87 333 habitants, un ratio en deçà des normes fixées par l O.M.S. : 1 chirurgien dentiste / 10 000 habitants. 1.3.2.1- Les Infrastructures La région de Thiès souffre d une insuffisance quantitative d infrastructures sanitaires bucco-dentaires. Les infrastructures sont inégalement réparties dans la région. Les principales localités où on trouve les infrastructures bucco-dentaires sont : Thiès ville : Secteur privé : 2 Secteur public : 3 Forces armées : 1 14

Confessionnel : 1 Scolaire et universitaire : 2 (Inspection médicale des écoles qui sert d orientation). District de Tivaouane : Secteur public 1 Secteur privé 1 (Mboro) District de Mékhé : 1 cabinet public District de Mboro : 1 cabinet public 1 cabinet privé District de Khombole : 1 cabinet public District de Thiadiaye : 1 cabinet public District de Joal : 1 cabinet public 1.3.2.2- Les ressources humaines Actuellement la région compte 15 chirurgiens dentistes et 12 techniciens supérieurs en odontologie dont la majorité est à Thiès ville (Tableau I). 15

Tableau I : Répartition du personnel de santé bucco-dentaire (2005) Ressources Humaines C.D. T.S.O. Localités Polytechnique 1 Scolaire Inspection médicale 1 Universitaire des écoles Hôpital 2 2 Région médicale 1 1 Thiès Ville CNEPS (Centre National d Education 1 Physique et sportive) Confessionnel 1 Forces armées 1 1 Privé 2 Centre de Santé 1 1 Tivaouane Privé (Mboro) 1 Mekhé Centre de santé 1 Khombole Centre de santé 1 1 Centre de santé 2 1 Mboro Privé 2 Joal Centre de santé 1 Thiadiaye Centre de santé 1 Total 15 12 C.D. = Chirurgien dentiste T.S.O. = Technicien supérieur en Odontologie Malgré les efforts fournis, le personnel ne suffit pas à couvrir les besoins en santé bucco-dentaire. Si on considère le personnel public, privé et militaire, le ratio est d un chirurgien dentiste pour 87 333 habitants qui est loin de la norme fixée par l O.M.S. (1CD / 10 000 habitants). Ce manque évident de chirurgien dentistes conduit à l utilisation de personnels infirmiers spécialisés en Odontologie (T.S.O.). On peut enfin citer les techniciens de laboratoires de prothèse dont le nombre est très réduit. 16

1.3.3- Les indicateurs de santé de la région L état de santé dans la région est dominé par les maladies infectieuses à la tête desquelles se trouve le paludisme. Les informations disponibles dans les statistiques sanitaires révèlent les indicateurs sanitaires suivants : Taux de natalité 46/1000 ; Taux de mortalité maternelle 510/100 000 naissances vivantes ; FAR = 301 300 ; Grossesses attendues 60260 ; Femmes enceintes ont recours au CPN (49%), avec un taux d achèvement de 46% ; Grossesses à risque attendu 12% ; Femmes vues en CPN accouchent dans les maternités = 67% ; Taux de couverture contraceptive 7% ; Interventions chirurgicales / an : 1570 ; Consultations : 466593 ; Nouveaux cas / 100 habitants = 29 ; Hospitalisation = 24 867 ; Dépense publique de santé = 450 F CFA / Personne / an. Au niveau des ménages la dépense mensuelle moyenne de chaque individu est de 70,6 FCFA pour la consultation et 329,5 FCFA pour les médicaments. 17

I.4- FINANCEMENT DE LA SANTE Comme toutes les autres régions du Sénégal, le financement des services de santé basés à Thiès est assuré principalement par : le budget de l Etat alloué à la santé qui est de 9,5% du budget national en 2004 soit un montant de 2 milliards FCFA. Ce taux est au déla de la norme fixée par l O.M.S. (9%). En effet les ressources affectées aux soins de santé croissent de 10% conformément aux orientations de la politique de Santé du Sénégal (21); les collectivités locales ; les comités de santé qui centralisent les recettes provenant des ménages grâce à la stratégie de l Initiative de Bamako ; les bailleurs de fonds : essentiellement la France, l USAID, l Union Européenne, la Banque Mondiale complétés par l aide des organismes spécialisés comme l OMS et l UNICEF ; les organisations non gouvernementales (ONG) ; Institution de Prévoyance Maladie. L I.P.M. est obligatoire pour les entreprises privées et assure la prise en charge ou le remboursement partiel des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, les analyses médicales et les hospitalisations engagés par les participants dans les limites du territoire national. Les contributions se présentent sous forme de cotisations fixées par la loi et recouvrées par voie d autorité après accord de l autorité de tutelle. Ainsi les travailleurs participent mensuellement sur la base de 3% de leur salaire brut avec un plafond de 60 000 F. L employeur paye une cote part au moins égale au montant de l ensemble des cotisations des employés. Les IPM contribueraient pour 13 milliard de franc aux dépenses de santé du Sénégal, un montant qui couvre plus de 60 000 personnes (3). 18

- La protection maladie des retraités : c est un régime de type contributif avec une cotisation de 2% de la pension. - Le régime des fonctionnaires et assimilés. C est le système de protection des fonctionnaires et contractuels de l Etat. Il permet un accès gratuit au centre médico-social des fonctionnaires, une prise en charge des soins médicaux et des frais d hospitalisation avec un ticket modérateur de 20%. L Etat rembourse les 80% de ces frais sur la base de la facturation et d une lettre de garantie déposées par le patient au moment des soins. Les médicaments sont à la charge exclusive du malade. - L assurance maladie privée. C est un système peu développé qui regroupe essentiellement les travailleurs exerçant dans les organismes et les banques. - Les mutuelles de santé : Devant le constat de la distension et de l effritement des relations sociales et la présence de plus en plus d exclus, l Etat a décidé de mettre la priorité sur la mise en place des mutuelles de santé. Le but est de permettre aux sénégalais quelque soit leur niveau de revenu d accéder à des soins de qualité en cas de besoin. Pour y parvenir, il faut donc favoriser l émergence des mutuelles de santé en zone rurale, urbaine et périurbaine. 19

II-LES AFFECTIONS BUCCO-DENTAIRES Les affections bucco-dentaires les plus couramment rencontrées sont : la carie dentaire, les parodontopathies, les anomalies orthodontiques et la fluorose dentaire. II.1- LA CARIE DENTAIRE II.1.1- Définition Selon l O.M.S «la carie dentaire est un processus localisé d origine externe apparaissant après l éruption des dents qui s accompagne d un ramollissement des tissus durs de la dent et évolue vers la formation d une cavité.» Selon Frank et ses collaborateurs, «la carie est avant tout une maladie bactérienne multifactorielle au cours de laquelle des actions dieto-bactérienne contribuent au développement de différents types de lésions carieuses par déminéralisation des tissus par les acides (24).» II.1.2- Epidemiologie La carie dentaire compte sans aucun doute parmi les maladies les plus répandues et les plus fréquentes à l heure actuelle dans le monde. Elle atteint toutes les races, tous les sexes et peut apparaître aussi bien chez l homme que chez la femme. Au Sénégal, même si elle n est pas inscrite comme cause de mortalité, elle se place au premier rang en terme de morbidité. Ainsi la prévalence de la carie dentaire est de 66% (28). En 2002, dans une étude faite à Thiès, Fall A. trouvait une prévalence de 68,30% chez les enfants de 12 ans (6). Ailleurs en Afrique, au Maroc, une enquête menée par Zaoui en 1996 révèle un indice CAO de 13,2 chez les adultes (36). Cette situation est presque identique à celle retrouvée au Sénégal chez l adulte de 35 à 40 ans par Thiam D.A. soit un indice de 14,8 (33). 20

En outre une étude faite en Tunisie par Maatou donne une prévalence de 44% (16) tandis qu une étude menée en Tanzanie par Johansson a donné une prévalence de 32% (11). Au Canada les taux de prévalence chez les enfants ont diminué de 33 à 50% depuis 20 ans et de nombreux enfants n ont ni carie, ni obturation (12). En 1986 et en 1987, 50% des enfants de 5 ans à 17 ans, aux Etats-Unis, ne présentaient aucune obturation et leur dentition permanente était exempte de carie. La vitesse d évolution des lésions carieuses vers une atteinte de l émail et de la dentine a également ralenti (23). Par contre on observe une faible réduction du nombre des dents cariées, manquantes et obturées ainsi que du taux d édentation (perte totale des dents) chez les adultes. II.1.3- Etiologie La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible dans laquelle l alimentation joue un rôle clé. C est une maladie multifactorielle résultant de l unité d action entre trois principaux facteurs : l hôte par l intermédiaire des dents et de la salive ; la présence de micro-organismes cariogènes ; les carboxyhydrates fermenticides (26). Un quatrième facteur a été introduit depuis 1987 par Konig cité par Poncho : le temps. Fig.1 : Etiologie de la carie d après Poncho, 1993 (25) 21

Les principales bactéries impliquées dans l étiologie des caries dentaires sont : les lactobacilles et les streptococus mutans. Les streptocoques jouent un rôle essentiel dans l initiation de la lésion carieuse et dans les récidives sous obturation alors que les lactobacilles seraient plutôt responsables de l évolution des lésions (26). Ces micro-organismes possèdent une grande variété de facteurs de virulence qui leur confère un pouvoir cariogène et un avantage écologique sur les autres bactéries de la plaque. Ce sont des micro-organismes acidogènes et acidotolérants, capables de résister au bas PH par une consommation importante de sucre (4,35). II.1.4- Traitement On a 2 volets : un traitement préventif et un traitement curatif. Traitement préventif : * But : Empêcher la carie de s installer. * Moyens : Enseignement d une bonne hygiène bucco-dentaire ; Soins dentaires périodiques, soit par le traitement précoce de la carie (application de ciment de scellement), soit par application de mesure spécifique, (détartrage) ; Fluoration de l eau de boisson lorsque le taux de fluor est inférieur à 0,5mg. Traitement curatif : la carie est déjà installée. * But : Arrêter sa progression ou bien empêcher ses complications. * Moyens : Les traitements dentinogènes des caries de catégorie I et II de Baume ; 22

Les traitements endodontiques de caries de catégorie III et IV de Baume ; Les extractions dentaires. II.2- LES PARODONTOPATHIES II.2.1- Définition Ce sont des maladies infectieuses qui peuvent se manifester sous forme inflammatoire, ne touchant que le tissu gingival sans lyse osseuse et sans perte d attache : on parle de gingivopathies ou gingivites ; ou par la perte d attache épithéliale avec une lyse partielle ou totale des éléments du parodonte, on parle alors de parodontite. Classification des gingivites (32) Mariotti et Holmstrop (1999) distinguent : Maladies gingivales induites par la plaque dentaire : gingivite associée uniquement à la présence de plaque dentaire ; maladie gingivale modifiée par des facteurs systémiques ; maladie gingivale modifiée par la prise de médicaments ; maladie gingivale modifiée par la malnutrition ; Maladies gingivales non induites par la présence de plaque dentaire : maladie gingivale d origine bactérienne spécifique ; maladie gingivale d origine virale ; maladie gingivale d origine fongique ; maladie gingivale de conditions systémiques ; lésions traumatiques ; réaction à un corps étranger ; origine indéterminée 23

Classification des parodontites (32) Lang et Karring (1994) proposent la classification suivante : Parodontite à début précoce : Parodontite pré pubertaire ; Parodontite juvénile ; Parodontite de l adulte ; Parodontite ulcéro-nécrotique. II.2.2- Epidémiologie Les parodontopathies au même titre que la carie dentaire constituent un véritable problème de santé publique pour nos pays. Ainsi au Sénégal Diouf trouve une prévalence de 61% chez la population dakaroise (5) tandis que Faye trouve dans un échantillon d étudiants du COUD une prévalence de 85,4% (8) et Thiam trouve une prévalence de 96,6% dans la population sénégalaise âgée de 35 à 50 ans (33). Quant à Tounkara, elle rapporte chez les détenus une prévalence de 97,3% (34). Une étude menée au Canada sur une population âgée de 35 à 44 ans montre que plus de 80% des personnes enquêtées avaient au moins une dent qui présentait un saignement gingival et 75% une dent qui présentait du tartre. L indice CPITN indiquait que seuls 10,8% de l échantillon ne nécessitaient aucun traitement (30). L enquête ICS II sur les adultes français âgés de 34 à 45 ans révèle que seuls 12,5% des sujets dentés avaient un parodonte sain en 1993 alors que 59,1% des personnes concernées présentaient un saignement ou une présence de tartre et 28,4% présentaient des poches parodontales (14). 24

II.2.3- Etiologie Les maladies parodontales sont non seulement liées à une agression bactérienne mais à des conditions de réceptivité de l hôte. Il est certain que la spécificité de la flore ainsi que la réponse de l hôte représentent des éléments déterminants au stade initial et d évolution de la maladie. Des expériences menées par Lindhe ont démontré que la gingivite n entraîne pas forcément la parodontite. On distingue deux sortes de facteurs étiologiques : Facteurs locaux Ils se résument essentiellement dans la plaque bactérienne qui peut évoluer sous forme de tartre ; c est le facteur initial de toute maladie parodontale. Les bactéries de cette plaque sont essentiellement : Porphyromonas gingivalis ; Prevotella intermedia ; Actinobacillus actinomycetem comitans ; Spirochetes ; Bacteroïdes forsythus ; Fusobacterium nucleatum ; Peptostreptococus micros ; Campylobacter rectus ; Streptococus beta-hémolytique ; Treponema dentecola. A ce facteur initial, on peut adjoindre des facteurs prédisposants constitués par l ensemble des éléments qui tendent à créer un environnement propice à l accumulation de plaque bactérienne, et des facteurs fonctionnels. Facteurs prédisposants : les restaurations iatrogènes ; les malpositions dentaires ; 25

une architecture gingivale défavorable ; les irritants physiques et chimiques (nicotine, etc.) ; Facteurs fonctionnels Ils agissent sur le parodonte par l intermédiaire de l odonte. Ce sont les forces occlusales, traumatisantes et les parafonctions. Facteurs généraux ou systémiques Ce sont les affections d ordre général qui ont également un retentissement sur les tissus parodontaux. Il peut s agir de : traitement systémique ; endocrinopathies (diabète) ; maladies digestives entraînant une modification de la flore bactérienne maladies sanguines (leucémie) ; maladies du système nerveux ; grossesse et utilisation de contraceptifs oraux ; intoxication alimentaire ou industrielle. II.2.4- Le traitement Le traitement comprend 2 volets. Le traitement préventif, il consiste à lutter contre l installation de la maladie parodontale. Pour ce faire, il faut : une bonne hygiène bucco-dentaire ; un détartrage périodique ; un polissage des obturations dentaires (composites, amalgames, ciment verre ionomère) ; un traitement des mal-occlusions dentaires. 26

Le traitement curatif : La maladie parodontale est déjà installée et on cherche à la guérir. Le traitement curatif dépend du cas clinique. Pour les gingivopathies, on procède à un détartrage suivi d un curetage. Pour les parodontolyses, on fera un détartrage, un surfaçage radiculaire et, au besoin, on procède à la chirurgie parodontale. II.3- LES ANOMALIES ORTHODONTIQUES Ce sont des variations dimensionnelles des bases osseuses alvéolaires pouvant entraîner un préjudice esthétique et/ou fonctionnel. Ces anomalies peuvent avoir des conséquences défavorables sur la denture, le parodonte et l ATM. Elles peuvent être liées à : la fonction : les habitudes déformantes ; la déglutition ; la phonation ; la respiration ; la morphologie : Les anomalies dentaires de forme, de nombre, de situation et d éruption ; Les anomalies alvéolaires du sens sagittal : proalvéolies et rétroalvéolies, ce sont des troubles d orientation des procès alvéolaires ; Les anomalies alvéolaires du sens vertical : ce sont les excès verticaux des maxillaires et les insuffisances verticales des maxillaires ; Les anomalies orthodontiques du sens transversal : ce sont des troubles de l occlusion dans le sens vestibulo-lingual au niveau des secteurs latéraux, on les décrit au maxillaire et à la mandibule. 27

II.4- LA FLUOROSE DENTAIRE Elle se définit comme étant une lésion dyschromique et structurale des tissus durs de la dent consécutive à une ingestion chronique de fluor supérieure à la dose optimale comprise entre 0,5 et 1,5 mg/l pendant la période de la formation de la dent. Les premiers cas de fluorose furent découverts en 1916 dans le Colorado par Mac et Black (27) qui constatent des taches dentaires appelées émail moucheté chez 80% des habitants. Ces dyschromies dentaires sont associées à une absence quasi totale de carie. Le premier foyer de fluorose fut découvert au Sénégal en 1957, à Mont Rolland dans la région de Thiès (13). III-LES MUTUELLES DE SANTE AU SENEGAL III.1-HISTORIQUE (2) L émergence des mutuelles de santé est très récente au Sénégal mais déjà trois phases se distinguent dont : La phase de naissance des premières expériences mutualistes est initiée en milieu urbain sénégalais avec la création en 1973 d une mutuelle de santé par les travailleurs de la SOCOCIM. Celle-ci sera dissoute avec l avènement des IPM en 1975 ; elle est entrain d être réactivée en 2003 avec l appui de la Mutualité Française. La seconde initiative en milieu urbain viendra des corps constitués avec la création en 1985 de la mutuelle de l Armée Sénégalaise. Il faudra attendre cinq ans après pour voir la naissance d une mutuelle de santé en milieu rural avec la création de la mutuelle de santé de Fandène, appuyée par le Diocèse de Thiès et l hôpital Saint Jean de Dieu. Celle-ci sera suivie entre 1990 et 1993 par l essaimage des mutuelles de santé dans la région de Thiès, où certaines communautés, convaincues de l expérience de Fandène, ont essayé et réussi à mettre sur pied leur propre mutuelle de santé. 28

La deuxième phase, entre 1994 et 1998, marque la diffusion de la mutualité vers les autres régions du pays où commencent à naître des mutuelles et où également d anciens systèmes de type communautaire et fonctionnant sur des principes d entraide et de solidarité commencent à être codifiés pour se transformer en mutuelle de santé. Cette phase est surtout marquée par les actions du programme ACOPAM/ BIT qui s investit pour une meilleure connaissance et une diffusion plus large de l expérience mutualiste. Durant cette période, le CESAG commence à développer des études pour analyser ces systèmes afin de mieux faire connaître leur fonctionnement et leur portée. Enfin la troisième phase est marquée par un fort engouement des populations et des organismes de développement nationaux et internationaux vers les initiatives mutualistes, appuyé par une volonté politique de l Etat qui a mis en place une cellule d appui aux mutuelles de santé, la CAMICS. Depuis 1998, les programmes STEP/BIT, PROMUSAF, et ENDA-GRAFF ont fortement contribué à la diffusion de connaissance en matière de mutualité à travers la publication de brochures d information, de manuels, l organisation d atelier de formation et de journées de sensibilisation, en appui à la politique définie par le Gouvernement du Sénégal avec le développement de systèmes de support pour appuyer la promotion, la mise en place et la gestion des mutuelles de santé. Elle s est traduite par l accélération du développement des mutuelles de santé passant de 12 en 1999 à 52 en 2003 ; dans la région de Thiès 20 des 39 mutuelles de santé ont été mises en place entre 2000 et 2003. III.2- DEFINITION Une mutuelle de santé est définie comme une «association facultative de personnes à but non lucratif, dont la base de fonctionnement est la solidarité entre tous les membres. Au moyen de la cotisation de ses membres principalement et sur la base de leur décision, elle mène en leur faveur et en celle de leur famille, une 29

action de prévoyance, d entraide et de solidarité, dans le domaine des risques sociaux» (1). Les risques sociaux peuvent être couverts par la mutuelle concernant principalement la maladie et ses conséquences. Cette définition affirme l appartenance assez exclusive de la mutuelle au champ de la santé. Elle met également en évidence les principes de non lucrativité, de la démocratie, d indépendance, de prévoyance et de solidarité. Il y a prévoyance, puisque moyennant le versement de cotisations, le membre perçoit de l ensemble du groupe, une indemnité lorsque se produit un risque lié à la maladie. Il y a solidarité car si tous les membres cotisent, seuls ceux affectés par un événement déterminé, bénéficient d un soutien financier (15). III.3- TYPOLOGIE Chris Atim distingue quatre types de mutuelles de santé : Les mutuelles traditionnelles basées sur l appartenance ethnique ou clanique de ses membres ; Les mutuelles non traditionnelles ou à base communautaire. Elles peuvent être professionnelles (créées dans une entreprise, un secteur d activité ou un syndicat) ou sociales (mutuelle de quartier, de femme, religieuse, etc.) ; Les systèmes simples d assurance à financement communautaire, généralement mis en place par une structure sanitaire comme système d assurance pour améliorer son niveau de recouvrement des coûts et étendre l accès aux soins de santé au plus grand nombre dans le ressort territorial de l institution ; Les systèmes complexes de financement communautaire, dans lesquels la collectivité se charge de gérer le premier niveau des soins médicaux (centre de santé), à travers des structures de participation (17). 30

Ces différentes catégories de mutuelles de santé peuvent être implantées en milieu urbain ou rural. Elles interviennent à titre principal, pour assurer une couverture sanitaire de base (mutuelles au premier franc) ou en complément d un autre régime de prise en charge sanitaire dans les secteurs public ou privé. Cette formule de couverture sociale suscite à l heure actuelle un grand intérêt dans les pays en développement comme dans les pays industrialisés, face à l incapacité des systèmes classiques d assurance maladie à répondre aux besoins des populations pauvres (9). III.4- MODE DE FONCTIONNEMENT Le fonctionnement des mutuelles est basé sur des principes fondamentaux dont la solidarité et la participation démocratique sont les deux pierres angulaires. Le fonctionnement démocratique et participatif réfère à la liberté d adhésion, sans discrimination raciale, ethnique, sexuelle, religieuse, sociale ou politique. Il implique également que tous les membres ont le droit de participer directement ou indirectement aux différentes instances de décision. Cette démocratie interne se concrétise à travers des structures qui garantissent la participation des membres aux prises de décisions et leur possibilité de contrôler le fonctionnement de leur mutuelle (1). Les règles relatives aux objectifs et au fonctionnement des mutuelles sont définies par les statuts qui déterminent les droits et devoirs des membres et des responsables et fixent le nombre, la compension et les attributions des organes directionnels. Habituellement ces organes sont au nombre de quatre : L assemblée générale ; Le conseil d administration ; Le comité d exécution ; Le comité de surveillance. La définition des orientations de politique générale et de gestion relève de la responsabilité de l assemblée générale et du conseil d administration. Le comité d exécution est chargé de la gestion journalière de la mutuelle (1). 31

De tout ce qui précède, il découle que la structure et les organes de la mutuelle de santé doivent donc favoriser la participation démocratique des membres, la solidarité, la responsabilité et l équité dans l utilisation des ressources, ainsi que l autonomie et la liberté d action de l association mutualiste (29). Cependant, beaucoup d études sur l organisation communautaire en Afrique notamment celle de D. Fassin et E. Fassin (7) ont montré comment l ingérence des pouvoirs politique, religieux et traditionnel peut compromettre le fonctionnement démocratique des organisations à assise populaire et l atteinte des objectifs pour lesquels elles ont été créées. III.5- LA DISPONIBILITE DES SERVICES ET LES MODES DE DISPENSION Le domaine d intervention des mutuelles de santé couvre principalement la maladie, c est à dire l accessibilité aux soins de santé. Geny B, Hill définit les soins de santé comme «la dispension des services médicaux et paramédicaux à des groupes de personnes déterminées. Ces services étant dispensés par des groupes possédant des compétences spécialisées, à des groupes plus vastes qui ont des besoins, lesquels varient selon les facteurs d âge et de conditions sociales (10). Les soins de santé comportent : Les soins préventifs et promotionnels : Consultation pré et post natale ; Vaccination ; Planification familiale ; Education à la santé ; Assainissement. Habituellement, ces types de soins sont le plus souvent financés par l Etat et ses partenaires en développement. Cependant, une partie des coûts peut être à la charge des structures de santé qui les répercutent sur les utilisateurs donc sur les mutuelles de santé. 32

Les soins curatifs : Soins de santé de base : (consultations médicales, soins chirurgicaux) ; Soins hospitaliers (hébergement, actes médicaux, chirurgicaux) ; Soins spécialisés (gynécologie, pédiatrie, chirurgie, radiologie, etc.). Ces soins curatifs sont dispensés soit dans le cadre d une hospitalisation soit à titre externe. On les désigne souvent par l appellation de «gros risque» compte tenu du coût élevé de leur prestation, pour les mutuelles (1). La mutuelle doit compter sur une offre de service de santé permettant de couvrir les prestations retenues. Ces services peuvent être fournis par les structures publiques de santé ou par des professionnels du secteur privé opérant à titre individuel, sur la base de conventions signées entre la mutuelle et les prestataires de soins. Généralement tous les soins ne sont pas concernés par la mutuelle. Cependant, selon beaucoup d auteurs, les services offerts doivent correspondre aux besoins ressentis et exprimés par la population (1). A cet égard l émergence de nouvelle adhésion ou au contraire la défection de certains membres, peut être interprétée comme un indicateur significatif de l état de fonctionnement de la mutuelle. La disponibilité des services réfère : A la nature et à l étendue des prestations couvertes par rapport aux besoins de soins les plus couramment exprimés par les populations ; Aux conditions d utilisation des prestations couvertes ; A la qualité des services offerts par rapport aux attentes des populations. 33

III.6- SITUATION DES MUTUELLES DE SANTE A THIES La région de Thiès est une région pionnière dans le domaine de la mutualité au Sénégal mais aussi en Afrique de l Ouest et offre une riche expérience sur la mutualité. Une coordination y est créée depuis 4 ans par les promoteurs. III.6.1- La Coordination régionale des mutuelles de santé de Thiès (CRMST) C est une structure ayant pour vocation d harmoniser l ensemble des approches mutualistes et de servir d interface en vue de faciliter les relations entre les mutuelles de santé et leurs partenaires. III.6.1.1- Les organes de la coordination La coordination comprend : 1 assemblée générale comportant 30 membres, soit 2 représentants par mutuelle ; 1 conseil d administration de 15 membres ; 1 bureau exécutif de 7 membres. III.6.1.2- Les objectifs de la coordination Les objectifs de la coordination régionale sont : Assurer le pool de fonctions qui lui sont délégués par les mutuelles afin de satisfaire leurs besoins communs, que ces derniers pris individuellement ne peuvent atteindre. Promouvoir les mutuelles de santé partout où le besoin se fera sentir pour la promotion de l expertise et l assistance nécessaire. Constituer un acte de concertation pour la mise en œuvre de programmes de formation, d appui conseil et d évaluation définis par les dirigeants des mutuelles. Constituer un cadre de négociation avec les partenaires sociaux. 34

Représenter l ensemble des mutuelles auprès des bailleurs de fonds, autorités techniques et administratives. III.6.2- Panorama des mutuelles de santé de Thiès (voir tableau en annexe) Le tableau panoramique résume l évolution et la situation actuelle des mutuelles de santé à Thiès. En effet la région de Thiès compte 27 mutuelles fonctionnelles, 2 mutuelles en difficulté, 6 mutuelles en gestation et 4 projets de mutuelles. Le site d incubation de la mutuelle dans la région de Thiès reste le département de Thiès qui compte 19 mutuelles de santé. Cependant, au cours des dernières années, la mutualité s est répandue dans les départements de Tivaouane, qui compte 9 mutuelles de santé et de Mbour qui compte aussi 9 mutuelles de santé. Tableau II : Panaroma des Mutuelles de Santé de Thiès (Voir annexe) 35

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I PROBLEMATIQUE La mise en place des mutuelles de santé vise à financer les dépenses de santé des populations par le partage volontaire et solidaire des risques facilitant ainsi un accès confortable aux soins de santé. Pour l Etat, les services de santé disposent d un mécanisme supplémentaire de mobilisation des ressources de la communauté qui assure la gestion démocratique au niveau le plus décentralisé. L aptitude de la mutuelle à répondre à cette mission dans le contexte actuel fait l objet d interrogations multiples. Des doutes persistent en effet quant à la capacité des mutuelles à se positionner comme une alternative crédible au financement des dépenses de santé en général et celles bucco-dentaires en particulier. En effet la carie dentaire et les parodontopathies classées 4 ème fléau mondial par l OMS, constituent un véritable problème de santé publique pour nos pays en voie de développement ; et que les soins dentaires coûtent très chers à nos pouvoirs publics et surtout à nos familles qui ont un niveau économique assez bas. L enquête sur les priorités (ESP) effectuée en 1992 au Sénégal indique que 30% des ménages sénégalais vivent au dessus du seuil de la pauvreté (22). Cette dernière touche particulièrement les ménages dont le chef de famille est au chômage, les acteurs du secteur informel et du secteur rural, les femmes et les jeunes en quête d emploi. Ainsi de nombreuses discussions subsistent quant aux potentialités réelles de ces mutuelles à assurer l accessibilité aux soins bucco-dentaires. Cependant le plus grand facteur limitant le développement de la mutualité est sans nul doute la pauvreté dont la traduction est notée au niveau de la faible capacité financière de mutuelles de santé du au montant des cotisations très bas. D où l idée d étudier jusqu à quel niveau elles sont capables de couvrir les soins bucco-dentaires de leurs adhérents. Cette étude se propose de fournir des éléments de réponse à partir d une enquête menée auprès des gérants et des adhérents aux mutuelles de santé. 37

II- OBJECTIFS II.1- OBJECTIF GENERAL Thiès. Faire une analyse situationnelle des mutuelles de santé dans le département de II.2- OBJECTIFS SPECIFIQUES Analyser l offre de prestations des services offerts par les mutuelles de santé ; Identifier les mutuelles qui prennent en charge les soins buccodentaires ; Déterminer les raisons de la non prise en charges des soins buccodentaires par les mutuelles de santé ; Proposer des pistes d intervention pour assurer une meilleure accessibilité de la population aux soins bucco-dentaires III- METHODOLOGIE III.1- CADRE DE L ETUDE Prévue à l échelle régionale, cette étude a été circonscrite dans le département de Thiès pour les raisons suivantes : moyens disponibles faibles et contraintes de temps la plupart des mutuelles fonctionnelles se trouvent localisées dans le seul département de Thiès III.2- TYPE D ETUDE Nous avons effectué une enquête épidémiologique transversale et descriptive basée sur un interrogatoire direct. 38

III.3- POPULATION D ETUDE Notre population d étude est constituée par les adhérents aux mutuelles de santé enquêtées ainsi que leurs gérants. III.4- CRITERES DE SELECTION Le principal critère de sélection repose sur la fonctionnalité depuis au moins quatre ans. III.5- ECHANTILLONNAGE III.5.1- Taille de l échantillon Cette étude renseigne sur douze mutuelles de santé du département de Thiès avec 171 adhérents interrogés. III.5.2- Procédure d échantillonnage Elle s est déroulée en trois phases : Nous avons contacté d abord le président de la coordination régionale des mutuelles de santé qui nous a remis la liste des différentes mutuelles de santé du département de Thiès. Ensuite nous avons contacté le gérant de chaque mutuelle qui nous a remis la liste des adhérents de sa mutuelle. Et un quota de 20 membres a été attribué pour chaque mutuelle devant faire l objet de l étude. Ainsi on devrait avoir 240 adhérents mais finalement on a pu interroger que 171 adhérents. Ceci est lié en grande partie au manque de disponibilité des adhérents du à la coïncidence avec la période des récoltes et d autre part au refus de certains adhérents à répondre aux questions. Nous avons procédé par échantillonnage non probabiliste accidentel consistant à interroger les adhérents présents lors de notre passage. 39

III.5.3- Limites de l étude Comme toute recherche, la notre a connu des limites et des contraintes du point de vue méthodologique. Sur le plan de la validité, notre échantillon est à titre indicatif, compte tenu du temps qui nous est imparti et des moyens dont nous disposons. Pour avoir des résultats plus fiables, il aurait fallu un échantillon plus représentatif, des moyens logistiques et un temps plus long. De ce fait, les résultats de l enquête ont juste un caractère indicatif et ne peuvent prétendre être absolus. Ils donnent plus une tendance qu un état de fait. III.6- VARIABLES ET INDICATEURS UTILISES III.6.1- Variables socio-économiques Ces variables sont : Etat civil ; Niveau socio-économique ; Connaissance des services couverts ; Prestations supplémentaires ; Prise en charge des soins bucco-dentaires ; Disponibilité à augmenter le montant des cotisations pour bénéficier des soins bucco-dentaires. III.6.2- Les indicateurs financiers Pour une meilleure gestion de la mutuelle, nous avons jugé nécessaire d étudier les indicateurs financiers dont les principaux sont les suivants : mobilisation des ressources (cotisations) ; montant des dépenses de prestation de soins ; raisons de la non prise en charge des soins bucco-dentaires ; pourcentage des dépenses de soins sur les recettes globales de la mutuelle ; existence ou non d un ticket modérateur ; plafond ou non de prise en charge des soins couverts. 40

III.7- COLLECTE DES DONNEES III.7.1- Instruments de collecte des données Les données sont collectées à partir d un questionnaire adressé aux adhérents, un autre soumis aux responsables des mutuelles plus précisément au président et au trésorier. Le travail de collecte de données est complété par une recherche documentaire surtout pour ce qui concerne les aspects relatifs à la statistique sanitaire et socio-économique. III.7.2- Procédure de collecte des données L investigation s est déroulée dans le département de Thiès aussi bien en zone rurale qu en zone urbaine, durant le mois d Août à octobre 2004. Elle a été réalisée par un étudiant en 6 ème année de chirurgie dentaire. L enquête s est faite par interrogation directe aussi bien sur les adhérents que les gérants des mutuelles. III.7.3- Instruments d analyse Les données recueillies ont été saisies sur un fichier informatique qui a constitué la base des données. L analyse des données a été faite avec le logiciel SPSS et Excel. Nous avons effectué des calculs de fréquence et de moyenne pour les données quantitatives numériques des différentes variables retenues. 41

IV- RESULTATS IV.1- REPARTITION DE LA POPULATION D ETUDE IV.1.1- Selon les mutuelles Notre population d étude est répartie comme suit : Tableau III : Répartition de la population d étude selon les mutuelles Mutuelles Valeur absolue Fréquence % Fandène 20 11,7 Soppante 19 11,1 Lalane diassap 14 8,2 Faggu 13 7,6 Petit Thialy 12 7,0 Wer werle 16 9,4 Grand Thialy 14 8,2 Yermande 16 9,4 Jappo Faju 14 8,2 Xeweul-gui 13 7,6 Sanghe 11 6,4 Jappo saku wer 9 5,3 Total 171 100 42

IV.1.2- Selon le sexe Notre population d étude est constituée comme suit : Tableau IV : Répartition de la population d étude selon le sexe Sexe Valeur absolue Fréquence % Masculin 93 54,4 Féminin 78 45,6 Total 171 100 IV.1.3- Selon les tranches d âge La répartition selon les tranches d âges donne les résultats suivants : Tableau V : Répartition de la population d étude selon les tranches d âge Tranches d âge Valeur absolue Fréquence % 20-35 ans 30 17,6 35-50 ans 74 43,3 50-65 ans 34 19,9 65-80 ans 33 19,2 43

IV.1.4- Selon l activité professionnelle Notre population d étude est constituée comme suit : 45% 40% 40% 35% 30% 25% 26% 20% 15% 10% 11% 9% 14% 5% 0% Fonctionnaire Ouvrier d'entreprise Paysan Secteur informel Autres Autres = ménagères, retraités Fig. 2 : Répartition de la population d étude selon l activité professionnelle IV.1.5- Selon le niveau d instruction La répartition de notre échantillon donne les résultats suivants : 40% 35% 34% 33% 30% 25% 26% 20% 15% 10% 5% 4% 3% 0% Néant Primaire Secondaire Alphabétisé en arabe Supérieur Fig. 3 : Répartition de la population d étude selon le niveau d instruction 44

IV.1.6- Selon le nombre moyen de bénéficiaires Le tableau ci-dessous résume le nombre moyen de bénéficiaire par mutuelle. Tableau VI : Répartition de la population d étude selon le nombre moyen de bénéficiaires Mutuelles Nombre Nombre de Nombre moyen de d adhérents bénéficiaires bénéficiaires Fandène 484 3271 7 Soppante 771 6500 9 Lalane diassap 387 1807 5 Faggu 1337 4500 4 Petit Thialy 106 729 7 Wer werle 897 2537 3 Grand Thialy 177 347 2 Yermande 512 3600 7 Jappo Faju 209 832 4 Xeweul-gui 756 4955 7 Sanghe 163 872 6 Jappo saku wer 400 1488 4 45

IV.1.7- Taux de couverture actuelle des mutuelles de santé Le tableau ci-dessous résume le taux de couverture actuelle des mutuelles de santé étudiées. Tableau VII : Taux de couverture actuelle des mutuelles de santé Mutuelles Population Population Taux de couverture cible couverte Fandène 5000 3271 65,42 Soppante 20000 6500 32,5 Lalane diassap 2200 1807 82,14 Faggu 6500 4500 69,23 Petit Thialy 12000 729 6,07 Wer werle 4000 2537 63,43 Grand Thialy 15 000 347 2,31 Yermande 20 000 3600 18 Jappo Faju 17318 832 4,80 Xeweul-gui 18000 4955 27,53 Sanghe 4800 872 18,16 Jappo saku wer 17740 1488 8,39 46

IV.2- LES INDICATEURS FINANCIERS IV.2.1- Taux de recouvrement des cotisations Le taux de recouvrement des cotisations permet d apprécier le ratio des populations qui sont à jour de leurs cotisations. Plus ce taux est élevé, plus la mutuelle a plus de capacité de recouvrer ses cotisations. Sur le tableau ci-dessous, ce taux est relativement élevé à part la mutuelle de Sanghé (8% et la mutuelle de Jappo Saku wer (4%). Tableau VIII : Taux de recouvrement des cotisations Mutuelles Taux de recouvrement des cotisations % Fandène 80 Soppante 75 Lalane diassap 67 Faggu 65 Petit Thialy 72 Wer werle 68 Grand Thialy 41 Yermande 35 Jappo Faju 76 Xeweul-gui 84 Sanghe 8 Jappo saku wer 4 47

IV.2.2- Répondants à jour pour les cotisations Le tableau ci-dessous résume le nombre de répondants qui sont à jour ou non de leurs cotisations. Tableau IX : Répondants à jour pour les cotisations Valeur absolue Fréquence % Oui 142 83 Non 29 17 Total 171 100 Le tableau ci-dessus montre que : - 142 adhérents sont à jour pour les cotisations ; - 29 ne sont pas à jour pour les cotisations. 70% 20% 10% Problèmes de moyens financiers Négligeance Manque de confiance Fig. 4 : Raisons du retard des cotisations 48

IV.2.3- Montant annuel des cotisations par mutuelle Le tableau suivant résume le montant des cotisations au cours de ces douze derniers mois. Tableau X : Montant annuel des cotisations par mutuelle Mutuelles Montant annuel des cotisations en Fcfa Fandène 4 721 855 Soppante 6 655 310 Lalane diassap 2 575 690 Faggu 6 227 700 Petit Thialy 1 264 200 Wer werle 4 114 000 Grand Thialy 338 400 Yermande 1 523 150 Jappo Faju 1 150 000 Xeweul-gui 9 878 800 Sanghe 82 000 Jappo saku wer 79 400 Total 38 610 505 Globalement l ensemble des mutuelles mobilise plus de 38 millions de FCFA. Le montant annuel moyen versé par chaque adhérent est de 11 673 Fcfa avec un minimum de 1200 Fcfa et un maximum de 36000 Fcfa. 49

IV.2.4- Méthode de contrôle des risques Une mutuelle de santé en tant que mécanisme assurantiel doit mettre en place des mécanismes de gestion efficace pour éviter les dérapages dans les dépenses et l escalade des coûts. Plusieurs mécanismes existent dont le ticket modérateur et les plafonds de prise en charge. Parmi les mutuelles étudiées, 4 ont recours au ticket modérateur et 10 au plafond de prise en charge. Tableau XI : Méthodes de contrôle des risques Méthode utilisée Ticket modérateur Plafond de prise en charge Oui 4 10 Non 8 2 Total 12 12 80% 70% 67% 60% 50% 40% 30% 33% 20% 10% 0% 1 Oui Non Fig. 5 : Existence de ticket modérateur 50

IV.2.5- Dépenses annuelles des prestations couvertes Le tableau ci-dessous résume le montant des dépenses annuelles de prestation couvertes par chaque mutuelle au cours des douze derniers mois. Tableau XII : Dépenses annuelles des prestations couvertes Mutuelles Montant dépenses de prestation en Fcfa Fandène 4 884 600 Soppante 2 964 500 Lalane diassap 2 280 035 Faggu 3 626 737 Petit Thialy 739 800 Wer werle 5 303 090 Grand Thialy 307 615 Yermande 1 641 750 Jappo Faju 885 787 Xeweul-gui 6 004 405 Sanghe 56 200 Jappo saku wer 9 300 Total 28 703 819 Les mutuelles de santé de l étude ont mobilisé durant l année 2004 plus de 28 millions de FCFA pour faire face aux dépenses de santé de leurs bénéficiaires. La moyenne des dépenses de prestations par mutuelle est de 2391984 (67% en moyenne) avec cependant de grandes disparités Jappo saku wer 9300 F, Xeweul gui 6 004 405 F. 51

Le niveau de dépense par mutuelle permet d apprécier dans une certaine mesure la vitalité de la mutuelle, mais aussi constitue un indicateur pour prévenir les dérapages dans les dépenses de santé. IV.3- LES PRESTATIONS COUVERTES IV.3.1- Identification des prestations La figure ci-dessous résume les différentes prestations offertes par les mutuelles étudiées. Soins dentaires Radiographie Examens Labo soins hospital soins ambulat 0 2 4 6 8 10 12 OUI NON Fig. 6 : Couverture des soins par les mutuelles de santé L étude a montré que : 91,7% des mutuelles prennent en charge les soins ambulatoires ; 83,3% des mutuelles prennent en charge les soins hospitaliers ; 25,3% des mutuelles prennent en charge les analyses de laboratoire ; 33,3% des mutuelles prennent en charge la radiographie ; les soins dentaires sont les moins couverts avec seulement une mutuelle de santé alors qu ils posent un véritable problème de santé publique. 52

IV.3.2- Perception des services offerts par les adhérents Parmi les adhérents interrogés, 39 sont d avis favorable que les services offerts répondent à leur besoin de santé alors que 132 souhaitent que leurs mutuelles prennent en charge d autres prestations complémentaires. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 23% Oui 77% Non Fig. 7 : Adéquation des services par rapport aux besoins 53

IV.3.3- Nombre de bénéficiaires de soins Le tableau ci-dessous montre le nombre de bénéficiaires de soins selon les mutuelles étudiées au cours des douze derniers mois. Tableau XIII : Nombre de bénéficiaires de soins Mutuelles Nombre de bénéficiaires de soins Fandène 85 Soppante 2209 Lalane diassap 906 Faggu 113 Petit Thialy 185 Wer werle 1154 Grand Thialy 150 Yermande 3420 Jappo Faju 131 Xeweul-gui 2152 Sanghe 49 Jappo saku wer 11 Le nombre moyen de bénéficiaires de soins est de 880 personnes avec des extrêmes (11 pour jappo saku wer et 3420 pour yeurmendé). 54

IV.3.4- Services complémentaires sollicités par les mutualistes Sur 132 réponses, les principales préoccupations des mutualistes en terme de couverture des risques maladies sont résumées dans le tableau ci-après. Tableau XIV : Services complémentaires souhaités par les mutualistes. Prestations / Services valeur absolue Fréquence % Augmentation durée 32 24,3 hospitalisation Consultation 12 9,1 Médicaments 35 26,6 Soins spécialisés 98 74,3 Radiographie 83 62,9 Analyses 70 53 Hospitalisation 28 21,3 Autres 36 27,3 IV.3.5- Prise en charge des soins bucco-dentaires Parmi les 12 mutuelles de santé étudiées, seule la mutuelle de santé Xeweul gui prend en charge les soins bucco-dentaires. Les onze autres mutuelles de santé ne prennent pas en charge les soins buccodentaires dont les principales raisons sont avancées dans la figure ci-après. 55

60,0 54,5% 50,0 45,5% 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Difficultés financiéres et faiblesse cotisations Chèreté des prestations Fig. 8 : Raisons évoquées pour la non couverture des soins bucco-dentaires 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 8,30% Oui 91,70% Non Fig. 9 : Couverture des soins bucco-dentaires 56

IV.3.6- Souhait des mutuelles à couvrir les soins bucco-dentaires Parmi les mutualistes interrogés, ils ont tous souhaité la nécessité de voir leurs mutuelles de santé prendre en charge les soins bucco-dentaires dont les principales raisons sont les suivantes : 100% des mutualistes estiment que les caries dentaires sont fréquentes et douloureuses ; 92% des mutualistes affirment que les soins bucco-dentaires sont des traitements chers. 100% 92% Caries dentaires fréquentes et douloureuses Traitements chers Fig. 10 : Raisons évoquées pour la couverture des soins bucco-dentaires 57

IV.3.7- Répondants prêts à augmenter leur cotisation pour bénéficier des soins bucco-dentaires L étude a montré que sur les 158 adhérents qui ont répondu à cette question, les 111 sont d avis favorable pour rehausser le montant de leurs cotisations pour bénéficier des soins bucco-dentaires. Le tableau ci-après résume l attitude des adhérents à augmenter ou non le montant de leurs cotisations pour bénéficier des soins bucco-dentaires. 80% 70% 70% 60% 50% 40% 30% 30% 20% 10% 0% Oui Non Fig. 11 : Personnes prêtes à augmenter leurs cotisations pour les soins buccodentaires 58

V- DISCUSSION V-1-ETUDE DE L ECHANTILLON Le taux de participation à l enquête est faible au niveau de Jappo Saku Wer et de Sanghé car ces mutuelles ne sont pas très dynamiques. En réalité beaucoup d adhérents ont renoncé à s acquitter de leur cotisation comme le montre leurs taux de recouvrement qui sont respectivement 4% et 8%. La répartition de l échantillon selon le sexe montre une prédominance des hommes 54,4% contre 45,6% pour les femmes. Cette tendance masculine se justifie par le fait que ce sont souvent les chefs de famille qui adhérent à la mutuelle et qui en font bénéficier leurs progénitures. C est ainsi qu il faut prendre avec précaution le nombre relativement élevé de femmes (45,6%) car pour la plupart, il s agit d une grande famille éclatée en plusieurs carnets donc de membres ou de femmes dont les époux ne disposent pas de beaucoup de temps pour participer aux réunions. La tranche d âge [35-50] constituent la frange la plus importante avec 43,3%. La frange de moins de 35 ans c'est-à-dire les jeunes ne constituent que 17,6%. Ces résultats reflètent en général la situation des mutuelles de santé car une étude menée au Sénégal par HYGEA (Cabinet d Etude et de Recherche) montre que les jeunes sont faiblement représentés dans les mutuelles de santé avec un taux de 4% (18). Tandis que Sèye trouve 13% de moins de 35 ans (31). C est dire que les jeunes ne participent pas encore dans les mutuelles de santé. D ailleurs dans notre échantillon, tous les jeunes enquêtés sont mariés ou ont un enfant en charge et ils adhérent à la mutuelle davantage pour leurs familles que pour eux-mêmes. En outre cette situation peut être expliquée par la rentrée tardive des jeunes dans la vie active, car ils sont souvent sous la responsabilité de leurs parents qui prennent en charge l essentiel de leurs besoins. 59

L activité professionnelle est en rapport avec le revenu de chaque mutualiste. Ainsi son étude montre que la majorité des mutualistes n ont pas un salaire mensuel. Ils sont pour l essentiel des ménagères et des retraités (40%) ; 15% sont des paysans et 26% sont dans le secteur informel. Séye dans une étude faite à Thiès montre que 64,5% des adhérents n ont pas de revenu substantiel c'est-à-dire supérieur ou égal au SMIG (salaire minimum interprofessionnel garanti). Ces chiffres témoignent du niveau socio-économique faible des membres dans leur grande majorité. En effet, seuls 35,5% des membres ont un revenu supérieur à 50 000 Fcfa (31). En plus une étude menée par le cabinet HYGEA montre que 70% des mutualistes ne sont pas des salariés avec un taux de morbidité élevé, ce qui peut avoir un impact négatif sur la situation financière des mutuelles de santé (18). L étude du niveau d instruction montre que les non alphabétisés constituent la frange la plus importante avec 34% suivis des membres qui ont abandonné à l élémentaire (33%). Ces résultats confirment en général le niveau d instruction peu élevé des mutualistes car au Sénégal une étude menée par le cabinet HYGEA montre que 26% sont analphabètes et 28% se sont arrêtés au niveau primaire (18). C est dire que les analphabètes sont très réceptifs à l initiative mutualiste malgré leur niveau d information un peu faible surtout par rapport au fonctionnement administratif et financier. Par ailleurs, le nombre moyen de bénéficiaires est en général plus bas dans les mutuelles urbaines (Faggu, Grand thialy, Werwerlé, Jappo saku wër) que dans les mutuelles rurales. L une des explications possibles à cette différence du nombre moyen de bénéficiaires est que la taille des ménages des citadins est en général plus réduite que celle des ruraux. La deuxième explication serait que les liens de solidarité sont moins solides en ville. 60

La différence du taux de couverture entre les mutuelles rurales et urbaines est due à la faible densité de la population en milieu rural. On remarque que les mutuelles urbaines ont plus de difficultés de pénétration de la population cible. Par contre les mutuelles relativement anciennes comme Fandène et Lalane diassap ont pu atteindre un taux de couverture appréciable. Cela peut être expliqué par la forte solidarité qui existe encore dans le milieu rural. Les mutuelles de santé Faggu et Werwerlé bien qu urbaine ont l avantage d avoir une base organisationnelle solide doublée d un encadrement de qualité. Voilà pourquoi leur taux de pénétration élevé est respectivement 69,23% et 63,43%. Les difficultés de suivi sont plus exacerbées dans les mutuelles urbaines à l image de Grand Thialy, de Petit Thialy et de Jappo saku wer car en ville, les personnes sont plus exigeantes et attendent de voir les résultats de ces mutuelles. La mutuelle de Sanghé est en situation de difficulté par conséquent elle n a donc pas encore atteint sa vitesse de croisière pour avoir des effets comparables à celles des autres mutuelles rurales. V-2-LES INDICATEURS FINANCIERS Le taux de recouvrement des cotisations est différent d une mutuelle à l autre. La mutuelle de santé Xeweulgui est la plus performante avec 84% de récupération des cotisations. Cette situation s explique par le fait que cette mutuelle de santé bénéficie de l appui d une ONG dénommée CCF, qui cotise pour tous les enfants parrainés. Parmi les autres mutuelles étudiées, la mutuelle de santé de Fandène est la plus dynamique avec 80% de récupération des cotisations. Cette situation découle de mesures nouvelles dans la gestion suite à des risques de faillite. Les mutuelles de Sanghé et de Jappo saku wer restent loin derrière avec un taux variant entre 4% et 8%. En effet, ces mutuelles sont en difficulté car beaucoup d adhérents ont renoncé à s acquitter de leurs cotisations. 61

L étude montre que 83% des adhérents sont à jour des cotisations. Les raisons sont d une part le faible taux du montant des cotisations. Il est annuellement estimé à 11673 Fcfa en moyenne soit un taux mensuel par bénéficiaire variant entre 100 Fcfa et 300 Fcfa selon les mutuelles. D autre part les gens commencent à prendre conscience de l esprit mutualiste et acceptent que le seul moyen de garantir la pérennité des mutuelles est de s acquitter régulièrement des cotisations. Parmi ceux qui ne sont pas à jour des cotisations : 70% des adhérents ont de problèmes financiers ; 20% des adhérents ne sont pas à jour des cotisations par négligence ; 10% des adhérents n ont pas confiance à la mutuelle. Ceci est le résultat de la faible capacité contributive des adhérents et la non adaptation de la période de collecte à celle des revenus car la majeure partie des adhérents est sans salaire mensuel. D autre part la négligence et le manque de confiance sont la conséquence logique du déficit d information et de sensibilisation sur l initiative mutualiste. L étude montre que le montant annuel moyen des cotisations est de 11 673 Fcfa, alors que le pourcentage moyen des dépenses de prestation est de 67,42%. Ce faible montant des cotisations dénote d un niveau de vie relativement modeste des adhérents même s il existe des familles aisées au milieu de la grande masse de personnes très pauvres. Ce faible pourcentage est en relation avec la nature des prestations offertes car la majeure partie des mutuelles de santé couvre essentiellement les soins de santé primaires. Les méthodes de contrôle des risques utilisées essentiellement par les mutuelles étudiées sont le ticket modérateur et le plafond de prise en charge. L instauration de ces systèmes de contrôle réglera le problème dû à la faible capacité financière des mutuelles de santé et d autre part de lutter contre l utilisation abusive par les adhérents des services offerts afin d assurer la viabilité des mutuelles de santé. 62

V.3- LES PRESTATIONS OFFERTES L utilisation des services de santé par le canal des mutuelles de santé prise individuellement prouve bien que les soins de santé primaires sont les plus couverts. Cette situation est favorisée par le fait que la plupart des mutuelles de santé étudiées ont signé un contrat de convention avec les structures périphériques c'est-à-dire les postes de santé et centres de santé. Les services offerts par ces structures périphériques comprennent essentiellement les soins curatifs de base ambulatoires, les soins hospitaliers et les soins préventifs. On y développe aussi des activités promotionnelles de la santé comme l I.E.C. et l hygiène. Les structures périphériques ont aussi pour mission d exécuter les programmes verticaux du Ministère de la santé. La couverture importante des soins hospitaliers résulte du fait que la plupart des mutuelles de santé étudiées travaillent en collaboration avec l hôpital Saint Jean de Dieu de Thiès qui applique un tarif hospitalier forfaitaire pour ces dernières. Ainsi les frais de séjour hospitalier passent de 7 000F CFA à 3 500F CFA. Ce tarif préférentiel accordé aux mutualistes est étendu aux coûts de l ensemble des soins à l hôpital Saint Jean de Dieu. Les examens de laboratoire et la radiographie sont moins couverts par les mutuelles de santé étudiées. Le coût élevé de ces derniers peut justifier leur faible couverture par les mutuelles de santé. Néanmoins certaines mutuelles de santé couvrent ces prestations à hauteur de 50%. Par ailleurs, l étude révèle que 77% des adhérents pensent que les services offerts ne sont pas adéquats aux besoins et souhaitent voir leurs mutuelles couvrir d autres prestations comme la chirurgie, les analyses, la radiographie et les soins bucco-dentaires. Ainsi l étude montre que seul 8,3% des mutuelles de santé prend en charge les soins bucco-dentaires (c'est-à-dire une mutuelle sur les 12 étudiées). Les raisons évoquées pour la non prise en charge des soins bucco-dentaires sont : 63

45,5% des mutuelles de santé évoquent les difficultés financières et la faiblesse des cotisations ; 54,5% des mutuelles pensent que les prestations bucco-dentaires sont chères. Cependant ces raisons évoquées peuvent être revues si l on sait que pour la seule mutuelle de santé Xéweulgui qui prend en charge les soins bucco-dentaires, ces derniers représentent 15% des dépenses totales de la mutuelle (soit 896 680 Fcfa) alors que les 11 autres mutuelles de santé mobilisent prés de 28 731 705 Fcfa par an. Ceci témoigne bien que les mutuelles de santé peuvent couvrir les soins bucco-dentaires ne serait ce qu à hauteur de 50% ou se limiter uniquement comme la mutuelle de santé Xéweulgui à la prise en charge des extractions et traitements conservateurs. La couverture des soins bucco-dentaires par la mutuelle de santé est plus qu un besoin potentiel, si l on sait que la carie dentaire constitue un véritable problème de santé publique car étant le quatrième fléau mondial d après l O.M.S. ; et le coût des traitements dentaires augmente de plus en plus pendant que le pouvoir d achat des populations se dégrade continuellement. Ainsi l accès aux soins bucco-dentaires est nécessaire pour ces mutualistes comme le montre notre étude car : 100% des adhérents disent que les caries dentaires sont fréquentes et douloureuses ; 92% des adhérents disent que les traitements dentaires sont chers. C est ainsi que 70% des personnes interrogées sont prêtes à augmenter le montant de leurs cotisations pour bénéficier des soins bucco-dentaires. Cependant, selon les études de faisabilité menées, les populations sont souvent intéressées et ont la volonté de payer un taux de cotisation défini, mais lorsqu il s agit de collecter ces cotisations, nombreuses sont celles qui ne paient pas ou le font avec du retard. Cette situation est due au fait que la plupart des adhérents sont sans salaire fixe car évoluant dans le secteur informel ou étant des ménagères. 64

VI- RECOMMANDATIONS Un certain nombre de mesures sont indispensables pour améliorer l accessibilité financière des mutuelles de santé afin de les accompagner dans la prise en charge des soins bucco-dentaires. Le système mutualiste a l avantage de se bâtir sur des fondements organisationnels solides centrés sur les réelles préoccupations de la communauté. Ces systèmes peuvent être des précurseurs d un système de santé viable à condition de les accompagner d autant qu ils concernent au premier chef les urbains déshérités et les paysans. Ainsi, pour mieux asseoir le développement de la mutualité, nous avons suggéré les solutions suivantes : Avec les fonds de dotation renouvelés chaque année, les collectivités locales devraient octroyer une subvention aux mutuelles de santé ; L état subventionne les établissements publics de santé en engageant des négociations entre l état, les populations et les établissements publics de santé, pour définir les modalités de soutien aux mutuelles de santé ; Subvention des mutuelles de santé par l Etat ; Recherche de partenaires extérieurs comme le CCF pour parrainer les personnes déshéritées ; Synchronisation de la période de récupération des cotisations avec celle des revenus car la majeure partie des adhérents ne sont pas salariés ; Inviter les pouvoirs publics à payer la cotisation des indigents ; Recherche d alternative de financement des dépenses de santé à partir des mutuelles de santé par le couplage mutuelle de santé et mutuelle d épargne et de crédit ; 65

Formation spécifique et d appui ponctuels pour les dirigeants des mutuelles dans les principes de gestion et de comptabilité afin d éviter les errements dans la gestion financière des mutuelles de santé ; Le Ministère discute à l heure actuelle de la répartition d un fond de 300 millions pour un système d assistance, il faut qu une partie de ce fonds aille dans les mutuelles de santé : Pour les gens qui ne peuvent pas cotiser, Pour un fond de garantie, Pour un fond d assistance, Introduction des soins bucco-dentaires dans la gamme des prestations offertes par les mutuelles de santé. Pour cela il faut : Mettre en place une véritable politique de santé bucco-dentaire afin de convaincre les pouvoirs publics et les bailleurs de fonds de la nécessité d appuyer les mutuelles de santé pour la couverture des soins buccodentaires ; Sensibiliser les mutualistes sur les conséquences que peuvent entraîner les affections bucco-dentaires sur l état général ; Mettre en place des cabinets dentaires partenaires financés par les collectivités locales ou les bailleurs de fonds qui travaillent en collaboration avec les mutuelles de santé ; Impliquer les chirurgien-dentistes dans les mutuelles de santé, ce qui leur permettra d élaborer des stratégies d information et d éducation sur la santé bucco-dentaire ; Appliquer des tarifs préférentiels pour les mutuelles de santé ; Prendre en charge les extractions dentaires et les traitements conservateurs, même à hauteur de 50%. 66

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Les mutuelles de santé sont des systèmes d assurance maladie volontaire et à but non lucratif, constitués sur la base d une éthique de solidarité et de mise en commun des risques de santé, dans lequel les membres participent activement à la gestion et au fonctionnement. Les premières mutuelles, créées au Sénégal sont l initiative des populations rurales et semi urbaines avec notamment la création de la première mutuelle rurale en 1989 à Fandène dans le département de Thiès. Ces mutuelles regroupent des populations avec un niveau de revenu très faible et ne bénéficient d aucune protection maladie. Leur seul objectif est d améliorer leur accessibilité aux services de santé de qualité. Très vite l expérience fait tâche d huile et se répand à travers tout le pays donnant naissance à différents types de mutuelles mais dont la finalité reste la même. L engouement suscité par le mouvement mutualiste au niveau des populations et des promoteurs du secteur de la santé a fait croire qu il serait un levier potentiel pour atteindre l objectif de santé pour tous fixé à l horizon 2015 par le gouvernement du Sénégal. L objectif général de notre étude était de faire une analyse situationnelle des mutuelles de santé dans le département de Thiès tout en insistant sur le volet bucco-dentaire. Ainsi les objectifs spécifiques fixés ont permis d étudier des paramètres et de dresser des résultats. Tout au long de notre enquête, nous avons fait douze mutuelles de santé du département de Thiès avec 171 adhérents interrogés et nous avons recueilli des données : sur les caractéristiques socio-économiques des adhérents, sur les indicateurs financiers des mutuelles de santé, sur les prestations offertes par les mutuelles de santé. 68

Notre travail nous a permis de retenir les résultats suivants : - Au niveau socio-économique : Les hommes sont relativement majoritaires avec 54,4% alors que les femmes représentent 45,6%. La tranche d âge 35-50 ans est la classe majoritaire (43,3%) avec un âge moyen de 49 ans. Les jeunes sont faiblement représentés dans les mutuelles de santé (17,6%). La majeure partie des adhérents ne sont pas des salariés car évoluant dans le secteur informel (26%) ou étant des ménagères ou retraités (40%) et des paysans (14%). Les fonctionnaires et les ouvriers représentent respectivement 11% et 9%. Le niveau d instruction des mutualistes est relativement bas avec 34% de non alphabétisés ; 33% ont un niveau d instruction primaire ; 26% sont du niveau secondaire ; 3% du niveau supérieur et 4% alphabétisés en arabe. Le nombre moyen de bénéficiaires est en général plus bas dans les mutuelles urbaines (Faggu, Grand Thialy, Werwerle, Jappo Saku Wer) que dans les mutuelles rurales. Le taux de couverture est en général plus élevé au niveau des mutuelles rurales (Fandène, Lalane dissap) que dans les mutuelles urbaines. - Au niveau des indicateurs financiers : Le taux de recouvrement moyen des cotisations est de 54,62%. Les mutuelles de santé de Xeweul gui et Fandène sont les plus performantes avec respectivement 84% et 80% de récupération des cotisations, tandis que les mutuelles de santé de Sanghé et de Jappo Saku Wer restent derrière avec un taux respectif de 8% et 4%. Les répondants à jour des cotisations sont 83% contre 17% qui ne sont pas à jour. Parmi ceux qui ne sont pas à jour : 70% ont des problèmes financiers, 20% par négligence, 10% par manque de confiance. 69

Le montant annuel moyen versé par chaque adhérent est de 11673 F CFA avec un minimum de 1200 F et un maximum de 36 000 F CFA. Les taux de cotisation varient entre 100F et 300 F CFA par personne. Les principales méthodes de contrôle des risques utilisées par les mutuelles étudiées sont le ticket modérateur avec 4 mutuelles de santé et le plafond de prise en charge avec 10 mutuelles de santé. La moyenne annuelle des dépenses de prestations par mutuelle est de 2 391 984 (67% en moyenne avec cependant de grande disparité Jappo Saku Wer 9300F, Xeweul gui 6 004 405 F CFA). - Au niveau des prestations offertes par les mutuelles de santé : Les principales prestations offertes par les mutuelles de santé sont les soins ambulatoires (91,7% des mutuelles), soins hospitaliers (83,3% des mutuelles), analyses de laboratoire (25,3% des mutuelles), radiographie (33,3% des mutuelles). C est ainsi que l étude a montré que 23% des mutualistes sont d avis favorable que les services offerts répondent à leurs besoins de santé alors que 77% des mutualistes souhaitent voir leur mutuelle couvrir d autres prestations complémentaires. Le nombre moyen de bénéficiaires des soins est de 880 personnes. Dailleurs les services complémentaires souhaités par les mutualistes sont essentiellement les soins spécialisés avec 74,3% des mutualistes radiographie avec 62,9%, analyses avec 53%. Les soins bucco-dentaires sont les moins couverts avec seulement une mutuelle de santé (Xeweulgui) dont les principales raisons évoquées pour la non couverture des soins bucco-dentaire sont : 45,5% des mutuelles de santé estiment avoir des difficultés financières dues à la faiblesse des cotisations ; 54,5% des mutuelles de santé disent que les traitements dentaires sont chers. 70

Toutefois, les mutualistes interrogés ont tous souligné la nécessité de couvrir les soins bucco-dentaires dont les principales raisons sont les suivantes : 100% des mutualistes estiment que les caries dentaires sont fréquentes et douloureuses ; 92% des mutualistes affirment que les soins bucco-dentaires sont des traitements chers. C est ainsi que 70% des mutualistes sont prêts à augmenter leurs cotisations pour bénéficier des soins bucco-dentaires. Au total, cette étude nous a permis de faire le point sur les mutuelles de santé et de montrer que la prise en charge des soins bucco-dentaires par le canal des mutuelles de santé est plus que nécessaire car étant un besoin potentiel exprimé par l ensemble des mutualistes. Cependant pour arriver à cet objectif, l Etat, les collectivités locales et les bailleurs de fonds doivent accompagner les mutuelles de santé dans ce sens, par l octroi d une subvention. C est ainsi que la mise en place par exemple d une agence de solidarité nationale servira de tutelle aux mutuelles de santé tout en apportant l appui et les conseils nécessaires afin de les rendre viables et pérennes. 71

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QUESTIONNAIRE MUTUELLE Q1 : Date de création :.. Q2 : Code de la mutuelle :. Q3 : Département :. Q4 : Quelle est la population de la zone couverte?... Q5 : Quel est le nombre d adhérents?. Q6 : Quel est le nombre de bénéficiaires? Q7 : Quel est le montant de la cotisation mensuelle ou annuelle?. Q8 : Quel a été le taux de recouvrement des cotisations au cours de ces douze derniers mois?.. Q9 : Quelles sont les prestations offertes par la mutuelle? Soins ambulatoires Soins hospitaliers Laboratoires Radiographie Q10 : Existe-t-il un ticket modérateur? Si oui, de combien?. Q11 : Quelles sont les modalités de prise en charge? Totale Partielle Q12 : Combien de personnes ont bénéficié de ces prestations ces douze derniers mois?.. Q13 : Quel est le montant des dépenses pour les soins au cours de ces douze derniers mois?... Q14 : Prenez vous en charge les soins bucco-dentaires? Oui Non Si oui lesquels?... Oui Non Traitement Extraction Prothèse Autres 80

Si non pourquoi?. Q15 : Quel pourcentage occupent les dépenses de soins sur les recettes globales de la mutuelle?. Q16 : Quel est le montant des dépenses pour les soins bucco-dentaires au cours des douze derniers mois? Q17 : Existe-t-il un plafond de prise en charge? Si oui, de combien?. QUESTIONNAIRE DESTINE A L ADHERENT Q1 : Numéro d Identification personnel : Q2 : Adresse (Nom de la mutuelle) : Q3 : Sexe. Q4 : Âge :.. Q5 : Quelle est votre Profession? - Fonctionnaire - Ouvrier-d entreprise - Paysan - Secteur informel - Autres : préciser Q6 : Quel est votre niveau d instruction? - Primaire - Secondaire - Supérieur - Néant - Alphabétisé en arabe Q7 : Quel est le montant actuel des cotisations annuelles de ta famille au niveau de la mutuelle? 81

Q8 : Etes vous à jour? Oui Non Q9 : Si non, pourquoi?... Q10 : Quelle sont les services et prestations offerts par la mutuelle? Soins ambulatoires Soins hospitaliers Laboratoires Radiographie Q11: Est ce que les services offerts répondent à vos besoins de santé? OUI NON Q12: Si non, quel autre service souhaiteriez vous voir votre mutuelle couvrir?... Q13 : Souhaiteriez vous que votre mutuelle couvre les soins de santé buccodentaires? OUI NON Q14 : Si oui pourquoi? Q15 : Etes vous prêt à augmenter le montant de votre cotisation pour bénéficier des soins bucco-dentaires de la part de votre mutuelle? OUI NON 82

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PANORAMA DES MUTUELLES DE SANTE DE THIES O Nbre rdre Année Mutuelle adhérants Nbre adhérents Nbre adhérents à jour Hommes Femmes Total Hommes Femmes 1 1989 Fandène 272 400 2 1993 Koudiadiène 263 110 373 1116 1077 Lalanediassap 3 1994 134 368 4 1994 Mt Rolland 400 5 1994 Faggu 1397 Ngaye 6 1994 Ngaye 135 150 120 270 420 990 7 1996 Sanghé 20 133 30 163 284 568 8 1996 Gd Thialy 53 177 9 1996 Mboro 104 190 72 262 602 623 1 0 1997 Soppanté 771 45+619 1 enfants du 1 1998 Baback projet 128 29 128 598 1137 1 2 1998 Lékhar 214 70 284 1 3 1998 And Agaru 1943 1 4 1998 Wër Wërlé 897 1 5 1999 Fissel 190 1 Château 6 1999 d'eau 419 1 7 1999 Jappo Faju 114 180 1 8 2000 Ptt Thialy 106 1 Booloo S. 9 2000 Tiv. 115 48 267 315 2 Jappo Saku 0 2000 Wër 260 2 1 2000 Fagaru 15 1990 2 2 2000 Yërmandé 150 320 2 3 2001 Deggo 496 2 Wodi 4 2002 Ndiaganiao 157 2 5 2002 Touba Toul 326 2 6 2002 Ndondol 226 39 265 2 7 2002 Malicounda 449 84

SERMENT DU CHIRURGIEN DENTISTE «En présence des maîtres de cette Ecole, de mes chers condisciples, je promets et je jure d être fidèle aux lois de l honneur et de la probité dans l exercice de ma profession. Je donnerai mes soins gratuits à l indigent et n exigerai jamais d honoraires au dessus De mon travail ; je ne participerai jamais à aucun partage illicite d honoraires. J exercerai ma profession avec conscience, dans l intérêt de la santé publique, sans jamais oublier ma responsabilité et mes devoirs envers le malade et sa dignité humaine et envers la communauté. Je ne dévoilerai à personne les secrets qui me seront confies par le patient ou dont j aurai connaissance. Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je jure de les honorer et de rester digne de leur enseignement. Que les hommes m accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois méprisé de mes confrères si j y manque.» 85

Vu Le Président du Jury Vu Le Doyen Vu et permis d imprimer Le Recteur de l Université Cheikh Anta Diop DAKAR 86

FALL Abdoulaye Analyse de la pertinence de la couverture des soins bucco -dentaires par les mutuelles de santé : cas du département de Thiès./ par N 42.63.05.05 Abdoulaye FALL [s.l.] : [s.n.], 2005 [v] 85f : ill. ; 29,7cm (Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2005 ; 05). RUBRIQUE DE CLASSEMENT : SANTE PUBLIQUE DENTAIRE Mots-clés : - Soins bucco-dentaires - Mutuelles de santé - Analyse Me SH : - Oral-dental care - Mutualis health - Analysis Résumé : L objectif de notre étude a consisté à analyser la prise en charge des soins buccodentaires par les mutuelles de santé au niveau du département de Thiès. Dans la première partie, nous avons présenté la région de Thiès, les affections bucco-dentaires avant d effectuer des généralités sur les mutuelles de santé. Dans la seconde partie, nous avons présenté les résultats de l enquête épidémiologique menée auprès de 12 mutuelles de santé avec 171 adhérents interrogés. Cette enquête a révélé que les soins bucco-dentaires sont moins couverts par les mutuelles de santé (avec seulement une mutuelle de santé) alors qu ils posent un véritable problème de santé publique. Cependant, du fait de la faible capacité financière des mutuelles de santé et du coût élevé des soins bucco-dentaires, des mesures d accompagnement axées sur la recherche de subventions sont nécessaire afin d amener les mutuelles de santé à prendre en charge les soins bucco-dentaires. JURY PRESIDENT M. Niama DIOP SALL Professeur MEMBRES : M. Abdoul KANE Professeur M. Papa Demba DIALLO Professeur M.me Anta TAL DIA Maître de conférences Agrégé DIRECTEURS DE THESE : : M. Daouda CISSE Maître Assistant M. Cheikh Mbacké LO Assistant ADRESSE DE L AUTEUR : M. Abdoulaye FALL Quartier Médina Fall (derrière la voie ferrée) Thiès (SENEGAL) 87

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