PLAN D'ACTIONS REGIONAL AUTISME

PLAN D'ACTIONS REGIONAL AUTISME 2014-2017 JUILLET 2014

Mot du directeur : Les propositions présentées dans la déclinaison régionale du plan autisme 2013-2017 marquent un tournant dans l accompagnement de l autisme. Elles visent à proposer à tous les âges des interventions évaluées et contrôlées dans la ligne des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et de l Agence Nationale de l Evaluation Sociale et Médico-sociale (ANESM) précisées en annexe 3. L implication forte des associations dans le suivi du plan est également une avancée significative pour que les ambitions de ce plan se concrétisent sur le terrain et que les chances pour les jeunes et adultes autistes de devenir autonomes augmentent tout au long de leur vie. Ce plan d action régional «est un engagement pour faire progresser la place des personnes avec autisme et autres Troubles Envahissants du Développement (TED) dans la société» dans un esprit de respect, d apaisement en réunissant toutes les compétences et tous les talents. Avec l appui d une gouvernance rénovée et adaptée, le plan mis en œuvre pour une période de 4 ans fera l objet d un suivi régulier et d une information des différents partenaires et associations concernés, dans le cadre des instances de concertation prévues par la loi du 21 juillet 2009 «hôpital, patients, santé, territoires». Alain GAUTRON

SOMMAIRE Introduction :... 3 Orientations du plan régional autisme... 6 I La gouvernance régionale... 6 II Reconnaître le rôle et la place des personnes avec autisme et TED et de leurs familles... 11 III Diagnostiquer et intervenir précocement... 13 IV Accompagner tout au long de la vie... 19 V Former l ensemble des acteurs... 25 VI Poursuivre les efforts de recherche... 26 Eléments de programmation... 27 Annexe 1... 30 1.Quelques généralités sur l autisme... 30 2.Population avec autisme et TED en Bretagne... 30 3.Principaux éléments issus de la mission d audit du CRA réalisée en 2013... 36 4.Offre en matière de repérage et de diagnostic... 37 5.L offre d accompagnement identifiée en Bretagne... 44 6.Les formations... 48 Annexe 2 : synthèse des objectifs et actions... 50 Annexe 3 : Recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l'has/anesm spécifiques à l'autisme... 53 Annexe 4 : Sigles... 54

Introduction : Modalités d élaboration du plan La construction du plan d actions a pris appui sur l idée que ce document devait être un outil de travail pour les acteurs, décideurs et financeurs concernés par la mise en œuvre d une nouvelle politique de santé publique en faveur des personnes souffrant d autisme et de troubles envahissants du développement. Tout au long du travail, les échanges et les analyses ont recentré l enjeu de l autisme sur l amélioration de l état de santé et du bien être de ces populations tant en milieu ordinaire qu en institution. Dans cette perspective, le plan d actions régional servira de fil conducteur et de repère aux familles et aux usagers mais aussi aux professionnels et aux diverses institutions pour leur permettre tout au long de la durée du plan d évaluer le chemin parcouru tout en s assurant du respect des principes méthodologiques. Le binôme médico-administratif désigné par le Directeur Général de l ARS avec l appui de la Directrice de l Offre Médico-Sociale et du Directeur de l Offre de Soins et d Accompagnement, les Conseils Généraux de la région, le Rectorat et les services de l Education Nationale et les acteurs sanitaires et médico-sociaux ont contribué à cette démarche avec un engagement qui doit être maintenu tout au long des prochaines années. L état des lieux figurant en annexe 1 du plan a permis d identifier les différents dispositifs existants en matière de diagnostic, d accompagnement, de formation. Il a mis en lumière les difficultés rencontrées dans la région Bretagne par les personnes et les professionnels confrontés à la problématique de l autisme. Cet état des lieux a servi de base à la définition des objectifs à inscrire au plan d action régional afin d améliorer l accompagnement des personnes avec autisme et TED. L élaboration du plan a ensuite donné lieu à une concertation régionale organisée en 2014 sur la base de : - deux réunions plénières avec les 4 Conseils Généraux, et une réunion bilatérale avec chacun des Conseils Généraux concernant la programmation ; - une réunion avec l Education Nationale ; - un échange avec différents acteurs concernés (équipes hospitalières associées, Centre d Action Médico-sociale Précoce (CAMSP), Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CMPP) ; - une présentation devant les instances de concertation, telles le Comité de Coordination des Politiques Publiques du Médico-Social (CCPPMS), la commission spécialisée de la Conférence Régionale de Santé et de l autonomie (CRSA), le Comité Technique Régional Autisme (CTRA). 3

Elle s est également appuyée sur la phase de concertation régionale qui a fait suite à la mission d expertise du Centre Ressources Autisme (CRA) de Bretagne réalisée en 2013 à la demande de l ARS Bretagne et du Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Brest, gestionnaire actuel du CRA. Lors de cette concertation, 3 groupes de travail composés chacun d une vingtaine de professionnels, représentants des institutions, des associations gestionnaires d établissements et de parents d enfants souffrant d autisme, se sont réunis 2 fois chacun, entre février et mai 2014, sur des thèmes fédérateurs, constituant les principes fondamentaux du fonctionnement du futur CRA, mais nourrissant également les réflexions du plan d actions régional autisme. Ont ainsi été au cœur des échanges, l organisation et la structuration de la connaissance des situations sur le territoire régional, les conditions de la cohérence des interventions, et la communication traitée dans une double dimension (formation et information / sensibilisation). Les données qui ressortent de ces groupes de travail très participatifs expriment nettement les attentes de tous, résumées autour de souhaits d un renforcement de la supervision et du contrôle de l ensemble des maillons de l accompagnement des personnes avec autisme afin de garantir une prise en charge de qualité, d un accompagnement conforme aux recommandations de bonnes pratiques et d un besoin de formation à tous les niveaux : repérage, diagnostic, prise en charge précoce, et à chaque étape de l accompagnement (domicile, école, établissement et structure médicosociaux, pédopsychiatrie et psychiatrie, travail, loisirs, ). Ces connaissances exprimées par les acteurs ont permis plus aisément d identifier les priorités et les stratégies d intervention à privilégier. Axes stratégiques L approche liée à un travail inter disciplinaire pour mieux assurer des propositions de services, adéquates et de qualité aux personnes souffrant d autisme et de TED favorise le développement des stratégies suivantes : L identification d une gouvernance régionale forte, qui soit facilitatrice d un dialogue ouvert à l ensemble des acteurs, partenaires et professionnels et favorise une meilleure gestion intégrée des problématiques de l autisme : refonder un CRA, revoir et stabiliser la composition du CTRA, créer un comité de suivi du plan, assurer la concertation et la communication publique au sein des différentes instances déjà existantes. La participation des usagers et des familles à la mise en place et au développement de la politique régionale en faveur des personnes atteintes d autisme ou d autres TED. Dans le 4

champ du handicap, la reconnaissance du rôle et de l expertise de la personne et de son entourage est l un des piliers d un accompagnement de qualité. Dans cette perspective, le plan régional vise la mise en place des conditions permettant une association effective de la personne et de son entourage : - au niveau individuel, dans le cadre de l évaluation globale de la situation de handicap, de l identification des réponses les plus adaptées et du processus d accompagnement mis en œuvre - au niveau collectif, par la place accordée aux usagers, aux familles et aux associations qui les représentent dans les différentes instances. Le renforcement du diagnostic et de l intervention précoce. Les actions qui seront développées favoriseront les interventions en amont des problèmes d intégration et d insertion scolaire et sociale en misant sur l action multi disciplinaire, ainsi qu un rattrapage diagnostic pour les situations des adultes. développer le repérage précoce, structurer la réalisation des diagnostics et s assurer de la qualité des diagnostics par conventionnement, organiser la réalisation des diagnostics pour les adultes L amélioration de l accompagnement tout au long de la vie. Il s agit de créer les conditions d un saut qualitatif de l offre d accompagnement, notamment par la mise en place d une organisation graduée et articulée de l offre spécialisée et non spécialisée. Il s agit également de développer une vigilance particulière sur certains temps du parcours, plus à risque de rupture : passage adolescent/adulte, troubles du comportement important, besoins de soins somatiques. Il s agit enfin d envisager le parcours dans une approche dynamique et décloisonnée qui suppose l appropriation par tous des enjeux organisationnels que cette approche sous tend : décloisonner, former, coordonner. La formation de tous les acteurs. L évolution des connaissances sur l autisme impose une mise à jour des connaissances et des pratiques de l ensemble des acteurs concernés. La formation doit en conséquence constituer un axe fort de ce plan. Toutes ces orientations qui structurent le plan d actions régional sont indispensables pour développer et améliorer l offre dans un cadre de participation et d inclusion. Elles ont donné lieu à la définition de 16 objectifs et 39 actions déclinés par orientations et synthétisés en annexe 2. L annexe 4 reprend la liste des sigles utilisés dans ce plan d actions régional. 5

Orientations du plan régional autisme I La gouvernance régionale Les enjeux en termes d évolution et d accompagnement de l offre existante rendent indispensables un pilotage régional associant les différentes autorités publiques concernées avec les professionnels et l ensemble des acteurs identifiés. La définition de cette gouvernance régionale de la politique de l autisme est un enjeu fort du plan d actions. Elle doit répondre aux exigences de mise en œuvre et de suivi du plan rattaché au Projet Régional de Santé (PRS) de l ARS, et partagé avec les associations, les acteurs impliqués ainsi qu avec les personnes elles-mêmes. Elle doit également tenir compte de la situation actuelle de refondation du Centre Ressources Autisme, dans un contexte règlementaire de renforcement de ses missions en cours de codification. Si l élaboration et l actualisation du plan d actions résulte d une démarche participative engagée avec les acteurs concernés, c est le Directeur Général de l ARS (DGARS) qui assume la responsabilité politique des axes retenus dans le plan d actions et des modalités de mise en œuvre. Les modalités de gouvernance doivent créer les conditions permettant : une démarche participative (acteurs, professionnels, institutions, familles et usagers), un plan vivant, concret et évolutif avec une actualisation annuelle reposant sur un suivi concerté, des interventions diversifiées, harmonisées et intégrées dans le parcours de vie des personnes reposant sur : o des données objectives de diagnostic et d évaluation des besoins, o les compétences et les connaissances des professionnels en lien avec celles des personnes elles mêmes, o des projets constituants une démarche unifiée, o des actions qui devront respecter les recommandations de bonnes pratiques et être évaluées régulièrement pour assurer leur évolution. La gouvernance régionale est construite autour de deux objectifs majeurs : Objectif 1 : Mettre en place et faire vivre la gouvernance régionale du plan L ARS a souhaité dès l élaboration du plan d actions régional identifier les instances (ainsi que leur composition et leur rôle) chargées du suivi, de l évaluation et de la concertation publique dans un schéma de la gouvernance partagé et interactif : 6

Pilotage stratégique et opérationnel du plan d actions régional ARS CRA CRA Concertation et communication publique CRSA (commission spécialisée médicosociale) CCPP (commission de coordination des politiques publiques) Suivi de la mise en œuvre du plan Comité de suivi CTRA Le pilotage stratégique et opérationnel du plan Le pilotage régional du plan sera assuré par le Directeur Général de l ARS avec l appui d un binôme médico-administratif rattaché à la direction de l Offre de Soins et de l Accompagnement. Ses missions : élaborer et actualiser, chaque année et ce, pendant la durée du plan, le plan d actions régional en cohérence avec le PRS, les schémas régionaux et départementaux pour ce qui a trait à l autisme et aux TED, en s inscrivant dans une logique de parcours des personnes avec autisme, en intégrant les différents acteurs qui y contribuent ; piiloter le suivi de sa mise en œuvre avec l appui du CTRA et du comité de suivi ; garantir un processus de concertation et de communication publique ; être à l écoute de l ensemble des acteurs concernés par l autisme et autres TED. Il pourra s appuyer sur le CRA opérateur privilégié dans la mise en œuvre du plan. (cf objectif 2 relatif au CRA). Le suivi de la mise en œuvre du plan Le Comité Technique Régional de l Autisme est l instance de concertation régionale composée de tous les acteurs du champ de l'autisme et des TED (professionnels des secteurs médicosocial, sanitaire, Education Nationale, associations, administrations, etc.). Il se réunit deux fois par an. 7

Ses missions : constituer un lieu de rencontre et d échanges de tous les partenaires et acteurs concernés par les questions et les solutions à apporter à la qualité de vie des personnes souffrant d autisme et autres TED ainsi qu à leur famille ; faciliter l organisation et le fonctionnement des réseaux d acteurs et de professionnels ; être une force de mobilisation, et de proposition en faveur des politiques menées pour les personnes souffrant d autisme ; discuter et valider les propositions du comité de suivi concernant la programmation annuelle et l avancement de la mise en œuvre du plan ; contribuer aux groupes de travail mis en place. Action 1 Afin de remplir l ensemble de ses missions, et d assurer une juste représentation de chacun des acteurs, il apparait nécessaire de revoir la composition du CTRA et de stabiliser cette composition par une décision du directeur général de l ARS Un comité de suivi du plan est créé. Cette instance sera composée de 10 personnes. Elle rassemblera 3 personnes de l ARS (directrice du département médicosocial, le bînome médicoadministratif référent régional), une personne de chaque Conseil Général, une personne de l éducation nationale, le directeur et le médecin coordonnateur du CRA. Le comité se réunira deux fois par an et sera animé par l ARS. Ses missions : - élaborer les objectifs annuels, déterminer les actions à engager et faire le bilan de l année écoulée ; - suivre la mise en œuvre des actions programmées en s appuyant notamment sur : o le suivi des indicateurs de réalisation ; o l analyse des écarts entre la notification des crédits et les réalisations ; - proposer la mise en place des groupes de travail. Action 2 Installer et animer le comité de suivi du plan Action 3 Définir et programmer la mise en place de groupes de travail 8

La concertation et la communication publique : La gouvernance régionale doit permettre de garantir le processus régulier de concertation et de communication publique. Elle s organise en s appuyant sur les instances prévues par la loi du 20 juillet 2009 «Hôpital, Patients, Santé et Territoires» reprises ci-dessous : - émettre un avis sur le PRS - évaluer les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers (en l occurrence les personnes souffrant d autisme) La CRSA - préparer les avis pour le SROMS (Schéma régional d organisation médicosociale), le PRIAC - proposer à l assemblée plénière des priorités pour l action médicosociale - décider des orientations et des travaux à mener pour contribuer à l élaboration du PRS, du SROMS, et du PRIAC - favoriser l adoption d outils partagés d analyse des besoins de l offre à proposer, notamment pour les personnes souffrant d autisme - examiner les propositions élaborées par le comité de suivi et le CTRA - favoriser la complémentarité des actions arrêtées et financées par décision des membres (CG, Organismes de sécurité sociale, administrations d Etat) La commission Spécialisée de la CRSA La CCPP : Commission de coordination des politiques publiques Objectif 2 : Disposer d un nouveau Centre Ressources Autisme Une série de mesures du 3 ème Plan Autisme sont à mettre en œuvre en partenariat avec le Centre Ressources Autisme qui est un acteur clé dans l accompagnement des personnes avec autisme. L objectif pour la région Bretagne est de disposer d un Centre Ressources Autisme de plein exercice : - piloté par un directeur d établissement médico-social et un coordonnateur médical ; - doté d un ensemble de moyens matériels et d une équipe pluridisciplinaire, spécialisée et expérimentée ; - constituant un lieu ressources pour les personnes autistes, leurs familles et les professionnels, à même de faciliter o l accueil et l orientation des personnes et de leur famille ; o la mise à disposition des professionnels des techniques et méthodes recommandées ; o l appui au diagnostic, à l évaluation de situation et à l orientation pour les situations complexes. - s appuyant sur des équipes ayant développé des compétences en matière de diagnostic et d évaluation des troubles envahissants du développement sur le territoire ; - articulé avec les dispositifs de soins et d accompagnement dont les dispositifs médicosociaux ; - en capacité de développer et d animer un réseau régional de professionnels concernés par l autisme, d informer, de sensibiliser et former les différents acteurs. Compte tenu des difficultés rencontrées par le CRA de Bretagne et des résultats de la mission d audit sur l organisation et le fonctionnement du CRA présentés dans l état des lieux, l'ars Bretagne engage 9

la démarche de création d'un nouveau Centre Régional Autisme explicité dans le cahier des charges de l appel à projet. Au préalable, l ARS a souhaité engager une phase de concertation régionale permettant l'élaboration de recommandations régionales pour une nouvelle organisation du Centre Ressources Autisme. Cette phase de concertation régionale s est déroulée de février à juillet 2014, mobilisant, dans un projet commun, l'ensemble des acteurs sanitaires, médicosociaux, institutionnels, associatifs,... Elle a été de nature à reconstruire la confiance et à poser les bases d'une refondation du réseau des acteurs de l'autisme en Bretagne. Elle s est organisée en s appuyant sur l expertise technique et le soutien logistique et méthodologique d une mission composée de chargés de missions de l Association Nationale des Centres Ressources Autisme (ANCRA) et de l Association Nationale des Centres Régionaux d Etudes, d Actions et d Information en faveur des personnes en situation de handicap et/ou Inadaptées (ANCREAI). Trois groupes de travail se sont réunis autour de 3 thèmes : - rôle et missions du CRA dans le développement de l information, de la formation et dans le soutien à l évolution des pratiques professionnelles et institutionnelles - rôle et missions du CRA dans la cohérence des parcours de vie des personnes avec autisme et pour la continuité de leur accompagnement - rôle et missions du CRA dans l animation d un réseau d acteurs professionnels, institutionnels et associatifs, favorisant coopérations et mutualisations. Action 4 Lancer en septembre 2014 un appel à projet pour la création d un nouveau CRA Action 5 Installer un nouveau CRA en juillet 2015 10

II Reconnaître le rôle et la place des personnes avec autisme et TED et de leurs familles La reconnaissance du rôle et de la place des personnes avec autisme et TED et de leurs familles est une des mesures que souhaite promouvoir l ARS et ses partenaires au travers du plan d actions régional autisme. Ceci implique un changement de paradigme et conduit à revoir les modes d organisation afin d intégrer les personnes et leurs familles à leur juste place dans l ensemble du dispositif d accompagnement. Cela suppose également à un niveau collectif, de garantir la participation des personnes avec autisme et de leurs familles aux instances. La gouvernance du plan prévoit leur participation à différents niveaux. Deux objectifs (objectifs 3 et 4) sont retenus pour la région Bretagne: Objectif 3 : Mettre en application les recommandations de bonnes pratiques relatives à la place des personnes et de leurs familles et notamment la recommandation de l ANESM de janvier 2010 qui prévoit : - d associer la personne et sa famille au processus d évaluation des besoins, et à l élaboration de son projet personnalisé - de favoriser l implication de la famille et de ses proches dans le respect de leur dignité et de leurs droits : o initier et entretenir une collaboration entre les parents et les professionnels en favorisant le partage d information o soutenir et accompagner les familles o créer entre les institutions (MDPH, écoles, établissements de soins et services médico-sociaux) et les familles une relation de confiance. Action 6 Garantir au sein des projets d établissements, des évaluations et des Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM), l inscription de la place centrale de la personne et/ou de sa famille Action 7 Systématiser l accompagnement de l annonce du diagnostic 11

Action 8 S assurer de la mise en place de formations pour les aidants et ceci afin de donner aux familles et aux aidants les outils pour mieux accompagner la personne Action 9 Développer des solutions de répit dans le panel d offres Objectif 4 : Garantir la représentation des usagers et/ou de leur familles dans les différentes instances : Action 10 Prévoir une représentation des usagers et /ou de leur familles au sein du CTRA dont la composition sera révisée et stabilisée Action 11 Mettre en œuvre les dispositions règlementaires relatives à la participation des usagers et de leurs familles dans la gouvernance du CRA 12

III Diagnostiquer et intervenir précocement Comme le précise le plan national, l autisme est encore mal et trop tardivement diagnostiqué en France : «Si le diagnostic des enfants a progressé avec la mise en œuvre des précédents plans, la question du dépistage et de la mise en place d un accompagnement adapté se pose toujours pour les adultes». Au vu des constats issus de l état des lieux et des échanges lors de la phase de concertation préalable à l élaboration du plan d actions régional, 5 objectifs (objectifs 5 à 9) ont été retenus afin d améliorer l accès au diagnostic et favoriser l intervention précoce afin d adapter l accompagnement et d éviter le surhandicap. Objectif 5: Développer le repérage précoce chez les enfants Le réseau d alerte est composé de l ensemble des personnes pouvant être amenées à détecter chez les enfants des troubles autistiques : familles ; médecins généralistes, pédiatres, oto-rhinolaryngologistes ; personnels des services de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) (médecins, puéricultrices, infirmières,..) ; médecins, infirmières et psychologues scolaires ; enseignants, personnels des établissements d accueil de jeunes enfants, personnel des relais assistantes maternelles, assistantes maternelles, familles d accueil ; orthophonistes, psychologues, infirmières libérales, Afin de développer le repérage précoce il est important d assurer une information adaptée sur les recommandations de la HAS de 2005 en matière de dépistage des signes d alerte et de diagnostic. Le diagnostic est clinique et doit en effet être précoce afin de pouvoir proposer des interventions éducatives et thérapeutiques coordonnées et adaptées à l enfant. En Bretagne, des rencontres d informations départementales ont été proposées en 2012 pour les professionnels concernés par le repérage des troubles autistiques chez les enfants. Ces rencontres ont rassemblé un public large et très en demande d informations précises sur les signes d alerte et le réseau vers qui adresser les enfants repérés. Par ailleurs d autres démarches de formations existent et notamment les formations spécifiques proposées pour les généralistes et les pédiatres et portant sur le dépistage précoce lors des examens des 9 ème, 24 ème mois et 3-4 ans. Il convient désormais de poursuivre ces actions par des formations ciblées auprès des professionnels pour faciliter le repérage et l orientation. Les formations devront être pensées pour pouvoir répondre aux besoins spécifiques des professionnels visés. Aussi, elles s attacheront à être le plus concrètes possibles et déclinées par types de professionnels présentant des problématiques similaires. Elles devront également comporter une information des personnes concernées par le 13

repérage précoce des TED sur les ressources disponibles sur leur territoire en matière de diagnostic simple et complexe. Afin d éviter de démultiplier les formations, l inscription de modules consacrés à l autisme et aux troubles envahissants du développement dans le cursus de formation habituel proposées à ces personnes sera encouragé. Les examens obligatoires des 9 ème mois, 24 ème mois et l examen des 3-4 ans en école maternelle sont des étapes clés au cours desquelles les troubles envahissants du développement peuvent être détectés. Les services de la PMI sont des acteurs incontournables du repérage et notamment lors de ces moments importants du développement de l enfant. C est pourquoi un travail sera engagé avec chacune des PMI de la région Bretagne afin de promouvoir le repérage des signes d alerte pouvant faire penser à l autisme dans les formations proposées aux personnes participant à la réalisation de ces examens. Par ailleurs, le renforcement de la vigilance au repérage des signes précoces de l autisme et des TED des médecins généralistes et des pédiatres réalisant ces examens obligatoires, sera un des enjeux des formations à mettre en place. Action 12 Poursuivre la formation de l ensemble des personnes pouvant être amenées à détecter chez les enfants des troubles autistiques par des formations ciblées en fonction des besoins des différents types de professionnels Action 13 Promouvoir en lien avec les services de la PMI le repérage précoce des TED lors des examens obligatoires Objectif 6 : Identifier les équipes pluridisciplinaires de diagnostics simple et de suivi pour les enfants La conception d une organisation fonctionnelle cohérente et lisible est un enjeu pour garantir la continuité des parcours des personnes avec autisme ou autres TED. Dans ce cadre, l identification des équipes de diagnostics simple et de suivi est déterminante pour l organisation de la prise en charge des personnes avec TED en Bretagne. Sont concernés les équipes hospitalières pluridisciplinaires de première ligne, les services de pédiatrie et pédopsychiatrie, les services de la PMI, les CAMSP, les pédiatres libéraux, les médecins généralistes, les Etablissements et Services Médico-sociaux (ESMS), les services de psychiatrie intervenant lors des situations d urgences ou de crise Il apparait nécessaire pour cela de pouvoir s appuyer sur des équipes utilisant les outils recommandés par l HAS et l ANESM, et qui soient reconnues tant par les professionnels que par les 14

familles et qui travaillent en réseau avec les professionnels qui assurent le repérage et les équipes de diagnostics complexes. L objectif est d aboutir à une cartographie des équipes identifiées permettant d assurer une couverture de l ensemble du territoire breton et travaillant en lien avec le CRA et les équipes hospitalières associées dans le cadre de convention et selon un cahier des charges à élaborer. Un préalable nécessaire est l amélioration de la connaissance des modalités de réalisation des diagnostics et des prises en charge notamment précoces par les équipes de pédopsychiatrie (outils et méthodes utilisées pour poser les diagnostics, âge de début de prise en charge en hôpital de jour, type de prise en charge proposé, ). Action 14 Procéder à la réalisation d une étude auprès des équipes de pédopsychiatrie de la région Bretagne visant à mieux connaitre les pratiques en matière de diagnostic et de prise en charge des enfants avec autisme et TED. Action 15 Renforcer les partenariats avec les CAMSP et les CMPP pour la réalisation des diagnostics simples : -identifier par un appel à candidatures des CAMSP participant au réseau de diagnostic simple et travaillant en étroite collaboration avec les équipes hospitalières associées et appliquant les recommandations de bonnes pratiques ; -identifier par un appel à candidature des CMPP participant au réseau de diagnostic simple et travaillant en étroite collaboration avec les équipes hospitalières associées et appliquant les recommandations de bonnes pratiques Action 16 Identifier par un appel à candidatures des équipes pluridisciplinaires de diagnostic simple pour les enfants avec TED sur la base d un cahier des charges précisant le fonctionnement de ces équipes, l organisation des relations avec les niveaux 1 et 2 (à formaliser par conventionnement) ainsi qu avec les établissements médico-sociaux accueillant des enfants souffrant d autisme et de TED. Action 17 Mettre à jour des compétences des équipes de diagnostic par le déploiement des formations (notamment Autism Diagnostic Interview revised (ADI-R) et Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) auprès des acteurs identifiés et la mise à disposition par le CRA et les équipes associées des outils et des appuis utiles. 15

Objectif 7: Organiser la réalisation des diagnostics complexes pour les enfants avec TED sur l ensemble de la région Bretagne L identification du réseau de diagnostic complexe dans la région s appuiera sur le Centre Ressources Autisme associé à plusieurs équipes hospitalières expertes dans la réalisation des diagnostics complexes, selon les recommandations de l HAS. Seul le diagnostic des situations les plus complexes sera donc assuré par le CRA. Trois équipes hospitalières associées au CRA ont été installées dans le cadre du 2 ème plan autisme. A l occasion du 3 ème plan, leurs modalités de fonctionnement seront revisitées et complétées pour disposer d une organisation régionale harmonisée, accessible et adaptée aux besoins. Deux actions sont ainsi retenues : Action 18 : Evaluer le fonctionnement actuel des équipes hospitalières associées financées et organiser leur évolution pour permettre la mise en place d une gradation dans la réalisation des diagnostics et améliorer l équité de leurs moyens de fonctionnement Action 19 : Organiser la couverture de l ensemble de la région Bretagne et aboutir à un conventionnement précisant les modalités organisationnelles entre les équipes participant au diagnostic complexe et le CRA Objectif 8: améliorer la prise en charge précoce des enfants avec TED La mise en place d un accompagnement aussi précoce que possible des enfants est l une des conditions de l amélioration des conditions de prise en charge des enfants avec TED. Cet accompagnement précoce peut permettre de développer leur capacité d autonomie, de diminuer les troubles et d éviter le surhandicap. Il peut être proposé aux enfants de 18 mois à 3 ans après qu un repérage ait été fait et avant même qu une confirmation diagnostique puisse avoir lieu. Deux actions ont été identifiées pour promouvoir en Bretagne le développement de la prise en charge précoce des enfants avec troubles envahissants du développement. Il s agit de : Actions 20: Créer un ou des pôles régionaux d intervention très précoces associés au réseau de diagnostic complexe et composés d un Service d Education Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD) et d un CAMSP, selon les précisions et l organisation qui seront définies au cours du plan 16

Action 21: Créer des Unités d Enseignement en maternelle et mutualiser les interventions des acteurs médicosociaux et scolaires. (Associant enseignants et professionnels médico-sociaux, les Unités d Enseignement en maternelle permettront une complémentarité des interventions scolaires et médicosociales ou sanitaires dans une unité de lieu, en l occurrence l école maternelle. L objectif est de mobiliser les capacités d inclusion et d apprentissage au plus tôt par ses approches éducatives, thérapeutiques et d enseignement adaptés.) Objectif 9: Améliorer l accès au diagnostic pour les adultes en référence aux recommandations de bonnes pratiques de la HAS de juillet 2011 Il s agit d un des chantiers important à mener au décours de ce plan d actions régional. En effet, si un pôle adulte a pu se mettre en place au CRA, il doit pouvoir s appuyer sur un réseau de professionnels en capacité de réaliser des diagnostics mais aussi des évaluations fonctionnelles pour les personnes ayant un trouble du spectre autistique : - personnes adultes en établissements médicosociaux, ou établissements autorisés en psychiatrie, ou vivant à domicile n ayant pas eu un bilan diagnostique par une équipe de spécialistes et qui ne sont pas repérées comme personnes avec autisme ou autres TED - personnes adultes avec TED connues, bénéficiant d une place dans les structures dédiées dont il faut revisiter le diagnostic pour les faire bénéficier des connaissances actuelles - personnes adultes qui se posent la question, ou pour lesquelles leur famille, ou des professionnels posent la question d un éventuel autisme de haut niveau, ou d un syndrome d Asperger. Il est à noter qu une part importante des adultes ayant un trouble du spectre autistique est engagée dans des hospitalisations au long cours inadéquates, ainsi que l a montré l observation de la Mission Nationale d Appui en Santé Mentale (MNASM) au cours de ses travaux sur sites et celle de l équipe du Professeur Bagdhadli lors de l étude de 2011 dans trois régions sur les pratiques d intervention. 1 Pour atteindre l objectif visé, quatre actions sont identifiées : Action 22 : Elaborer un appel à projet pour identifier des équipes de diagnostics et d évaluation pour les adultes avec autisme et TED sur la base d un cahier des charges. Ce cahier des charges devra préciser notamment la composition de l équipe, son fonctionnement et ses liens avec le pôle adulte du Centre Ressources Autisme 1 Etude des modalités d accompagnement des personnes avec troubles envahissants du développement (TED) dans trois régions françaises-pr A. Bagdhadli, C. Rattaz, Dr B. Ledésert-Mars 2011 17

Action 23 : Former les équipes identifiées aux outils de diagnostic et d évaluation recommandés par l HAS Action 24 : Former tous les acteurs qui participent au diagnostic (éducateurs spécialisés, ergothérapeutes, généticiens cliniques, infirmiers, médecins généralistes, neurologues, orthophonistes, psychiatres, psychologues, psychomotriciens, radiologues) à la démarche diagnostique et d évaluation du fonctionnement chez l adulte recommandée par l HAS Action 25: Mettre en œuvre le rattrapage diagnostic tel que prévu dans le plan national en expérimentant d abord la démarche sur certains territoires avant d envisager son extension à toute la région. Concernant le rattrapage diagnostique des personnes hospitalisées en psychiatrie, cette action pourra prendre appui sur le projet d amélioration du parcours en santé mentale et sur l appel à candidatures pour accompagner l évolution de l offre en santé mentale en Bretagne. Concernant le rattrapage diagnostique des personnes en ESMS, l action pourra prendre appui sur les résultats de l étude CEKOIA pour la priorisation. 18

IV Accompagner tout au long de la vie L étude CEKOIA a permis de dresser un panorama de l offre d accompagnement pour les personnes avec autisme ou TED en région Bretagne et de pointer les améliorations à apporter. L accompagnement tout au long de la vie doit permettre de répondre aux besoins des personnes avec TED et à l exigence d une meilleure insertion dans la société avec : - Une priorité donnée à l accompagnement en milieu ordinaire Dans l esprit du Plan Autisme et de loi du 11 février 2005 sur le handicap, il s agit de favoriser, chaque fois que cela est possible, les prises en charges en ambulatoire et les accompagnements en milieu ordinaire. Sont notamment concernées les prises en charge en ambulatoire, en psychiatrie (hôpital de jour, Centre d Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP), ), accompagnement par les structures médico-sociales: CAMSP, CMPP, SESSAD, Service d Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés (SAMSAH), Cela implique également l inclusion par la scolarisation et le travail. - Un accompagnement et une prise en charge plus institutionnelle pour les personnes qui ont en ont besoin. Les dispositifs sanitaires et médicosociaux doivent poursuivre leur évolution pour d une part s adapter aux besoins spécifiques de prise en charge des personnes avec TED, d autre part faire évoluer les réponses institutionnelles dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Sont concernés les établissements médicosociaux suivants: les IME pour les enfants, les Foyers d Accueil Médicalisés (FAM),et les Maisons d Accueil Spécialisés (MAS). - Une continuité du parcours, L organisation fonctionnelle mise en place doit permette d éviter les ruptures. Certaines périodes sont plus à risque de survenue de «comportements-problèmes» et de ruptures, comme l adolescence, le passage à l âge adulte, le vieillissement ou certaines situations de crise. Il est nécessaire d améliorer la continuité des soins, et tout particulièrement des soins somatiques, et la fluidité des parcours entre le sanitaire et le médico-social. La qualité d interaction entre ces deux champs est en effet déterminante pour la qualité et la continuité des soins et des prises en charge ainsi que pour la fluidité des parcours. - Une coopération entre acteurs sur les territoires Il apparaît indispensable de développer de façon active une double articulation: articulation entre acteurs de la psychiatrie et acteurs de proximité (médecins généralistes, acteurs sociaux et médicosociaux, entourage) et articulation entre les dispositifs sanitaires et médicosociaux. Si ces articulations sont identifiées depuis plusieurs années comme des axes de travail à développer, leur mise en œuvre s est avérée difficile. Avancer sur cet axe essentiel implique d identifier les moyens d améliorer la connaissance mutuelle et l acquisition de culture commune, de mettre en place des modalités de collaboration facilitées et de clarifier les rôles de chacun. 19

Le plan autisme régional a ciblé cinq objectifs pour améliorer cet accompagnement tout au long de la vie. Objectif 10: Impulser l application des recommandations de la HAS et de l ANESM Un des constats majeurs de l étude CEKOIA est le suivant : les recommandations de la HAS et de l ANESM ne sont pas toujours bien appropriées ni mises en œuvre aussi bien en termes de formations réalisées que sur le plan des outils et des méthodes utilisés. Action 26 Développer la politique de formation des personnels des établissements médico-sociaux aux recommandations de l HAS/ANESM Action 27 Intégrer dans les évaluations internes et externes un volet ayant pour objectif d identifier si les recommandations de bonnes pratiques sont respectées Action 28 Ne retenir dans les appels à projet que des structures qui respectent les recommandations de bonnes pratiques Action 29 Réinterroger l existant et requestionner l accueil de personnes avec TED par certains établissements ou services identifiés comme ne respectant pas les recommandations Objectif 11 : Organiser la transformation de l offre d accompagnement L étude CEKOIA a pointé une variété importante dans les pratiques d accompagnement. Seules 19 % des structures enfants et 11 % des structures adultes accompagnant des personnes avec TED disposent d'un projet spécifique. L approche psychanalytique est encore l une des approches les plus utilisées pour l accompagnement des personnes avec autisme ou TED. L enjeu est de susciter un saut qualitatif de l offre d accompagnement, en organisant un maillage de structures spécialisées dans l accompagnement de l autisme, venant en appui aux structures non spécialisées qui assurent un accompagnement de proximité. Des organisations spécialisées, en unités ou en totalité, au sein des établissements et services seront mises en place sur chaque territoire de santé, en s appuyant sur les structures existantes ayant développé ou à même de développer une expertise. 20

La spécialisation devra permettre un accompagnement adapté des personnes avec TED intégrant des garanties en termes de qualification, de formation des professionnels et de méthodes utilisées. Les structures spécialisées devront répondre à un cahier des charges, qui précisera la qualité des prestations attendue et l organisation mise en place. Elles devront être en lien avec le Centre Ressources Autisme, et les équipes de diagnostics du territoire et/ou les équipes d intervention. Ces lieux «expert/ressources» seront amenés à délivrer un conseil technique et/ou assurer la supervision des bonnes pratiques professionnelles en établissements et services non spécialisés. Les professionnels auront une expertise qui pourra être sollicitée pour animer et/ou intervenir lors des journées de sensibilisation, de formations, de témoignages auprès des divers acteurs. L accueil de personnes avec autisme ou TED en structures non spécialisées devra être encadré afin de permettre de concilier la proximité de la prise en charge et la qualité de l accompagnement proposé. Il sera conditionné à la mise en œuvre de mesures d adaptation de l offre et à une supervision de la part des équipes spécialisées. Action 30: Organiser la gradation et la territorialisation de l offre d accompagnement pour les personnes avec TED en Bretagne - proposer un panel de réponses en matière d accompagnement afin de s adapter aux réalités des territoires et de clarifier le positionnement de chaque structure par rapport à une spécificité d accueil de personnes avec TED dont l autisme ; - établir un schéma cible régional à partir de l offre existante, en concertation avec les conseils généraux, précisant pour chaque type d Etablissement et Service Social et Médico-social (ESSMS) le niveau de spécialisation requis et le territoire à couvrir (Exemple: nombre de SESSAD dédiés à l accompagnement des personnes avec autisme et TED par département) ; - mettre en cohérence les projets de requalification, d extension, de création de places avec le schéma cible. Action 31: Accompagner l évolution de l offre spécialisée et non spécialisée o Concernant l offre spécialisée: - identifier les critères auxquels devront répondre les structures spécialisées et les unités dédiées à l accompagnement des personnes avec TED (exemple: cahier des charges d un SESSAD dédié qui précisera les missions propres du service et son rôle vis-à-vis des SESSAD non dédiés accueillant des enfants avec TED ) ; - définir les modalités d'organisation et de temps consacré à la coordination, au soutien, à la formation des professionnels ; - disposer d un projet d établissement/ de service spécifique ; - promouvoir une organisation par classes d âge au sein des ESSMS spécialisés. 21

o Concernant l offre non spécialisée -rendre possible un accompagnement de proximité pour les personnes avec TED dans les zones peu denses en acceptant l accueil de ces personnes dans des structures non spécialisées ou ne disposant pas d unité dédiée ; -élaborer les modalités d encadrement de cette offre non spécialisée ; -donner la possibilité aux structures de construire et/ou de disposer d une boîte à outils empruntant des éléments aux différentes méthodes existantes ; -prévoir des formations des personnels tout au long de la vie professionnelle ; -prévoir les recours possibles en cas de difficultés (comportement-problème ; pathologie somatique, difficulté de prise en charge, réorientation nécessaire, organisation des passages de relais, ). Objectif 12: Organiser les parcours afin d éviter les ruptures L évolution et le renforcement de l offre médicosociale doit s inscrire dans une stratégie globale et régionale de réponse aux besoins (adultes et enfants), selon une approche décloisonnée de l offre et une logique de «parcours». Plusieurs acteurs interviennent dans le parcours de vie des personnes. Il s agira de développer et de renforcer les coopérations et la collaboration entre les acteurs du territoire afin d assurer un parcours de vie et de soins global et coordonné. Des partenariats fonctionnels existent actuellement entre le secteur sanitaire et le secteur médicosocial. Ces partenariats sont hétérogènes dans leur intensité et leurs modalités de fonctionnement. Ils ne sont pas toujours formalisés et peuvent fragiliser la qualité d une prise en charge globale dans les meilleures conditions. Action 32 : Renforcer l adéquation de l offre proposée aux besoins de la personne - améliorer la concordance entre les diagnostics, l évaluation fonctionnelle, les orientations prononcées par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) et la disponibilité de l offre ; - promouvoir le partage d information entre les MDPH et les ESMS, sur la situation de chaque personne bénéficiant d une orientation, dans le respect du secret professionnel. Action 33: Eviter les ruptures de parcours - mettre en place une organisation territoriale coordonnée intégrant les dispositifs sanitaires et médico-sociaux visant à améliorer les modalités d accueil et d accompagnement des personnes notamment celles présentant des comportements-problèmes ; - développer l accès aux soins somatiques pour les personnes avec autisme et TED. - renforcer l accompagnement des adolescents et organiser les transitions entre les dispositifs lors du passage à l âge adulte (mêmes outils, méthodes). 22

Objectif 13: Favoriser la scolarisation et l éducation des enfants autistes La réalisation de cet objectif implique le renforcement du partenariat institutionnel liant le Rectorat de l académie de Rennes et l Agence Régionale de Santé Bretagne en matière de scolarisation des enfants en situation de handicap dont l autisme et les TED. Il s agit, dans le cadre d une convention, de définir des objectifs communs et des engagements réciproques afin de structurer la collaboration régionale en matière de scolarisation de enfants présentant un handicap ou un trouble de la santé invalidant reconnu par la Commission des Droits et de l Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH) et notamment les enfants avec TED : - construire une stratégie commune pour favoriser les parcours des jeunes - concourir à mieux sensibiliser, informer et former les professionnels à une culture commune - partager l information nécessaire à la connaissance du parcours de la scolarisation des enfants, adolescents et jeunes adultes en situation de handicap, en vue de l identification des besoins et de la programmation de l offre Actions 34 : Sensibiliser les différents acteurs - former les professionnels de santé scolaire au repérage - informer, sensibiliser sur ce qu est l autisme, (enseignants, Auxiliaires de Vie Scolaire (AVS), ) - mettre à disposition des enseignants le «profil» de l élève, - prévoir des formations parents d élèves / enseignants Action 35 : Soutenir la scolarisation et le développement de l autonomie des enfants avec autisme - déployer l offre de services en milieu ordinaire ( SESSAD ), par la création et l'adaptation de l équipement existant, en assurant un maillage territorial - promouvoir chaque fois que possible les parcours scolaires mixtes, en s appuyant sur les dispositions relatives à la coopération entre les établissements scolaires et les établissements médico-sociaux et sanitaires - développer la scolarisation en milieu adapté, en améliorant la place donnée à la pédagogie dans les établissements médico-sociaux qui accueillent des enfants autistes. 23

Objectif 14: Favoriser l inclusion sociale et professionnelle des adultes L accès à une vie sociale et professionnelle des personnes avec autisme ou autres TED constitue également un objectif qui contribue à leur autonomie et à leur qualité de vie. Il convient donc de mettre en place les conditions nécessaires afin de permettre aux personnes avec autisme ou TED d avoir une vie sociale et professionnelle. Deux actions ont été identifiées : Action 36 : Développer les partenariats pour faciliter l accès aux dispositifs de droit commun dans les domaines de la formation professionnelle, de l insertion et du maintien dans l emploi Action 37 : Développer l accompagnement en milieu ordinaire par le renforcement de l offre de services de type SAMSAH 24

V Former l ensemble des acteurs La formation constitue un levier fondamental pour changer les pratiques professionnelles et ainsi améliorer la qualité de l accompagnement et de la prise en charge des personnes avec autisme. La nécessité d adapter l accompagnement dont bénéficient les personnes atteintes de TED aux spécificités de leurs troubles fait de la formation des personnels accompagnants des champs éducatif, pédagogique et médical un enjeu majeur. Le besoin de mise à jour des connaissances des professionnels en matière d autisme s applique à l ensemble des dispositifs de prise en charge, même si les objectifs et le contenu des formations dispensées doivent être adaptés aux missions de chacun. L effort est à conduire dès les formations initiales et tout au long de la vie professionnelle. La formation des familles et aidants est un enjeu important. L objectif principal des formations est d offrir aux aidants familiaux les connaissances et outils leur permettant de faire face à ces troubles au quotidien en disposant de repères et d informations fiables et en connaissant leurs droits et les démarches à effectuer. Objectif 15: Donner un rôle structurant au CRA dans l organisation des formations Le CRA est un maillon essentiel dans la formation. Il a pour mission d organiser l information, la formation des professionnels, et de favoriser les formations interdisciplinaires. Le CRA doit pouvoir être un relai important, notamment par l appui à apporter à la déclinaison des formations en région. Action 38 : Proposer, en lien avec l ARS, une stratégie régionale de formation des acteurs -définir un socle de formations permettant un accompagnement de qualité -organiser le déploiement de la formation de formateurs -identifier des professionnels pouvant assurer des actions de sensibilisation et des formations -identifier les professionnels cibles de la formation -donner la possibilité aux structures de construire et/ou de disposer d une boîte à outil empruntant des éléments aux différentes méthodes existantes Action 39: Identifier et proposer, en lien avec l ARS, la mise en œuvre de conditions favorables au développement et à la mise en pratique des acquis de la formation -définir pour chaque structure le nombre suffisant de personnes à former -mutualisation de formations -formations croisées 25