Bon usage des antibiotiques dans le traitement des infections bactériennes de la personne âgée Journée de Prévention du Risque Infectieux en EMS Dr Rachid Oubaassine PharmD, PhD Pharmacien Coordonnateur OMEDIT 14 Avril 2016
Point de situation constats En France 150 000 patients/an développent une infection liée à une BMR 12 500 décès sont liés à une infection 30 à 50% des ATB sont prescrits inutilement Cette surconsommation d ATB engendre une dépense injustifié 71 et 441 millions par rapport autres pays européens Accélération de l antibiorésistance Absence d innovation antibactérienne Estimation en 2050 niveau international 10 millions de décès par an Cout cumulé de l ATB-résistance : 100 000 milliards de dollars Rapport Carlet; InVS
Consommations des antibiotiques en Europe Hospitalier (DDJ/ 1000H / J) Ville (DDJ/ 1000H / J) 2014 2014 3
Evolution de la consommation d'antibiotiques en France Nombre de DDJ / 1 000 H / J 36,2 35,8 34,7 33,4 33 32 31,2 31,3 29,4 30,1 30,7 31,8 30,2 30,4 30,8 31,8 32,3 28,9 28,9 27,1 27,9 28,5 29,6 28 28,2 28,7 29,7 30,1 2,8 2,8 2,7 2,3 2,3 2,4 2,2 2,2 2,2 2,2 2,2 2,1 2,1 2,2 Total En ville Hôpital 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013-18.9 % + 1.6 % + 5.9 % - 10.7 % Moyenne européen : 22,4 DDJ /1 000 ha/ J Source ANSM
Consommations des antibiotiques La consommation d ATB en France Rang européen : 2 ème pour la ville ; 8 ème pour l hôpital Plus de 90% en ville contre moins de 10% à l hôpital Utilisation importante de l association amox-a.clavulamique Pathologie où ATB sont fréquemment prescrits Affections respiratoires : 70% des prescriptions (sur la ville) Répartition des prescriptions selon sexe 59,3% de femmes et 40,7% hommes L exposition aux antibiotiques Elevée à l hôpital : 4 patients sur 10 reçoivent une dose ATB Les plus de 64 ans consomment davantage que le reste de la population : Sources ANSM, InVS Accroissement annuel de la consommation de 0,013 DDJ/1000H/J
Point de situation constats En EHPAD 7 500 structure en France 600 000 résidants 3 à 5% des résidents sont atteints d une infection 4 % des résidents sont sous antibiothérapie 50 à 80 % reçoivent au moins une antibiothérapie par an Principales infections Urinaires : 32-66 % Respiratoires : 15-36 % Cutanées : 13-18 % Prév EHPAD 2016; van Buul et al., 2012; Dyar et al., 2015
Le risque infectieux en Ehpad Facteurs de vulnérabilité du sujet âgé Vieillissement physiologique de la capacité de l organisme à s adapter aux agressions : décompensation fonctionnelle, pathologies en cascade Insuffisance rénale, etc Polypathologie 3 à 5 maladies chroniques ou aiguës par résident Dénutrition 20 à 60 % des résidents (hypoalbuminémie surdosage) Polymédication : 6 à 8 médicaments par résident Augmentation du risque iatrogène, Diminution de l observance, Infections (IAS) Facteurs de risque liés à l institution Liés à la vie en collectivité Transmission : résident à résidents / à soignants / à visiteurs Activités en groupe, lieu ouvert, Nbr de résident Respect insuffisant des règles d hygiène Personnels : temps, formation, matériel Résidents déments : déambules et non respect des mesures isolement Turn-over personnels et absentéisme Multiplicité des intervenants extérieurs Médecins traitants, autres professionnels, familles Fréquences de prescription d antibiotiques par téléphone Antibiotiques (ATB) Antibiorésistance (BMR) Prev EHPAD, 2016 ; Trivalle, 2014 ; HCSP, 2012
L antibiorésistance, et le revers de la médaille Les antibiotiques ont une efficacité importante UNIQUEMENT sur les bactéries MAIS pas sur les virus, parasites et champignons. Utilisation massive et répétée Associées à une mauvaise pratique Pression de sélection sur les bactéries Résistances Propagation de bactéries multirésistantes Absence de nouveaux antibiotiques Risque d impasse thérapeutique
Bon usage des antibiotiques en EHPAD (1/3) Besoin d instaurer une Politique du bon usage Population cible vulnérable Peu de recommandations Absence de conférence de consensus et / ou reco. internationales Mauvaises pratiques ATB pour la colonisation (bactériurie asymptomatique) ATB dans la prophylaxie des infections des voies urinaires ATB dans les infections virales (par exemple la grippe) Utilisation inutile d ATB à usage topique Absence de réévaluation à 3 jours Prescriptions au long cours Dyar et al., 2015 ; HCSP, 2012
Bon usage des antibiotiques en EHPAD (2/3) Règles de bon usage des antibiotiques Pas d ATB sans examen clinique La prescription d ATB et son motif doivent être tracés Réévaluation (tracé) systématique à 48-72h et à 7-10j Durée de traitement la plus courte possible Choix d antibiotiques à spectre le plus étroit possible Evaluation de la fonction rénale et hépatique si nécessaire Bandelettes urinaires et ECBU : uniquement si suspicion clinique d infection urinaire Vigilances sur certaines classes d ATB (quinolones, C3G et amoxicilline - ac.clavulanique) Problèmes de tolérance et de sélection de germes résistants 10
Bon usage des antibiotiques en EHPAD (3/3) Objectifs de la Politique antibiotiques : messages clés Les questions à se poser : Une ATBthérapie est-elle nécessaire? Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement? Quelle est la bonne posologie pour le malade? Une association est-elle nécessaire? Quelles sont les mesures à associer? la consommation des ATB tout en la qualité de la prise en charge des résidents les prélèvements urinaires et cutanés inappropriés les recours inapproprié aux ATB dans les affections respiratoires les réévaluations nbre de traitement avec une durée supérieure à celle recommandée Prévenir les infections : vaccination, limiter les dispositifs invasifs, promouvoir la friction hydro-alcoolique des mains Tests rapides d orientation diagnostique (TROD) 11
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les EHPAD de la région Champagne-Ardenne (1/5) Enquête août 2014 Envoi par messagerie à tous les EHPAD de la région Questionnaire d une dizaine de questions établies à partir de différentes sources et dispositifs nationaux : Indicateurs ICATB2 Plan national d alerte sur les ATB 2011-2016 Grilles d EPP de la HAS sur le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les EHPAD de la région Champagne-Ardenne (2/5) Taux de réponses : 49 % 72 établissements répondeurs sur 147 établissements Marne 48% 52% Haute-Marne Aube 54,5% 45,5% 42,2% 57,8%
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les EHPAD de la région Champagne-Ardenne (3/5) 1) 25 % des EHPAD référent en antibiothérapie MAIS pas de temps dédié! 2) 40 % disposent de protocoles et référentiels de prescription relatifs aux antibiotiques Incluent la durée de l'antibiothérapie ou de l'antibioprophylaxie 26 % Incluent les modalités d'utilisation et de bonnes pratiques d'administration des antibiotiques 26 % Incluent des adaptations de posologie pour les personnes âgées 13 % Incluent des arbres décisionnels destinés à faciliter l'approbation des recommandations 17 % Incluent les coûts de traitement journalier 9 % Tiennent compte des résistances locales 9 %
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les EHPAD de la région Champagne-Ardenne (4/5) 3) 46 % disposent d un logiciel d aide à la prescription Logiciels de soin pour EHPAD auxquels sont associés les outils d aide à la prescription Banque de données : Banque Claude Bernard (BCB) 4) 17 % mettent en place des programmes de sensibilisation au bon usage des ATB Médecins prescripteurs, IDE, pharmaciens Entre dans le cadre des EPP 5) 15 % ont réalisé au moins une enquête de pratique ou un audit sur le bon usage des ATB «Réévaluation de la prescription antibiotique à 48-72 heures» 6) 25 % évaluent leur consommation d antibiotiques (DDJ)
Etat des lieux de la politique antibiotique dans les EHPAD de la région Champagne-Ardenne (5/5) 7) 32 % possèdent une liste d ATB de dernier recours dont la prescription et/ou la dispensation doivent être contrôlées 8) 54 % utilisent fréquemment des tests de dépistage rapide (TDR angine, BU) 9) 43 % réévaluent la prescription des ATB entre 48-72h 10) 89 % précisent systématiquement la durée prévisionnelle du traitement dans le dossier du patient
Axes d'amélioration Identification des "antibioréférents" Diffusion de référentiels, de fiches pratiques Formations EPP Outils de suivi de consommation Outils d aide à l'amélioration Kits de bon usage des antibiotiques en EHPAD
Kits existants Kits pédagogiques antibiotiques en EHPAD Réalisé par le CCLIN Sud Ouest à la demande de la Direction Générale de la Santé Le kit se compose d un diaporama, 12 films, poster, dépliant et d un guide destiné à l animateur. Sur le site du ministère de la Santé «medicaments.gouv» http://www.medicaments.social-sante.gouv.fr/kit-pedagogique-pour-l-usage-des-antibiotiques-enetablissement-d-hebergement-pour-personnes-agees-dependantes-ehpad.html Réalisé par l OMEDIT et l ARS Ile-de-France Plaquette d information résidents, power point de formation pour les soignants, affiche bonnes pratiques des prélèvements microbiologiques, guide de recommandations de prescription Sur le site du ministère de la Santé «plan-antibiotiques» http://www.plan-antibiotiques.sante.gouv.fr/kit-antibiotiques-en-ehpad-ars-ile.html
Kit CCLIN Sud Ouest /DGS 3 thèmes : peau, urine et poumon 1 diaporama (incluant les films) pour animer des réunions de formation 12 films (4 films par thème) qui correspondent à des situations courantes de diagnostic et de prise en charge de patients infectés en EHPAD 1 poster sur les situations courantes de prise en charge de patients infectés en EHPAD 1 dépliant reprenant les éléments de ce poster + 1 guide pour les formateurs/animateurs
Diaporama de formation Formation possible par thème Urine, peau et poumon 12 Films : situations courantes de diagnostic et de prise en charge de patients infectés en EHPAD Quizz Sujets des films 1) Ni BU ni ECBU sans symptômes 2) La colonisation n'est pas l'infection 3) Les bactéries résistantes évoluent aussi en EHPAD 4) L'antibiogramme un outil pertinent 5) Pas d'écouvillon! 6) Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté 7) La colonisation n'est pas l'infection (2) 8) Les situations relevant d'une antibiothérapie sont rares 9) Le hit parade des germes 10) La réévaluation clinique de l'efficacité 11) Les stratégies thérapeutiques à oublier 12) Privilégier la vaccination But : - Faire réagir et instaurer le débat - Diffuser des messages en illustrant par des cas concrets de votre EHPAD, des documents - Reprendre les points clés -
Exemple La réévaluation clinique de l'efficacité Film N 10 : discussion entre un médecin coordonnateur d EHPAD et un médecin généraliste à propos de l importance de la réévaluation des prescriptions ATB entre 48 et 72 heures
Situations courantes de prise en charge de patients infectés en EHPAD
DEPLIANT
Kit OMEDIT/ARS Ile de France Plaquette d information à destination des résidents et de leur famille Affiche sur les indications de «non prélèvement» - essentiellement destinée aux IDE Guide de recommandations thérapeutiques médecins prescripteurs adapté aux spécificités des résidents Diaporama «Bon usage des ATB en EHPAD : de la théorie à la pratique»
Plaquette d information résidents et famille
Affiche sur les bonnes pratiques de prélèvements - Problèmes urinaires (patient sondé ou non) - Problèmes respiratoires - Problèmes cutanés
Guide des recommandations de prise en charges des infections - Bronchites - Pneumopathies - Infections urinaires - Infections digestives - Infections de la peau et des tissus mous - Infection oculaire - Antibiothérapie en cas de fièvre isolée
Outil de formation soignants Partie théorique sur les bactéries et les ATB (simple et courte) Partie quizz : 5 questions sur les pratiques en EHPAD
Autres outils Recommandations de prise en charge médicamenteuse en Ehpad et protocoles (Basse Normandie) : Fiche spécifique aux antibiotiques
Autres outils Liste préférentielle de médicaments du sujet âgé en EHAPD (Basse Normandie)
Guide de bon Usage du Médicaments en Gériatrie
Guide de bon Usage du Médicaments en Gériatrie
Conclusion (1/2) Objectifs du bon usage des ATB en EHPAD Traiter efficacement Préserver l efficacité des antibiotiques disponibles Maîtriser et Rationaliser les prescriptions Améliorer la qualité des prescriptions et en diminuer la quantité Prévenir les résistances Adapté à la bonne bactérie Bonne dose Bonne durée Bon usage = Moindre usage ATB
Conclusion (2/2) Enjeu majeur de santé publique EHPAD réservoir important de bactéries multi-résistantes Nécessite une stratégie multi-facettes, pluridisciplinaire pour faire baisser la résistance bactérienne aux antibiotiques Nécessite une prise de conscience des risques encourus et un engagement des établissements dans une démarche d optimisation du bon usage des antibiotiques grâce à l implication de tous les acteurs Médecins prescripteurs Soignants «déclencheurs» de la prescription (réalisation de prélèvements à leurs initiatives, ) Résident et/ou famille «déclencheurs» de prescription ATB Médecin coordonnateur Formation / Information
Merci pour votre attention