Point d information 23 octobre 2008 Démographie, activité et pratiques des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en 2007 Plus de 46 000 masseurs-kinésithérapeutes libéraux exercent sur le territoire français. Les honoraires de cette profession représentent 3,5 milliards d euros en 2007, en forte croissance depuis plusieurs années (+ 5,5% par an depuis 1995). La masso-kinésithérapie libérale constitue ainsi une profession majeure dans l offre de soins paramédicale. En moyenne, un masseur-kinésithérapeute est plutôt un homme, âgé de 42 ans. Il pratique chaque année 4 370 actes pour des honoraires d environ 000. Cependant, cette moyenne recouvre une réalité très diverse selon les départements : - La densité de la profession sur le territoire est très inégale avec des écarts de 1 à 5 entre les départements et une concentration importante dans le sud de la France. - Cette répartition géographique influe de manière significative sur l activité et la rémunération des praticiens : ainsi, dans les départements de forte densité, un masseurkinésithérapeute a, en moyenne, moins de patients mais aussi une rémunération moins élevée que dans des zones où la profession est moins présente. Néanmoins, l étude de l Assurance Maladie souligne qu en zone de forte densité, les honoraires moyens par patient sont en moyenne plus élevés. - Il existe d importantes disparités pour la rééducation d une même pathologie ou pour un même traitement. Ainsi, pour des opérations très courantes comme celles du canal carpien, de la prothèse de hanche ou des ligaments du genou, le nombre de séances par patients varie considérablement. La densité médicale joue à nouveau un rôle important : les nombres de séances les plus élevés sont en effet enregistrés dans les départements de forte densité. Afin d harmoniser les pratiques et les soins reçus par les assurés sur le territoire, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit la mise en place de référentiels sanitaires. Ceux-ci seront mis à la disposition des professionnels de santé pour leur donner des repères et les accompagner dans leur exercice. Applicables dans la majorité des cas ces référentiels pourront être adaptés en fonction des situations médicales. Cette médicalisation de la pratique de la kinésithérapie complète la simplification administrative intervenue en 2008 qui réserve l obligation de la demande d entente préalable au-delà de 30 séances de masso-kinésithérapie. Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 1
1. Des effectifs en constante progression, une évolution dynamique des honoraires Plus de 46 000 masseurs kinésithérapeutes installés en libéral On compte 46 547 masseurs kinésithérapeutes libéraux en France en 2007, avec un taux de croissance de l effectif de 2,6% en moyenne par an depuis 1995. Les masseurs kinésithérapeutes étaient ainsi moins de 35 000 en 1995. Une très large majorité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (95,6%) a une activité libérale exclusive, moins de 4% d entre eux développent en parallèle une activité salariée ou à l hôpital. De même, la quasi-totalité de ces professionnels de santé exerce sous conventionnement avec l Assurance Maladie. La profession est majoritairement masculine et apparaît, parmi les auxiliaires médicaux, comme la moins féminisée. Néanmoins on note une augmentation régulière de la proportion de femmes depuis 1995 (38,7% en 2007). Elles sont désormais majoritaires parmi les nouveaux installés. Enfin, les masseurs-kinésithérapeutes constituent une population relativement jeune, avec un âge moyen de 42,5 ans (39,5 ans pour les femmes et 44,4 ans pour les hommes). En 2007, un masseur-kinésithérapeute a pratiqué en moyenne 4 370 actes. Plus de la moitié des actes (55%) concerne la rééducation d affections orthopédiques et rhumatologiques, ils sont cotés en AMS. Les autres 45% sont des actes cotés en AMK ou AMC et qui se rapportent notamment à la rééducation des affections respiratoires, au maintien à domicile des personnes âgées, à la rééducation post-accouchement (abdominale et pelvienne), etc. Dans les dernières années, la rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques s est particulièrement développée : les actes cotés en AMS ont progressé de 8,5% en moyenne entre 2004 et 2007 (versus 1,3% pour l ensemble des actes) et de 14% en 2007 1. Typologie des actes de masso-kinésithérapie - AMS : acte de rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques (y compris ceux réalisés en établissement) - AMK : autres actes de rééducation réalisés en ambulatoire - AMC : autres actes de rééducation pratiqués dans une structure de soins ou un établissement Chaque acte est associé à un coefficient, qui détermine son tarif. Près de 3,5 milliards d euros d honoraires En 2007, les honoraires des masseurs kinésithérapeutes ont représenté 3,5 milliards d euros. Ils connaissent une progression constante depuis plusieurs années : +5,5% par an en moyenne depuis 1995 et +6,2% par an depuis 2004. Cette évolution intègre l évolution des effectifs de la profession. En moyenne, un masseur-kinésithérapeute a perçu 600 d honoraires en 2007, incluant ses frais de déplacement. Il est à noter que, sur ces honoraires perçus, les charges représentent environ 45% et sont à déduire du total des honoraires pour estimer les revenus. La croissance des honoraires par professionnel s élève à +3,3% par an entre 2004 et 2007 et à +2,8% depuis 1995. 1 Cependant, une partie de cette évolution est liée à une meilleure codification des actes. Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 2
Evolution des honoraires remboursables des masseurs kinésithérapeutes En milliers d' 1995 2000 2000 2004 2005 2006 2007 TCAM* 95-07 Total Honoraires 1 0 313 2 149 650 2 1 629 2 864 1 3 006 7 3 159 143 3 415 618 5,5% 6,2% En par personne** Honoraires moyens 54 438 58 843 59 5 69 488 70 9 72 413 624 2,8% 3,3% * Taux de Croissance Annuel Moyen Source : CNAMTS/SNIR ** Les honoraires moyens sont calculés sur les professionnels dits "à part entière" (APE), c'est-à-dire les professionnels conventionnés, qui n'ont pas démarré ou cessé leur activité au cours de l année et ayant moins de 65 ans. TCAM* 04-07 Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 3
2. D importantes disparités géographiques Une concentration élevée dans le sud de la France La densité moyenne de 75 masseurs-kinésithérapeutes pour 100 000 habitants recouvre ainsi d importantes variations entre le nord et le sud de la France : des écarts de 1 à 5 sont constatés entre départements (cf carte 1 en annexe). Les départements des Hautes Alpes, de l Hérault, des Bouches du Rhône et des Alpes Maritimes affichent ainsi des densités supérieures à 120. Inversement, elles sont inférieures à 40 en Haute Saône, Mayenne et Haute Marne. Dans le département du Nord, la densité élevée de 83 pour 100 000 habitants s explique par le nombre important d étudiants français ayant suivi des études de masso-kinésithérapie en Belgique. Un lien entre densité et honoraires moyens par patient Dans l ensemble, moins les professionnels sont nombreux, plus le nombre de patients et les honoraires par professionnel sont élevés (cf cartes 2 et 3 en annexe). On compte ainsi 354 patients et 86 000 d honoraires par professionnel et par an en Mayenne contre une moyenne nationale de 252 patients et 77 000 d honoraires. Inversement, les départements de forte densité se caractérisent par une patientèle moins nombreuse et des honoraires par professionnel plus bas. Néanmoins, certains départements font exception, comme le pourtour méditerranéen, le Nord, la Corse et les départements de l Ile de France pour lesquels les honoraires individuels moyens se situent dans une fourchette haute. Si les praticiens exerçant en zone sur-dense disposent d une patientèle plus restreinte, les honoraires par patient s avèrent plus élevés. Ces corrélations sont clairement démontrées dans la carte 4 en annexe. A titre d exemple, dans les Alpes Maritimes, un masseur-kinésithérapeute a en moyenne 200 patients (moyenne nationale = 252) mais perçoit, pour chacun d entre eux, 410 d honoraires (moyenne nationale : 298 ). Des pratiques hétérogènes Pour aller plus loin, l Assurance Maladie a analysé de manière plus détaillée la rééducation postopératoire pour quatre interventions, en s appuyant sur des populations de malades à priori homogènes et en excluant les patients les plus lourds (co-morbidités associées). Pour la rééducation de la hanche après la pose d une prothèse on observe que le nombre de séances varie fortement, la moyenne est de 22 séances, 50% des patients en ont plus et 10% plus de 40 séances (graphique 1). Pour le canal carpien la moyenne nationale est de 13 séances et 40% des patients en ont plus (graphique 2). Les données révèlent à nouveau l influence de la densité médicale et ainsi de l offre de soins sur les pratiques (cartes 5, 6, 7 et 8 en annexe). Ainsi, pour une rééducation après une prothèse de hanche, le nombre moyen de séances varie de 11 dans les départements d Indre et Loire et du Loire et Cher à plus de 30 (jusqu à 39) dans le pourtour méditerranéen. Le nombre moyen de séances est nettement plus élevé dans les départements à forte densité de masseurs kinésithérapeutes. La moyenne nationale est à 22 séances. Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 4
La même répartition s observe pour le canal carpien, le nombre moyen de séances varie de 6 dans le département de la Mayenne à plus de 16 (jusqu à 19) dans les départements du Nord-Pas-de- Calais, et dans le pourtour méditerranéen. La moyenne nationale est de 13 séances. Concernant les rééducations après une prothèse totale du genou ou une intervention sur un ligament du genou, les moyennes nationales sont respectivement de 33 et 35 séances, on constate cependant des disparités départementales allant du simple au double (de 25 à 50 et 20 à 45 séances) Graphique 1 Prothèse de hanche 1400 Nombre de patients après intervention pour prothèse de hanche 1200 1000 0 600 400 200 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 83 85 87 89 Nombre de séances de rééducation Graphique 2 Canal carpien 3000 Nombre de patients après intervention canal carpien 2500 2000 1500 1000 500 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 83 85 87 89 Nombre de séances de rééducation Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 5
3. De nouvelles règles pour améliorer le recours aux soins Une procédure simplifiée pour les assurés et les professionnels de santé Dans le cadre de la convention signée en avril 2007, l Assurance Maladie et les masseurskinésithérapeutes libéraux ont décidé une simplification significative du parcours de soins. Depuis le 1 er trimestre 2008, la demande d entente préalable n est plus nécessaire en deçà de 30 séances de masso-kinésithérapie. Elle reste obligatoire : - lorsque la prescription initiale comporte plus de 30 séances - ou lorsqu une prescription porte le nombre cumulé de séances réalisées au cours des 12 mois précédents à plus de 30 séances 2. Au total, on estime que cette simplification pour les assurés et les professionnels de santé devrait réduire de % le nombre de demandes d ententes préalables. Des référentiels médicaux pour harmoniser les pratiques et accompagner les masseurskinésithérapeutes Face aux disparités de pratiques constatées et afin d accompagner les masseurskinésithérapeutes dans leur activité, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comprend une nouvelle proposition. Celle-ci consiste à déterminer, sur la base de référentiels validés par la Haute Autorité de Santé, le nombre de séances nécessaires pour la prise en charge d une pathologie. Ces référentiels constitueront un support pour les professionnels de santé mais il sera, bien entendu, possible de prescrire à chaque patient un nombre supérieur ou inférieur de séances, en fonction de son état de santé. Lorsque le médecin estimera qu un nombre supérieur de séances est nécessaire, une entente préalable sera alors demandée et le service médical de l Assurance Maladie sollicité. L objectif est d améliorer les parcours de soins des patients, en aidant les professionnels de santé avec des référentiels médicaux validés. 2 Quels que soient les motifs et la nature des actes. Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 6
4. Annexe Cartes 1 et 2 : Densité des Masseurs-kinésithérapeutes Libéraux au 31 décembre 2007 Honoraires moyens des Masseurs-kinésithérapeutes APE en 2007 (en milliers d'euros) Mini : Haute Saône 34 Maxi : Htes Alpes 151 France : 75 Mini : Htes Alpes 55 Maxi : Hte Corse 100 France : 77 Paris : 117 Hauts de Seine : Seine St-Denis : 43 Val de Marne : 66 71 58 43 11 7 66 62 53 Paris : 63 Hts de Seine : 73 Seine St Denis : 95 Val de Marne : 70 77 95 73 63 77 83 85 57 47 57 83 93 43 43 93 48 54 43 56 45 57 48 75 86 84 85 71 67 39 60 50 41 43 69 50 44 49 42 57 45 51 50 52 54 39 49 34 52 46 60 44 48 74 70 73 67 65 86 75 90 92 86 85 72 89 89 83 88 75 73 74 47 69 48 74 59 10 0 98 67 66 70 56 58 93 68 90 88 10 8 53 62 68 67 60 85 74 10 8 83 66 67 60 10 0 13 0 12 6 10 0 10 0 15 1 11 1 11 6 12 2 77 73 69 86 74 70 77 97 84 83 73 72 55 72 100 10 5 11 7 11 6 Densité pour 100 000 habitants Moins de 50 50-66 66 - et plus Honoraires par APE en milliers d'euros Moins de 75 75 - - 85 85 et plus Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 7
Cartes 3 et 4 : Clientèle des Masseurs-kinésithérapeutes en 2007 Honoraires sans dépassement des Masseurs-kinésithérapeutes par client en 2007 Mini : Hte Corse 164 Maxi : Sarthe 413 France : 252 Mini : Sarthe 186 Maxi : Hte Corse 609 France : 298 251 Paris : 1 Hauts de Seine : 220 Seine St Denis : 285 Val de Marne : 238 264 230 230 285 2201 238 265 274 Paris : 300 Hauts de Seine : 295 Seine St Denis : 2 Val de Marne : 300 302 2 295300 294 300 286 287 345 367 2 288 302 334 295 272 295 335 330 297 322 334 249 313 297 315 2 272 264 292 288 284 314 354 312 327 302 413 296 337 308 296 260 294 2 2 309 307 332 260 319 326 315 317 285 290 305 328 268 262 250 2 233 229 256 272 267 290 243 186 268 243 251 270 307 303 294 234 264 274 269 275 256 234 277 254 238 2 239 237 259 265 272 298 274 314 255 295 237 288 262 239 230 2 246 261 269 236 255 227 256 232 231 211 204 232 177 192 200 243 244 301 288 233 270 288 314 384 2 385 2 2 2 275 289 371 308 2 411 255 271 292 306 247 312 244 292 290 274 2 293 261 223 1 196 268 259 323 264 353 370 452 342 373 416 410 239 164 2 269 254 311 1 329 609 508 Nbre clients différents / APE Moins de 245 245-2 2-300 300 et plus Hsd / Client Moins de 265 265-2 2-305 305 et plus Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 8
Cartes 6 et 7 : Nombre moyen de séances par patient après intervention du canal carpien Nombre moyen de séances par patient après prothèse totale de hanche Moyenne nationale : 13 Nombre moyen de séance par patient 19 15 13 11 9 6 Moyenne nationale : 22 Nombre moyen de séance par patient 39 30 25 20 15 10 Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 9
Cartes 7 et 8 : Nombre moyen de séances par patient pour le ligament croisé antérieur du genou Nombre moyen de séances par patient après prothèse totale du genou Moyenne nationale : 33 Moyenne nationale : 35 Nombre moyen de séance par patient Nombre de séances moyen par patient 50 45 40 35 45 40 35 30 25 20 30 25 Point sur la masso-kinésithérapie libérale Assurance Maladie 23 octobre 2008 10
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