Staphylococcus aureus Les staphylocoques
Classification Micrococcaceae Staphylococcus Micrococcus Planococcus Et Stamatococcus Genre Staphylococcus Mais Planococcus dans le genre Bacillus, genre Micrococcus se rapproche des corynebactéries,
Genre Staphylococcus Hôtes habituels de la peau et des muqueuses des animaux et des hommes S. aureus, l espèce principale en pathologie 4 biotypes définis par : La production de toxines : fibrinolysine, coagulase (plasma humain et bovin), les hémolysines, protéine A La sensibilité aux phages Hôte dominant : chez l homme le biotype A (Fibr+, coagulase + sur plasma humain et sur bovin, production de protéine A Biotype B (volailles et porcins), C (bovins, ovins) et D (lièvre)
Caractères bactériologiques Cocci en amas Gram + de 0,8-1 m : grappe de raisin (dépend du milieu de culture) Immobile, non sporulé, capsule +/- mais invisible en microscopie optique (souches muqueuses) Aéro-anaérobie facultatif, cultive sur milieu ordinaire mais facteurs de croissance (vitamine B1, acide nicotinique) Température 37 C (de +10 à +45) ph optimal : 7,5 mais tolérant Pigment doré
Caractères bactériologiques Variations coloniales : sels minéraux, antibiotiques (colonies naines) Tolère le sel (75g par litre) Milieu Chapman Milieu sélectif de Baird-Parker Colonies à centre noir (protéolyse + lipase) Bactériologie alimentaire
Toxines et enzymes diffusibles Extra-cellulaires (le plus souvent) Hémolysines (N = 4) Leucocidine de Panton et Valentine Exfoliatine (staphylococcies cutanées bulleuses) Entérotoxines (N = 7) : TIAC, entérocolite aiguë pseudo-membraneuse Toxine du syndrome du choc toxique staphylococcique (TSST)
Toxines et enzymes diffusibles Coagulase libre (pas spécifique de l espèce aureus) Coagulase liée (clumping factor) (pas spécifique de l espèce aureus) Fibrinolysine Lipases, protéases, nucléase,
Infections à S. aureus Epidémiologie
Infections communautaires Fréquence de S. aureus? Staphylococcies localisées cutanées et muqueuses Staphylococcies septicémiques Syndromes spécifiques liés aux toxines : Enterotoxines Toxine du tsst exfoliatines
Epidémiologie intra-hospitalière Des infections à Staphylococcus aureus
Enquête nationale de prévalence 2001 Taux de prévalence : Infectés 6,9% Infections 7,5% (23024 infections) Fréquence des microorganismes 1er rang : Escherichia coli 22,6% 2ème rang : S. aureus 19,8% 3ème rang : Pseudomonas aeruginosa 11,1%
Enquête nationale de prévalence 2001 Fréquence de S. aureus selon le site de l infection Site urinaire : 4ème rang 7,6% Site opératoire : 1er rang 36,2% Cutanéo-muqueux : 1er rang 44,8% Infections respiratoires : 1er rang 22,4%
Enquête nationale de prévalence 2001 Fréquence de la résistance S. aureus : R méti 64,2% Pneumocoque : I/R peni 48,5% Entérocoque : R Ampi 10,2% Enterobacter aerogenes : R Cefotax 59,6% P. aeruginosa : R ticar 35,4%, R Ceftaz 16,9%
Enquête nationale de prévalence 2001 Microorganismes isolés selon le statut de l établissement Public S. aureus 2ème rang (20%) PSPH S. aureus 2ème rang (20%) Privés S. aureus 2ème rang (17%) Résistance à la méti selon le statut de l établissement De 47% (privés) à 66% (publics)
Enquête nationale de prévalence Place de S. aureus Selon le type d établissement : CHU, CH, psy, Selon le type de services : court-séjour médecine, chirurgie, réanimation, SSR, longséjour, psy, Fréquence de la résistance à la méti Selon le type d établissement ou de services : de 78% à 50%
S. Aureus : bactérie commensale Chez l homme : présence de cette bactérie 15-20 % porteurs permanents 15-20 % porteurs intermittents Sites de portage Nez : densité variable selon l individu (> 100 000 colonies-10/100 colonies) Surface cutanée : densité variable selon le site (densité > sites humides et chauds) Selles secondairement Affinité pour la fibrine Résistance dans l environnement inerte (surfaces sèches) Biofilm
S. Aureus : écosystème En 1948, Moss et al. Décontamination nasale par pénicilline conduit à une décontamination cutanée En 1961, White 44% des patients porteurs de 100 000 bactéries au niveau du nez sont positifs au niveau cutané 5% des patients porteurs de 10 à 100 bactéries au niveau du nez sont positifs au niveau cutané En 1992, Reagan et al. Décontamination nasale par mupirocine conduit à une décontamination cutanée
Le portage nasal augmente-t-il la fréquence des infections postopératoires? % % % infections Chirurgie patients patients infectés dues à la Réf porteurs non souche porteurs porteurs nasale Thoracique 34 3,7 28 92 Weinstein (N = 125) et al. Générale 53 2,0 7,1 53 Williams (N = 722) et al. Générale 36 9,0 17 50 Calia (N = 269) et al.
Le portage nasal augmente-t-il la fréquence des infections en réanimation? Nombre (%) de patients avec Colonisation nasale Sites des cultures + +/- p positives avec la avec une (RR) (n=160) même souche autre souche Broncho- 43 (26,8) 28 15 <0,0001 pulmonaire (2,38) Plaie 12 (7,5) 9 3 0,009 chirurgicale (2,18) Sang 9 (5,6) 4 5 NS Cathéter 5 (3,1) 2 3 NS vasculaire Urine 5 (3,1) 2 3 NS Rectal 1 (0,6) 1 0 NS
Infections de plaies opératoires et portage nasal. Toutes les souches sont-elles à risque identique? Nombre patients souches Portage d'opérations infectés identiques % à celles du nez % Négatif 342 2,0 -- Type phagique Infections de plaies opératoires non virulent 354 5,1 49 virulent 26 34,6 100 D'après Williams et al.
S. Aureus : pathogène opportuniste Le risque infectieux dépend Du statut du patient Porteur/non porteur «immunitaire» De la prise en charge médico-chirugicale Invasivité Traitement médicale De la souche
SAMS et SAMR à l hôpital Même combat?
Physiopathologie des infections sur cathéter Portes d'entrée Mains du personnel Désinfectant contaminé Colonisation cutanée Colonisation raccord Colonisation hématogène
Limiter le risque infectieux! Transmission croisée Diversité clonale? Dépistage Valeur prédictive positive? Chimiodécontamination Place de la mupirocine? Dispositifs invasifs imprégnés, équipes mobiles cathé,
SAMS et réanimation Expérience du CHU de Besançon
Situation épidémiologique SAMS en réanimation adulte 1er agent responsable des infections acquises en réanimation 50 Pneumopathies/an 15 bactériémies/an A Besançon Mortalité élevée
Intérêt de l étude Peu de données dans la littérature Quelques études <<< études SAMR Fréquence du portage à l admission en réa? Place du portage dans l infection acquise en réa? Taux de transmission croisée de SASM en réa? Délai d acquisition des infections à SASM en réa?
Objectifs de l étude Evaluer le portage nasale des patients admis en réanimation et l incidence d acquisition Épidémiologie locale Place de ces souches dans les infections Colonisation Infection (génotypage) Intérêt d une décontamination nasale? Transmission croisée Fréquence d acquisition de portage Diversité clonale : Dissémination clonale communautaire? Place des soignants?
Matériels et Méthodes Patients réanimation médicale et chirurgicale 439 patients inclus sur 5 mois Génotypage des souches de SAMS isolées de patients Prélèvement de dépistage nasal Prélèvements à visée diagnostique Prélèvements pulmonaires invasifs, Hémocultures Données relatives aux patients présentant un prélèvement à visée diagnostique positif Infection : oui/non Site, délai de survenue,
Matériels et Méthodes PFGE Recueil des informations cliniques concernant le patient par consultation du dossier Fiche RéaRAISIN
Résultats 346 Patients dépistés 79 % des patients admis durant la période 20 % des dépistés étaient positifs 29 infections à SAMS 4 infections importées et 25 infections acquises 6,6 pour 100 patients admis (n=439) 24 pneumopathies et 5 bactériémies
Circonstances de survenue A l admission 346 patients admis Et dépistés au niveau du nez 4 infectés à SASM Infections importées 43 positifs 303 négatifs En cours d hospitalisation 25 positifs 278 négatifs 4 infectés Infections acquises 14 infectés 7 infectés
Délai dépistage +/infection Date de dépistage positif Avant PVD J-2 Après PVD 8 patients 5 patients 5 patients Infection Chimiodécontamination? Intérêt à évaluer!!! Pas de place pour la chimiodécontamination Dépistage rapide nécessaire À la chimiodécontamination : Place de la PCR en temps réel
Résultats Génotypage de 210 souches Comparaison des souches entre elles Une même souche dans le prélèvement de dépistage et dans le PVD chez tous les patients infectés Trois clones majoritaires retrouvés chez plusieurs patients avec de forts arguments en faveur d une dissémination clonale communautaire Souvent positifs à l admission Absence de liens spatio-temporels entre patients touchés par un même clone Les dépistés négatifs et infectés sont touchés par des souches sporadiques
Discussion Pas d argument en faveur de transmission croisée du SAMS intra-service Un risque relatif d infection acquise à SAMS plus de 10 fois supérieur chez les porteurs de SAMS Un risque infectieux (pneumopathies ou bactériémies) chez les porteurs de l ordre de 25%
Discussion Une place pour la chimiodécontamination nasale? Sans doute pour une partie des patients (délai dépistage/infection > 2 jours) Peut-être pour une autre partie si PCR temps réel suffisamment sensible (possibilité pour une part des patients d appliquer rapidement au moins 3 doses de mupirocine) Un potentiel de réduction des infections acquises à SAMS de l ordre de 50% Pas de risque écologique (résistance à la mupirocine) puisque grande diversité clonale Mais évaluer l impact sur l incidence des infections à bactéries autres!!! En l absence d impact négatif (?) la chimiodécontamination serait particulièrement coût-efficace!