Imagerie de la coiffe Dr Abdelkafi K. Dr Dugardeyn C. Chirec shoulder group 2009
Lésions de la CR Importance considérable de nos jours But exposé: -possibilités différentes techniques d imagerie -algorythme diagnostique
Techniques d imagerie à disposition: Rx standards Echographie Irm ArthroCT ArthroIrm
Rx Standards= incontournable Face double obliquité (RI), RN, RE Lamy Railhac
Rx Standards Étude indirecte de la coiffe espace sous-acromial : pincement,calcifications arthrose GH excentrée irrégularités sclérose trochiter, acromion os acromial forme acromiale ( Bigliani ), inflexion acromiale calcifications p. post. LAC : éperon acromial ascension tête humérale arthrose acromio-claviculaire
Echographie Nouvelles sondes échographiques haute résolution spatiale Permet une excellente visualisation de la coiffe des rotateurs, de la bourse sous-acromio-deltoïdienne, du tendon long biceps,de l intervalle des rotateurs, de l articulation acromio-claviculaire et étude des éléments para-articulaires Etude détaillée, rapide, dynamique, non invasive de la CR
Tendon supra-épineux
Intervalle des rotateurs Ligament acromio-coracoïdien
Echographie de la coiffe Tendinopathie enthésopathie
Rupture transfixiante Défect focal du tendon ou absence de visualisation (rupture complète) Signes indirects : liquide dans la bourse SS acr et articulaire
Rupture transfixiante
Désinsertion du supra-épineux
Rupture transfixiante anfractueuse avec rétraction plus importante pour les fibres profondes que les fibres superficielles
Rupture partielle profonde du supra-épineux
Rupture partielle profonde
Rupture partielle superficielle
Tendinopathie calcifiante
Arthrose acromio claviculaire Luxation acromio claviculaire Atrophie terres minor
Echographie Les ruptures complètes sont très faciles à mettre en évidence Les ruptures partielles sont généralement aussi faciles à déceler Cependant parfois rupture partielle ou transfixiante anfractueuse difficile à distinguer de tendinopathie chronique : faux positifs : appel à autres techniques Une Echographie de coiffe normale élimine avec certitude une pathologie de la coiffe : Pas de faux négatif
Echographie Nombreux avantages: Aisément accessible Peu coûteuse Non invasive rapide Étude dynamique Facilement reproductible Non irradiante Donc souvent imagerie de première intention De plus possibilité thérapeutique : infiltration, trituration
Echographie Limites Opérateur dépendant : nécessite rapport de confiance avec le clinicien Difficulté de déterminer la rétraction tendineuse sous la voûte acromiale Difficulté d évaluer la dégénérescence graisseuse et l hypotrophie musculaire Moins bonne évaluation des éventuelles lésions associées ( labrum, glène, cartilage, )
IRM Dans notre pratique quotidienne,l IRM simple est indiquée dans le bilan préopératoire des ruptures complète de coiffe avérées par l examen échographique Comme pour l'échographie, il n'est pas toujours facile de faire la différence entre une rupture partielle, une rupture transfixiante anfractueuse et une tendinopathie chronique D où l intérêt du recours à l arthro-irm qui permet de déterminer avec certitude si une lésion est transfixiante ou non
tendinopathie T2
Rupture transfixiante SS Complète rétractée anfractueuse
Arthro-Irm: lésions partielles Coupes coronales spir T1 lésion de la face articulaire du supra-épineux Coupe coronale T2 Lésion de la face superficielle du supra-épineux non visible en spir T1
Arthro-IRM Avantages Excellent contraste entre les différentes structures anatomiques : ligaments, labrum, tendons. Étude du signal de la moelle Non-irradiante
Inconvénients: Athro-IRM Manque de résolution spatiale ( coupes > 2mm) Mauvaise visualisation des calcifications Artéfacts cinétiques (examen plus long > 15 min) Claustrophobie c/indications : PM, valves,.. Artéfacts de susceptibilité ferromagnétique ( post-op)
ArthroCT ne permet pas une visualisation détaillée de la structure interne des tendons très sensible pour la détection des ruptures transfixiantes et partielles profondes Limite : les ruptures partielles de la face superficielle et les lésions intratendineuses de la CR ne sont pas visibles
Arthro-ct Coupe coronale ArthroCT Calcications supraépineux Acromion agressif os et calcifications mieux analysés par CT Coupe coronale IRM T2
Désavantages : Invasif Arthro-scanner Morbidité : arthrite septique et allergie iode Irradiation Faible résolution de contraste Contre-indication : allergie à l Iode mais prémédication possible Absence d étude des lésions fermées Absence d étude de la moelle osseuse
Dégénérescence graisseuse Stades de Goutallier: O: pas de graisse 1: fines traînées graisseuses 2: moins de graisse que le muscle 3: autant de graisse que de muscle 4: plus de graisse que de muscle Stades définis initialement sur base de coupes axiales TDM. Puis appliqués à l irm en SET1
Dégénérescence graisseuse: IRM / Scanner
Ct/Irm Index d occupation: Grade 3: taux de récidive élevé. Grade 1 et 2: chirurgie recommandée. Après suture on note une amélioration de l index et un bon résultat fonctionnel. (Thomazeau 1996)
Quelle imagerie effectuer? Notre attitude En première intention,le couple RX Echographie nous parait indispensable dans le bilan initial de coiffe L IRM simple nous parait suffisante en cas de lésion rupturaire transfixiante avérée à l échographie
Echographie / Irm Dans l évaluation des tendinopathies, l échographie et l irm se valent avec les mêmes limites pour distinguer une tendinopathie chronique d une rupture partielle. Donc une Irm simple en complémént d une échographie douteuse donnera aussi un résultat incertain et nous parait donc peu indiquée
Donc si échographie douteuse passer à une imagerie avec contraste : Arthro CT ou ArthroIrm Choix difficile car en dehors des avantages et des inconénients relatifs des 2 techniques, l arthroct couplé à une échographie serait équivalent à l arthroirm