Circonstances diagnostiques de la Maladie Cœliaque Olivier Dubreuil Cours de DES Décembre 2008
Plan Physiopathologie Diagnostic: Clinique Biologique Histologique
Physiopathologie Interaction entre: Gluten Immunité Facteurs génétiques Facteurs environnementaux
Rôle du gluten Protéine dérivée du blé, de l orge, du seigle Une des composantes du gluten est la GLIADINE La gliadine est résistante à la dégradation gastrique, pancréatique et intestinale Si augmentation de la perméabilité intestinale (infections ), passage de la barrière épithéliale et contact avec le système immunitaire dans la lamina propria
Immunité Réponse immune à la gliadine entraîne une réaction inflammatoire du grêle: Infiltration de la lamina propria et de l épithélium avec des cellules inflammatoires Atrophie villeuse Réponse est médiée par l immunité innée et adaptative
Immunité Immunité adaptative: Ag presenting-cells reconnaissent la gliadine Activent les LT CD4 de la lamina propria via leur liaison par les molécules HLA DQ2 ou DQ8. LT produisent des cytokines proinflammatoires (INF-γ) Cascade inflammatoire entraînant une hyperplasie des cryptes, une atrophie villeuse
Immunité Réponse innée: Augmentation de l expression de l IL-15 par les entérocytes Activation des lymphocytes intra-épithéliaux exprimant NK-G2D Ces Lympho deviennent cytotoxiques et tuent les entérocytes exprimant une protéine de stress à leur surface (stress, infections )
Facteurs génétiques Présence des allèles: HLA-DQ2 ou HLA-DQ8. 90% des pts ont DQ2 La plupart des autres ont DQ8 30 à 40 % de la population générale ont ces allèles Présence nécessaire mais pas suffisante Excellente valeur prédictive négative.
Facteurs environnementaux Facteurs de protection: Allaitement maternel Introduction du gluten après 7 mois, et si intervalle libre après le sevrage Facteurs de risque: Intro du gluten avant 4 mois Infection intestinale infantiles (Rotavirus) 1% de la population, la majorité non diagnostiquée
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Manifestations cliniques 2 groupes: Enfants: diarrhée, ballonnements, retards staturo-pondéraux Vomissements, anorexie, constipation + tardivement: petite taille, troubles neuro, anémie Adultes: Femmes 2 à 3 fois plus fréquemment Diarrhée, douleurs et inconfort abdominaux
Manifestations cliniques Mais: Diarrhée est le symptôme principal dans moins de 50% des cas. Anémie ferriprive+++ Ostéoporose Découverte fortuite lors EOGD pour RGO. + rarement: constipation, amaigrissement, dermatite herpétiforme, signes de malabsorption
Dermatite herpétiforme Maladie associée, de présentation typique Vésicules et papules très prurigineuses, parfois dermatite bulleuse atteignant les zones de frottement Diagnostic par histologie et IFD: dépôts granuleux d IgA à la jonction derme-épiderme Atteint plus souvent les adultes
Dermatite Herpetiforme La très grande majorité des adultes avec une dermatite herpétiforme ont une entéropathie coeliaque. Moins de 10% ont des symptômes digestifs Les lésions cutanées répondent au régime sans gluten.
Maladie coeliaque et ostéopénie Malabsorption du calcium et de la vitamine D dans la maladie. 40% des pts ostéopéniques, 26 % ostéoporotiques Plus de fractures chez les pts MC: OR à 3.5* (1.8-7.2) Prévalence de la MC chez les pts ostéoporotiques 1 à 3.4% Intérêt d une sérologie chez les pts ostéoporotiques sans FdR. Régime sans gluten permet une augmentation de la masse osseuse+++ *Vasquez, Risk of fractures in celiac disease patients: a cross-sectional, case-control study, Am J Gastroenterol 95 (2000), pp. 183 189.
Manifestations cliniques Maladies associées: Diabète de type 1 (1 à 12% de MC chez DT1) Thyroïdites (1.5 à 6.7%) Maladies auto-immunes Complications: Sténoses du grêle (ADK, lymphome) Syndrome anémique, de malabsorption Sjoberg K. Screening for coeliac disease in adult insulin-dependent diabetes mellitus. J Intern Med 1998;243:133 140
Diabète de type 1 3 celiac disease loci RGS1 on chromosome 1q31, IL18RAP on chromosome 2q12, and TAGAP on chromosome 6q25 were associated with type 1 diabetes (P<1.00x10 4 ) A genetic susceptibility to both type 1 diabetes and celiac disease shares common alleles. These data suggest that common biologic mechanisms, such as autoimmunityrelated tissue damage and intolerance to dietary antigens, may be etiologic features of both diseases Shared and Distinct Genetic Variants in Type 1 Diabetes and Celiac Disease, Smyth, NEJM online, december 10, 2008.
MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
Diagnostic Biologique Indication des sérologies: Diarrhée chronique, ballonnements, malabsorption, anémie ferriprive ATCD familiaux de MC (5 à 20% de prévalence) Maladies auto-immunes Polvi A. HLA DQ and DP in Finnish families with celiac disease. Eur J Immunogenetics 1996;23:221 234. Holm KH. Correlation of HLA-DR alleles to jejunal mucosal morphology in healthy first-degree relatives of coeliac disease patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993;5:35 39.
Quels Ac demander? IgA anti-gliadine, sensibles mais dépassés IgA anti-endomysium: les plus spécifiques (proches de 100%) Ac anti-transglutaminase: Se supérieure à 90%, Taux corrélé à l atteinte épithéliale HAS: «Seule la recherche des anticorps antiendomysium et des anticorps antitransglutaminase a sa place dans le diagnostic de la maladie coeliaque» Leurs taux diminuent si le régime sans gluten est bien suivi, et ils disparaissent en 6 mois à 1 an
Anémie Carence martiale est la cause la plus fréquente (malabsorption) Mais attention aux saignements occultes*: 25% des pts adultes malades avec une atrophie partielle 54% des pts avec une atrophie totale Autres cause: carences en folates et vit B12 Bonne réponse au régime sans gluten *The Prevalence of Occult Gastrointestinal Bleeding in Celiac Sprue, Kenneth, N Engl J Med 1996;334:1163 7
Anomalies du bilan hépatique 1.5 à 9% des pts avec cytolyse inexpliquée avaient une MC 2.9 à 6.4% chez des pts avec une hépatite autoimmune Entre 0 et 6% chez des pts avec une CBP Possible relation entre la NASH et la maladie coeliaque (sur 59 pts NASH, 3.4% avaient une MC) Bonne réponse au régime sans gluten U. Volta, Anti tissue transglutaminase antibodies as predictors of silent coeliac disease in patients with hypertransaminasaemia of unknown origin, Dig Liver Dis 33 (2001), pp. 420 425 D. Villalta, High prevalence of celiac disease in autoimmune hepatitis detected by anti-tissue tranglutaminase autoantibodies, J Clin Lab Anal 19 (2005), pp. 6 10
Diagnostic histologique Gold Standard+++ 4 à 6 biopsies du D2 (au moins) Indications: Tests sérologiques positifs Diarrhée chronique Carence martiale Signes de malabsorption, perte de poids
Diagnostic histologique A l EOGD: Atrophie villositaire Diminution ou absence des plis duodénaux Aspect en mosaïque de la muqueuse Signes peu sensibles et biopsies à faire même si signes absents.
Anatomopathologie Résultats variables+++ D une muqueuse sub-normale à une atrophie villeuse complète. Donne une présomption diagnostique qui pourra mener à instaurer un régime sans gluten afin de voir son efficacité.
Attention aux Faux positifs!!! Giardase Sprue tropicale Entéropathie auto-immune Maladie de Whipple Tuberculose VIH, lymphomes, SZE, maladie de Crohn
Pour résumer Maladie fréquente, sous diagnostiquée Circonstances diagnostiques: Cliniques Sérologiques Histologiques Bonne réponse au régime sans gluten.