CENTRE AFRICAIN D ETUDES SUPERIEURES EN GESTION INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT DE LA SANTE (ISMS) MEMOIRE DE FIN D ETUDE THEME : CONTRIBUTION A L AMELIORATION DU SYSTEME DE MOTIVATION DES PERSONNELS DE SANTE : CAS DE L HOPITAL GENERAL DE GRAND YOFF (HOGGY) Présentée par : Sous l encadrement de : Khadidiatou SARR KEBE Dr Malick NIANG 18eme Promotion Enseignant Associé au CESAG Gestion Hospitalière 2007-2008 1
Remerciements Je remercie mes parents, mon époux, l ensemble de ma famille et mes amis, pour leur soutien indéfectible pendant l année scolaire 2007-2008, tout en dédiant une mention spéciale à mes enfants. Malgré leur bas âge ils ont su faire preuve de beaucoup de compréhension et de courage face aux contraintes de la formation. Ces remerciements vont également à l endroit de tout le corps professoral du CESAG, des encadreurs de l HOGGY, du Dr Malick Niang pour sa disponibilité, à mes maîtres du primaire au troisième cycle, et la Délégation au Management Public Que Dieu nous accorde une très longue vie.
Dédicaces Contribution à l amélioration du système de motivation des personnels de santé : Je dédie ce mémoire à ma défunte mère SOKHNA KHADY FALL très tôt arrachée à notre affection, et à ma tante paternelle FATOU SARR YATMA dite YAYE THIARA, qui a su combler le vide par son amour et ses soins constants. Reposez en paix. A la Reine du WALO NDATE YALLA MBODJI, à WINNIE MANDELA et à toutes les femmes du Sénégal, d Afrique et du monde, qui se battent quotidiennement pour le développement harmonieux de leurs communautés. 1
Liste des sigles et abréviations HOGGY : Hôpital Général de Grand Yoff HALD : Hôpital Aristide Le Dantec HPD : hôpital Principal de Dakar HTA : Hyper Tension Artérielle APH : Association pour la promotion de l hôpital PNDS : Programme National de Développement Sanitaire PE : Projet d Etablissement CSS : Caisse de Sécurité Social CTO : Centre de Traumatologie et d Orthopédie EPS : Etablissement Public de Santé EPSH : Etablissement Public de Santé Hospitalier MSPM : Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale DES : Direction des Etablissements de Santé CA : Conseil d Administration MEF : Ministère de l Economie et des Finances UEMOA : Union Economique et Monétaire Ouest Africaine UA : Organisation de l Union Africaine MST/SIDA : Maladies Sexuellement Transmissibles /Syndrome Immuno Déficience Acquis OMS : Organisation Mondiale de la Santé FAR : Femmes en âge de procréer CR : Conseil Régional SIM : Système d information Médicale TVA : Taxe sur la valeur ajoutée SNIS : Service National de l Information sanitaire PEV : Programme élargi de vaccination PAF : Particulier à leur Frais BCI : Budget Consolidé d Investissement SRH : Service des Ressources Humaines OST : Organisation Scientifique du travail GAR : Gestion Axée sur les Résultats GPEC : Gestion Prévisionnelle des emplois et carrière CDSMT : Cadre de dépenses sectorielles à moyen terme IRA : Infections Respiratoires Aigues ORL : Oto-rhino-laryngologie SSP : Soins de Santé Primaires 2
Liste des tableaux et figures Tableau 1 : Le sous système d offre de soins Tableau 2 : Récapitulatif de l évolution globale des effectifs à l HOGGY Tableau 3 : Récapitulatif des effectifs par types de contrats Tableau 4 : Répartition des effectifs par activité professionnelle Tableau 5 : Répartition des effectifs par âge Tableau 6 : Ratio des effectifs du personnel médical et paramédical par rapport à l effectif total Tableau 7: L absentéisme Tableau 8 : L évolution des produits Tableau 9 : Récapitulatif de la masse salariale par rapport au Chiffre d affaire Tableau 10 : Le financement des équipements médicaux Tableau 11 : Le financement du génie civil Tableau 12 : La priorisation des problèmes Tableau 13 : La pyramide des besoins de Declerck Tableau 14 : Similitudes entre les théories de Maslow et de Herzberg Tableau 15 : Schéma d intégration du facteur humain 3
Liste des annexes Formulaire d enquête Autres tableaux des ressources humaines L organigramme de l HOGGY Autorisation (de stage et d enquêtes) 4
Pages Introduction 7 à 9 I Analyse de la situation socio-économique du Sénégal 1-1 Contexte géographique et socio-économique du Sénégal 9 à 12 1-2 Le système de santé au Sénégal 12 à 15 1-3 L état sanitaire des populations du Sénégal 15 à 16 1-4 Contexte administratif et juridique de la réforme hospitalière 16 1-5 L HOGGY dans la réforme hospitalière 17 à 28 1-6 Le cadre de l étude 28 à 29 II- Problématique 2-1 Formulation du problème 29 à 30 2-2 Analyse du problème 30 à 32 2-3 Hypothèses de recherche 32 III- Méthodologie 3-1 Objectif de l étude 32 3-2 Type d étude 33 3-3 Outils de collecte 33 3-4 Méthode de collecte des données 33 3-5 Période 33 3-6 Les limites de l étude 33 IV-Revue de la littérature et concepts théoriques 4-1 Taylor et le travail à la chaîne 34 4-2 Elton Mayo et la théorie des relations humaines 35 4-3 La théorie de Herzberg 35 4-4 Les théorie X et Y de Mac Gregor 36 4-5 Les théories de Lewinson et de Lewin 36 4-5 Le modèle hiérarchique de Maslow 36 à 40 4-6 Les concepts actuels de la motivation 41 V-Présentation et analyse des résultats de l enquête 5-1 Dépouillements et commentaires 42 à 53 5-2 Analyse par la méthode des 5 M 54 à 57 VI- Identification des solutions et projet de plan de mise en œuvre 6-1Restitution et l identification des solutions 58 6-2 Cadre logique 58 à 60 6-3 Matrice du cadre logique 61 à 62 6-4 Le plan d action 63 à 64 5
VII Recommandations Contribution à l amélioration du système de motivation des personnels de santé : 7-1 A la direction de l HOGGY 65 7-2 Aux partenaires sociaux 66 7-3 A la tutelle (MSP, MEF) 66 Conclusion 67 à 68 Bibliographie 69 Annexes 70 à 77 Organigramme 78 6
Introduction Contribution à l amélioration du système de motivation des personnels de santé : Au Sénégal, le choc pétrolier des années soixante dix, et les politiques d ajustements structurels qui s en sont suivies, ont induit, à l instar de tous les secteurs sociaux et économiques, des changements importants dans les éléments de politique, de fonctionnement et d offre de soins du système de santé. Malgré les efforts consentis après les indépendances, les services de santé avaient de plus en plus du mal à répondre aux attentes des populations. Pourtant, des avancées sont indéniables dans la réalisation de nouvelles infrastructures, dans la formation initiale et continue du personnel, dans la majoration constante des ressources humaines et dans la mise en place d une politique sanitaire plus globalisante. Plusieurs diagnostics dont les rapports Balique et Bettiga en 1996, concordent sur le fait que ces dysfonctionnements, les faibles niveaux d efficacité et d efficience, l inadaptation des prestations sont les conséquences de modes de gestion archaïques et anachroniques, ayant montré leurs limites. En effet, les structures sanitaires en général et les hôpitaux en particulier étaient demeurés des services administratifs, recevant leurs directives de la tutelle, avec une absence totale de projet et de vision prospective. Les hôpitaux d avant la réforme hospitalière étaient caractérisés principalement par une forte démobilisation des personnels, l instauration de pratiques douteuses, la faiblesse des rémunérations du personnel, l absence de statut pour certaines catégories de travailleurs, une opacité dans la gestion, un manque d attractivité et d énormes lacunes dans l'accueil. C est dans ce contexte que l Etat engagea une vaste réflexion sur l avenir du système hospitalier. Les experts proposèrent, et les autorités décidèrent de la thérapie à administrer aux structures. L hôpital administratif, devait céder sa place à l hôpital entreprise. La réforme hospitalière est donc cette nouvelle vision basée sur la performance économique, la qualité des soins et leur accessibilité géographique, financière et socio- culturelle. L objectif à court terme de la réforme fut l élaboration et la mise en œuvre des projets d établissements hospitaliers de première génération. Le projet d établissement est un document technique, comptable et financier permettant aux hôpitaux d asseoir cette vision sur l utilisation des ressources, les axes de coopération, en vue dans le moyen terme. L émergence des projets autour de la matrice médicale, transformera radicalement la configuration de l hôpital. Les lois 98-02 et 98-08 représentèrent l ossature juridique et administrative, procurant aux EPS, un cadre adéquat et des organes de décisions. Le contexte d avant réforme décrit plus haut, justifie aussi en partie, la mise en place d un Plan National de Développement Sanitaire 1998-2007 (PNDS I), soutenu dans son exécution par le Programme de Développement intégré de la santé (PDIS), et du PNDS II 2009-2018. Le PNDS II, en effet, «consacre une rupture dans la façon d aborder le développement sanitaire. La priorité est accordée à la répartition équitable de l offre de service, et au financement de la demande de santé.» Force est de reconnaître que le budget du Ministère de la Santé a connu une évolution appréciable passant de 36 milliards en 1998 à 90,5 milliards en 2008. Le ratio budget santé /budget Etat a atteint 10% en 2008, un peu plus que la limite minimale fixée par l OMS (09%), mais toutefois en deçà des 15% recommandés par l Union Africaine (engagement pris par les Chefs d Etat africains à Abuja, le 25 Avril 2000). 7
Le PNDS II, dans ses grands principes reprend en partie les objectifs et idéaux de la réforme hospitalière, surtout en terme d accessibilité «Le plan repose, en effet, sur une vision d un Sénégal où tous les individus, tous les ménages, et toutes les collectivités bénéficient d un accès universel, à des services de santé promotionnels, préventifs, et curatifs de qualité sans aucune forme d exclusion.» Par la loi 98-08 du 12/2/1998, l HOGGY s est fixé comme ambition d être une structure de référence avec des unités d excellence délivrant des services hospitaliers d un très haut standard de qualité. Il fut un des premiers hôpitaux à s engager dans la réforme hospitalière. Le processus d élaboration du projet d établissement (PE) débuta en 1999, facilité en cela par les bases d une gestion privée léguée par la Caisse de sécurité sociale. La dispensation des soins de qualité demeure un sacerdoce, et fonde l ossature du projet médical, tel que stipulé par la loi 98 du 12/2/1998.Le relèvement du plateau technique devenait ipso facto une exigence. L accueil des clients, ainsi que la formation du personnel, trouvèrent dans le Projet d Etablissement une attention toute particulière. Un diagnostic sans complaisance, une analyse SWOT portant sur l identification des forces, des faiblesses, menaces et opportunités de l HOGGY, fut réalisée sur un model participatif. Cette étude permit de visualiser les attentes du personnel et des usagers. Le processus de recherche de la performance entraîna d une part l amélioration des conditions de travail, le maintien du système de rémunération hérité de la CSS, une consolidation et un renouvellement des acquis du plateau technique. D autre part la performance d une entreprise repose essentiellement sur la qualité de ses ressources humaines, «La performance suppose à priori des qualités managériales des équipes dirigeantes, mais aussi des ressources humaines compétentes ; facteur primordial de la bonne marche de l organisation. La différence entre une entreprise performante et celle qui ne l est pas ne provient elle pas en partie de la qualité de ses ressources humaines?» 1 L engagement et l implication des ressources humaines est souvent un baromètre de leur degré de motivation. La motivation financière du personnel se manifeste par diverses primes : qualification, intéressement, motivation spéciale appelée «NEPAD», responsabilité, et de fonction. La motivation financière, officialisée par une circulaire du Ministère de la santé, traduite en primes accordées au personnel sur 25% des produits de l exploitation hors charges est source de malaise et de dérapages dans la plupart des EPS.Son octroi n est pas lié à une quelconque performance, le statut et à la catégorie ne sont pas déterminants dans son allocation dans la plupart des EPS. La répartition de cette manne financière entre le personnel engendre à l HOGGY une situation délétère, un climat de suspicion, des conflits répétitifs entre le personnel et la direction. Les conséquences négatives sont indéniables dans l accueil des malades, la gestion du temps d attente, la qualité des soins, entre autres motifs d insatisfaction des patients. La réduction de la motivation au seul aspect financier ne pose t elle pas un problème d éthique, en plus du caractère aliénant qui en est attaché? On peut également s interroger sur l aspect non discriminant de la motivation financière. Par cette forme, le nivellement par le bas, le laxisme, la routine et la paresse ne sont ils pas érigés au détriment de l effort individuel 1 Diamé Bob Contribution à la gestion des ressources humaines à l hôpital Principal de Dakar Cesag : 2002 8
soutenu? Etant un revenu fixe, assimilé à un élément de l émolument normal de l agent, il ne peut plus psychologiquement stimuler la performance, car considéré comme un bien acquis. Il est évident qu avec ce format de perception de la motivation financière, tout retard dans sa délivrance sera source de perturbations. Certains des EPS actuellement peinent à fonctionner correctement à cause des charges de personnels énormes, compromettant grandement leur mission de service public et la sauvegarde de l outil de travail. L achat de la paix sociale a entraîné des recrutements abusifs, la surenchère de la motivation financière entretenue par les organisations syndicales. Cependant, l équilibre de l hôpital est aussi économique. L entreprise selon Henri Moët 2, «est une association faite de deux moyens: le capital financier, et le capital humain, le second est beaucoup plus important non seulement en valeur quantitative mais en valeur qualitative, car il est le seul des deux qui ait une âme».la spoliation de l âme rime inéluctablement à la perte de l entreprise. Notre travail s articulera autour des points suivants : Analyse de la situation socio-économique du Sénégal, Problématique, Méthodologie, Revue de la littérature et concepts théoriques, Présentation et analyse des résultats de l enquête, Identification des solutions et projet de plan de mise en œuvre, Recommandations. I- L analyse de la situation socio-économique du Sénégal 1-1 Contexte géographique et socio-économique Le Sénégal, officiellement la République du Sénégal, est un pays d Afrique de l Ouest appartenant à l Afrique sub-saharienne. Il est situé à l extrémité ouest de l Afrique dans la zone intertropicale. Il est au nord de l équateur, entre les parallèles 12 30 et 16 30 et les méridiens 11 30 et 17 30 ouest. Il s étend environ sur 600 kilomètres de Dakar à Kidira, et 450 km de Saint-Louis à Ziguinchor. Le Sénégal a une importante façade maritime à l Ouest avec 530 Km de côtes. Sa pointe Ouest constitue la partie la plus occidentale de toute l Afrique continentale. Le pays s étend sur 196 192 Km 2. Comparé à ses voisins, le Mali et la Mauritanie, le Sénégal est de petite taille de par sa superficie. Il existe au Sénégal six régions naturelles : Au nord, la vallée du fleuve constituée du Walo et du Diéri, La zone sylvo-pastorale, sablonneuse, peu arrosée, Les niayes, le long de la côte nord, zone de dunes avec des dépressions, Au centre, le bassin arachidier, sur les terres du Cayor, du Baol, du Sine et du Saloum, Au sud, la Casamance, domaines des forêts menacées par la forte exploitation, Au sud-est le Sénégal oriental couvert par une savane herbeuse et arbustive et au sous sol riche en minerais. En 1960 le premier découpage administratif issu de l indépendance avait créé des disparités entre les sept régions d origine, celle du Sénégal Oriental étant 11 fois plus étendue que celle du Cap Vert. Ce déséquilibre a été corrigé par des réformes successives et notamment par l érection de certaines localités en régions (14 actuellement).la plupart des études 2 Henri Moet : L entreprise au service de l homme Paris, Editions : La pensée Universelle, 1982 p 247 9
démographiques réalisées au Sénégal s appuient sur les trois recensements effectués en 1976, 1988 et en 2002. Selon ces sources, la population du Sénégal qui comptait environ 1 million d habitants en 1900, s élèverait aujourd hui à 11 343 328 habitants (estimation 31/12/2007), et pourrait atteindre 13 709 845 en fin 2015.Plus de 50 % de la population est très jeune (moins de 18 ans).cette population croît donc très rapidement avec un taux de fécondité supérieur à quatre enfants par femme. On observe une grande diversité ethnique : wolofs : 43,3 %, Poulars : 23,8 %, Sérères : 14,7 %, Diolas : 3,7 %, Mandingues: 3 %, Soninkés : 1,1 %, Manjaques : 2 %, Et quelques autres «minorités». La façade atlantique révèle une grande concentration humaine, mais l exode rural a accru l inégalité de cette répartition. Désormais un sénégalais sur quatre vit dans la presqu île du Cap Vert et, Dakar, la capitale sénégalaise est au bord de l asphyxie. Outre celle de Dakar, les régions les plus urbanisées sont : Ziguinchor, Thiès, Saint Louis. Par contre, les moins urbanisées sont : Kolda, Matam, Fatick, Tambacounda. Par ailleurs les centres urbains régionaux, de plus de 100 000 habitants sont : Touba : 529 176 habitants, Thiès : 263 493 habitants, Kaolack : 185 976 habitants, Mbour : 181 825 habitants, Saint -Louis : 171 263 habitants, Ziguinchor : 158 370 habitants, Diourbel : 100 445 habitants En 2007, le Sénégal abritait environ 23 800 demandeurs d asile dont plus de20 000 étaient des Mauritaniens, ainsi que d autres nationalités de la sous région. La position géographique du pays, sa stabilité politique, ses plans quinquennaux d investissement font du Sénégal l un des pays ouest africains les plus industrialisés. Ce terrain propice se manifeste par la présence de multinationales (Françaises, Américaine, et une forte percée Arabo asiatique).l économie sénégalaise présente en différentes niveaux (primaire, secondaire, tertiaire).ses principaux partenaires économiques sont la France, l Inde, l Italie, les pays arabes.etc. Malgré tous ces efforts, l économie du Sénégal continue de faire face à diverses contraintes parmi lesquelles on peut citer un environnement des affaires peu attractif et la dépendance de la production agricole de la pluviométrie. 10
Afin de lever ces obstacles, le Sénégal a mis en œuvre des stratégies de croissance et de réduction de la pauvreté (DSRP 1 et 2), depuis 2001 avec un objectif de croissance de 7 à 8% pour réduire de moitié la pauvreté en 2015, afin d atteindre les OMD. Selon le DRSP 2 des politiques sectorielles vigoureuses, telles que la fourniture de services sociaux (éducation, santé, accès à l eau potable, assainissement, etc.), le programme de réforme des finances publiques, la Stratégie de Croissance Accélérée (SCA), la Grande Offensive Agricole pour la Nourriture et l Abondance (GOANA), etc. sont progressivement mises en place en vue de relever significativement les performances socio-économiques,et placer le pays sur un sentier de développement humain durable. Il importe de noter, à cet effet, une politique d amélioration de la gestion des finances publiques grâce à une affectation stratégique des ressources et une transparence dans l exécution des dépenses publiques et une effectivité des contrôles interne et externe. Selon le (DRSP 2), d importants résultats au plan économique et financier ont été enregistrés au cours de ces dernières années de 2000 à 2006. En effet, la croissance économique réelle s est située à un niveau inférieur à 5% par an dans un contexte de maîtrise de l inflation et des autres fondamentaux de l économie. L inflation moyenne annuelle sur la période 2000-2006 s est située à 2%, inférieure à celle des partenaires de l Union Economique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA), grâce notamment à une politique budgétaire et monétaire acceptable et à un approvisionnement adéquat des marchés. D après le PNDS II, << la gestion budgétaire a été caractérisée par un bon niveau de recouvrement des recettes fiscales et une gestion prudente des dépenses budgétaires. En effet, les recettes fiscales ont progressé de 9% en moyenne annuelle sur la période, ce qui s est traduit par une hausse continue de la pression fiscale passant de 16,1% en 2000 à plus de 19 % en 2006, nonobstant la baisse du taux d imposition des sociétés. Les dépenses budgétaires ont, quant à elles, évolué en ligne avec les priorités déclinées dans le Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, avec notamment un accent dans les secteurs sociaux de base (éducation et santé) et les secteurs productifs. En effet, les secteurs de l éducation et de la santé absorbent depuis 2004 plus de 50% du budget de fonctionnement.>> Ces résultats sont le fruit d importantes réformes destinées à améliorer l environnement du secteur privé, la gouvernance économique et financière, les infrastructures de soutien à la croissance, etc. Cette situation a contribué à l amélioration des conditions de vie des ménages. On constate, pour la période 2003-2005, une baisse de l incidence de la pauvreté plus marquée en zone urbaine. En effet, la proportion des ménages vivant en dessous du seuil de pauvreté est passée de 48,5 % en 2002 à 42,6% en 2005 (Enquête de Suivi de la Pauvreté au Sénégal, ESPS 2005-2006, août 2007). Malgré ces résultats, l économie reste vulnérable aux chocs exogènes. C est ainsi que depuis 2006, l économie a fait face tour à tour : (i) au déficit pluviométrique qui nous a valu des contre performances du sous secteur agricole en deux années successives, (ii) à la hausse des prix du pétrole et des produits alimentaires et (iii) aux effets de la crise financière internationale survenue en 2008. Avec les deux premiers chocs, le taux de croissance réelle de l économie est retombé à moins de 4% en moyenne depuis 2006. L inflation a également pris de l ampleur (5% en moyenne) et cela aura des effets néfastes dans le financement des ménages. Quant à la situation des finances publiques, elle s est caractérisée par un creusement du déficit public qui tourne autour de 5% du PIB. Ce qui pourrait mettre en péril les équilibres 11
macro-économiques. Dans ce contexte, le Gouvernement a été conduit à recourir à de nouvelles subventions pour faire face à une forte demande sociale, notamment pour atténuer l impact de la hausse des prix internationaux de pétrole et d aliments sur les prix domestiques. La crise financière internationale pourrait encore affecter négativement les prévisions optimistes de croissance économique et exercer une pression supplémentaire sur la situation budgétaire du Sénégal à moyen et long termes et compromettre, ainsi, l objectif du Sénégal de réduire la pauvreté de moitié en 2015.Il faut rappeler que la part du budget de l Etat alloué à la santé, se situe actuellement à 10% et devrait atteindre 15% présentement, conformément aux engagements pris par les Chefs d Etats africains à Abuja en 2000. Toutefois, selon le document de référence PNDS II, << les performances enregistrées, même en l absence de chocs exogènes, restent insuffisantes pour atteindre les OMD. Pour ce faire, le Gouvernement entend mettre en œuvre, dans le cadre du DSRP, des stratégies spécifiques dans divers domaines : (i) l amélioration des conditions de vie des ménages, (ii) le développement d un secteur productif et des infrastructures (stratégie de croissance accélérée, GOANA, grands travaux, etc.), (iii) la promotion d un environnement des affaires attractif pour les investissements étrangers, (iv) l amélioration de la gestion des finances publiques grâce à une affectation stratégique des ressources et une transparence dans l exécution des dépenses publiques. >> De gros efforts sont prévus au niveau des équipements et infrastructures qui contribuent efficacement à l accessibilité aux soins : la construction de l autoroute à péage Dakar- Diamniadio, le nouvel aéroport international Blaise Diagne, l aménagement de Saint-Louis pour en faire un port de cabotage, l aménagement du port de Ziguinchor, le démarrage des bateaux - taxis (Rufisque, Saly, Mbour), la construction de ponts et de route à Dakar, l urbanisation de la banlieue, Il importe de noter que d après le PNDSII, << l impact de l état de santé sur le développement humain en général, sur la productivité du travail et sur la pauvreté en particulier, est une donnée importante dans la mesure de la performance d une économie. En effet, les maladies affectent sérieusement la production et les revenus des ménages. L état des revenus des ménages influe dans un sens ou dans l autre sur les niveaux d accessibilité aux services offerts par les hôpitaux. >> 1-2 Le Système de Santé au Sénégal Les connaissances médicales permettent de soigner les maladies, mais aussi de comprendre les déterminants de la santé et leur incidence. Le processus de production de soins comporte deux étapes : le diagnostic, la thérapeutique. Il existe deux types de thérapies : la prescription de médicaments, les interventions chirurgicales. 12
Le processus de soins est complété par une prise en compte des déterminants de la maladie. La connaissance des déterminants, de l incidence, et de la gravité des maladies a considérablement progressé, développant ainsi les opportunités de prévention collective. 1-2-1 Spécialisation et structuration de l offre en «pyramide sanitaire» Les progrès dans le domaine de la médecine ont eu à générer deux conséquences économiques essentielles : le corps médical se spécialise de plus en plus, selon les pathologies et selon les instruments, la pratique médicale nécessite davantage la mobilisation d une technologie de plus en plus spécialisée et coûteuse. Ainsi, l offre de soins s est progressivement structurée en différents niveaux : le niveau primaire, qui répond à une demande de premier recours, Cette offre repose nécessairement sur des compétences des généralistes. Ils effectuent le premier diagnostic. Ils traitent des cas simples qui relèvent de médicaments courants. Le niveau secondaire en constitue la référence et consiste en un plateau possédant des praticiens et un plateau technique plus spécialisé. Le niveau tertiaire représente un degré de spécialisation pointu due à la qualité des ressources humaines et à la performance du plateau technique. 1-2-2 L offre de soins 3. La fonction de l offre de soins est de produire des prestations de soins. Les processus de production (protocoles de soins) des prestations médicales sont définis à partir des connaissances médicales. L offre de soins n est performante, que lorsqu elle répond de manière efficiente (qualité /coût de production) à la demande de soins. Or, la production des soins présente des spécificités qui vont rendre difficile une organisation efficiente des processus de production : Le progrès des connaissances médicales génère une division croissante des tâches (spécialisation), et l usage d une technologie de plus en plus sophistiquée (plateau technique), L histoire du secteur médical a entraîné la présence d une forte diversité d organisations offrant des soins médicaux, Les professionnels, parce qu ils répondent à un besoin essentiel des populations, peuvent dans une certaine mesure s affranchir des contraintes économiques. 3 Dr Hervé Lafarge, Maître de conférences à l université Paris Dauphine Enseignant associé au Cesag. Analyse des systèmes de santé 2007-2008. 13
Tableau 1 : Le sous système d offre de soins 4. Niveau (Population de référence) Pyramide de la spécialisation médical et technique Personnels soignants Niveau tertiaire (National) Soins et plateau techniques très spécialisés Médecins, Chirurgiens et biologistes très spécialisés, enseignants-chercheurs. Niveau secondaire (Régional) Soins spécialisés plateaux techniques spécialisés Médecins, Chirurgiens et Chirurgiens spécialistes, Imageries spécialisés Biologie Pharmacien Niveau district (Départemental) Soins plus compliqués plateaux techniques de base (bloc opératoire, imagerie, biologie) Consultation premier recours Soins curatifs de base Médicaments courants Examens complémentaires de base Soins préventifs de base Médecins, Chirurgiens et Chirurgien généraliste, Radiologie Biologie Pharmacien Médecin généraliste Infirmiers Sages-femmes Pharmacien Selon le PNDS II, le pays compte 20 hôpitaux fonctionnels et trois en construction, 69 districts sanitaires, 70 centres de santé dont 23 de référence. Les districts sanitaires ont à leur tête des médecins chefs de Districts (MCD). La région médicale est la structure de coordination du niveau régional. Chaque région médicale correspond à une région administrative. Le niveau central comprend outre le cabinet du Ministre, les directions et services rattachés 5. Au Sénégal, le District sanitaire est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de poste de santé. Il couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier, constituant ainsi le premier niveau de référence. Les activités de ces niveaux opérationnelles s articulent autour des orientations stratégiques du PNDS I sont au nombre de onze : 1. l accélération de la lutte contre la mortalité maternelle, néonatale et infantojuvénile, 2. l amélioration de la promotion de la santé, 3. le renforcement de la prise en charge des cas, 4. le renforcement de la surveillance intégrée de la maladie et de la riposte, 5. le développement des ressources humaines, 6. le renforcement des infrastructures, des équipements et de la maintenance, 4 Dr Hervé Lafarge, Maître de conférences à l université Paris Dauphine Enseignant associé au Cesag. Analyse des systèmes de santé 2007-2008. 5 www.santé.gouv.sn 14
7. l amélioration de la disponibilité des médicaments et des produits médicochirurgicaux, 8. le renforcement du système d information, 9. la promotion de la gestion axée sur les résultats, 10. l amélioration des capacités du secteur en matière de planification et de gestion administrative et financière, 11. le renforcement de la couverture du risque maladie en mettant l accent sur les groupes vulnérables. Les EPHS de deuxième niveau dispensent des prestations beaucoup plus élevées en médecine et de chirurgie générales, obstétriques, de soins spécialisées à caractère médical, chirurgical ou psychiatrique. Ils constituent le second niveau de référence pour les formations sanitaires publiques et privées de leur zone de couverture. Les EPHS de troisième niveau ont une vocation qui s étend sur l ensemble du territoire national (cas de l HOGGY), liée à leur haute spécialisation en médecine, chirurgie, obstétrique et psychiatrique. Ils constituent le troisième niveau de référence 6. Le secteur privé compte 1 hôpital privé confessionnel, 32 cliniques, 70 maternités, 131 cabinets médicaux, 77 postes de santé, 843 officines privées,4 grossistes répartiteurs, trois industries de pharmacie,14 laboratoires privés et 10 services d imagerie. D après les Comptes Nationaux de la Santé 3% du financement public sont orientés vers les postes de santé et maternités rurales, 38% vers les centres de santé et 50%vers les hôpitaux. La presque totalité du financement public est orienté vers les structures publiques alors que les structures privées participent à la prise en charge de la santé des populations. I-3 L état Sanitaire des Populations Les résultats du troisième recensement général de la population de 2002 montrent que la population du Sénégal demeure jeune. Les disparités dans la répartition spatiale de la population entre les différentes régions persistent. Les données sur la structure par âge et par sexe sont importantes car elles sont la base de calculs de nombreux indicateurs démographiques. Le recensement de 2002 et les projections confirment la jeunesse de la population sénégalaise (54,9% est âgée de moins de 20 ans). La population en âge d exercer une activité économique (personnes âgées de 6 ans et plus) se compose en 2002 de 45,2 % dont 54,8% d inactifs. Parmi cette franche d actifs, on décèle 6% de taux de chômage. Au niveau national, le taux net de scolarisation du primaire s élève à 45,0%. Les populations urbaines apparaissent deux fois plus scolarisées que celles des zones rurales au Sénégal. Ce bref aperçu de certains déterminants économiques, nous permettent de mieux comprendre l état sanitaire des populations, et les maladies et endémies qui y dominent. Selon l annuaire statistique 2006, édité par le Service National de l Information Sanitaire (SNIS), nous remarquons que la morbidité telle que renseignée par les rapports globaux de zone des Districts pose un problème de fiabilité et de synthèse. Toutefois les principales affections évoquées sont les suivantes : 6 Réforme Hospitalière, présentation, lois et décrets. DES 15
paludisme (38%) ; les affections de la peau (8%) ; les IRA (6%) ; la diarrhée (4%) ; HTA (3%) ; Anémie (3%) ; Helminthiases (3%) ; Grippe (2%) ; Affections ORL (2%) ; Autres traumatismes (2%) ; Autres causes (7%) 7. En plus de la morbidité, le couple mère enfant continue de payer un plus lourd tribut des dysfonctionnements de notre système de santé avec un taux de mortalité infantile de 61 pour mille et une mortalité maternelle se situant a 401 décès de mères pour cent mille naissances vivantes. (Source EDS 2005). 1-4 Contexte Administratif et Juridique de la réforme hospitalière La réforme hospitalière au Sénégal a été adoptée par l Assemblée Nationale le 12 Février 1998 sous forme de deux lois complémentaires la première intitulée «loi portant réforme hospitalière» 98-08, la seconde intitulée «loi relative à la création, à l organisation, et au fonctionnement des Etablissements Publics de Santé», 98-12. Le but de la réforme était d améliorer les performances des hôpitaux dans la gestion et la promotion de la qualité des soins. Elle a conféré aux établissements une grande autonomie encadrée par un CA et contrôlée par des mécanismes qui sont équivalents à ceux utilisés dans les établissements publics. La reforme a également tenu compte de la loi sur la décentralisation n 96-02 du 22 mars 1996 qui donne aux collectivités locales des prérogatives en matière de compétences transférées (santé, éducation etc.). C est dans ce cadre que, le Président du Conseil de Région (CR) est de droit président du CA. Il propose également quatre personnalités qualifiées. La finalité de la réforme est de procéder à une restructuration avantageuse du système hospitalier, mais non de conduire à un désengagement de l Etat. La réforme engendra des acquis indéniables : l émergence d un l hôpital de type nouveau sur le plan de la gestion, la remobilisation des personnels évoluant dans les hôpitaux, l avènement de la transparence favorisée par la ségrégation des taches, (SAF, ACP, CG, AI) la culture d appartenance et d entreprise, le renforcement des équipements et des plateaux techniques, l augmentation de la rémunération. 7 Source : Annuaire statistique 2006 SNIS 16
1-5 L HOGGY dans la Réforme Hospitalière L HOGGY est érigé sur les cendres de l ex Centre de Traumatologie et d Orthopédie (CTO). Ses domaines de performances d alors furent le traitement des accidents (de travail, domestiques, de la circulation).il fut construit par la Caisse de Sécurité Sociale sur fonds propre à hauteur de huit (8) milliards de FCFA et couvre une superficie de 3, 5 hectares. Quelques repères historiques permettent de mieux cadrer l évolution de la structure : 15 Décembre 1965 Projet de construction à Grand Yoff d un centre de traumatologie et d orthopédie par la Caisse de Sécurité Sociale, 15 février 1984, début des travaux, 14 Août 1986, fin des travaux, 17 Février 1989, la structure démarre avec un budget d exploitation de deux (2) milliards 750 millions avec une capacité théorique de 300 lits dont 156 lits installés. Des dysfonctionnements dans la gestion de cette entreprise aura comme conséquences un déficit de 3,182 milliards, et de lourds contentieux sociaux, après seulement 5 années d exercice. La Caisse de Sécurité Sociale fut obligée de rétrocéder l hôpital à l Etat du Sénégal en Janvier 1996. Le CTO changea alors de dénomination, et devint Hôpital Général de Grand Yoff, EPS de niveau 3, avec des compétences liées à son plateau technique et à ses missions d enseignement et de recherche. Dès lors, la structure est soumise à la loi 98-08 du 12 février qui organise la tutelle des EPS : une tutelle technique (Ministère de la santé), une tutelle financière (Ministère des finances). En outre, le ministère de l économie et des finances (MEF) supervise l utilisation des fonds, par l intermédiaire de son agent comptable. Le Conseil d Administration (CA), définit la politique générale de l établissement par voie de délibérations. Le Directeur est chargé de l exécution des décisions du CA. Il délibère sur le budget, sur les comptes prévisionnels, sur les comptes de fin d exercice ainsi que sur les emprunts, etc. Par ailleurs, il a pour mission de fixer les tarifs des prestations, dans une fourchette établie par le Ministère de la santé et de la prévention. Les délibérations du CA portent également sur les conventions de coopération et accords entre hôpitaux 8. Dans le cadre des compétences qui lui sont confiées par l Etat, l hôpital assure la mission de «service public», dont les trois principes fondamentaux sont : la continuité des services, l équité dans l accès aux soins essentiels, la production des soins de qualité. En considération des dysfonctionnements les plus représentatifs les améliorations suivantes étaient attendues de la reforme hospitalière : 1. La disponibilité permanente du service, 2. Le traitement de toutes les urgences, 3. Le respect des tarifs accessibles, 4. La prise en charge des personnes démunies : refus de l exclusion, 5. La mise en place d un système informatisé, 6. L institution de la charte du malade, 7. La représentation des usagers dans le CA. 8 Source : Projet d Etablissement de HOGGY 2001 2006 17
1-5-1 L évolution de l offre de soins L hôpital est un EPS de niveau 3 ce qui lui confère un rayonnement national. Cependant l analyse de la provenance des malades nous permet de constater qu il est surtout fréquenté par des populations qui vivent dans l environnement immédiat de la structure. L HOGGY reste avant tout un hôpital de proximité ; car 46 % des hospitalisés et 57 % des consultants proviennent de son aire géographique. Leur âge, dans une proportion de 60% chez les consultants et 74% chez les hospitalisés, est compris entre 16 et 50 ans. Les consultants âgés de 25 ans au plus représentent 39% contre 21% seulement chez les hospitalisés. Parmi les consultants les enfants de (0-15 ans) sont de l ordre de 18% et les personnes âgées (70 ans et plus) représente 3%.S agissant du niveau d instruction, il faut surtout noter que 27% des consultants ont atteint le cycle secondaire ou supérieur tandis que chez les hospitalisés, les taux varient de 29% pour le secondaire et 23,5% pour le supérieur. Les patients non alphabétisés sont nettement minoritaires, et les taux observés sont de l ordre de 25% en ce qui concerne les consultants, et 18% pour les hospitalisés. Les catégories socio professionnelles qui fréquent L HOGGY sont assez diversifiées. Les ménagères sont majoritaires : 24 % chez les consultantes, 28 % chez les hospitalisées. L HOGGY reçoit également : Des commerçants et artisans dont : 5 % chez les consultants, 11 % chez les hospitalisés, Des étudiants représentant : 11 % chez les consultants, (étudiants) 3% chez les hospitalisés. (étudiants) L hôpital dans l accomplissement des ses fonctions de service public reçoit des chômeurs et autres démunis : 3% chez les consultants, 3% chez les hospitalisés. Il est permis de constater que les patients ne sont pas particulièrement aisés, puisque 25 % des consultants ont déclaré que leur revenu ne dépasse pas 50 000 FCFA mensuel. Les revenus qui tournent autour de 200 000 F CFA et 300 000 F CFA concernent 3,5%, et moins de 2% seulement perçoit plus de 500 000 F CFA mensuel. Ce faible poids économique des patients laisse présager de réels problèmes de recouvrement 9. Nous constatons que les données de l exploitation remettent en cause les ambitions premières de la structure. Les concepteurs avaient voulu en faire une structure nationale avec un plateau technique relevé et des bénéficiaires de tout horizon et toute classe sociale. La réalité démontre que HOGGY est surtout un hôpital de banlieue avec des bénéficiaires aux revenus allant de très moyens à très faibles. Avec le démarrage du projet d établissement, la position de HOGGY en 2002 n était pas favorable à cause de certains handicaps : situation géographique (un hôpital de banlieue), tarification élevée et éclatée, défaillance du plateau technique, ressources humaines insuffisantes en quantité et en qualité, inadaptation de l agencement des locaux, 9 Source : Evaluation du projet d établissement 2002-2006 18