La coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire

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1 Benjamin Garcia Rémi de Guisa Juin 2010 Ecole des Mines de Paris Option Gestion Scientifique La coordination des services à l hôpital : Réorganisation du service de stérilisation d un bloc opératoire 1

2 Résumé Le monde hospitalier connaît depuis plusieurs années une évolution majeure. En particulier, l introduction d une tarification à l activité (dite T2A), a contribué à faire émerger une nouvelle logique de performance au sein de l hôpital : la rémunération des établissements hospitaliers devient proportionnelle à leur volume d activité. C est dans ce contexte que le Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD), afin d augmenter son activité chirurgicale et d améliorer son efficacité, a entrepris des changements organisationnels au sein de son bloc opératoire (élargissement des horaires d ouverture, déménagement dans un nouveau bâtiment qui sera livré l an prochain, ). Ces changements ont non seulement des répercussions sur le bloc luimême, mais également sur le service de stérilisation, collaborateur indispensable avec lequel il entretient une relation privilégiée. C est dans le but d accompagner ces transformations que la direction du CHSD nous a sollicités. Notre mission consistait à intervenir sur l organisation du service de stérilisation et du bloc opératoire du CHSD. Après avoir pris le temps d appréhender la situation de ces deux services, en allant à la rencontre des nombreux acteurs qui y évoluent, infirmiers, aidessoignants, agents de service hospitaliers, chirurgiens, pharmaciens, nous avons pu identifier les dysfonctionnements, effectifs et potentiels, nés de ces changements. A partir de ce diagnostic, nous avons fait des propositions et mis en place une série d outils permettant de mieux anticiper les impacts de ces changements ainsi que de faire face aux dysfonctionnements. A travers notre étude, nous avons constaté que le monde hospitalier connaissait des changements de plus en plus fréquents, ce qui soulève naturellement la question de l accompagnement de ces changements. Par qui et comment ces changements organisationnels peuvent-ils être accompagnés? Cette interrogation, véritable fil conducteur de notre étude, nous a amenés à promouvoir la création d un acteur nouveau, doté d une forte expertise gestionnaire et ne craignant pas de se frotter à des problématiques concrètes du terrain, l ingénieur en organisation. 2

3 Remerciements Nous tenons à remercier Mme Elisabeth Beau, directrice, qui nous a permis de réaliser cette étude. Nous souhaiterions également remercier nos multiples interlocuteurs au CHSD, les membres du service de stérilisation et du bloc opératoire, et en particulier le Dr Pellerin, coordinateur du bloc, Mme Marie-Christine Nicol, cadre du bloc, qui nous ont soutenus tout au long de notre étude. Nous remercions enfin nos conseillers du Centre de Gestion Scientifique, Mélodie Cartel et Frédéric Kletz, dont l encadrement nous a été très précieux. 3

4 Sommaire Résumé... 2 Remerciements.. 3 Introduction. 5 Préambule.. 7 I) Des changements organisationnels au bloc opératoire et leurs conséquences sur la stérilisation 9 a) Le circuit du matériel.. 9 b) Le fonctionnement de la stérilisation Effectifs et horaires Le processus de stérilisation Les différentes activités de la stérilisation. 15 c) Les modifications du bloc et leurs impacts Conséquences matérielles et organisationnelles. 19 Articulation bloc /stérilisation mise en tension.. 20 II) Une articulation bloc / stérilisation perturbée par les changements organisationnels.. 21 a) Une situation initiale qui reposait sur les compétences de chacun.. 21 La gestion du parc d instruments La recomposition.. 22 b) Impacts des changements et existence de dysfonctionnements. 25 Une exigence supplémentaire pour la gestion du matériel Recomposition : un transfert accéléré par les changements organisationnels c) Des outils nouveaux pour gérer les dysfonctionnements.. 27 Réalisation d un inventaire. 27 Réalisation de listings avec photos pour la recomposition III) Des outils de formalisation pour anticiper les futurs impacts du déplacement du bloc opératoire.. 30 a) Anticipation des rachats de matériel. 30 Présentation de la démarche. 30 Présentation des résultats.. 32 b) La modélisation du fonctionnement de la stérilisation Conclusion

5 Introduction La chirurgie est sans aucun doute l activité la plus symbolique et la plus fascinante d un hôpital. En effet, qui n a jamais subi, ou ne connaît un proche ayant subi, une intervention chirurgicale? Pour cette raison, la chirurgie occupe souvent le devant de la scène dans la représentation commune de l hôpital. A l inverse, l activité d un service de stérilisation reste mal connue du grand public. Ce service est pourtant indispensable au bon fonctionnement du bloc opératoire. En effet, au cours d une intervention chirurgicale, le chirurgien utilise des instruments qui ne sont pas à usage unique mais au contraire réutilisables. Ces instruments sont regroupés dans ce que l on appelle une «boîte» d instruments, chaque boîte étant spécifique à un petit nombre d opérations. Ces boîtes sont utilisées au cours d une opération durant laquelle elles sont salies pour reprendre le terme consacré dans le milieu hospitalier - elles doivent donc être traitées après chaque intervention avant d être réutilisées : c est le rôle du service de stérilisation. Nous insistons sur le fait qu en l absence du matériel adapté (i.e. : sans la boîte précisément associée à l intervention) un chirurgien ne peut pas opérer. Aussi, dans la mesure où il met à disposition du chirurgien le matériel, le service de stérilisation est un acteur aussi indispensable au bon déroulement d une opération que l aide-soignant, l infirmière de bloc, l anesthésiste ou le chirurgien lui-même. Avec près de 5000 opérations en 2009, la chirurgie représente une part non négligeable de l activité du Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD). Le service de stérilisation du CHSD est donc une unité essentielle qui prend en charge chaque jour toutes les boiîes salies de l hôpital. Comme tout service de stérilisation, celui de Saint-Denis travaille avant tout pour le bloc et s efforce de traiter le matériel et de le renvoyer au bloc le plus rapidement possible. Le matériel circule ainsi en flux tendus entre ces deux unités. Pour cette raison, la stérilisation est située juste au-dessous du bloc et l acheminement du matériel, propre ou sale, se fait en continu par des monte-charges. Si nous avons été amenés à étudier le service de stérilisation, c est parce que l hôpital a décidé de changements organisationnels qui concernent, non pas la stérilisation mais le bloc opératoire. En effet, dans une volonté de développer l activité chirurgicale, l horaire de fermeture du bloc a été reculé de deux heures, le bloc fermant dorénavant à 18h contre 16h précédemment. De plus, le bloc va être déplacé dans un nouveau bâtiment, la stérilisation restant à sa place actuelle. 5

6 Plan aérien du CHSD illustrant le futur déménagement du bloc Ces deux transformations ont des conséquences à la fois sur le bloc et la stérilisation. En effet, le bloc fermant plus tard, la stérilisation dispose de moins de temps pour stériliser le matériel en fin de journée. Précisons que pour des raisons de sécurité, le système d autoclave ne peut fonctionner en l absence de personnel compétent. Comment le bloc peut-t-il assurer son activité si le matériel n est pas de retour le soir même? Les stocks de matériel du CHSD sont-ils suffisants? D autre part, l éloignement à venir du bloc et de la stérilisation ne permettra plus d acheminer le matériel en continu, d une unité à l autre. Quelle nouvelle organisation faut-il imaginer pour acheminer le matériel qui circule actuellement en flux tendus? Enfin, quels autres dysfonctionnements jusque là imperceptibles sont mis en lumière par l éloignement bloc/stérilisation? C est pour répondre à ces questions et faire face aux éventuelles difficultés rencontrées par la stérilisation que le CHSD a fait appel à nous. Au cours des neuf mois passés dans l hôpital, nous avons rencontré l ensemble des acteurs impliqués par ces transformations afin de comprendre leurs logiques ainsi que le fonctionnement des organisations en place, avant d apporter nos propositions. Ainsi, nous avons constaté que l hôpital est soumis à des changements organisationnels de plus en plus fréquents. Cela nous a conduits à nous interroger de façon plus générale sur la façon d accompagner de tels changements. Nos éléments de réponse sont discutés à la lumière du cas de la stérilisation. Nous commencerons par présenter, de façon formelle, les deux principaux services concernés par notre étude ainsi que leur fonctionnement. Nous reviendrons précisément sur les changements organisationnels décidés par l hôpital et leurs impacts sur les différents services - impacts constatés ou à prévoir. Cela permettra de montrer qu une partie de ces impacts va perturber l articulation bloc-stérilisation et créer des dysfonctionnements. Nous formulerons ensuite nos réflexions sur la nature de cette articulation ainsi que des propositions pour pallier l aux dysfonctionnements identifiés. La partie suivante présentera les outils que nous avons construits pour anticiper les impacts liés au futur déménagement de bloc et faciliter la prise de décision. Enfin, à travers le cas de la stérilisation nous discuterons des moyens 6

7 d accompagner les changements rencontrés par l hôpital et le type d acteur nécessaire pour prendre en charge cet accompagnement. Préambule : Présentation du Centre Hospitalier de Saint-Denis (CHSD) Le CHSD est le seul centre hospitalier général du territoire de santé 93-2 (qui correspond à la moitié ouest de la Seine Saint-Denis). Le CHSD possède 734 lits, répartis sur deux sites : l hôpital Delafontaine, le site principal et le cadre de l étude, ainsi que l hôpital Casanova qui concentre les activités de Toxicomanie, Gériatrie et de Réadaptation. Les chiffres-clés pour l année 2009 sont les suivants : Activité : lits entrées de patients consultations passages aux urgences Effectifs : ETP non médicaux ETP médecins (et internes) Budget : millions d de budget d exploitation, hôpital et structures annexes - 12,3 millions de dépenses d investissements Le CHSD comporte deux activités principales : la maternité qui réalise 3170 accouchements par an et le suivi des Accidents Vasculaires Cérébraux. L activité chirurgicale correspond en 2009 à 7449 interventions. Le CHSD présente un plateau chirurgical très complet, réparti sur deux lieux : le bloc maternité d un côté, le bloc central de l autre. Les actes de chirurgie gynéco-obstétrique se déroulent au bloc maternité, le bloc central accueillant toutes les autres spécialités plus la majorité des actes de chirurgie gynécologique programmés. L activité chirurgicale hors gynécologie-obstétrique correspond en 2008 à 5529 interventions, qui sont réparties entre les différentes spécialités de la façon suivante : - chirurgie orthopédique : interventions (30%) - chirurgie viscérale : interventions (24%) - spécialités chirurgicales : interventions (31%) - chirurgie infantile : 867 interventions (15%) (Sources : projet médical ) 7

8 Notons enfin que le fonctionnement de l hôpital est très marqué par son implantation géographique. En effet, Saint-Denis est la commune française dont le revenu moyen par habitant est le plus bas et 20 % de la population de cette zone touche les minima sociaux. Cette situation se traduit par un service social très développé au CHSD avec 16 assistantes sociales. Par ailleurs, la diversité culturelle du bassin de population peut entrainer des temps de consultations plus longs et on constate un fort absentéisme des patients rendez-vous. Enfin, il s agit d un bassin de population jeune, 30% des patients opérés au CHSD sont des enfants. 8

9 I) Des changements organisationnels au bloc opératoire et leurs conséquences sur la stérilisation Les changements organisationnels que connaît le bloc opératoire du Centre Hospitalier de Saint-Denis ont des conséquences sur le mode de fonctionnement de la stérilisation et sur son articulation avec le bloc. Pour comprendre les logiques qui relient ces changements à leurs impacts, il est au préalable nécessaire de connaître le fonctionnement de la stérilisation et le circuit du matériel médical. a) Le circuit du matériel Pour réaliser une intervention, un chirurgien a besoin d un matériel spécifique : il s agit d un ensemble d instruments chirurgicaux dont la plupart sont réutilisables. Ces instruments, qui sont salis à chaque utilisation, doivent être stériles au commencement de chaque intervention chirurgicale. Ils doivent donc être stérilisés entre chaque opération. Ainsi, le service de stérilisation est-il un partenaire privilégié du bloc opératoire. Les instruments chirurgicaux sont regroupés dans des conditionnements qui correspondent chacun à un type précis d intervention. Il existe trois types de conditionnements : en boîte (ou container ou conteneur) : une boîte rigide qui contient un ensemble cohérent d instruments nécessaires pour un ou plusieurs types d opération. en plateau papier (ou panier) : un panier emballé dans un papier spécifique selon un pliage spécial qui contient un ensemble cohérent d instruments (moins nombreux que dans une boîte) nécessaires pour un ou plusieurs types d opération. en sachet : un sachet individuel qui contient un seul instrument. 9

10 sachet panier boîte Par souci de simplification, nous utiliserons dans ce qui suit le terme «boîte» pour désigner aussi bien les boîtes, les plateaux papier et les sachets, ainsi que leur contenu. Pour que le lecteur puisse bien comprendre la suite, il convient de présenter ici les différentes catégories de personnel qui cohabitent au sein de l hôpital. On distingue dans un premier temps trois grandes catégories : le personnel administratif, qui englobe notamment la direction de l établissement les médecins, parmi lesquels on recense notamment les chirurgiens le personnel soignant, qui lui-même est divisible en trois catégories : les aides-soignants les infirmiers, dont la compétence est plus élevée. Pour les infirmiers(ères) du bloc opératoire, on parle plus précisément d IBODEs (Infirmiers de Bloc Opératoire Diplômés d Etat) ou encore de panseurs(euses). les cadres de santé, dont la vocation est davantage gestionnaire Hors de cette typologie, on rencontre encore les ASH (Agents de Service Hospitaliers), qui ne participent pas au soin. Aujourd hui, alors que le bloc opératoire se situe encore, au sens strict, au-dessus du service de stérilisation et que les deux entités peuvent communiquer par montecharges, le circuit des boîtes est le suivant : 10

11 Les boîtes sont stockées dans l un des quatre arsenaux du bloc, en fonction de la spécialité à laquelle elles appartiennent. Lorsqu une intervention nécessite une boîte, la panseuse l apporte dans la salle d opération où son contenu est sali, puis la boîte redescend en stérilisation par le monte-charge sale après avoir subi l opération de pré-désinfection par une ASH, qui dure une vingtaine de minutes. La boîte est rapidement prise en charge en stérilisation : elle n est donc pas stockée à ce niveau et suit le processus de stérilisation, sur lequel nous reviendrons plus en détail dans le paragraphe suivant. Quatre heures après son arrivée dans les cas les plus rapides, mais vingt heures dans les cas les plus longs, la boîte remonte au bloc opératoire par le monte-charge propre. A ce niveau, on observe un stockage intermédiaire : la boîte est stockée par une aide-soignante du bloc sur un chariot, en attendant que l aide-soignante de garde la range dans l arsenal correspondant, ce qu elle fait deux fois par jour. Les instruments ne sont pas marqués : si l on sait qu une boîte de type B contient toujours un instrument de type I, il n existe en revanche aucun lien entre l instrument i de type I et la boîte b de type B, même si le personnel de la stérilisation fait un effort pour qu une boîte qui sort de la stérilisation contienne les mêmes instruments (pas seulement les mêmes types d instrument) que lorsqu elle est rentrée. Dans cette configuration, la stérilisation travaille en flux tendus. b) Le fonctionnement de la stérilisation Le service de stérilisation fait partie du pôle médico-technique et sa gestion revient aux pharmaciens de l hôpital. Le rôle de la stérilisation est d assurer le lavage, le reconditionnement et la stérilisation des Dispositifs Médicaux Réutilisables utilisés par les services de l hôpital, principalement par le bloc opératoire. Effectifs et horaires En préambule de ce paragraphe, il est à noter qu il n existe aucun règlement concernant les qualifications des agents de stérilisation, à l exception de l étape de vérification du matériel stérilisé (voir plus loin). Cependant, la stérilisation d un l hôpital dépend de la PUI de l hôpital (Pharmacie) et est en conséquence placée sous l autorité d un pharmacien. L équipe de la stérilisation comprend : La cadre de stérilisation et une préparatrice en pharmacie 11

12 11 aides-soignants et 2 ASH (l un d entre eux faisant fonction d agent de stérilisation) La stérilisation est ouverte du lundi au vendredi de 7h à 20h. Chaque journée, un agent ouvre la stérilisation à 7h (et termine donc à 14h30) et deux agents effectuent une journée de 10 heures, de 10h jusqu à 20h. Le reste de l équipe effectue des journées de 8 heures de travail avec un démarrage entre 8h et 9h. Le personnel de stérilisation est censé effectuer des journées de 7 heures et demi, chaque membre effectuant 2 heures supplémentaires une fois par semaine, ce qui donne lieu à des jours de récupération. Le processus de stérilisation Après son utilisation, un Dispositif Médical Réutilisable doit subir une première prédésinfection qui consiste en une immersion dans un paragerme (ou bac de trempage) contenant une solution adaptée, pendant une durée de 20 minutes. Cette opération a lieu au bloc opératoire. Le matériel est ensuite descendu au bloc opératoire à l intérieur de ces paragermes, par le biais des monte-charges. Puis la stérilisation des boîtes comprend quatre étapes : le lavage, la recomposition, le reconditionnement et la stérilisation proprement dite. o Le lavage : Après utilisation et prédesinfection, les boîtes arrivent à la stérilisation soit dans des armoires fermées apportées par le brancardier du service (pour les services autres que le bloc central) soit par le monte-charge sale du bloc central (situé au dessus de la stérilisation). Le matériel à stériliser arrive en continu depuis le bloc central : la stérilisation travaille donc aujourd hui à flux tendus pour le bloc opératoire. Concernant le bloc maternité, le matériel souillé est amené entre deux et trois fois par jour, à la demande de la stérilisation : une fois avant 10h, puis vers 13h, enfin à 17h. Le brancardier amène le matériel sali chaque matin. Le matériel sali arrive dans les paragermes nécessaires à la prédésinfection. Dans le cas du bloc central, les contenants, paniers ou containers, arrivent à part, le plus souvent avant le matériel dans le cas du bloc central. Une fois réceptionnés, les instruments sont placés dans des paniers numérotés et effectuent un passage dans un autolaveur. Cette machine assure le lavage des instruments en environ 1h30. La service de stérilisation possède 4 autolaveurs dont un de capacité supérieure aux trois autres. Certains matériels subissent un lavage particulier. En effet plusieurs instruments, dont les moteurs ne peuvent être immergés, sont lavés à la main. D autre part, les instruments de cœlioscopie doivent être placés dans un râtelier particulier. Enfin les containers sont lavés ensemble dans un autolaveur (sans instruments) car ils nécessitent également un râtelier particulier. 12

13 o La recomposition : A l exception des instruments isolés, qui sont conditionnés seuls, les boîtes et paniers (destinés quasi exclusivement à l un des deux blocs) sont «recomposés» avant d être stérilisés. L opération dite de recomposition consiste à regrouper tous les instruments correspondant à une intervention donnée au sein du contenant affecté à cette intervention. Cette tâche se déroule dans la salle de reconditionnement où se trouvent les autoclaves. Elle est partagée entre les infirmières du bloc opératoire, les aides-soignants du bloc opératoire et les aidessoignants de la stérilisation. C est une étape délicate qui peut être la source de dysfonctionnements. Ceux-ci seront constatés au bloc par le chirurgien (oublis ou interversions d instruments). Ainsi, la recomposition nous est-elle apparue comme une étape clé ; ce que nous développerons par la suite. Le temps de recomposition est variable selon la boîte et l agent. Certaines boîtes peuvent nécessiter plus d une heure de travail, même pour une panseuse expérimentée. o Le reconditionnement : Une fois recomposés, boîtes paniers et instruments isolés sont reconditionnés. Trois types de conditionnements sont possibles : en sachet (double emballage lorsqu il s agit de matériel destiné au bloc), sous emballage papier ou dans un container (plusieurs formats disponible). o La stérilisation : Une fois conditionné, le matériel est placé dans des autoclaves pour être stérilisé à la vapeur au cours d un cycle durant lequel doit être maintenu un palier de 183 C pendant 18 minutes, sur un cycle total d une durée d 1h30. Une fois la charge terminée, elle doit être vérifiée : on contrôle les témoins de passage, ainsi que le profil de température (délivré par un ordinateur) qu il y a eu durant le fonctionnement de l autoclave. Cette vérification doit être effectuée soit par la cadre, soit par son assistante, soit par un interne en pharmacie ou un pharmacien. Une fois cette vérification effectuée, la charge est «libérée», elle est disponible pour retourner dans le service utilisateur, principalement le bloc opératoire. Concernant le bloc central, le matériel stérile revient par le monte-charge propre. Pour les services et la maternité, les sachets sont placés dans des stéribox (boîtes en plastique) en attendant que le brancardier du service vienne chercher le matériel. La récupération du matériel a lieu une fois par jour, en fin de journée pour les services, parfois plus pour le bloc maternité selon le matériel présent en stérilisation. 13

14 Les autoclaves sont chargés depuis la salle de reconditionnement et vidés dans la salle voisine où les charges sont vérifiées, dite «salle du propre». Les autoclaves sont testés chaque jour avant la première utilisation. La stérilisation lance en moyenne six charges, en comptant le test initial, par autoclave et par jour. Les différentes activités de la stérilisation Le rôle principal de cette opération est d assurer la stérilisation du matériel réutilisable des services de l hôpital, en traitant en priorité les blocs. Cependant la stérilisation ne doit pas uniquement stériliser le matériel souillé arrivant des services. En effet le matériel ne reste pas indéfiniment stérile, la législation impose des règles de calcul, basées entre autre sur le conditionnement et les conditions de stockage, qui doivent permettre au pharmacien en charge de la stérilisation dans l hôpital de calculer la durée de «stérilité» d un matériel. Lorsqu un matériel vient à dépasser cette date, il doit repasser par le cycle complet de stérilisation. Par ailleurs, la stérilisation mène une activité de «fabrication» : elle compose et stérilise des kits, constitués majoritairement de consommables à usage unique et qui sont destinés aux services. A titre d exemple, on peut citer les kits de badigeonnage utilisés aux blocs pour préparer les patients avant une opération et qui contiennent un haricot (récipient pour la Bétadine), des compresses et un badigeon (une pince réutilisable). De l avis des membres de la stérilisation, 80% de ces kits sont destinés aux blocs. Ils suivent un circuit différent de celui des instruments. Les blocs envoient chaque semaine une feuille de commande à la stérilisation qui leur livre les kits par le même moyen que les boîtes d instruments. La fabrication n est pas «tirée par la demande» au sens que la production n est pas lancée lors de la réception de la commande. La stérilisation maintient dans la semaine une activité régulière de fabrication et les kits obtenus sont stockés dans la salle de sortie d autoclave. En résumé, on peut partitionner l activité de la stérilisation entre : le traitement du matériel réutilisable des blocs, le traitement du matériel des autres services, le traitement du matériel ayant atteint la date limite de stérilisation et la fabrication. On peut essayer de quantifier la part relative de chacune de ces activités en termes de charges d autoclave, dont le total pour une journée est de l ordre de 18, sachant que trois charges sont consacrées aux tests quotidiens. D après les membres de la stérilisation, chaque jour entre 2 et 3 charges sont consacrées à la stérilisation du matériel destiné aux services. La re-stérilisation du matériel «périmé» représente 1 à 2 charges par semaine, qui sont effectuées le weekend. L activité de fabrication représente entre 4 et 5 charges par jour. Ce qui laisse donc entre 8 et 12 charges par jour pour le matériel destiné aux blocs. 14

15 Les aides-soignants de la stérilisation doivent se montrer très réactifs à l égard de l activité du bloc opératoire. Ils doivent en effet à la fois garantir un délai de retour bref et assurer une bonne gestion du matériel prioritaire. Une boîte souillée le jour j sera stérilisée, rangée et disponible dans l arsenal correspondant au plus tard le soir du jour j+1, ce qui ne pose aucun problème de disponibilité dans le cas général. Dans la configuration actuelle de l articulation entre le bloc opératoire et la stérilisation, environ 50% du matériel descendu sale en stérilisation le jour J est remonté propre au bloc le même jour J et 50% est remonté propre au bloc seulement le lendemain, le jour J+1. On constate de rares tensions dans le cas où un type d intervention est programmé n fois dans la même journée avec n supérieur ou égal au nombre de boîtes correspondantes en stock : ces boîtes deviennent alors prioritaires de telle sorte que celles qui sont souillées en premier puissent être réutilisées dans la journée. Ceci est permis par l expérience des personnels du bloc et de la stérilisation et par une bonne communication entre ces personnels. (l opération de la cataracte est l exemple archétypique : jusqu à 10 opérations peuvent être programmées dans la même journée pour un stock de 8 boîtes) Il existe un deuxième cas de boîtes prioritaires qui doivent être prises en compte par les aides-soignants de la stérilisation : il s agit des boîtes qui ne sont présentes au CHSD qu en un unique exemplaire et qui correspondent à des interventions qui peuvent être pratiquées en urgence. C est le cas par exemple de la boîte «carotide». Ces exigences que le bloc opératoire porte sur la stérilisation, et que cette dernière satisfait en se montrant très réactive, justifient le fait que la répartition de la charge de travail en stérilisation est directement conditionnée par les arrivées de matériel sale en provenance du bloc opératoire. Ceci est ressenti par le personnel de la stérilisation et est également confirmé, de manière plus rigoureuse, par la confrontation du profil journalier des descentes de matériel sale depuis le bloc avec les charges de machines au cours de la journée en stérilisation. 15

16 Profil quotidien de descentes de matériel sale depuis le bloc et des charges d autoclaves en stérilisation (traitement des données d archive du bloc opératoire et de la stérilisation sur le premier trimestre 2010) le 3 ème pic rose est la conséquence du 1 er pic bleu : le 2 ème pic bleu explique les 2 premiers pics roses c) Les modifications de fonctionnement du bloc et leurs impacts Le bloc opératoire est en train de connaître deux changements organisationnels qui ont été décidés par le CHSD dans une volonté d augmenter l activité chirurgicale et l efficacité du bloc opératoire. En effet, un nouvel indicateur de performance, le rapport TROS/TVO, créé par la MEAH (Mission d Expertise et d Audit Hospitaliers), a été testé pour évaluer la performance du bloc opératoire.. Il s agit du rapport entre le Temps Réel d Occupation de Salle (TROS), qui correspond au temps cumulé sur une journée où une salle d opération est occupée par un chirurgien, et le Temps de Vacation Offert (TVO), qui correspond au temps cumulé sur une journée de présence d une équipe (aide-soignant, panseuse, médecin anesthésiste, infirmier-anesthésiste). Les résultats des tests ont mis en évidence qu il fallait améliorer le rapport TROS /TVO. 16

17 Le premier changement qui affecte le bloc opératoire, la modification de ses horaires, effective depuis le 1 er janvier 2010, a pour but d augmenter le TVO et le temps potentiellement convertible en TROS, en jouant sur les effets de bord, dans des proportions telles que le rapport TROS/TVO augmente. A posteriori, le but est effectivement atteint puisque ce rapport est passé de 60% à 80% au cours du premier trimestre Jusqu au 1 er janvier 2010, le bloc opératoire travaillait avec 5 équipes par jour, hors week-end, de 8h à 16h. Depuis le 1 er janvier 2010, le bloc travaille du lundi au jeudi avec 4 équipes de 8h à 18h, le vendredi, le samedi et le dimanche demeurant inchangés. Le TVO quotidien ne varie pas ( 5 x (16-8) = 4 x (18-8) = 40 h ). En revanche, si l on considère que chaque équipe perd une heure par jour au cours de laquelle on ne peut pas opérer, en fin de journée, pour ranger la salle d opération et pour ne pas risquer qu une intervention se termine après la fin de la vacation, il en découle que le temps potentiellement convertible en TROS a augmenté ( 5 x (16-8-1) = 35 h et 4 x (18-8-1) = 36 h). Le deuxième changement organisationnel qui va affecter le bloc opératoire se profile à l horizon mai Alors qu il se trouve actuellement, stricto sensu, audessus du service de stérilisation, avec lequel le matériel est échangé en continu par l intermédiaire de monte-charges, il sera déplacé dans un nouveau bâtiment en construction. Le bloc opératoire et le service de stérilisation, qui, lui, conservera sa situation actuelle, seront alors distants de 230 m en projection horizontale et de deux étages en projection verticale. Ce déplacement est justifié par la volonté d augmenter l activité chirurgicale d une part, et d améliorer la performance du bloc opératoire d autre part, en mutualisant les ressources que constituent les anesthésistes Ceux-ci sont aujourd hui multipliés car éclatés géographiquement entre le bloc central, le bloc maternité et la salle d endoscopie digestive : trois lieux qui seront regroupés au sein du nouveau bloc opératoire. Le CHSD a déjà pris certaines mesures d ajustement en stérilisation pour accompagner les changements organisationnels affectant le bloc. Ainsi, le service de stérilisation ouvre depuis le 1 er janvier 2010 de 7h à 20h, au lieu de 7h-19h. Les effectifs demeurent quant à eux inchangés. Ces mesures ont notamment pour conséquence que deux aides-soignants de la stérilisation, en rotation, travaillent 10 heures par jour, de 10h à 20h. Les répercussions matérielles et organisationnelles de ces changements doivent être anticipées... Ces transformations mettent en tension l articulation entre le bloc opératoire et la stérilisation au sein de laquelle sont impliqués des acteurs qu il faut accompagner. 17

18 Conséquences matérielles et organisationnelles Dans la configuration actuelle, le matériel transite entre le bloc opératoire et la stérilisation par le biais des monte-charges, ce qui permet un approvisionnement en continu de la stérilisation en matériel sale qui travaille donc en flux tendus. Cela ne sera plus possible lorsque le nouveau bloc sera mis en place. En effet, le transport mobilisera une personne pour parcourir la distance séparant les deux entités. Ceci est, en dépit des apparences, d autant moins anodin que : le personnel du bloc est une ressource rare dont le temps et la compétence sont indispensables au bon fonctionnement du bloc opératoire le personnel de stérilisation est une ressource dont le temps et la compétence sont indispensables au bon fonctionnement de la stérilisation les deux personnels, du bloc et de la stérilisation, ont fait part de leur volonté de ne pas assurer ce transport, et a fortiori, de ne pas l assurer en continu faire un aller-retour bloc-stérilisation-bloc (stérilisation-bloc-stérilisation) nécessite pour un membre du bloc (respectivement de la stérilisation) qu il change de tenue en sortant et en entrant au bloc (respectivement en stérilisation), ce qui est fastidieux et chronophage. Le transport du matériel sale ne pourra donc pas être assuré en continu. Il devra être découpé dans la journée en plusieurs tournées.. Il faut alors anticiper les réponses aux questions suivantes : quel volume de matériel une tournée doit-elle contenir? à quelle fréquence les tournées doivent-elles se succéder dans la journée? (combien de fois par jour et à quelles heures?) quel personnel pourra assurer ce transport? quels contenants (quels chariots) pourront absorber ces tournées? quel impact ce découpage des flux quotidiens de matériel sale en tournées aura-t-il sur la répartition de la charge de travail en stérilisation? la capacité du parc de machines de la stérilisation pourra-t-il absorber ce découpage en tournées? comment le délai de retour de matériel propre au bloc opératoire sera-t-il influencé par ce découpage? 18

19 Des exigences contraignent la manière de penser ce découpage en tournées. Il faut parallèlement veiller à respecter les normes d hygiène et maintenir un délai de retour qui permette au bloc opératoire de bien fonctionner, quitte à modifier d autres paramètres organisationnels tels que le stock d instruments chirurgicaux. En effet, si l on considère que le délai de retour de matériel propre sera modifié par ce découpage, et si l on ajoute à cela le fait qu il pourrait également être rallongé en raison de la réduction du décalage entre les fermetures respectives du bloc et de la stérilisation, il faut envisager d augmenter le stock de boîtes pour «tamponner» ce délai. Il faut anticiper la gestion du matériel en hiérarchisant notamment les boîtes qui sont à racheter en priorité. Pour cela, une étude de la fréquence d utilisation de ces boîtes et de l état de leur stock s impose. Articulation bloc/stérilisation mise en tension Les changements organisationnels que connaît le bloc ont également un impact sur son articulation avec la stérilisation. Le fait que seulement 4 équipes sont présentes simultanément au bloc contre 5 auparavant, combiné avec le fait que le personnel du bloc est censé rester plus longtemps au bloc (jusqu à 18h) rend les panseuses et les aides-soignants moins disponibles pour intervenir en stérilisation pour participer à l étape de recomposition. Ceux-ci seront d autant moins enclins à contribuer à cette étape que le bloc sera éloigné de la stérilisation. Il faut donc accompagner le transfert de cette tâche, au cœur de l articulation bloc-stérilisation. En outre, si, comme on l a montré plus haut, le déplacement du bloc et la modification de ses horaires d ouverture modifient le délai de retour de matériel propre depuis la stérilisation, cela signifie que la gestion des boîtes prioritaires va devoir également être repensée. Il faut accompagner les acteurs, qui au sein de l articulation bloc-stérilisation, s appuyaient sur une représentation intuitive du parc de matériel qu il faut à présent rationaliser pour permettre une gestion des priorités au plus juste, compte-tenu de la modification du temps de retour de matériel propre. Nous allons maintenant présenter, dans un premier temps, les actions que nous avons proposées pour accompagner les acteurs impliqués dans l articulation entre le bloc et la stérilisation, mise sous tension par les changements organisationnels du bloc opératoire. Nous pourrons considérer dans un deuxième temps les évolutions possibles pour anticiper les conséquences matérielles et organisationnelles de ces changements sur le fonctionnement de la stérilisation. 19

20 II) Une articulation bloc/stérilisation perturbée par les changements organisationnels Bien que la stérilisation travaille en priorité pour le bloc opératoire, elle forme avec ce dernier deux services distincts du Centre Hospitalier de Saint-Denis, dirigés par des responsables différents. En effet, le bloc opératoire est géré directement par le coordinateur du bloc et fait partie du pôle chirurgie de l hôpital, tandis que le service de stérilisation est rattaché à la pharmacie, conformément à la loi, et appartient au pôle médico-technique. Cependant, même si l on est en présence de deux directions autonomes, le service de stérilisation et le bloc opératoire sont amenés, comme on l a vu, à collaborer en permanence. Cette collaboration, indispensable au bon fonctionnement des deux unités, se manifeste notamment à travers la gestion du matériel et à travers l étape de recomposition du processus de stérilisation. Pour ces deux sujets, nous avons consacré beaucoup de temps pour rencontrer et interroger les membres des deux services afin de bien saisir le mode de fonctionnement et la nature de la collaboration entre le bloc et la stérilisation. a) Une situation initiale qui reposait sur les compétences de chacun La gestion du parc d instruments La gestion du parc d instruments, et en particulier du matériel prioritaire, est indispensable pour le bon fonctionnement de l ensemble bloc opératoire et stérilisation. A travers nos entretiens avec les différents acteurs impliqués dans cette gestion (aides-soignants et panseuses pour le bloc opératoire, aides-soignants pour le service de stérilisation), il apparaît que cette gestion repose uniquement sur les compétences présentes dans les deux services, sans qu aucun outil supplémentaire ne soit nécessaire. Dans la pratique, la gestion courante du matériel est sous la responsabilité du bloc opératoire. On a pu constater que tous les membres du bloc, aussi bien aidessoignants que panseuses, possèdent une bonne représentation du parc du CHSD et notamment des boîtes prioritaires. De plus, le bloc a mis en place un système de «référentes spécialité» : des panseuses sont désignées pour être responsables du matériel dédié à une spécialité chirurgicale donnée. On a pu constater que les référentes connaissent effectivement dans le moindre détail le matériel de leur spécialité. Au niveau de la stérilisation, les membres les plus expérimentés possèdent une bonne connaissance du parc, comparable à celle de leurs homologues du bloc. Bien que le niveau de connaissances soit moins uniformément réparti qu au bloc, nous avons pu constater que l ensemble de l équipe maîtrise les boîtes prioritaires. 20

21 En résumé, le fort niveau de compétence rencontré en bloc et en stérilisation a suffi jusque là à assurer une gestion du matériel efficace. En conséquence de quoi, aucun outil et aucune formalisation n ont été mis en place pour faciliter la gestion du matériel. Nous avons été très surpris de découvrir que l hôpital ne disposait pas d inventaire du matériel chirurgical, ni même de liste des boîtes prioritaires. Cette absence d inventaire, combinée au fait que seules les référentes possèdent une connaissance détaillée de leur matériel, peut surprendre. En effet, personne dans l hôpital n est capable de donner le nombre de boîtes que possède le CHSD ou encore la part que représentent les boîtes prioritaires. Ce manque de formalisation semble pourtant ne jamais avoir été dommageable pour le bloc ou la stérilisation. Seul le service «biomédical», qui est chargé de l achat du matériel chirurgical, s est plaint de cette absence d inventaire. La recomposition On rappelle à nouveau les différentes étapes du processus de stérilisation : Pré-décontamination (au bloc) Lavage en autolaveur (1h30) Recomposition Conditionnement Stérilisation en autoclave (1h15) Validation de la charge Comme cela a déjà été mentionné, la recomposition consiste à remettre dans une boîte l ensemble des instruments qui la constituent. En effet, les instruments ont été séparés au préalable dans différents paniers durant l étape de lavage, il faut donc les identifier, les rassembler, s assurer qu ils sont en bon état et les remettre dans la boîte. On peut déjà remarquer que des différentes étapes du processus de stérilisation, la recomposition est la plus chronophage. Si l on se réfère à l enquête réalisée auprès des aides-soignants de stérilisation, le temps moyen de recomposition pour une boîte va de 5 à 45 minutes. Dans le modèle d ordonnancement que nous avons proposé (voir dernière partie), le temps nécessaire au traitement d un paragerme a été évalué pour les différentes étapes de la stérilisation : Temps de chargement de l autolaveur Temps de déchargement de l autolaveur Temps de recomposition Temps de conditionnement et de chargement de l autoclave Temps de déchargement de l autoclave 7mn 7mn 20mn 5mn 3 mn 21

22 La recomposition apparait alors clairement comme le goulot d étranglement de la stérilisation. De plus, c est lors de cette étape que les éventuelles erreurs (interversions ou oublis d instruments) peuvent se produire ou du moins être repérées, étant donné qu il s agit de la dernière étape du cycle où la boîte est ouverte. o Une tâche partagée entre le bloc et la stérilisation : les raisons d un tel partage Au Centre Hospitalier de Saint-Denis, la recomposition est exécutée par trois personnels différents : les panseuses, les aides-soignants du bloc et les aidessoignants de stérilisation. Ce partage a d abord été une source d étonnement pour nous : pourquoi les membres du bloc, et les panseuses en particulier, qui sont une ressource rare dans l hôpital, doivent-ils consacrer une partie de leur temps de travail à participer au processus de stérilisation? L intervention du bloc en recomposition s explique par la nature de cette étape. En effet, la recomposition nécessite d une part d identifier des instruments qui ont été éventuellement mélangés avec ceux d une autre boîte, ce qui suppose une bonne connaissance du matériel. De plus, la recomposition suppose de connaître les exigences du principal utilisateur du matériel : le chirurgien. Nous allons décrire plus particulièrement deux situations pour illustrer ce dernier point. Premièrement, un chirurgien peut exiger une disposition particulière des instruments dans la boîte. C est le cas par exemple de la boîte de micro chirurgie O.R.L : Disposition des instruments dans la boîte de Microchirurgie O.R.L. Deuxièmement, il arrive que deux boîtes soient utilisées conjointement lors d une opération. Lorsque ce cas de figure se présente, les instruments de ces deux boîtes 22

23 vont descendre mélangés dans le ou les mêmes paragermes. Or, ces deux boîtes peuvent contenir des instruments identiques, sans pour autant que ces instruments soient substituables. Prenons l exemple de deux ciseaux Mayo : Deux ciseaux mayo présents dans deux boîtes différentes Ces deux ciseaux ont une désignation identique, pourtant ils ne sont pas de qualité égale. En effet, la paire de ciseaux inférieure (possédant des boucles dorées) est de qualité supérieure, elle va être utilisée pour couper des chairs. A l inverse, les premiers ciseaux, de qualité inférieure vont être utilisés pour couper des fils de suture ou des compresses. Cette différence d utilisation, due à la qualité, rend ces deux paires de ciseaux non substituables. Pouvoir identifier de tels instruments pour éviter ce genre d interversions suppose d avoir assisté à l utilisation du matériel par le chirurgien. La recomposition suppose à la fois une connaissance approfondie du matériel, mais également une connaissance des exigences des chirurgiens. En d autres termes, cette étape nécessite des compétences spécifiques, qui ne peuvent être acquises qu au bloc opératoire. Ce qui explique l intervention des membres du bloc en recomposition. Le partage du processus de stérilisation entre le bloc et la stérilisation est structuré par les compétences des uns et des autres. On peut également ajouter que lors du déroulement de l étude, le CHSD ne disposait d aucune des photos que nous avons présentées ici pour illustrer les difficultés rencontrées en recomposition. L absence de ces photos s explique par l existence de fortes compétences : parce qu il existe des membres du bloc avec les connaissances nécessaires pour recomposer les boîtes les plus délicates, aucun outil tel que des photos, n a jamais été mis en place. o Une évolution imposée par un manque de ressources : le transfert de l étape de recomposition du bloc vers la stérilisation 23

24 Pour des raisons de compétences, que nous avons détaillées dans le paragraphe précédent, l étape de recomposition était initialement effectuée par les panseuses. Lorsque l hôpital a été confronté à un manque de panseuses, il s est avéré que celles-ci ne pouvaient plus descendre en stérilisation que pendant leur garde, une fois le programme terminé, et seulement si l activité des urgences le permettait. L hôpital a alors formé les aides-soignants du bloc à la recomposition et chaque jour, un de ces aides-soignants est affecté à la stérilisation durant la journée. Puis le manque de personnel au bloc a remis en question la participation des AS du bloc, ceux-ci ne pouvant plus descendre au cours de leur journée que si l activité du bloc le permet. C est pour cette raison que le bloc a demandé aux aides-soignants de la stérilisation de participer à leur tour à la recomposition. Cependant, les AS ne sont pas en mesure de recomposer l intégralité du parc, la formation qu ils ont reçue leur permettant seulement de recomposer les boîtes les plus courantes. En résumé, par manque d effectifs au bloc opératoire, trois personnels qui possèdent des compétences différentes participent à la recomposition. On peut cependant remarquer que ce partage, structuré par les compétences présentes dans l une ou l autre unité, reste pour le moins assez mal défini, dans la mesure où la stérilisation ne peut recomposer qu une partie du matériel et que la contribution du bloc est soumise au volume d activité du bloc. En résumé, aussi bien en ce qui concerne la gestion du matériel ou la recomposition, la répartition des tâches et des responsabilités entre le bloc et la stérilisation est structurée par les compétences. Par le passé, ce mode de fonctionnement a montré son efficacité et aucune formalisation supplémentaire n a été considérée comme nécessaire. b) Impacts des changements et existence de dysfonctionnements Les changements organisationnels décidés par le Centre Hospitalier de Saint- Denis vont avoir des impacts directs sur l articulation entre le bloc et la stérilisation et remettre en question le mode de fonctionnement de cette articulation. Une exigence supplémentaire pour la gestion du matériel L éloignement du bloc lié au futur déménagement va modifier le mode d approvisionnement de la stérilisation en matériel sale. L organisation avec des flux continus entre les deux unités va être remplacée par un acheminement du matériel par tournées et donc discontinu. En conséquence, le temps d acheminement du matériel sale va augmenter, ainsi que le temps de réponse de la stérilisation. La fermeture du bloc opératoire à 18h va réduire de 2 heures le temps dont dispose la stérilisation pour traiter le matériel sale. Cette réduction va être d autant plus problématique que la fermeture de la stérilisation a été reculée d une heure seulement, passant de 19h à 20h. De plus, la stérilisation fonctionne avec une équipe réduite de deux aides-soignants à partir de 16h. Cette réduction du délai dont dispose la stérilisation pour traiter le matériel sali en fin de programme, combinée à l augmentation du temps de réponse de la stérilisation 24

25 va modifier la notion de boîtes prioritaires. En effet, avant les changements organisationnels, les boîtes prioritaires se limitaient aux boîtes qui devaient être renvoyées au bloc dans la même journée. On peut déjà remarquer que la prise en charge de ces boîtes va se compliquer dans la mesure où le temps de réponse de la stérilisation va augmenter. De plus, à cause du changement d horaire, une grande partie des boîtes utilisées pendant le programme opératoire de l après midi ne pourra plus être renvoyée au bloc avant la fermeture de la stérilisation. Ces boîtes ne pourront pas être disponibles pour l ouverture du bloc le lendemain matin. Ce qui veut dire que certaines boîtes vont devenir prioritaires, au sens où il faudra s assurer qu elles soient disponibles d un jour sur l autre. A cause des changements organisationnels, la notion de boîtes prioritaires va évoluer et de nouvelles boîtes vont devenir prioritaires. Aussi, la gestion du parc d instruments va se complexifier et demander un effort supplémentaire aux membres du bloc. Or, on a vu précédemment que les acteurs privilégiés de la gestion du matériel sont les référentes spécialités. Avec le changement d horaires, le nombre d équipes présentes au bloc est passé de cinq à quatre. Aussi, le nombre de référentes présentes à un instant donné a diminué. En résumé, la gestion du parc d instruments s est complexifiée en raison des changements organisationnels et les acteurs responsables de cette gestion sont moins nombreux au cours d une journée. Aussi, le mode de fonctionnement reposant uniquement sur les compétences du bloc est remis en question et de nouveaux outils sont nécessaires. Recomposition : un transfert accéléré par les changements organisationnels On rappelle que le changement d horaires du bloc s est accompagné d une réduction du nombre d équipes. En conséquence, les panseuses et aides-soignants sont moins disponibles pour descendre en stérilisation et participer à la recomposition. Ceci est d autant plus vrai que l on a constaté, sur les premiers mois de l année 2010, une augmentation de l activité du bloc opératoire de l ordre de 7% du nombre d opérations. Les «temps morts» à la faveur desquels les aidessoignants descendent en stérilisation sont donc de moins en moins nombreux. La contribution du bloc en stérilisation est réduite par le changement d horaires. Cette réduction du temps passé en stérilisation est plus problématique en ce qui concerne les panseuses. En effet, celles-ci recomposent seulement durant la garde et sont seules à pouvoir recomposer les boîtes les plus délicates. Le cycle de la dernière machine du processus de stérilisation, l autoclave, dure 1h15 et cette machine ne peut pas fonctionner, pour des raisons de sécurité, lorsque la stérilisation est fermée. En conséquence, si l on considère une boîte ne pouvant être recomposée que par les panseuses, si on souhaite que cette boîte soit disponible le lendemain, il faut l avoir recomposée au minimum 1h15 avant la fermeture de la stérilisation. 25

26 Avec les anciens horaires et une stérilisation fermant à 19h, une panseuse pouvait recomposer une telle boîte entre 16h et 17h45, ce qui lui laissait 1h45 pour recomposer. Avec les nouveaux horaires et une stérilisation fermant à 20h, une panseuse peut recomposer seulement de 18h (fin du programme opératoire) à 18h45, ce qui lui laisse 45 minutes pour recomposer. On peut illustrer ces remarques par le schéma suivant : Anciens horaires : Nouveaux horaires : Evolution de la contribution des panseuses à la recomposition En résumé, la contribution des membres du bloc, et en particulier des panseuses, est compromise par les nouveaux horaires. Or on a insisté sur le fait que cette contribution du bloc était indispensable. C est pourquoi, les soignants de la stérilisation sont amenés à recomposer de plus en plus de boîtes, sans avoir reçu de moyens supplémentaires. En conséquence, dès l adoption des nouveaux horaires on a constaté une augmentation des dysfonctionnements et notamment des interversions d instruments. On peut ajouter que le futur éloignement du bloc et de la stérilisation va lui aussi remettre en cause la participation des membres du bloc à la recomposition. C est pourquoi le changement d horaire et le déménagement vont accélérer la fin du transfert de la recomposition du bloc vers la stérilisation. Ce sentiment se retrouve chez les différents acteurs que nous avons interrogés : panseuses, aides-soignants du bloc et de la stérilisation, pharmaciens et chirurgiens. Tous considèrent que laisser la recomposition à la responsabilité de la stérilisation est inévitable, à condition de mettre en place des outils permettant de se passer des compétences des panseuses en recomposition. c) Des outils nouveaux pour prévenir les dysfonctionnements Réalisation d un inventaire Après avoir constaté la tension supplémentaire que les changements organisationnels exercent sur la gestion du matériel, nous avons discuté avec le 26

27 coordinateur du bloc et les panseuses de la nécessité d apporter plus de formalisation au fonctionnement de la stérilisation. Bien qu aucun outil n ait jamais été installé au bloc, les différents acteurs ont tous été favorables à la réalisation d un outil de gestion classique : un inventaire du matériel chirurgical. L objectif principal de cet inventaire est de disposer d une représentation du matériel qui soit précise et accessible à tous les membres du bloc et de la stérilisation. En effet, on rappelle qu avec l ancien mode de fonctionnement, seules les référentes connaissaient dans le détail le matériel dont elles étaient responsables. Nous avons débuté la réalisation de cet inventaire au cours du mois de mars. Il a été mené sous la responsabilité des référentes. Le résultat se présente sous la forme suivante : Extrait de l inventaire du matériel chirurgical Cet inventaire établit la liste de toutes les boîtes du CHSD, en précisant pour chacune la quantité dont dispose l hôpital, le type de conditionnement ainsi que le caractère prioritaire ou non de la boîte. Cette dernière information nous a par ailleurs permis d établir une nouvelle liste du matériel prioritaire. Cet outil permet donc d avoir une connaissance exhaustive du parc. On peut résumer les informations sous forme d un tableau : Devant la taille du parc d instruments et la part non négligeable, plus de 30% du parc, des boîtes prioritaires, on réalise mieux la complexité de la gestion du matériel. 27

28 Enfin, cet inventaire va grandement faciliter le rôle du service d achat lorsque se posera la question du rachat de matériel en vue du futur déménagement du bloc. Cet inventaire servira également d appui à l étude de la rotation du matériel que nous avons entrepris et qui sera présentée plus loin. Réalisation de listings avec photos pour la recomposition Comme indiqué précédemment, les changements organisationnels décidés par le CHSD vont accélérer le transfert de la recomposition aux aides-soignants de stérilisation. Les acteurs concernés sont tous conscients de ce transfert et ne s y opposent pas. Se pose alors la question des moyens à fournir à la stérilisation pour qu elle puisse prendre en charge la recomposition de façon autonome. Bien que les modifications de l organisation du bloc l accélèrent, ce transfert est lié à une raison plus profonde : le manque de panseuses en Ile-de-France. Nous nous sommes donc mis à la recherche d autres structures ayant été confrontées à cette situation. Ainsi, nous avons visité le CH Rambouillet et le CH Montreuil. Dans ces deux hôpitaux, la recomposition est exécutée exclusivement par la stérilisation et des moyens d accompagnement ont été mis en place. Les deux structures ont eu recours à des solutions techniques originales : le CH Rambouillet a équipé ses containers de codes-barres tandis que le CH Montreuil a eu recours à des puces RFID placées sur les instruments et les containers. Dans les deux hôpitaux, ces solutions techniques ont été accompagnées par des efforts de formalisation. En particulier, des listings avec des photos détaillées des instruments ont été réalisés pour chaque boîte. Ces listings ont été établis en collaboration avec le bloc, la stérilisation et les chirurgiens. Lors de ces visites, il nous est apparu que, plus encore que les solutions techniques, c étaient ces listings qui permettaient aux aides-soignants de stérilisation de recomposer les différentes boîtes. Nous avons alors proposé cette idée aux différents acteurs du bloc et de la stérilisation qui l ont accueillie favorablement. Nous avons ensuite pu procéder à la mise en place de ce nouvel outil. La première étape consistait à établir la liste des boîtes que la stérilisation ne pouvait actuellement pas recomposer. Nous avons donc réalisé une enquête en stérilisation pour identifier ces boîtes et nous avons obtenu une liste des 94 boîtes qui ne sont actuellement pas recomposées en stérilisation, ce qui correspond à 44 % du parc. Nous avons ensuite réalisé en partenariat avec la stérilisation deux listings (voir annexe) sur les boîtes de Microchirurgie «O.R.L.» et de «P.T.H» pour tester leur mise en service. Ces listings sont actuellement utilisés au CHSD. 28

29 Nous insistons ici sur l importance de la réalisation proprement dite de ces listings. Ceux-ci doivent être adaptés aux difficultés rencontrées par les membres de la stérilisation et satisfaire aux exigences des chirurgiens qui vont valider la composition des boîtes. Ce dialogue entre les aides-soignants et les chirurgiens est essentiel pour garantir l efficacité des listings. Cette initiative ayant été concluante, le CHSD a décidé de la poursuivre et la pharmacie va continuer la réalisation des listings. 29

30 III) Des outils de formalisation pour anticiper les futurs impacts du déplacement du bloc opératoire Les changements organisationnels décidés par le CHSD ont un impact immédiat sur l articulation entre le bloc et la stérilisation. En étudiant cette articulation, nous avons constaté que le mode de fonctionnement utilisé reposait uniquement sur les compétences des deux services, compétences qui structuraient leur collaboration. Ce mode de fonctionnement donnait jusqu alors satisfaction et aucune formalisation supplémentaire n a été apportée. Les changements vont contraindre l articulation des deux services et remettre en cause ce mode de fonctionnement. Les compétences ne suffisent plus et des outils nouveaux sont nécessaires pour assurer le bon fonctionnement du bloc et de la stérilisation. On peut maintenant s intéresser aux impacts du futur déménagement du bloc. A l image de ce qui a été constaté précédemment, l expérience des acteurs ne peut suffire à anticiper les futurs impacts et d autres outils sont nécessaires. a) Anticipation des rachats de matériel Comme on l a vu précédemment, l éloignement du bloc, combiné aux nouveaux horaires, augmente le temps de réponse de la stérilisation et compromet sa capacité à renvoyer le matériel au bloc. Il devient donc nécessaire augmenter le stock de matériel dont dispose le CHSD et identifier les besoins de rachats de matériel. C est pourquoi nous avons cherché à évaluer la rotation du matériel, de façon à identifier les boîtes dont le stock semble insuffisant et à prioriser les rachats. Présentation de la démarche Dans la mesure où il n existe pas, dans l hôpital, d information formalisée sur le matériel, à l exception de l inventaire, nous avons décidé de nous baser sur l historique des opérations. En effet, à l aide d un des logiciels de gestion de l hôpital, PMSI pilot, nous avons pu sélectionner les actes les plus fréquemment exécutés au bloc. Nous avons retenu les actes qui revenaient plus de 12 fois (1 fois par mois) au cours de l année 2009, ce qui correspond à 93 actes. Ces 93 actes représentent plus de 60% de l activité du bloc. Il s agissait ensuite de faire correspondre chacun de ces actes au matériel nécessaire pour l opération et à la quantité de matériel sale produite par l opération ( i.e. : le nombre de paragermes). Pour pouvoir obtenir cette correspondance opération/matériel, nous avons fait une enquête auprès des panseuses du bloc. Cette enquête se présentait sous la forme suivante : 30

31 Extrait de l enquête réalisée auprès des panseuses. Nous avons ensuite exploité cette correspondance opération/matériel pour traiter les données issues du logiciel DataBloc utilisé par le bloc opératoire. Ce logiciel est un historique détaillé des opérations pratiquées au bloc opératoire comme le montre l extrait suivant : Extrait du logiciel databloc En faisant correspondre les opérations de cet historique, nous avons pu de cette façon obtenir un historique d utilisation des boîtes qui nous a permis de calculer des maximums d utilisation sur une journée ou sur deux jours courant, pour les comparer au stock dont dispose le CHSD. 31

32 Présentation des résultats Les résultats peuvent être présentés sous la forme d un tableau : Dans l extrait présenté, par souci de lisibilité, seule l occurrence sur une journée est représentée. On remarque que les «optiques» ont été utilisés jusqu à sept fois dans une même journée alors que l hôpital n en possède que quatre exemplaires. Trois optiques ont du être stérilisés et renvoyés au bloc dans la journée. On a pu ainsi obtenir une liste de cinquante boîtes «en tension», au sens où le stock que possède l hôpital est inférieur ou égal au maximum d utilisation sur une ou deux journées. Ces boîtes sont toutes susceptibles de faire l objet d un rachat en vue du déménagement du bloc. Bien entendu d autres critères sont à prendre en compte pour décider du rachat ou non de telle ou telle boîte. On peut notamment citer : L utilisation ou non de la boîte en urgence. En effet, certaines boîtes, comme par exemple les boîtes de cataracte, ne sont jamais utilisées autrement que lors d opérations programmées. Leur utilisation est donc maîtrisée par la programmation du bloc. La volonté de l hôpital de développer ou non une opération. En effet, si l on reprend l exemple des boîtes de cataractes, ces dernières ne doivent faire l objet d un rachat que si l hôpital compte développer ce type d opération dans l avenir. Le caractère substituable ou non de la boîte. En effet certaine boîtes peu spécialisées peuvent être remplacées sans dommage (ablation de matériel par exemple) La liste (voir annexes) accompagnée de ces critères constituent une aide à la décision pour le rachat de matériel. 32

33 b) La modélisation du fonctionnement de la stérilisation Comme cela a été expliqué en première partie, lorsque le déplacement du bloc opératoire sera effectif, la stérilisation ne pourra plus être approvisionnée en matériel sale en continu comme le permettent encore aujourd hui les monte-charges. Cet approvisionnement devra être découpé en tournées successives au cours de la journée, ce qui soulève les questions, déjà évoquées en première partie, sur le volume de matériel par tournée, la fréquence des tournées, le type de personnel qui sera affecté à ce transport, etc. : Pour tenter d apporter des réponses à ces questions, nous avons construit une modèle du fonctionnement de la stérilisation. Cette construction s est articulée en deux temps. Nous avons dans un premier temps cherché à dimensionner les flux de matériel sale. Nous avons donc cherché à évaluer le volume de matériel qui descend en stérilisation selon l heure de la journée. L information brute dont nous disposons initialement est celle fournie par le logiciel de gestion du bloc : il s agit de l historique des interventions pratiquées au bloc par jour et par heure, ainsi que quelques autres informations. Nous avons travaillé à partir du premier trimestre 2010 pour tenir compte de l augmentation de l activité initiée par la mise en place des nouveaux horaires au bloc et évaluée à 8% en nombre d opérations. Une enquête auprès des panseuses a permis de faire correspondre à chaque intervention un volume de matériel sale (exprimé en équivalent paragerme) et de convertir l historique obtenu en profil quotidien de production de matériel sale par le bloc en volume. 33

34 Profil quotidien de matériel sale produit par le bloc en volume (équivalent paragerme) en cumulé sur 54 jours (Lu, Ma, Me, Je) en 2010 Nous avons dû dans un deuxième temps paramétrer le fonctionnement de la stérilisation. Pour cela, nous avons synthétisé les archives de stérilisation pour obtenir certaines valeurs agrégées et nous avons également réalisé une enquête auprès des aides-soignants de la stérilisation pour connaître le temps moyen consacré au matériel pour chaque étape, ainsi que la part de machines mobilisée par ce matériel. Dès lors, le dimensionnement des flux de matériel sale a permis d élaborer des scenarii en choisissant différentes façons de découper au fil de la journée ces flux en tournées. 3 scenarii ont ainsi été élaborés, afin d être comparés : - le scenario 0 présente 3 tournées par jour - le scenario 1 présente 4 tournées par jour - le scenario 2 présente 7 tournées par jour 34

35 Ce découpage permet d apporter des réponses aux questions concernant le volume des tournées et des chariots, il apporte des éléments de réponse à propos du personnel. Mais surtout, en plaçant ces scenarii en entrée du modèle paramétré du fonctionnement de la stérilisation, on peut tirer des conclusions sur la réponse de la stérilisation au découpage des flux en tournées. Ce modèle s appuie sur l ordonnancement des tâches et des cycles de machines, illustré par le graphique simplifié (représentation d une seule tournée, arrivant en stérilisation à 7h30 et disponible pour le bloc opératoire à 12h30) suivant : Les graphiques complets correspondants aux trois scenarii sont disponibles en annexe. Les grandes tendances qui sont distinguées dans ce modèle sont traduites par des valeurs agrégées. Nous pouvons ainsi comparer les trois scenarii décrits plus hauts à l aune des indicateurs suivants : - hygiène : binaire, oui si le matériel n attend jamais sale pendant la nuit, non sinon - personnel dédié : plus le nombre de tournées est élevé, plus le besoin en personnel dédié est tangible - pourcentage de retour le lendemain : pourcentage du matériel remonté propre au bloc le jour J+1 par rapport au matériel descendu sale en stérilisation le jour J - temps moyen en stérilisation : temps moyen que le matériel passe en stérilisation sur l amplitude d ouverture de la stérilisation (nuit exclue) - nombre de chariots nécessaires pour le matériel propre : les chariots (l un petit et l autre grand) de référence sont ceux utilisés aujourd hui pour le bloc 35

36 maternité ; pour calculer cet indicateur, on considère que chaque tournée est remontée indépendamment au bloc, ce qui pourra être contesté en pratique - nombre de chariots nécessaires pour le matériel sale : les chariots (l un petit et l autre grand) de référence sont ceux utilisés aujourd hui pour le bloc maternité - surcapacité : binaire, oui si toutes les machines en charge simultanément ne peuvent pas absorber le volume d une tournée, non sinon - flexibilité : cet indicateur somme le nombre théorique de tranches de 10 minutes où tous les autolaveurs sont en charge et le nombre théorique de tranches de 10 minutes où tous les autoclaves sont en charge Les valeurs de ces indicateurs selon le scenarii sont regroupées dans le tableau suivant : indicateur scenario 0 scenario 1 scenario 2 hygiène non oui oui personnel dédié pourcentage de retour le lendemain (50% aujourd'hui) 90% 60% 50% temps moyen en sté 8:23 7:15 5:41 nombre de chariots nécessaires (propre) 1 petit 1 petit 1 petit nombre de chariots nécessaires (sale) 2 grands 1 grand 1 grand surcapacité oui non non flexibilité A l appui de ces indicateurs, des discussions ont été engagées avec les acteurs du terrain les membres du bloc opératoire et les membres de la stérilisation ainsi qu avec le personnel administratif. Le scenario 2 a été retenu et il est ressorti que : - le chargement des chariots sales au bloc opératoire devait être assuré par les ASH - un poste devait être créé pour assurer le transport du matériel sale, affecté à la stérilisation (10h-17h) - ce poste assurerait le déchargement des chariots de matériel sale - ce poste pourrait également assurer en partie le chargement des autolaveurs - en dehors des horaires considérés (10h-17h) le transport du matériel sale serait assuré par les brancardiers du bloc opératoire - le transport du matériel propre serait assuré par les brancardiers du bloc, de manière décorrélée des tournées de matériel sale, a priori deux fois par jour. Ils devraient également couvrir le transport des boîtes urgentes. - un seul grand chariot (tel que celui utilisé actuellement au bloc maternité) suffit pour transporter chaque tournée de matériel sale, mais il en faut deux en stock - il faut s assurer que le bloc opératoire possède au moins 16 paragermes, 2 grands chariots pour le matériel sale et 2 grands chariots pour le matériel propre en stock 36

37 Dans une telle configuration, chacune des deux entités le bloc opératoire et la stérilisation tirerait les flux qui l approvisionnent, ce qui lui permettrait de contrôler les arrivées de matériel qui conditionnent leur mode de fonctionnement. Ce modèle de la stérilisation est certes un outil de formalisation qui permet de se forger par anticipation une représentation concrète d une situation qui va émaner des changements organisationnels que connaît le bloc, mais pas seulement. Il s agit également d un outil de dialogue qui a permis d ouvrir un espace de discussion utilisable par tous les acteurs du terrain ainsi que par le personnel administratif. En effet, comme cela a déjà été mentionné, les membres du bloc opératoire et de la stérilisation ont été sollicités en amont de la construction de ce modèle, par l intermédiaire d enquêtes qui portaient sur leur travail. Le choix des scenarii s est également appuyé sur une consultation de ces acteurs qui ont pu livrer leurs impressions. Ceux-ci ont également été sollicités en aval pour valider ce modèle et confirmer sa cohérence. Ils ont surtout été amenés à se prononcer sur des questions qui restaient ouvertes et pour lesquelles le modèle permettait d apporter un éclairage nouveau, sans pour autant les résoudre catégoriquement, notamment à propos du personnel dédié à assurer le transport du matériel. Ce modèle constitue non seulement un outil de formalisation et de dialogue, mais également un outil d aide à la décision. En effet, il a permis de retenir le scenario 2. Mais il offre d autres possibilités : d autres paramètres pourraient être testés, comme l effectif de la stérilisation ou encore la répartition des postes. Ceci pourrait s avérer d autant plus utile que l instant où les premières conclusions de ce modèle sont tirées, l instant où la décision est prise et l instant où elle est appliquée ne sont pas confondus et sont inscrits dans une période qui peut être amenée à connaître de nouveaux changements. Il pourrait être utile de réaliser de nouvelles simulations dans un contexte où l activité continuerait de croître. 37

38 Conclusion L étude des changements organisationnels le déplacement géographique et la modification des horaires qui affectent le bloc opératoire a permis de mettre en évidence un certain nombre d effets induits qui n étaient pas nécessairement prévisibles au premier abord : - sur la stérilisation. Les flux d approvisionnement sont redécoupés dans le temps et la gestion du stock de matériel doit être repensée ; - sur l articulation entre le bloc et la stérilisation. Les acteurs en charge la recomposition et la gestion du matériel prioritaire, au cœur de cette articulation, sont mis sous pression ; - sur le bloc lui-même, de manière rétroactive. Le délai de réponse de la stérilisation est modifié, ce qui peut affecter la programmation du bloc opératoire ; - sur d autres services, même, en cascade. Si la programmation du bloc opératoire est affectée, alors les admissions au service des urgences ou encore l occupation des lits dans les étages le sont également. Dans un contexte où des changements organisationnels perturbent fortement l articulation entre le bloc et la stérilisation, il paraît nécessaire d accompagner certains acteurs clés de cette articulation, d une part, et d anticiper les conséquences matérielles et organisationnelles de ces changements, d autre part. Nous avons tenté de contribuer à cet effort en proposant les différents outils qui sont présentés dans ce qui précède. En prenant de la hauteur, on s aperçoit qu il ne s agit pas là de simples changements ponctuels. S ils sont impulsés par la volonté du Centre Hospitalier de Saint-Denis de développer son activité, et de renforcer son efficacité, cette volonté s inscrit elle-même dans une logique plus globale. En effet, en introduisant une tarification à l activité (T2A) qui rend les revenus de chaque hôpital proportionnels à son volume d activité, la réforme hospitalière du plan hôpital 2007 a renforcé la logique de performance qui était jusqu alors présente en pointillés dans le milieu hospitalier. Les changements organisationnels qui affectent le bloc ne sont donc ni ponctuels, ni isolés et ils sont accompagnés par d autres modifications. Ainsi des questions telles que l externalisation de la blanchisserie de l hôpital ou encore l augmentation du nombre de lits dans certains services s inscrivent dans cette même logique globale. Dès lors, le terme «changement» n est plus adéquat ; il semble plus opportun d utiliser la notion d «évolution». Mais la question de l accompagnement qui se posait à propos des changements reste entière : comment peut-on accompagner 38

39 cette évolution organisationnelle, et surtout, par quel acteur cet accompagnement peut-il être assuré de manière pérenne? En prenant appui sur notre intervention au CHSD, il apparaît que la personne qui devrait accompagner cette évolution organisationnelle doit être proche du terrain pour pouvoir comprendre les logiques des différents acteurs impliqués dans cette évolution. Elle doit également occuper une fonction transverse pour ne pas être enfermée dans une seule logique locale, au détriment des autres. Il apparaît également judicieux d ajouter qu elle doit être apte à manipuler des outils de formalisation et doit être implantée de manière durable dans l hôpital, pour pouvoir agir de manière continue. L évolution organisationnelle que connaît le monde hospitalier semble donc devoir être accompagnée par un ingénieur expert en organisation. 39