Atelier n 4 Comité de Retour d Expérience en stérilisation Brigitte FAORO, pharmacien PH, CHRU Montpellier Christophe LAMBERT, pharmacien PH, CH Chambéry
Origines du CREX en santé Aéronautique : accident du Concorde Santé : accidents d Epinal (radiothérapie) 2 35 JNES
Qu est ce qu un CREX? «Démarche organisée et systématique de recueil et d exploitation des signaux que donne un système. Il consiste à apprendre de ce qui se passe et de ce qui s est passé (performances erreurs évitées, incidents et accidents) pour mieux maîtriser l avenir» 3 35 JNES
Pyramide de Bird G r a v i t é Accident majeur Accident mineur Incident invisible Incident sans dommage ou dommage visible (Précurseur) 1 10 30 600 4 35 JNES
Place du CREX dans la gestion des risques Principes C est une méthode de gestion des risques a posteriori Elle fait partie de l Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) et peut être incluse dans le DPC (Développement Professionnel Continu) Le CREX est multiprofessionnel à l intérieur d une structure Références Instruction n DGOS/PF2/2012/352 du 18 septembre 2012 Méthodologie de retour d expérience (DGS mars 2007) Améliorer la sécurité des organisations de soins Exploiter les retours d expérience (MeaH- février 2008) Outils de sécurisation et d auto-évaluation de l administration des médicaments (HAS Juillet 2011) 5 35 JNES
Objectifs d un retour d expérience (DGS 2007) Le retex est une démarche d analyse a posteriori de la gestion d un événement réel ou fictif(exercices) ou d un ensemble d événements comparables ; Il se fonde sur l analyse des informations collectées dans les aspects technique, humain, événementiel et organisationnel ainsi que sur la capitalisation des expériences individuelles en expérience collective ; Il a pour objectif de tirer les enseignements positifs et négatifs de l événement afin de promouvoir ou créer des réflexes, des procédures et des références dans une perspective de prévention des risques et d amélioration des réponses ; Il doit être systématique après une crise. 6 35 JNES
La démarche Crex Le CREX n est pas : Analyse d accidents avérés (RMN, vigilances) Méthode destinée à déterminer la responsabilité d un individu Méthode d évaluation des comportements Le CREX est une méthode d analyse systémique 7 35 JNES
Principe du CREX Enregistrement prospectifs de précurseurs Avis critique sur le fonctionnement d un système : comité Recherche des causes de défaillances Proposition et mise en place d actions correctives 85% des accidents évitables proviennent de causes systémiques 8 35 JNES
Simple Remplissage aisé (1min.) Accessible partout et pour tous 9 35 JNES
Mise en place du CREX Groupe pluridisciplinaire d acteurs Membres volontaires Mandat d un an Sensibilisation des équipes professionnelles à la démarche en retour d expérience Formation à la méthode d analyse choisie Elaboration d une fiche de recueil d évènements Désignation d un coordonnateur Collecte des données Animation de réunions, rédaction du CR Suivi des actions correctives 10 35 JNES
Déroulement d une séance CREX Durée séance : 1h00 à 1h30 maximum 1. Présentation par le coordonnateur des évènements du mois, recensés et classés 2. Discussion et choix collégial d un événement 3. Désignation de la personne chargée de l analyse : pilote et copilote (volontaires non impliqués dans l évènement) 4. Présentation de l analyse du cas choisi au précédent CREX 5. Choix des actions correctives faisables avec désignation d un responsable de l action et calendrier de mise en place 6. Suivi des actions correctives pour la totalité des évènements 7. Communication 35 JNES
Enchainement des CREX CREX n 1 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Programmation prochaine réunion CREX n 2 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Communication 7. Programmation prochaine réunion CREX n 3 1. Ecoute évènements du mois 2. Choix de l évènement 3. Choix du pilote 4. Analyse de l évènement M-1 5. Décisions des actions correctives 6. Point sur les actions M-1 7. Communication 8. Programmation prochaine réunion 12
Pour réussir un CREX Présence d un représentant de la «direction» Charte de non punition Accompagnement à l analyse des évènements indésirables Réunions courtes, organisées à périodicité définie Compte-rendu systématique et diffusé Mise en œuvre des actions correctives Développement de la culture sécurité 13 35 JNES
Différentes méthodes d analyse systémique ALARM ORION Critères de choix de la méthode Intuitive Compréhension facile (appropriation) Facile à mettre en œuvre (participation) 14 35 JNES
Méthode ORION Issue de l aéronautique Transposable à l Hôpital Etudie le dysfonctionnement d une organisation et non d une personne Charte de «non punition» 15 35 JNES
L analyse selon ORION 16 35 JNES
L analyse en 6 étapes 1. Collecte des données 2. Reconstitution de la chronologie de l évènement 3. Identification des causes 4. Discussion et validation des actions correctives 5. Rédaction du rapport d analyse 6. Communication 17 35 JNES
Etape 1 : collecte des données de l analyse Objectifs : rassembler toutes les données sur le contexte organisationnel, humain, matériel Qui : pilote Quand : sans précipitation et au plus proche possible de l évènement Comment : déclaration spontanée, entretien individuel, débriefing collectif Expression spontanée Questions précises Synthèse et CR de l évènement 18 35 JNES
Etape 2 : reconstitution du scénario Conserver uniquement les éléments factuels Exemple : boite noire (superviseur autoclave) Reconstituer la chronologie de l évènement Avant Pendant Après Cohérence et validité du scénario : validation par les déclarants Identification des écarts par rapport aux référentiels 19 35 JNES
Etape 3 : identification des causes Identifier les causes pour chaque domaine Politique du service Conditions de travail (moyens disponibles) Organisation et fonctionnement de l équipe Procédures Exécutants Patients Etablir les relations de causes à effets Rechercher les facteurs d influences (causes indirectes) Pourquoi du pourquoi? 20 35 JNES
Etape 4 : propositions d actions correctives Objectifs : corriger les causes plutôt que les effets Qui : pilote Comment : description précise Contexte d application Personnes en charge Coût ou investissement Décision collective Caractéristiques d une action corrective performante Traitement de la cause Pérenne Acceptabilité interne et externe Rapidité de mise en œuvre 21 35 JNES
Etape 5 : rédaction du rapport Objectifs : clairs et compréhensibles par une personne tierce Qui : pilote et coordonnateur Comment : Evènement choisi Chronologie des faits Analyse des causes et des facteurs d influence Actions proposées et retenues Acteurs responsables de la mise en œuvre 22 35 JNES
Etape 6 : communication Informer les acteurs impliqués dans les actions correctives suggérées Mise à disposition du rapport d analyse Affichage des conclusions 23 35 JNES
Conclusions Outil de pilotage de la sécurité de la prise en charge des patients Priorité nationale de formation : 5 indicateurs nationaux Une exigence de la certification (instruction du 28 septembre 2012) Une dynamique d équipe : Suscite dialogue entre professionnels Engagement des acteurs dans des plans d actions concrets 24 35 JNES
«L erreur humaine n est pas évitable, bien que nous ne puissions changer la condition humaine, nous pouvons modifier les conditions dans lesquelles les humains travaillent» J. REASON 25 35 JNES
Etude de cas Analyse ORION 26 35 JNES
Lecture des évènements 27 35 JNES
Présentation de l évènement Suite au dépistage d un «patient atteint ou suspect» de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, le matériel employé pour la pose d une voie veineuse centrale est immergé dans une solution d Alka 100 puis retraité en stérilisation selon les procédures habituelles ( lavage en laveur désinfecteur + stérilisation) sans respecter la procédure d inactivation totale des ATNC chez un «patient atteint ou suspect» dans un acte sans risque. 28 35 JNES
Déroulement de l évènement (1) Avant : mardi 05/03 18H00 pose d une voie veineuse centrale chez une patiente de 72 ans. L anesthésiste identifie une «patiente suspecte ou atteinte» de MCJ et transmet l information à l IBODE L IBODE mentionne le risque sur la fiche d évaluation et retranscrit l information sur la fiche de liaison Bloc-Stérilisation 19H10 : matériel mis en trempage par l Ibode dans la solution d alkazyme selon le protocole de prétraitement usuel 20H00 : agent de stérilisation est prévenu par l Ibode et contacte par téléphone le pharmacien responsable pour confirmation de la compatibilité de la solution inactivante avec la solution de prétraitement 20h05 : l agent mélange dans le bac de prétraitement la solution inactivante (Alka 100) et la solution de prétraitement (Alkazyme) 29 35 JNES
Présentation de l évènement (2) Pendant : mardi 05/03 20h30 : l agent de stérilisation respecte la fiche technique Alka 100, rince les instruments et vidange le bac avec la pompe semi-automatique 20h40 : l agent transfère le matériel dans un bac de transport et l achemine depuis le bloc opératoire vers la stérilisation 20h45 : en stérilisation l agent prépare une nouvelle solution d Alkazyme puis immersion du matériel, nettoyage manuel et trempage pendant 15 min. 21h00 : l agent de stérilisation charge le laveur désinfecteur et lance le programme cycle instruments (autres dispositifs présents dans le LD) 21h10 : l agent de stérilisation rédige des consignes écrites pour sa collègue du lendemain matin 30 35 JNES
Présentation de l évènement (3) Après : mercredi 6/03 9H00 : l agent de stérilisation n 2 recompose la VVC après avoir pris connaissance des consignes écrites de sa collègue 10H00 : l agent de stérilisation n 2 informe le pharmacien du déroulement de la prise en charge du matériel et interroge son responsable sur la possibilité de stériliser le matériel 10h15 : le pharmacien prend connaissance du déroulement du retraitement et constate la non application du protocole «inactivation totale des ATNC chez les patients suspects ou atteints dans un acte sans risque» 11H00 : le pharmacien recherche le dossier patient dans lequel est mentionné «apparition de troubles cognitifs depuis 2008 compatibles avec le diagnostic de maladie d'alzheimer». Le risque prion n est pas mentionné sur le dossier d anesthésie. 31 35 JNES
Ecarts 18H00 : l anesthésiste identifie un «patient suspect ou atteint» de MCJ chez une patiente qui présente des troubles cognitifs compatibles avec une maladie d Alzheimer depuis 2008. L anesthésiste aurait du s interroger sur la concordance des signes cliniques et la définition du patient suspect 18h00 l anesthésiste ne complète pas le risque prion sur le dossier d anesthésie et transmet oralement l information à l Ibode L information aurait du être consignée par écrit dans le dossier anesthésie plus tôt 32 35 JNES
Ecarts (2) 20h00 le pharmacien ne rappelle pas à l agent de stérilisation l existence du protocole d inactivation au cours de l appel téléphonique Le pharmacien aurait du repréciser oralement l existence de la procédure et sa localisation 20H30 l agent de stérilisation n applique pas le protocole d inactivation L agent de stérilisation aurait du respecter la procédure interne d inactivation 20H45 l agent de stérilisation renouvelle le bain d Alkazyme en stérilisation idem 33 35 JNES
Ecarts (3) 21H00 l agent de stérilisation charge le matériel dans le laveur-désinfecteur L agent de stérilisation ne respecte pas la procédure générale de prise en charge des DMR 34 35 JNES
Facteurs contributifs Facteurs humains : La définition du patient suspect ou atteint est peu connue ou inaccessible au médecin anesthésiste La procédure d inactivation n est pas connue de l agent de stérilisation Le pharmacien ne reprécise pas son existence L agent de stérilisation interprète mal la fiche de liaison Organisation : La procédure n est pas présente dans le kit ATNC, ni dans la zone de prétraitement Les agents de stérilisation ne sont pas formés à la procédure 35 35 JNES
Facteurs influents Facteurs humains : Le pharmacien est dérangé à son domicile à l heure du repas sans être d astreinte (non réceptif à la demande) Organisation : La fiche technique de l Alka 100 est la seule disponible sur la zone de prétraitement 36 35 JNES
Actions correctives proposées Suggestions des participants : 37 35 JNES
Merci pour votre attention b-faoro@chu-montpellier.fr christophe.lambert@ch-chambery.fr 38 35 JNES