OBJECTIFS BILAN D EXTENSION D UN CANCER DU COL PROUVE - Classification et IRM - I. Fauquet, S. Taïeb, L. Ceugnart Service d Imagerie Médicale Quand demander une imagerie? Quelle imagerie demander? Que peut-on en attendre? performances limites ET CANCERS : INDICATIONS DEPISTAGE DIAGNOSTIC POSITIF EVALUATION DU STADE TUMORAL SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE ET CANCERS : INDICATIONS DEPISTAGE DIAGNOSTIC POSITIF EVALUATION DU STADE TUMORAL SURVEILLANCE POST THERAPEUTIQUE STADIFICATION PRONOSTIC FONCTION : - de la taille tumorale - de l extension locale : vagin, paramètres - de l extension régionale : uretères, vessie, rectum, parois pelviennes - de la présence de métastases FAITE : - clinique sous anesthésie générale - avant : UIV, cystoscopie, sigmoïdoscopie - aujourd hui : IRM De la taille tumorale Extension paramétriale et locale Extension ganglionnaire 1
/ PRONOSTIC / PRONOSTIC STADE - pas de corrélation avec survie - taille tumorale : 3 à 6% d'erreurs - évaluation ganglionnaire? Kupets R - Cancer 21 Comparaison valeur pronostique IRM / - 164 patientes stade II & III traitées par RT exclusive. - analyse uni & multi variée : taille tumorale, N + IRM > T.Kodaira. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 23 IRM - Meilleure modalité de stadification - Meilleur rapport coût efficacité Hricak. Radiology 1996 COMPARAISON IRM / TDM 1985 à 22 57 articles IRM > TDM : stadification globale IRM = TDM : Ganglions Bipat. Gynecol oncol 23 STADE / IA1 / STADE CIS in situ L P STADE I IA IA1 intra-cervical micro-invasif 3mm et 7 mm STADE IA2 / IB1 / ou IA2 et IB Stade IB1 : < 4 cm STADE STADE I IA IA1 IA2 IB IB1 CIS intra-cervical micro-invasif 3mm et 7 mm 5 mm et 7 mm > 5 mm et/ou 7 mm 4 cm T mesurable 2
Précision IRM / taille tumorale : 9 à 95% STADE IB2 Stade IB2 : > 4 cm / STADE IB2 > 4 cm STADE CIS C est le plus grand diamètre mesurable qui est pris en compte STADE I IA IA1 IA2 intra-cervical micro-invasif 3mm et 7 mm 5 mm et 7 mm IB IB1 IB2 > 5 mm et/ou 7 mm 4 cm > 4 cm T mesurable T mesurable Ces lésions sont parfois moins facilement discernables : - lésion isosignal au myomètre adjacent, - lésion infiltrante. Intérêt des séquences dynamiques / T2 46 ans. Lésion 4 x 3,5 cm. N- Avant injection 9 sec après axial T1 T2: lésion infiltrante peu visible 3
STADE IB2 Les patientes N- à l étage lombo-aortique sont évaluées après 45 Grays par IRM 44 ans. IB2 4 x 3 cm A 45 Grays : régression quasi complète de la lésion STADE IB2 37 ans. IB2 axial T1 Gado A 45 Grays, les lésions ne sont quelques fois visualisées que sur les séquences dynamiques après injection de gadolinium. axial T1 Gado STADE IB2 63 ans. IB2 7 x 5 cm. A 45 Grays : progression tumorale 27 ans; IB2 N-. RT-CT concomitante : à 45 Gy régression < 5 % Chirurgie Stade IIA / IIB proximal IIA 1/3 sup vagin / STADE STADE I IA IA1 IA2 IB IB1 CIS intra-cervical micro-invasif 3mm et 7 mm 5 mm et 7 mm > 5 mm et/ou 7 mm 4 cm T mesurable STADE II IIA IIB prox extra-cervical 1/3 sup du vagin Paramètres prox Plans sag et ax IIB proximal 4
Stade IIA : extension au 1/3 > du vagin COUPE SAGITTALE, PONDERATION T2 Lumière vaginale Cloison recto-vaginale Cloison vésico-vaginale T2 43 ans 42 ans La mise en place d un repère vaginal ( ) permet une meilleure analyse des parois vaginales. T2 Les parois vaginales sont iso-intenses aux muscles en T2. La lumière vaginale est virtuelle, le plus souvent non visible Les cloisons recto et vésico-vaginales sont en hypersignal T2. Coupes axiales du vagin passant par : T2. Coupes axiales du vagin passant par : 1 : Urètre 2 : Col vésical 1 2 2 1 1 : Portion terminale des uretères 2 : Cul de sac antérieur du vagin 1 2 2 1 T2. Coupes axiales du vagin passant par : 1 : Portion intra vaginale du col utérin 2 : Cul de sac postérieur du vagin 1 2 2 1 L extension aux parois vaginales des tumeurs du col utérin se traduit par un épaississement en T2 qui prend le contraste après injection. L IRM permet de préciser les limites de cette extension dans les formes infiltrantes mal perçues cliniquement ou chez les patientes difficiles à examiner. 36 ans. Stade IIA : extension < 1/3 sup du vagin. 5
53 ans. Stade IIB. Lésion très hémorragique. Extension paroi latérale G du vagin. / STADE STADE I IA IA1 IA2 IB IB1 CIS intra-cervical micro-invasif 3mm et 7 mm 5 mm et 7 mm > 5 mm et/ou 7 mm 4 cm T mesurable coronal T2 STADE II IIA IIB prox extra-cervical 1/3 sup du vagin Paramètres prox Rupture de l hpsignal T2 du stroma cervical Les paramètres constituent le pied des ligaments larges. PARAMÈTRES 1: Face antérieure de l Utérus 2: Trompe & 3: Ovaire 5: Ligament rond 6: LIGAMENT LARGE 7: Obturateur interne Les paramètres constituent le pied des ligaments larges. PARAMÈTRES 1: Face antérieure de l Utérus 2: Trompe & 3: Ovaire 5: Ligament rond 6: LIGAMENT LARGE 7: Obturateur interne Les ligaments larges sont formés par la réunion des feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, recouvrant l utérus. 8: Releveur de l anus Les ligaments larges sont formés par la réunion des feuillets péritonéaux, antérieur et postérieur, recouvrant l utérus. 1 8: Releveur de l anus 2 Coupe antéropostérieure du Ligament large (d après Kamina) 1 : Trompe 2 : Mésosalpinx 3 : Ligament rond 3 4 4 : PARAMÈTRE Vue antérieure de l utérus et du ligament large. (d après Bouchet & Cuilleret) 5: Veine du paramètre 6 : Releveur de l anus 6 5 PARAMETRE Vue antérieure de l utérus et du ligament large. (d après Bouchet & Cuilleret) PARAMETRES * Limite externe des paramètres : muscles releveurs de l anus * Limite supérieure des paramètres se situe au niveau du croisement de l uretère et de l artère utérine. Coupe coronale des paramètres Uretère A.Utérine On distingue : le paracervix et le paravagin 9 Coupe frontale modifiée (d après Bouchet & Cuilleret) Releveurs de l anus coronal T2 6
* Limite antérieure : au niveau des ligaments vésicoutérins (X). Leur orientation dans le plan axial est postéro-externe. PARAMETRES Coupe coronale T2 de la cloison recto-vaginale. X X 1: Ligament vésico-pubien 3: Vessie, 4: Aileron vésical 5 & 6: Ligaments vésico-utérins 7 : Col Utérin 8: Paramètre 9: Ligament utéro-sacré 1: Aileron rectal Coupe axiale T2 niveau de l isthme utérin. Uretère A.Utérine X Les moyens de fixité de l utérus et les éléments fibreux du paramètre (d après Kamina) Releveur de l anus STADE IIB proximal : Extension au tiers interne des paramètres STADE IIB proximal : Extension au tiers interne des paramètres 49 ans. En T2 sagittal: extension 1/3 sup. vagin axial T1 En T2 axial, rupture du stoma cervical. Après injection, aspect irrégulier de la prise de contraste. axial T1 Gado 37 ans. Lésion de 2 cm de diamètre. Stade IIB par l extension au paramètre droit STADE IIB distal / III / STADE II IIB distal Paramètres graisse Stade III III A III B T. étendue 1/3 < du vagin Paroi pelvienne + uretères 7
STADE IIB distal : Extension aux paramètres non fixée STADE IIB distal : Extension aux paramètres non fixée coronal T2 43 ans. Lésion de 4 x 3 cm. Extension paramètre distal gauche. L incidence coronale permet de préciser les rapports entre la lésion et les releveurs de l anus. 33 ans. Lésion de 4 x 3 cm. Extension paramètre distal gauche. L incidence axiale permet de préciser l extension au pyriforme. Chez cette patiente la lésion, bien qu étendue au pyriforme n était pas fixée cliniquement : IIB PARAMETRES / IRM COMPARAISON IRM / TDM Bipat. Gynecol oncol 23 * 1985 à 22 57 articles 46 IRM * IRM > TDM : stadification globale EXTENSION PARAMETRIALE Sensibilité IRM : 74% (95% IC 68 à 79%) / TDM : 55% (44-66%) Spécificité équivalente VPN IRM : 95 à 99 % / STADE II IIB distal Stade III III A III B Paramètres T. étendue 1/3 < du vagin Paroi pelvienne + uretères graisse Plans ax et sag muscles U. dilatés STADE III: Extension aux uretères STADE III : Extension aux uretères coronal T2 42 ans. Lésion de 3 x 2 cm (stade IB1). La proximité des uretères explique le retentissement précoce que l on peut observer. MIP tps excréteur coronal 8
STADE IV / STADE II IIB distal Paramètres graisse STADE III III A III B T. étendue 1/3 < du vagin Paroi pelvienne + uretères Plans sag et ax muscles U. dilatés STADE IVA : Atteinte vessie - rectum STADE IVB : Métastases STADE IV IV A IV B Extra-pelvienne vessie / rectum métastases T1 Gado dyn STADE IVA DRAINAGE LYMPHATIQUE A B C A: Le pédicule supérieur vers les ganglions iliaques externes. B: Le pédicule moyen vers les ganglions hypogastriques. C: Le pédicule postérieur vers les ganglions présacrés. D: Le pédicule inférieur vers les ganglions inguinaux. axial T1 Gado D EXTENSION GANGLIONNAIRE EXTENSION GANGLIONNAIRE L envahissement ganglionnaire est un facteur de mauvais pronostic Atteinte lombo-aortique : RR = 6 Dans la plupart des cas, les relais ganglionnaires pelviens sont atteints avant les ganglions lombo-aortiques. Une extension aux ganglions lombo-aortiques est possible même en cas de lésion de petite taille. Exploration systématique en IRM de l axe lombo-aortique jusqu aux hiles rénaux. L exploration chirurgicale des chaînes lomboaortiques est systématique dès le stade IB2 (> 4 cm), au mieux par coelioscopie. IRM : position de la veine rénale gauche 9
EXTENSION GANGLIONNAIRE Même dans les lésions de petite taille, les ganglions pelviens peuvent être atteints. EXTENSION GANGLIONNAIRE N+ lomboaortique 45 ans. IB1 (3,5 x 2 cm). N+ pelvien (en dehors du ligament rond) (l ovaire est en dedans) TUMEUR < 1 cm < 2 cm < 3 cm > 4 cm PROBA.PRETEST 18% 16% 29% 37% PROBA.POSTTEST IRM + IRM 69% 11% 65% 9% 8% 18% 85% 24% Hricak H, Powell CB, Yu KK et al.radiology 1996;198:43-9 N + Adénomégalies lombo-aortiques N - N + coronal T2 Se = 6 à 8% Sp = 7% Adénomégalie iliaque externe droite Les lésions N+ pelviennes sont traitées, après exploration des aires ganglionnaires lombo-aortiques, par RT-CT concomitante. L analyse minutieuse des chaines pelviennes est fondamentale pour définir le champ de radiothérapie. Les repères osseux sont les articulations sacro-iliaques : les chaines ganglionnaires pelviennes étant chez la majorité des patientes incluses dans le champ. coronal T2 Les chaînes ganglionnaires pelviennes peuvent être situées en dehors des articulations sacro-iliaques. 1
EXTENSION GANGLIONNAIRE : nouveau produit de contraste en IRM 152 : IRM / USPIO (Ferumoxtran 1) / IRM à 24-36h. 147 patients évaluables tête & cou, poumons, seins, abdomen, pelvis : 371 Gg visualisés avt et après contraste. 276 Gg vérifiés : 18 : métastatiques, 146 : RAS, 22 : inflammatoires. IRM sans contraste : critère taille (1 mm) et subjectif IRM avec contraste / grille de lecture selon prise de contraste IRM couplée Se 77 % à 85%, Sp 6 % à 75% VPP augmente de 1% Anzai & al. Sept.23 Radiology EXTENSION GANGLIONNAIRE : TEP scan GG PELVIENS : 35 Patientes stade IB, IIA avant ttt. Gg 292 24 pn, 11pN1. TEP: Se = 81 à 91%, Sp = 99 à 1%. (Gg patients) IRM: Se = 67 à 73%, Sp = 83 à 87% [Reinhardt 21 Radiology] GG LOMBO-AO : 42 Patientes stade > IIB 42 IRM négatives. 12 pn+ TEP : positif 1 / 12 [Yeh 22 Oncology Reports] EXTENSION GANGLIONNAIRE : ganglion sentinelle CANCER DU COL UTERIN IRM PRATIQUE Pondération T2 : 3 séquences sont réalisées : 1/ Sagittale du bassin incluant les axes vasculaires hypogastriques. 2/ Coronale incluant la bifurcation iliaque primitive Sulfate de rhénium TE** 15h avant BO 3/ Axiale du bassin Coupes de 4 à 6 mm d épaisseur Série dynamique après injection de gadolinium CANCER DU COL UTERIN IRM PRATIQUE Pondération T1 Plan axial perpendiculaire à la lésion CANCER DU COL UTERIN : SEQUENCES PONDEREES T2 Taille tumorale Extension à l endocol, l isthme Extension paramètres distale / parois Extension vessie / rectum Séquences répétées toutes les 3s (6-8 fois). L injection se fait entre la 1 ère et la 2 ème séquence. 11
CANCER DU COL UTERIN : SEQUENCES PONDEREES T2 Extension ganglionnaire pelvienne & iliaque primitive. Position chaînes ganglionnaires pelviennes / Articulations SI. Etat des uretères. CANCER DU COL UTERIN : T1 & CONTRASTE Taille lésions mal visualisées en T2 Extension paramètre proximal Confirmation extension musculaire / parois Extension limitée vessie / rectum CANCER DU COL UTERIN BILAN INITIAL Lésion limitée au col : Taille tumorale N? Lésion étendue : Paramètres Vessie / rectum Uretères / parois N? CONCLUSION 1/ Cancer du col in situ et micro-invasif ( IA2) pas d imagerie Rq : Si après conisation, berges non saines et invasif : bilan 2/ Bilan d extension : IRM 3/ Contraintes techniques * T2 (3 plans) * T1 Gado dynamique perpendiculaire au col * Aires ganglionnaires (A.Rénales) Même si T < 4 cm CONCLUSION critères de qualité du compte-rendu IRM 1/ Lésion tumorale Taille (plus grand diamètre) 2/ Extension paramètres / vagin / myomètre vessie / rectum uretères / paroi pelvienne 3/ Ganglions (hiles rénaux) 4/ Position de la veine rénale gauche 12