30 ans de Médecine Sexuelle: De l érection retrouvée à son appropriation De la Sexologie à la Médecine Sexuelle: 30 ans de recherches pour une rigidité retrouvée J Buvat, Lille De la rigidité pharmacologique à sa prise de sens MH Colson, Marseille (la présentation de MH Colson suit dans une seconde série de dias) (29ème Congrés de la Société Française de Sexologie Clinique: Paris 18 Juin 2004)
De la Sexologie à la Médecine Sexuelle: 30 ans de recherche pour une rigidité retrouvée Jacques Buvat, Lille 29 ème congrés SFSC 18 Juin 2004
Paris, 3-6 Juillet 1974 International Congress of Medical Sexology
1974 Stratégie thérapeutique de l impuissance Yohimbine Testostérone Psychanalyse Prothèses péniennes (1972)
William Masters et Virginia Johnson The human Sexual Response 1966 Human Sexual Inadequacy 1970
ANGOISSE DE PERFORMANCE ET AUTRES CERCLES VICIEUX DE L IMPUISSANCE
The new sex therapy Helen Kaplan, 1974 Certaines dysfonctions résistent à la thérapie comportementale du fait de conflits plus profonds Combinaison thérapie comportementale + gestion brève, active, et de registre psychodynamique des résistances
L ère des sexothérapies
Réévaluation à moyen terme de sujets traités par sexothérapie pour dysfonction érectile (Heiman et Meston 1997, revue exhaustive littérature) 3 études seulement Price et al 1981-21 seuls, thèrapie de groupe normalisation érection 36%, satisfaction 64% maintenu à 6 mois Heiman et Lo Piccolo 1983 19, thérapie de couple signif satisfaction sexuelle et conjugale, et préliminaires Pas d amélioration significative érections signif. Satisfaction sujet et partenaire à 3 mois Munjack et al 1984 16 signif. fréquence rapports mais pas érection et anxiété Récidive à 6 mois
Réévaluation à long terme de couples traités par sexothérapie pour dysfonction sexuelle (De Amicis, Lo Piccolo et al ASB 1985) 38 couples ( 38 + 13 ans) dont 15 avec dysf. érectile 15 à 20 sessions hebdomadaires 75 % des cas: couple patient + couple thérapeute Batterie 4 tests avant, à fin, 3 mois et 3 ans après DE : maintien à 3 mois et 3 ans bénéfice significatif : Satisfaction relation sexuelle (mais pas de couple) Accept. rapports, durée préliminaires, maintien érection Mais perte bénéfice en termes obtention érection
L IMPUISSANCE EST UNE MALADIE ARTERIELLE CURABLE CHIRURGICALEMENT 1940 : Leriche R. Impuissance érectile par thrombose du carrefour aortique 1958 : O Connor. Restauration sexuelle par endartériectomie de la bifurcation aortique dans un Sd de Leriche 1974 : Michal V. By-Pass femoro-honteux comme traitement de l impuissance 1976 : Ginestié J.F. et Romieu A. L exploration Radiologique de l impuissance. 1980 : Virag. L exploration Doppler de l impuissance
Artériographie honteuse interne selective Occlusion distale Honteuse Interne normale Dysplasie Caverneuse
L IMPUISSANCE PEUT AUSSI ETRE UNE MALADIE VEINEUSE CURABLE CHIRURGICALEMENT! La fuite veineuse ou dysfonction veinoocclusive Modernisation du concept et affinement du diagnostic (pharmaco-cavernosométrie) G. Wagner, V. Michal, R. Virag 1980-1982) Ligature + resection veineuse : Wooten 1902, Lydston 1908 Wespes et Schulman 1985, Ronald Lewis 1986 Résultats annoncés : guérison 60-65 % Artérialisation de la veine dorsale du pénis (Virag 1984)
Cavernographie dynamique Les Fuites Veineuses!
On entra dans l ére des explorations et des injections
LES INCROYABLES RESULTATS DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE DU PENIS Absence de corrélations entre artériographie pelvienne et pléthysmographie nocturne (Lemaire et al, 4 th World Congress of Sexology, Mexico 1979) Impuissance par, ou avec, anomalies artérielles? (Buvat et al, Cahiers Sexologie Clinique, 1981) Succès du traitement non chirurgical d impuissances associés à des anomalies sévères des artères sexuelles (id CFS 1984) The incredible results of Penile Vascular Surgery (Ira Sharlip, 4 th World Congress on Impotence, Rio 1990)
BIENNIAL INTERNATIONAL SYMPOSIA FOR CORPUS CAVERNOSUM REVASCULARIZATION 1978, New York : Adrian Zorgniotti 1980, Monte-Carlo : A. Zorgniotti et G. Wagner 1982, Copenhague : Gorm Wagner International Society for Impotence Research 1984, Paris : Ronald Virag Premier congrès mondial de l impuissance 1986, Prague : Vaclav Michal, 2ème congrès mondial
Pharmacothérapie intracaverneuse : Première révolution physiopathogénique et thérapeutique Septembre 1982, Copenhague 3 th Int. Symp. on corpus cavernosum revascularization R. Virag : Intracavernosal inj. of papaverine for erectile failure Mai 1983, AUA meeting, G. Brindley: Cavernosal alpha blockade, a new technique for investigating and treating erectile impotence Juillet 1984, Paris, 1 st World Meeting on Impotence Zorgniotti : Auto-injection of the corpus cavernosum with a vasoactive combination for vasculogenic impotence.
STRUCTURE DU PENIS HUMAIN CORPS CAVERNEUX ¾ Composé des sinus caverneux ¾ Alimentés par artères caverneuses ¾ = lit vasculaire unique ¾ Entouré par albuginée STRUCTURE ¾ Fibres musculaires lisses (40-50%) ¾ Tissu conjonctif (45-50%) ¾ Fibroblastes ¾ Endothelium ¾ nerfs
LE MUSCLE LISSE CAVERNEUX EST LE MOTEUR DE L ERECTION
AUTO-INJECTIONS INTRACAVERNEUSES : EFFICACITE ET TOLERANCE érection adéquate érection prolongée douleur nodules fibreux Papavérine 50-60 % 4 % 1/3 > 20 % Papav.phentol 70 % 7 % 1/3 15 % Prostagl. E1 70 % 1 % 20 % 10 % Mélange triple 85 % 1 % < 5 %? Buvat et al 1997, in «Penile Disorders», review of Intraindividual comparative studies
Benefice psychologique après tt des pbs d érection par auto-injections intracaverneuses (Althof et coll 1987, 29 hommes) Par rapport à leur niveau avant traitement : Diminution significative des scores de : dépression anxiété, détresse psychologique hostilité, sensitivité interpersonnelle Amélioration signif. satisfaction vie relationnelle Augmentation signif. de la confiance en soi: capacités de séduction capacités intellectuelles et professionnelles
Evolution du Brief Symptom Inventory au cours d un tt par auto-injections (Willke et al 1997, 579 américains) 10 0 Variation du score sensitivité interpersonnelle* dépression* sévérité globale* anxiété* Etat basal 6 12 18 *: p < 0.05 Mois de traitement
INJECTIONS INTRACAVERNEUSES : TAUX ACTUARIELS DE POURSUITE DU TRAITEMENT (Buvat et al, IJIR 1996) 100 % Prostaglandine E1 Moxisylyte 80 60 40 20 0 0 6 12 18 24 36 mois
PRINCIPALES CAUSES D ARRET DES AUTO-IC (Compilation de 192 arrêts, Van Driel 1991, Armstrong 1994, Weiss 1994) Guérison 15% Peur de se piquer 14% Refus partenaire 9% Problème de la spontanéité 6% Perte d intérêt 39%
Bilan des injections intra-caverneuses Rigidité rétablie: 85-90% cas Complications aujourd hui exceptionnelles Mais acceptation limitée (< 20% ensemble cas) Et taux abandon élevé Restaurer la rigidité suffit-il au bonheur de l homme?
LE SILDENAFIL : SECONDE REVOLUTION PHYSIOPATHOLOGIQUE ET THERAPEUTIQUE 1986 : La recherche Pfizer se concentre sur la PDE5 présente dans les FML et les plaquettes dont l inhibition résistances vasc. et aggreg. plaquettaire 1989 : Après avoir synthétisé et testé centaines moléc., trouvent un inhibiteur sélectif et puissant 1993 : Premiers essais cliniques chez coronariens des patients rapportent érections et réclament Sildénafil 1993 : Première étude pilote dans DE (C. Gingell, Bristol)
SILDENAFIL VS PLACEBO : ETUDE 353. EVALUATION DE L EFFICACITE DANS DES PROBLEMES D ERECTION SANS ORGANICITE PREDOMINANTE (International Index of Erectile Function IIEF Scores de durée, rigidité, et fréquence des érections, question d efficacité globale (GEQ) IIEF GEQ 4 3 Durée Rigidité Frequence 100 80 60 erection améliorée souhaite continuer 64 78 79 85 88 91 2 40 39 51 20 1 placebo 10 mg 25 mg 50 mg 0 placebo 10 mg 25 mg 50 mg 2 : quelquefois ; 3 : souvent ; 4 : le plus souvent adéquate p<0,005 pour chaque paramètre
Efficacité en fonction des pathologies associées ( 11 essais en double insu poolés ) Patients ayant répondu oui (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 38 86 14 83 Placebo 76 Sildenafil 70 63 62 18 18 17 16 Psychog Depression Paraplégiques HTA Diabète Coronariens Prostatect radicale 11 56 Pourcentage des patients ayant répondu oui à la question: ce traitement a-t-il amélioré vos erections? Carson et al 2002
EFFICACITE DU SILDENAFIL : TAUX PUBLIES Etudes pré-enregistrement Taux de succès des rapports : 69% (Goldstein, NEJM 1998) Taux de succès des rapports : 65% (Padma-Nathan, IJCP 1998) Etudes post-enregistrement indépendantes (expérience du monde réel) Taux de succès des rapports : 67% (Virag, Urology 1999) Taux de satisfaction des patients : 65% (Jarow, J Urol 1999) Taux de réponse à 100 mg : 78% (Mac Mahon, J Urol 2000)
Bénéfices du traitement par le Sildenafil sur la personnalité et la relation de couple Diminution de la dépression Seidmann et al 2001, Müller & Benkert 2001 Amélioration du bien-être Page et al 2001, Giuliano et al 2001 Amélioration du self-contrôle et de la santé mentale Giuliano et al 2001 Amélioration contacts sociaux, et situation au travail Seidman et al 2001 Amélioration de la relation de couple Page et al 2001, Müller et al 2001, Giuliano et al 2001
Les 3 Prix Nobel Médecine 1998 Découverte du rôle fondamental du Monoxyde d azote (NO) dans la physiologie cardiovasculaire Louis J. Ignarro Ferid Murad Robert F. Furchgott no NO = no SEX (Tom Lue)
La voie NO-GMP cyclique dans la régulation de la cellule musculaire lisse caverneuse Stimulation sexuelle Oxyde nitrique Guanyl Cyclase GTP 5 GMP Reticulum endoplasmique Ca 2+ PKG GMPc Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ Ca 2+ PDE5
La dysfonction érectile, partie visible de l iceberg de la maladie vasculaire : L hypothèse macro-angiopathique (Montorsi et al 2003) Coronaropathie latente lors de l apparition des pbs erect. (épreuve effort positive): 20% Problèmes d erection chez sujets avec coronaropathie clinique : 45-65% Pbs erection chez sujets artéritiques : 87%
La dysfonction érectile, partie visible de l iceberg de la maladie vasculaire : L hypothèse micro-angiopath.: la dysfonction endothéliale Dysfonction endothéliale: 1er stade mal. vasculaire faillite homéostasie entre fact contractants et relaxants par disponibilité NO, synthése ou inactivation par stress oxydatif ou produits glycation avancés Mêmes mec. physiopathologiques que DE Même fact. risque que DE (Diabète, HTA, hyperlipid, ) biodisponibilité du NO semble façon stopper évolution dysfonction endoth. et donc maladie vasc., sinon les faire regresser. Inhibiteurs PDE5 pourraient en être le moyen
Curing Erectile Dysfunction : Long term effects of taking PDE5 inhibitors on a daily basis (Sommer et al 2004) 76 hommes avec DE, moyenne 47 ans, double-insu 50 ou 100 mg Sildénafil, ou placebo, au coucher 1 an Réévaluation après 1 mois d arrêt tout traitement Normalisation Score Domaine Erection (IIEF > 26) chez 59% groupe 100 mg et 5 % grpe placebo + signif. Vit. Syst. Max. (Doppler) / avant tt 6 mois plus tard maintien résultat sans tt : 19/20
INHIBITEURS DE LA PDE5 : TRANSFORMATION RADICALE DE LA PRISE EN CHARGE DES PROBLEMES D ERECTION Abandon du bilan paraclinique, sauf testostérone et recherche de facteurs de risque vasculaire Rigidité retrouvée dans 65-75 % des rapports Pratiques, bien acceptés, très bien tolérés Perspectives passionnantes d utilisation chronique pour stopper ou faire régresser maladie vasculaire
ALORS POURQUOI DES TAUX D ABANDON ENCORE AUSSI ELEVES? Auteur Spécialité Recul Taux (mois) d abandon Souverein 2002 Toutes 18 45 % Gonzalgo 2003 30 51 % Casabe 2001 5 29 % (Répondeurs) 12 72 % Hackett 2001 généralistes spécialistes 78 % 36 % Meuleman 2004 urologues 65 %
Est-ce que restaurer la rigidité ne suffirait pas au bonheur de l homme? Nous avons probablement manqué quelque chose Peut-être fallait-il aussi l aider à redonner un sens à son érection?