Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque

(1/2) Représentant(s) légal(aux) ou tuteur (à compléter si le titulaire est mineur) Représentant légal 1 ou tuteur Mme Mlle M. Représentant légal 2 Mme Mlle M...1 er titulaire (ou représentant légal 1 ou tuteur si le titulaire est mineur) 2 nd titulaire ou représentant légal 2 N Client AXAPAC / NetIARD... Tél. fixe N Client AXAPAC / NetIARD... Nom de jeune fille... Profession Nom de jeune fille...... Employeur... français français Revenus nets mensuels... d un Etat de l Espace économique européen d un Etat de l Espace économique européen Pays de naissance... Pays de naissance... Nationalité... Situation familiale Nationalité... Profession... Adresse... Marié(e) Vie maritale Employeur...... Pacsé(e) Divorcé(e) Revenus nets mensuels... Code postal Séparé(e) Veuf(ve) Adresse 2 nd titulaire ou rep. légal 2 (si différente)... Ville/Pays... Célibataire Autre... Je demande Signatures l ouverture d un Livret AXA Banque Compte individuel Compte joint Je verse un dépôt initial de... sur le Livret AXA Banque (minimum 15 ) par chèque libellé à mon ordre (endossé par moi-même ou, si je suis mineur(e), par mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Je souhaite effectuer des versements réguliers (facultatif) d un montant de... (minimum 15 ) par débit de mon compte de dépôt AXA Banque ou de celui de mon (mes) représentant(s) légal(aux) ou tuteur N 1 5 Selon la périodicité suivante : mensuelle trimestrielle semestrielle Jour du prélèvement : le 15 le 30 du mois AXA Banque se réserve le droit de refuser l ouverture du présent compte sur livret. Les offres promotionnelles relatives à l ouverture d un compte sur livret ne sont pas cumulables. Informatique Signatures et Libertés - Secret professionnel Informatique et Libertés : Les réponses aux questions formulées dans ce document sont nécessaires à l instruction de votre demande. En cas de non réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque, responsable du traitement. Les données à caractère personnel recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre principal par AXA Banque et ses sous-traitants pour la gestion de la relation Client, l octroi de crédit, la prospection et l animation commerciale, les études statistiques, l évaluation du risque et la prévention des impayés et de la fraude, le recouvrement et la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. Ces données sont également susceptibles d être communiquées pour les besoins de la gestion de la relation Client aux intermédiaires en opérations de banque dûment habilités par AXA Banque et aux autres sociétés du Groupe AXA. Par ailleurs et sauf opposition de votre part en cochant la case ci-contre, elles pourront également être utilisées par ces mêmes personnes à des fins de prospection commerciale. Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d accès, de rectification et d opposition en adressant une lettre à AXA Banque Service Qualité et Réclamations Clients TSA 86104-95901 Cergy Pontoise Cedex 9. Secret professionnel : pour les besoins de la gestion de la relation Client, vous autorisez AXA Banque à échanger des informations vous concernant en application des dispositions énoncées à l article «Secret professionnel» des Conditions générales. Signature(s) Signatures Partie Signatures réservée aux interlocuteurs AXA Code Portefeuille

(2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de 10 000 Entre 10 000 et 50 000 Entre 50 000 et 100 000 Entre 100 000 et 500 000 Plus de 500 000 A... Dépt Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire AXA Banque * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L561-10 du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n 143129 et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

(2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de 10 000 Entre 10 000 et 50 000 Entre 50 000 et 100 000 Entre 100 000 et 500 000 Plus de 500 000 Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine A... Dépt Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire Client * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L561-10 du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n 143129 et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

(2/2) A... Dépt Informations à fournir dans le cadre de la réglementation applicable, relative notamment à la lutte contre le blanchiment de capitaux (articles L561-3 et suivants du Code monétaire et financier) Montant de mon patrimoine (hors biens immobiliers) Moins de 10 000 Entre 10 000 et 50 000 Entre 50 000 et 100 000 Entre 100 000 et 500 000 Plus de 500 000 A... Dépt Composition de mon patrimoine (plusieurs réponses possibles) Immobilier Epargne bancaire (Livret A, comptes sur livret, etc.) Epargne financière (PEA, comptes titres, etc.) Epargne salariale / PEE Assurance vie Bien(s) professionnel(s) (fonds de commerce, parts de société, etc.) Autres (œuvres d art, propriétés intellectuelles ou artistiques, etc.) Sans patrimoine Utilisation du Livret AXA Banque u Les fonds que j envisage de verser sur mon Livret AXA Banque auront pour origine (plusieurs réponses possibles) : Salaires, retraites, rentes Revenus des professions non salariées Autres (assurance vie, revenus fonciers, revenus du capital, etc.) Personnes Politiquement Exposées (question à compléter uniquement si vous n êtes pas résident français) u Vous exercez ou avez cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Un de vos proches (membre direct de votre famille ou personne étroitement associée) exerce ou a cessé d exercer depuis moins d un an pour le compte d un autre Etat des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives?* OUI NON u Si OUI à au moins une des deux questions précédentes, veuillez préciser l origine de votre patrimoine (plusieurs réponses possibles) : Epargne sur vos revenus Héritage, donation Autres (gain aux jeux, plus-values boursières ou immobilières, rente d assurance, capital d assurance, etc.) Exemplaire Interlocuteur AXA * Liste non limitative, information nécessaire selon l article L561-10 du Code monétaire et financier Déclarations et signature(s) Je (Nous) reconnais(sons) avoir pris connaissance des Conditions générales n 143129 et des Conditions tarifaires en vigueur, les accepter et en conserver un exemplaire. J atteste (Nous attestons) ne pas être citoyen américain ou résident fiscal américain. Je (Nous) reconnais(sons) avoir été informé(e)(s) que je (nous) dispose(ons) d un délai de rétractation de 14 jours calendaires dès lors que j ai (nous avons) fait l objet d un acte de démarchage et/ou d une vente à distance (tel que rappelé dans les Conditions générales susvisées), et je (nous) demande(ons) expressément l exécution immédiate du contrat portant sur le(s) produit(s) ou service(s) AXA Banque avant l expiration de ce délai, en cochant la case ci-contre. Fait à... le...

Mode d emploi pour l ouverture d'un Livret AXA Banque 1. Faites Signatures compléter, dater et signer les 2 pages de la Demande d ouverture Pour une ouverture de compte joint, chaque titulaire doit signer la demande d'ouverture 2. Rassemblez Signatures l ensemble des documents suivants (photocopies) b Pièces à joindre si le(s) titulaire(s) (ou le (les) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) ne détient (détiennent) pas de compte de dépôt AXA Banque (Compte à la carte ou Compte Oligo) : Une pièce d identité au choix, signée et en cours de validité, pour chaque titulaire (ou celle du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) Carte d identité (française ou européenne) recto et verso ou Passeport pages faisant apparaître le numéro de passeport, le domicile, la date de naissance, la signature et les dates de délivrance et d expiration ou Carte de Séjour ou de Résident (recto et verso) pour les ressortissants hors Espace économique européen Un Relevé d Identité Bancaire du compte de dépôt personnel au nom du (des) titulaire(s) (ou celui du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) détenu dans un établissement de crédit situé en France. Un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois au nom du (des) titulaire(s) (ou celui du (des) représentant(s) légal(aux) ou tuteur si le titulaire est mineur) Facture de téléphone, d accès Internet, d électricité, de gaz, d eau Si le(s) titulaire(s) est (sont) hebergé(s) par un tiers : attestation d hébergement accompagnée de la photocopie d un justificatif de domicile et d une pièce d identité de la personne qui l (les) héberge Dans le cadre de la Charte «Simplifiez-vous la Banque», le justificatif de domicile peut être remplacé pour les Clients Pré-qualifiés (CP) par l une des deux pièces suivantes (acceptée comme justificatif de domicile dans la mesure où l adresse est identique à celle indiquée sur la Demande d ouverture d un Livret AXA Banque) : Impression d écran de la fiche client CL063 à jour, accompagnée du bloc-notes sur lequel vous renseignerez votre appréciation du dossier ou Situation de compte actualisée du contrat d épargne ou de prévoyance sur laquelle vous renseignerez votre appréciation du dossier b Pièce à joindre si le titulaire est mineur Le Livret de famille complet ou l extrait du jugement prononçant la tutelle b Un chèque personnel du montant du dépôt initial (minimum 15 ) libellé à l ordre du titulaire (endossé par lui-même ou, s il est mineur, par le(s) représentant(s) légal(aux) ou le tuteur) Axa Banque se réserve le droit de réclamer des pièces complémentaires nécessaires à l étude de la demande. 3. Envoyez Signatures le dossier complet à : AXA Banque Service Acquisition TSA 86104 95901 CERGY PONTOISE CEDEX 9 4. Vous Signatures avez besoin d aide ou d un renseignement Votre conseiller AXA Banque se tient à votre disposition du lundi au vendredi de 9 h 00 à 18 h 00. AXA Banque, S.A. à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 89 467 904-542 016 993 RCS Créteil. Siège Social : 203/205 rue Carnot 94138 Fontenay-sous-Bois Cedex.