UE de l agent infectieux à l hôte Avril 2015 VIRUS ET GROSSESSE Dr Isabelle GARRIGUE UMR CNRS MFP Microbiologie Fondamentale et Pathogénicité isabelle.garrigue@chu-bordeaux.fr
Virus et grossesse Abréviations Méthodes diagnostiques Rubéole Parvovirus B19 Herpesviridae Virus des hépatites VIH HSV VZV CMV VHB VHC FE : femme enceinte PI : primo-infection SA : semaines d aménorrhée LA : liquide amniotique SG : semaines de grossesse nné : nouveau-né TMF : transmission materno-fœtale T : trimestre TME : transmission mère-enfant Dc : diagnostic DPN : diagnostic pré-natal ATCD : antécédents RCIU : retard de croissance in utero ou intra-utérin ID : immunodépression IMG ou ITG : interruption médicale/thérapeutique de grossesse
Transmission virale verticale Par voie sanguine - infection avec virémie - transmission tout au long de la grossesse - attention aux techniques invasives pour DPN quand virémie maternelle risques de contamination sang Par voie vaginale - virus au niveau des muqueuses maternelles - transmission surtout à l accouchement - attention à la rupture des membranes vagin
Virus transmissibles de la mère à l enfant pendant la grossesse effets tératogènes (malformation) ou maladie fœtale (infection) rubéole varicelle (VZV) cytomégalovirus (CMV) parvovirus B19 en fin de grossesse et pendant l accouchement infection infantile (sévérité /maladie chez l adulte) herpes simplex virus (HSV) varicelle zona virus (VZV) VIH virus des hépatites B et C
Infections virales chez les femmes enceintes Transmission Virus en France, nombre de FE infectées /an Rubéole 61 cas < 10 en 2000 Pendant la grossesse Varicelle < 500 Cytomégalovirus 3600 PI, > 50% séro+ Parvovirus B19 4000 à 5000 Herpes Simplex > 100 000 FE séro+ Pendant l accouchement Hépatite B 1000 à 1500 Hépatite C 5000 à 7000 VIH 1000 à 1500 Le taux de transmission de la mère infectée à l enfant varie..
Outils du diagnostic virologique Diagnostic DIRECT traditionnel - culture virale - détection d ag Diagnostic INDIRECT détection AC : sérologies virales Diagnostic DIRECT moléculaire
Diagnostic indirect : la sérologie Prélèvements : tube sec ou gélosé sérum Mère Enfant sang périphérique sang - du cordon (in utero ou à l accouchement) - périphérique après l accouchement Recherche des AC IgM IgG avidité des IgG (CMV, rubéole)
IgG Ce n est pas toujours aussi simple!! IgM + en l absence d une PI : - IgM résiduelles à distance de la PI - réactivation (ex : CMV) - ré-infection (ex : rubéole) - fausse positivité : facteurs rhumatoïdes, grossesse, pathologie auto-immune, activation LB polyclonale réactions antigéniques croisées ex : CMV-EBV-Parvovirus B19
Interprétation du bilan sérologique Connaître le contexte suspicion de contage ou dépistage systématique? calendrier des évènements cliniques /sérologies? vaccination? γglobulines? transfusion? résultats de sérologies précédentes? Un seul prélèvement ne suffit pas : cinétique (2 plvts à 15J d intervalle) 2 sérums titrés et comparés / même technique Séroconversion : 1er plvt séronégatif - 2nd plvt: apparition des IgG Augmentation du titre des IgG si titre IgG x 2 ou 4 selon les techniques On ne compare pas des titres d AC obtenus dans 2 labo différents ou par des techniques différentes Compléter si nécessaire le bilan virologique avec un diagnostic direct
Diagnostic direct Prélèvements mère: écouvillons (peau, muqueuses, sécrétions vaginales ) sang, urines, salive in utero : liquide amniotique, sang du cordon nouveau-né: écouvillonnage cutanéo-muqueux (peau, gorge, nez, yeux) sécrétions rhinopharyngées, urines, LCR, sang (cordon ou périphérique), produits d avortement ou d ITG, placenta, Techniques directes Immunofluorescence directe : dépôt du prélèvement sur lame Culture virale (milieu de transport +++) PCR en temps réel ++++
Le virus de la rubéole Infections rubéoleuses recensées chez les FE en France en baisse depuis 2001 < 10 cas/an depuis 2006 < 5 IMG/an depuis 2003 Mais la couverture vaccinale n est pas homogène
Le virus de la rubéole affection virale bénigne : rubéole acquise MAIS tératogénicité : rubéole congénitale Famille des Togaviridae, genre Rubivirus Virus strictement humain ARN monocaténaire (+) Capside icosaédrique Enveloppé spicules : glycoprotéines virales E1 et E2 hémagglutinantes immunogènes peu variables génétiquement tests sérologiques sensibles et spécifiques vaccins très efficaces épidémies (crèches, écoles +++) plutôt au printemps cas sporadiques toute l année Photo Pierre Lebon Contamination - voie respiratoire - transmission verticale par voie hématogène transplacentaire
Rubéole : la primo-infection (1) 50% cas : asymptomatique ( sous-estimation du nombre de cas) Incubation 13 à 20 j Multiplication virale - muqueuse respiratoire - ganglions cervicaux (occipitaux +++) voire disséminés - virémie (précède l éruption), virurie (brève pdt l éruption) Polyadénopathies 1S avant éruption, persistance 10-14j Fièvre Eruption discrète, rose pâle, petites macules visage puis s étend au tronc et membres rarement > 3j puis desquamation furfuracée (petites écailles) parfois trompeuse : maculo-papuleuse purpurique. www.md.ucl.ac.be/.../rubeole.jpg Contagiosité 7 j avant et 7 j après le début de l éruption Guérison sans séquelle en quelques jours
Rubéole : la primo-infection (2) Dc différentiel des éruptions rubéoliformes parvovirus B19 entérovirus EBV adénovirus HHV-6, HHV-7 toxoplasmose réactions allergiques Photo Dr D. Wallach, Pr JP. Escande Complications : - arthralgies 60% des femmes adultes, 3-4 j parfois > 1 mois - encéphalite (1/10 000) - thrombopénie Ne pas se fier seulement à la clinique pour le diagnostic d une rubéole
Rubéole : la réinfection contexte clinique évocateur (contage) chez un sujet déjà immunisé (infection ou vaccin) infection localisée (pharynx) sans symptômes, ni virémie ascension du titre des IgG (mesurer l avidité) IgM parfois présentes si femme enceinte, risques pour embryon : exceptionnels absents après 12 SA
Rubéole congénitale Transmission par voie hématogène transplacentaire Le virus de la rubéole peut être responsable de : Ralentissement des mitoses (inhibition développement organes) Altérations vasculaires Nécrose des tissus embryonnaires oeil, cardio-vasculaires, cerveau, oreille Désordre auto-immun (diabète) Devant toute éruption chez la FE : penser à la rubéole Dépistage sérologique FE obligatoire à la 1 ère visite prénatale Dépistage chez les femmes en âge de procréer si statut inconnu
Incidence des infections rubéoleuses chez les FE et des syndromes de rubéole congénitale malformative France métropolitaine, 1976-2010 Faible circulation résiduelle du virus de la rubéole (adulte jeune++) Objectif OMS : éliminer la Rubéole en Europe en 2010 en 2015 Invs Réseau Renarub - Données épidémiologiques 2010
Rubéole congénitale Risque de transmission materno-fœtale élevé T1 70 à 90% T2 25 à 50% T3 35 à 60% Fin de grossesse 100% Fréquence variable des malformations congénitales < 18 SG risques élevés dc anténatal +/-ITG proposée >18 SG risques suivi fœtus (écho) et nné Maladie fœtale d autant + sévère que contamination précoce
Rubéole congénitale malformative Embryopathie sévère (<12 SG) : malformations souvent associées œil : cataracte, microphtalmie, rétinopathie cœur : persistance canal artériel, hypoplasie art. pulmonaire oreille interne : surdité atteinte du SNC http://www.meanomadis.com Fœtopathie (12-18 SG) : signes variés et potentiellement régressifs le plus souvent surdité isolée mais aussi RCIU, lésions osseuses, hépatomégalie, encéphalite purpura thrombopénique, diabète + tard : diabète (10 à 20 % des enfants) Importance du dépistage sérologique en début de grossesse
Sérologie rubéolique obligatoire en début de grossesse Dépistage à la 1 ère consultation prénatale sauf si 2 vaccinations documentées IgG IgG + IgG - Immunité maternelle Rassurer la patiente Stop sérologies absence d immunité IgG à 20 SG IgG - IgG + Stop sérologies Vaccin en post-partum immédiat Centre de référence Examens complémentaires Discuter DPN,
Suspicion de rubéole chez la FE DIAGNOSTIC INDIRECT : LA SEROLOGIE - suspicion de contage - signes cliniques évocateurs cinétique des anticorps rubéoliques +++ avidité des IgG antirubéoliques DIAGNOSTIC DIRECT prélèvement gorge, urines Isolement viral / culture cellulaire PCR rubéole (gène E1)
L enfant est-il infecté? Diagnostic anténatal Ponction de sang du cordon in utero après 22 SA IgM rubéoliques et PCR rubéole (gène E1) dans sang fœtal Amniocentèse (au moins 6S après la séroconversion de la FE) PCR rubéole (gène E1) dans le liquide amniotique Diagnostic post-natal PCR rubéole et culture virale - sécrétions nasopharyngées, salive - urines
Traitement et prévention Pas de traitement antiviral actif Immunisation passive : gammaglobulines Efficacité?? Immunisation active : VACCIN +++ Pour éradiquer la rubéole, il faudrait une séroprévalence post-vaccinale de 95% de la population générale. Actuellement 15 à 40 000 FE séronégatives/an en France!!
Vaccin vivant atténué contre la rubéole STRATEGIE VACCINALE EN FRANCE - ROR 2 injections chez l enfant : 12 mois et 16-18 mois - femme séronégative en âge de procréer : première CO, médecine du travail 2 injections (> 1 mois d intervalle) sous couvert d une contraception 1 mois avant et 2 mois après - femme séronégative après accouchement avant sortie maternité - personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu 2 doses de vaccin trivalent, quels que soient les antécédents vis-à-vis des trois maladies. personnel de santé masculin! (consultations prénatales) Pendant la grossesse : Vaccin théoriquement tératogène, donc CI de principe Si vaccination par inadvertance : aucun cas décrit de malformations l IMG n est pas indiquée
Parvovirus B19 et grossesse
Parvovirus B19 récepteur du virus B19 : Ag P de groupe sanguin +++ érythrocytes et précurseurs médullaires (cell. endothéliales, hépatiques, synoviales, granulocyte, cell. muscle cardiaque, ) transmission : voie respiratoire (rarem t sanguine) voie transplacentaire http://www.tulane.edu/~dmsander/big_virology Famille Parvoviridae Sous-famille Parvovirinae Genre Erythrovirus ADN simple brin ~ 5500 pb Capside icosaédrique Virus non enveloppé virémie avec suppression de l érythropoïèse complexes immuns éruption/ arthralgies Séroprévalence 2-10% avant 5 ans 40-60% après 20 ans > 85% après 70 ans
Parvovirus B19 : clinique Infections asymptomatiques : 25% Mégalérythème épidémique ou «5ème maladie de l enfant» enfant en âge scolaire épidémies en hiver et au printemps incubation 18 jours contagiosité avant l éruption rash maculo-papuleux - joues : éruption «en paire de claques» - membres : éruption «en guirlande» ou «en réseau» WE Farrar et al., Infectious Disease Text and Color Atlas, 2 nd Ed
Parvovirus B19 : complications Arthralgies (adulte) Contextes cliniques particuliers Maladie hémolytique chronique crise érythroblastopénique Immunodépression érythroblastopénie chronique / aplasie
Modalités évolutives de l infection à Parvovirus B19 Atteinte Précurseurs Érythroïdes foetaux Mortalité fœtale : 2-10% F. Morinet, C. Pallier, S Pillet
Transmission mèrem re-enfantenfant 40% des femmes enceintes sont séronégatives Femmes à risque : séronégatives évoluant dans foyers potentiels d épidémies (institutrices, employées de crèches, mères de famille ) Infection maternelle souvent asymptomatique Risque de transmission au fœtus = 25-33%
Parvovirus B19 et grossesse Risque de malformations négligeable MAIS : Avortement spontané (T1) Atteintes cardiaques Anémie + myocardite Anasarque foeto-placentaire (T2 +++, T3) Épanchements, oedèmes, hydramnios Hémolyse massive Hypoxémie Insuffisances cardiaque et hépatique Sans transfusion intra-utérine, mort fœtale : 90% cas Chronicité silencieuse chez le nourrisson (retentissement?) Photo Pr Sandler, Dr Sarlangue
Parvovirus B19 et grossesse Découverte d un d signe échographique (anasarque, gros cœur c hyperéchog chogène, hypokinétique tique) Sérologie maternelle IgM- IgG- IgM+ IgG+ Absence d infection à Parvovirus B19 IgM- IgG+ Sang fœtal Si décision d exploration, on peut retrouver : - Virologie : IgM anti Parvo B19 et PCR Parvo B19 - Hématologie : chute Hb, absence de réticulocytes, inclusions nucléaires éosinophiles. Liquide amniotique : PCR Parvovirus B19
Traitement PI chez le patient IC : pas de traitement spécifique Crise érythroblastopénique grave : transfusion de concentrés globulaires Crise érythroblastopénique ou infection chronique du patient ID : Ig polyvalentes Anémie fœtale : exsanguino-transfusion partielle in utero efficace pour 50% des foetus
HSV et grossesse
Infections à HSV et grossesse Primo-infection excrétion V (1S à 1M) latence neurones gg sensitifs réactivations excrétion V PI et réactivation : sympto ou asymptomatiques Risques graves lors de la grossesse : pour la FE : hépatite herpétique si PI pour l enfant : herpès néonatal
Hépatite herpétique chez la FE rare, sévère s voire fulminante Lors d une PI à HSV (si femme ID, possible lors d une réactivation) Signes non spécifiques - fièvre - leucopénie, thrombopénie - cytolyse souvent importante, mais le plus souvent sans ictère + lésions cutanéo-muqueuses évocatrices mais parfois absentes Diagnostic étiologique Sérologie : IgM anti-hsv? (négatives si prélèvement très précoce) PCR HSV : lésions cutanéo-muqueuses, sang, (biopsie hépatique) Biopsie hépatique : nécrose parenchymateuse hémorragique infiltration inflammatoire minime inclusions virales intranucléaires caractéristiques Si infection génitale HSV sévère chez la FE : traitement par ACV pour éviter l hépatite herpétique
Herpes néonatal n Transmission de la mère m à l enfant Contamination surtout lors de l accouchement par voie basse infection génitale maternelle HSV-1 ou HSV-2 fréquence excrétion génitale d HSV à terme 0,1% des FE le plus souvent (2/3 cas), «transmission innocente» : aucune histoire d herpès génital connu ni chez la mère, ni chez le conjoint prévention difficile risque maximal de transmission : PI maternelle dernier mois de grossesse rarement in utero (voie ascendante, voire transplacentaire si virémie ) transmission post-natale (1/10) attention à l herpès labial : baisers de la mère, d un tiers (visiteurs!!!)
Herpès s néonatal n : clinique en France : 2 à 7/ 100 000 naissances (15 à 50 cas/an) toujours symptomatique incubation 2 à 7 jours signes annonciateurs : irritabilité, convulsions, refus de boire, léthargie, ictère, hypoglycémie, pétéchies, apnée, détresse respiratoire forme localisée ( 45%) atteinte peau, œil, bouche forme grave - SNC (30%) - généralisée (25%): peau, foie, poumon, méninges, encéphale évolution spontanée 50% décès séquelles > 50% chez survivants DIAGNOSTIC DIRECT (PCR, culture virale) 48 h après la naissance : - plvt cutanéo-muqueux DE QUALITE : bouche, gorge, conjonctive, peau - LCR, sang, urines
Photo Pr Jean Duval
Traitement de l herpl herpès s néonataln URGENCE THERAPEUTIQUE Même si infection initialement localisée : dissémination secondaire fréquente, rapide et grave Traitement dès la suspicion d herpès néonatal (même en l absence de vésicules troubles neurologiques, respiratoires ) : 1 - réalisation des prélèvements diagnostic direct : nouveau-né (écouvillons, sites variés) maman (prélèvement vaginal) diagnostic indirect : IgM chez l enfant (+/- fiable) maman séropositive? 2 - aciclovir IV : 10mg/kg/8h 14 jours avant même de disposer des 3 - résultats de laboratoire
Prévention de l herpl herpès s néonataln Prévention de l herpès génital (MST) Pendant la grossesse : - si ATCD : recherche génitale d HSV systématique / plvt vaginal - traitement de la PI et des récurrences MAIS dans 2/3 des cas, contamination «innocente» prévention difficile En fin de grossesse et à l accouchement : traitement anti-viral (ACV, VACV), césarienne ou voie basse selon : PI ou réactivation, présence de lésions génitales, résultat virologique sur prélèvement génital, âge de la grossesse, RPE (césarienne utile si délai < 6H) Penser à l herpès néonatal chez tout nouveau-né présentant un sepsis, un syndrome neurologique écouvillonnages, prélèvements sanguins et LCR PCR HSV
VZV et grossesse
Infections à VZV Primo-infection varicelle latence neurones gg sensitifs réactivations zona M Vasquez N Engl J Med 2005 Transmission virale : lors d une varicelle (très contagieuse) maternelle 1/ par contact avec les vésicules 2/ par voie aérienne 3/ verticale : transplacentaire lors de la virémie maternelle par contact lors de l accouchement si varicelle maternelle contemporaine lors d un zona maternel uniquement par contact avec les vésicules
Si varicelle maternelle Varicelle et grossesse infection fœtus ou nné : 1/4000 à 7000 grossesses la femme enceinte : risque de pneumopathie, myocardite, forme cutanée intense mortalité en fin de grossesse le fœtusf : varicelle in utero avant 24 SG : infection fœtale (Sd varicelle congénitale 1-3%), 1/3 décès. anomalies cutanées (cicatrices), oculaires, neurologiques, musculo-squelettiques après s 24 SG : varicelle in utero sans conséquences Et après la naissance, possibilité de zona, dès la petite enfance le nouveau-né Risque maximal : éruption maternelle de 5 j avant à 2 j après accouchement Varicelle du nouveau-né débute dans les 10 j de vie 20-30% de DC : éruption hémorragique, pneumopathie, hépatite Si zona maternel : risque fœtal minime (transmission/contact lésions virales)
Conduite à tenir Varicelle maternelle pendant la grossesse surveillance morphologique par échographie si amniocentèse (après cicatrisation des lésions ): PCR VZV dans le liquide amniotique IgM anti VZV dans le sang fœtal (peu sensible) après la naissance : IgM anti-vzv chez l enfant? Varicelle maternelle en périp ri-partum possibilité de retarder l accouchement? Ig spécifiques, Aciclovir IV
VZV, grossesse et traitement vaccin vivant atténué ne pas vacciner la FE 1/ ado 12-18 ans sans antécédent de varicelle (après contrôle sérologique) 2/ femmes séronégatives en âge de procréer (test de grossesse (-) et sous CO) 3/ sujet séronégatif (enfants +++) avant ID intense 4/ personnes séronégatives au contact de patients ID 5/ étudiants médicaux et para-médicaux séronégatifs 6/ adulte IC sans ATCD VZV : < 3J post-exposition IgG spécifiques FE séronégatives moins de < 48H après contage nouveau-né si varicelle maternelle antiviraux : Aciclovir - varicelle du nouveau-né - varicelle maternelle surtout si fin de grossesse ou forme compliquée
CMV et grossesse la plus fréquente des infections virales congénitales 0,7% des nouveau-nés dans le monde 0,2 à 0,9% des nouveau-nés européens la 1 ère cause de surdité infectieuse congénitale dans le monde
CMV : épidémiologie primo-infection latence monocytes, macrophages, cell. endothéliales réactivations Séroprévalence 50 % à 100 % selon les régions Sources d infection : liquides biologiques d un sujet en phase de PI ou de réactivation : salive, séc. pharyngées, séc.vaginales, sperme, larmes, lait, urine, selles, sang, organe Transmission - contact direct inter-humain en particulier avec les jeunes enfants porteurs +++ - voie sexuelle - verticale par voie transplacentaire - greffe, transfusion sanguine
Infection CMV chez la FE Primo-infection +++ souvent asymptomatique syndrome pseudo-grippal syndrome mononucléosique, hyperthermie, arthralgies, diarrhée, cytolyse hépatique Réactivation, symptomatique ou asymptomatique Contamination in utero d autant plus grave que la contamination a lieu tôt (T1 +++)
Transmission materno-fœtale tale du CMV 32% après primo-infection maternelle < 2% après réactivation maternelle Un pronostic variable : (~ 13%) le plus souvent - Déficit cognitif - Surdité d après S. Alain, MC Mazeron
CMV: risques pour l enfantl Infection fœtale le plus souvent asymptomatique (mais séquelles retardées possibles) Fœtus. Foetopathie, signes échographiques : RCIU, oligoamnios, anasarque, microcéphalie, calcifications cérébrales, anomalies cardiaques, abdominales, hépatiques Nouveau-né. MIC : Maladie des inclusions cytomégaliques 1 à 5 cas/10 000 naissances (< 5% des nouveau-nés infectés) RCIU, prématurité à la naissance: ictère, hépatosplénomégalie, purpura thrombopénique, microcéphalie avec calcifications intra-crâniennes, hypotonie, convulsions séquelles neurologiques 90% mortalité 30% Séquelles : surdité, retard psycho-moteur (+++)
Diagnostic virologique d infection d à CMV la femme enceinte : sérologies : IgM, IgG, avidité le fœtus : amniocentèse : PCR CMV dans le liquide amniotique le nouveau-né : PCR CMV dans les urines avant J15 l enfant, diagnostic rétrospectif à l occasion d un bilan de surdité (ou autre séquelle) à distance de la naissance : PCR CMV à partir du sang récupéré sur buvard à la naissance
Pas de dépistage d CMV systématique chez la FE Compte tenu -de certaines inconnues sur l histoire naturelle de la maladie fréquence des infections secondaires chez la mère conséquences pour le foetus et l enfant incidence des séquelles tardives - de l absence de traitement préventif ou curatif chez la mère, - des risques (complications de l amniocentèse, anxiété, nombre d ITG) le dépistage systématique du CMV chez les femmes enceintes ou le dépistage ciblé du CMV sur une population à risque n est pas recommandé en France en 2004 (idem en 2014). L information concernant les mesures d hygiène universelles doit être donnée aux femmes enceintes. Recommandations ANAES 2004 : Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé
Pendant le temps de la grossesse, limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes des enfants < 3 ans Pour Recommandations pour la prévention de l infection à CMV chez les femmes enceintes - les FE en contact familial ou professionnel avec des enfants < 3 ans, gardés en collectivité - les conjoints de ces FE, afin qu'ils ne s'infectent pas et ne risquent pas d'infecter leur conjointe - le personnel travaillant en contact avec des enfants < 3 ans, en crèche, à l hôpital ou dans les services d'enfants handicapés En pratique : 1) ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir le repas des enfants 2) ne pas partager les affaires de toilette (gant de toilette) avec les enfants 3) limiter le contact buccal avec les larmes et/ou la salive des enfants 4) se laver soigneusement les mains à l'eau et au savon après chaque change ou contact avec les urines (couche, pot, pyjama ). solution hydroalcoolique pour la désinfection des mains +++ Avis du Conseil Supérieur d Hygiène Publique de France Mars 2002
VHB et grossesse
Infection à VHB et grossesse Enveloppe : HBs Capside : HBc ADN - Transmission horizontale (liquides contaminés, voie parentérale, sexuelle) - Transmission verticale (mère porteuse VHB chronique +++) à l accouchement sang maternel sécrétions génitales maternelles voie transcutanée (érosions) post-natale allaitement (lait, lésions mamelon) contact étroit (salive, lésions cutanées) 1000 nnés infectés/an avant 1992, date du dépistage obligatoire chez la FE
En l absence de prophylaxie : Transmission mère-enfant péri et per-natale = 95% Mère Ag HBs+ Transmission Hépatite B chronique Ag HBe+ ADN+ Hépatite B chronique Ag HBe- Ac anti HBe+ ADN- >90% 10-20% Hépatite B aigue à T3 90% nouveau-né infecté90% hépatite B chronique si mère Ag HBs +, sérovaccination de l enfant à la naissance
1992 : dépistage d obligatoire Ag HBs à 6 mois de grossesse Si Ag HBs maternel + Protocole de sérovaccination s dans les 12-24 24 premières res heures de vie à la maternité décontamination du nné par un antiseptique en salle de travail injection d Immunoglobulines anti-vhb à 100 UI 1 ère injection de vaccin puis poursuite de la vaccination (M1 et M6) résultats ~100% de protection MAIS - 20 % des FE échappent encore à ce dépistage - les nnés de femmes dépistées Ag HBs + échappent encore parfois à la sérovaccination - si CV maternelle élevée : traitement en fin de grossesse (T3) par analogue anti-vhb associé à la sérovaccination
Infection à VHB et grossesse Pour la mère m Ag HBs + - évolution de l hépatite peu modifiée par la grossesse - allaitement - non contre-indiqué si sérovaccination réalisée - contre-indiqué (si possible. pays en développement) Chez l enfant, l contrôler l efficacitl efficacité de la sérovaccinations Ag HBs, Ac anti-hbs, Ac anti-hbc (attention Ac maternels) 1à 4 mois après 3 ème injection vaccin ( 9M) Chez l enfant l infecté : hépatite B ni embryopathie, ni foetopathie nouveau-né infecté : hépatite aigue : 5-7% cas hépatite grave ou fulminante : exceptionnelle portage chronique 90% cas cirrhose, cancer primitif du foie précoce ( 30-40 ans)
VHC et grossesse
Infection à VHC et grossesse Transmission surtout parentérale, rarement sexuelle Transmission verticale possible, essentiellement per-partum ~ 3-5% des FE avec VHC chronique vont transmettre le virus à l enfant facteurs de risque de transmission : - femme co-infectée : VHC + VIH (jusqu à 25% de transmission) - charge virale VHC maternelle élevée nouveaux-nés infectés (ARN+) < 500/an en France pas de mesure spécifique pour diminuer la transmission verticale sauf faire la charge virale VHC de la femme avant une grossesse
Pour la mèrem Infection à VHC et grossesse Pas de morbidité particulière Allaitement non contre-indiqué, mais suspendre l allaitement si saignement au niveau des mamelons. L enfant est-il infecté? sérologie à partir de 18M (avant 1A, présence Ac ) si sérologie positive, rechercher ARN VHC Chez l enfant l infecté Pas de malformation ni de mort in utero Evolution relativement bénigne, lésions hépatiques modérées. Enfant à suivre (maladie progressive? carcinome hépato-cellulaire?)
VIH et grossesse
Infection à VIH et grossesse Séroprévalence VIH chez les FE en France 1/1000 core Transmission à l embryon et au fœtus semble exceptionnelle (mais études africaines : fausses couches, difficile de conclure) surtout en fin de grossesse et lors de l accouchement par voie ascendante (sécrétions cervico-vaginales) par l allaitement ARN Glycoprotéines Dépistage sérologique proposé - à la 1 ère consultation pré-natale - en fin de grossesse si FE séro(-) en début de grossesse avec comportement à risque pendant la grossesse
Infection à VIH et grossesse Risque de transmission mèrem re-enfantenfant augmente si : taux de CD4 < 200/mm 3 ARN VIH plasmatique > 10 000 cp/ml en fin de grossesse prématurité Taux de transmission En l absence de traitement préventif antirétroviral 10-25% in utero et per-partum 10% par allaitement Avec traitement anti-rétroviral traitement maternel : préexistant (EFV) ou initié (AZT, NVP) ET traitement le 1 er mois de vie de l enfant taux maximum de transmission : 2% (0,4% en France en 2010)
Infections à VIH et grossesse Pour la mèrem : immunodéprimée infections et de fausses couches L enfant est-il infecté? Sérologie - test ELISA (détection AC anti-vih + Ag p24) après 18M (Ac ) - confirmation par Western-Blot Biologie moléculaire - à J0, M1, M3 : recherche de l ADN proviral intégré (PCR LTR) dans les cellules sanguines - après traitement AZT (6 semaines) : ARN VIH plasmatique Chez l enfant l infecté : Pas de malformation spécifique Augmentation de la prématurité et de l hypotrophie fœtale
Conclusion
Infections virales souvent asymptomatiques. Chez la FE : importance du dépistage sérologique obligatoire (rubéole, VHB) bilan virologique maternel quand anomalies à l échographie (déjà trop tard??) Bilan virologique en 1 ère intention : sérologie maternelle Bilan virologique devant toute éruption de la FE Diagnostic multidisciplinaire : clinique, échographique, virologique, Attention aux risques de transmission lors des techniques invasives Ne pas négliger la fréquence et la gravité potentielle de l infection à CMV Pour prévenir les infections virales chez la FE et la transmission à l enfant : - prévention des infections en général : vaccins (VHB, rubéole, VZV) préventions des MST - prévention spécifique / grossesse : sérovaccination VHB du nné mesures d hygiène de la FE (CMV)
Suspicion de contamination virale maternelle (Rubéole, ParvoB19, Herpèsvirus) examens compl? Dc direct mère IgG maternelles sérologie réalisée rapidement (< 15J) par rapport à la suspicion de contage sérologie tardive/suspicion signes écho? examens compl? Dc direct enfant IgG+ IgG- IgG+ IgG- immunité maternelle rassurer la patiente Stop sérologies +/-IgM? 2 nd sérum > 2S IgM? IgG? IgM? Avidité? sérum antérieur (suivi de G) IgM? IgG? Avidité? selon les délais, 2 nd sérum (>2S) IgM igg Pour le CMV : la séro+ de la FE ne protège pas l enfant Rubéole : si séro(-) sérologie à 20 SG Vaccin en post-partum 2 nd sérum à2s IgG? IgM? Avidité? Rubéole : si séro(-) sérologie à 20 SG Vaccin en post-partum L avidité renseigne surtout si réalisée sur un sérum du 1 er trimestre I. Garrigue 2015
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