Le suivi du malade traité: surveillance clinique et paraclinique Frédéric Gagnadoux Bruno Stach
Plan Le suivi classique du malade sous PPC Les RPC 2010 La LPPR forfait 9 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Plan Le suivi classique du malade sous PPC La LPPR forfait 9 Les RPC 2010 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Mr B H 56 ans, 106 Kg/170 cm Diabète, HTA, dyslipidémie Ronflement, apnées signalées Sommeil non récupérateur, fatigue au réveil Echelle de somnolence d Epworth 11/24 Plethysmographie: VEMS = 84%; CVL= 85%; CPT=93%; VRE = 22% Gazométrie en AA: PO2 = 82 et PCO2 = 43 mmhg POLYGRAPHIE
Mr B IAH = 94 SaO 2 moyenne eu cours du sommeil = 90% 51% temps < 90% Quel traitement? quelles modalités et quelle surveillance? PPC auto-pilotée 4-14 à domicile, masque nasale, cs 3 mois avec les rapports de titration
Intérêt du suivi précoce +++
Mr B Bénéfice clinique ressenti malgré des effets secondaires à type de rhinorrhée claire et obstruction nasale le matin au réveil Plus reposé le matin et moins fatigué la journée Epworth 6/24
Mr B Que faites-vous? Poursuite en mode autopiloté: efficace, ΔP relativement importantes Adjonction d un humidificateur chauffant Suivi M6, M12 puis annuelle: Clinique: Epworth Evolution des symptômes Effets secondaires Poids Pression artérielle Comorbidités Données machines: Observance, fuites, IAH résiduels
PPC fixe ou autopilotée? Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004. P plus faible Observance identique IAH/PPC identique Epworth/PPC identique Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD003531 Auto-CPAP (30 studies, 1136 participants): a statistically significant difference in machine usage of 0.21 hours/night (0.08 to 0.35) was observed in favour of auto-cpap from crossover studies. This difference is of questionable clinical significance.
PPC fixe ou autopilotée? Relais en pression fixe? Poursuite en autopilotée
Les SAS dépendants
Quel mode de PPC au long cours? Ratio CPAP/APAP: 99/1 (Espagne) 2/98 (Danemark)
Humidification chauffante?
Humidification chauffante? Diminue l assèchement de l air sous PPC Améliore l observance et diminue les effets secondaires chez les patients présentant une intolérance nasale à la PPC Martins de Araujo, Chest 2000 Rakotonanahary, Chest 2001
Humidification chauffante? Pas de bénéfice en systématique Mador, Chest 2005
Efficacité perçue Pour chacun des symptômes suivants, entourez le chiffre qui décrit le mieux les modifications que vous avez constatées depuis le début de votre traitement par PPC Ronflements 1 2 3 4 0 Fatigue 1 2 3 4 0 Somnolence 1 2 3 4 0 Irritabilité 1 2 3 4 0 Effets secondaires Très diminué Diminué Inchangé Augmenté Non concerné Au cours des derniers mois, votre traitement est-il responsable de l apparition ou de l aggravation des ennuis suivants? (cochez la case correspondant à votre réponse) Non Un peu Modérément Beaucoup nez bouché 0 1 2 3 nez qui coule 0 1 2 3 intérieur du nez irrité 0 1 2 3 écorchures, plaies sur le nez 0 1 2 3 irritation des yeux 0 1 2 3 bouche sèche 0 1 2 3
Valeur de l IAH résiduel extrait de l Autoset
Rythme du suivi
Les enjeux politiques et technologiques actuels
Plan Le suivi classique du malade sous PPC Les RPC 2010 La LPPR forfait 9 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Indications de la polygraphie sous PPC IAH «machine» élevé, difficultés d adaptation en l absence de fuites importantes SAHOS associé à des troubles respiratoires non obstructifs Composante centrale importante Hypoventilation alvéolaire: SOH, BPCO
Indications de la polygraphie sous PPC IAH «machine» élevé, difficultés d adaptation en l absence de fuites importantes SAHOS associé à des troubles respiratoires non obstructifs Composante centrale importante Hypoventilation alvéolaire: SOH, BPCO SAHOS associé à d autres troubles su sommeil
Mr D H 60 ans 84 kg pour 168 cm Ronflement gênant pour l épouse Apnées constatées Somnolence; ESE 11/24 ATCD d accident automobile par assoupissement post prandial Aucun ATCD ni FdR cardio-métabolique, aucun traitement polygraphie ventilatoire
IAH = 75 28% AC
Mr D PPC autopilotée à domicile (Autoset T 4/14) RDV cs M1 avec rapports de titration
Difficultés d adaptation à la PPC, peu de bénéfice perçu.
Mr D Relais S9 4/14 et polygraphie sous PPC
IAH = 26 92 apnées dont 91 centrales
Mr D Relais ACS 2 PEEP 7
IAH = 3
Mr D Revu en février 2011 après 1 an de traitement Patient observant 5 h/nuit Bénéfice clinique en particulier sur la somnolence post prandiale au volant
Indications de la polygraphie sous PPC IAH «machine» élevé en l absence de fuites importantes SAHOS associé à des troubles respiratoires non obstructifs Composante centrale importante Hypoventilation alvéolaire: SOH, BPCO SAHOS associé à d autres troubles su sommeil
Mme P F 70 ans Multiples ATCD et FdR: AC/FA, HTA, dissection de l aorte ascendante en 2001, dyslipidémie, obésité (IMC = 33 kg/m 2 ) Vit seule, visites fréquentes de ses enfants. Ronflement et tendance habituelle à la somnolence diurne Spirométrie: VEMS = CVL = 72% Gazométrie artérielle: PaO2=75; PaCO2=48; Ph=7.44; Hb=14,6g/dl Echographie cardiaque: FEVG conservée; IAO peu sévère; dilatation modérée du VD avec PAPs 35 mmhg. polygraphie ventilatoire
Mme P Résultats de la polygraphie IAH = 61 IR=565 SaO2 moyenne = 90% 38% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous? EPV sous PPC autopilotée 4/14.
Mme P Résultats de la polygraphie sous PPC IAH = 5 IR=186 SaO2 moyenne = 88% 74% < 90% de SaO2
Mme P Que faites vous? Mise en place d une VNDP 14/8 et contrôle polygraphique
Mme P Evolution: Revue en juin 2007: VNDP 07h42 par nuit GDS AA: PaO2=79; PaCO2=42; Ph=7.41 DCD en avril 2010 d une récidive de dissection sur prothèse aortique
SAHOS et comorbidités respiratoires
Plan Le suivi classique du malade sous PPC Les RPC 2010 La LPPR forfait 9 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Mr T Homme de 40 ans Surcharge pondérale: 92 kg pour 177 cm Aucun ATCD Ronflement gênant,apnées décrites Somnolence diurne +++ ESE 18 Très irritable, problèmes conjugaux ++
IAH = 32 IME = 28 IMPJ = 0
Mr T Mise en place d un traitement par PPC 9 cmh2o Réévaluation clinique à M3 Observance 05h48 par nuit Epworth 19/24 CAT?
CAT devant une SDE sous PPC OK OK Pichot - Ø médicament Gagnadoux, Revue de Pneumologie Clinique 2009. OK Reprise de l interrogatoire: «fait depuis toujours de curieux malaises lorsque son beau frère le fait rire pendant les réunions de familles ou lorsqu il se met en colère contre son fils» PSG/PPC + TILE
TESTS ITTERATIFS DE LATENCE D ENDORMISSEMENT 4 tests à 9h, 11h, 13h, 15h Dans un lit, dans l obscurité Consigne : se laisser aller Réveil après 20 min de sommeil < 8 min: somnolent; entre 8 et 10: limite Mr T : latence moyenne = 5 minutes + 2 endormissements en REM SAHOS + narcolepsie cataplexie Poursuite de PPC + modiodal puis ritaline Normalisation de la vigilance et moins de cataplexie
502 patients de 37 centres français SDE résiduelle si ESE 11 malgré observance PPC>3h à1 an: 12% (ESE = 14,3±2,5) 6% après exclusion SJSR, dépression majeure et narcolepsie Facteurs prédictifs: jeune age, sévérité initiale de la SDE Perturbations associées de la qualité de vie ERJ 2009
Indications du Modiodal Traitement de la somnolence diurne excessive résiduelle associée au syndrome d'apnées /hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) : ü malgré l'application techniquement correcte pendant le sommeil d'un traitement mécanique bien suivi (Pression Positive Continue [PPC] par voie nasale ou nasobuccale) corrigeant les événements respiratoires éveillants ü dans de très rares cas, malgré le recours à une orthèse d'avancement mandibulaire ou une chirurgie d'avancement bimaxillaire. Ce diagnostic devra être confirmé par un enregistrement polygraphique au cours du sommeil afin de vérifier la bonne correction des événements respiratoires et l'absence de fragmentation résiduelle du sommeil permettant d'éliminer une autre cause de somnolence diurne excessive.
Plan Le suivi classique du malade sous PPC Les RPC 2010 La LPPR forfait 9 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Mr P H 42 ans Routier international Aucun ATCD Ronflement ancien Sommeil non récupérateur, fatigué le matin et somnolent la journée, irritable Fréquents «coups de barre» au volant ESE 16 ARRET DE TRAVAIL ET PSG RAPIDEMENT
IME : 19/h MPJ : 0/h IAH : 24/h
Mr P MISE SOUS PPC AUTO ET REEVALUATION A 1 MOIS: Observance, efficacité, PSG, TME
LATENCE MOYENNE 9 15
Mr P Reprise de la conduite impossible malgré une bonne observance à la PPC + plusieurs essais de traitements adjuvants par Modiodal, Ritaline puis Teronac En recherche d emploi
GROUPE LOURD
Les acteurs Médecin traitant Médecin du travail INFORMATION CONSEILS Garder la preuve patient APTITUDE INTERDICTION Médecin spécialiste Médecin de commission
Comment dépister les sujets à risque? Epworth non corrélée au risque accidentel. La somnolence au volant est associée au risque accidentel chez les apnéiques (Massa et al, 2001). Les TME (et pas les TILE) prédisent efficacement les performances de conduite chez les sujets apnéiques, narcoleptiques, hypersomniaques (P. Philip et al, 2010). Plus les sujets sont somnolents aux TME (latence <19 ou entre 20-33), plus ils font d erreurs aux tests de conduite sur simulateur Les questions à poser: Etes-vous somnolent au volant? Avez-vous déjà eu des accidents ou des «presque accidents» du fait de la somnolence au volant?
Plan Le suivi classique du malade sous PPC Les RPC 2010 La LPPR forfait 9 Les situations particulières Indications de la polygraphie sous PPC SDE résiduelle sous PPC Situations à risque professionnel SAS traité par OAM
Nécessité d enregistrements simplifiés en cours de titration Gindre Respiration 2009.
Possible dissociation clinique / polygraphie Possible «SAS complexe sous OAM»
Mr N H 64 ans 86 kg pour 169 cm HTA dyslipidémie Ronflement gênant, apnées constatées, ESE 12/24 SAHOS sévère (IAH 37) Essai de PPC non concluant proposition OAM après bilan stomato Avancée progressive jusqu à 8mm (PMA 6mm)
Mr N Bilan à 2 mois: Très satisfait Orthèse portée 7j/7, 8h/nuit Tolérance Ok ESE 3/24 Bénéfice ressenti+++ Efficacité perçue Pour chacun des symptômes suivants, entourez le chiffre qui décrit le mieux les modifications que vous avez constatées depuis le début de votre traitement par OAM Très diminué Diminué Inchangé Augmenté Non concerné Ronflements 1 2 3 4 0 Fatigue 1 2 3 4 0 Somnolence 1 2 3 4 0 Irritabilité 1 2 3 4 0
Diagnostic OAM 8mm
Le SAS complexe existe aussi sous OAM H 50 ans AC/FA, hypothyroïdie BMI 28 kg/m2 ESE 12/24 SAHOS modéré Intolérance à la PPC Proposition OAM Avancée progressive
Vers une mesure objective de l observance de l OAM