RACHIS LOMBAIRE DEGENERATIF J-P Lafourcade Service de Neuroradiologie 13 décembre 2014
Le disque intervertébral : Nucléus pulposus : 70-90 % eau (âge) Prote oglycanes (65 %) Collage ne type II (15-20 %) Fibres e lastiques, chondrocytes Annulus fibrosus : 60-70 % eau Prote oglycanes (20 %) Collage ne type I (50-60 %) Fibres e lastiques, chondrocytes
Le disque intervertébral :
La dégénérescence discale : Moyens d exploration : Radiographies : Disponible, peu onéreux, en charge, dynamique Anomalies chez des patients asymptomatiques Scanner IRM
Dégénérescence discale et IRM : Enfant : nucleux hypert2 20-30 ans : strie horizontale hypot2 > 30 ans : perte de l hypert2 du nucleus
Dégénérescence discale et IRM : Modifications de signal discal : De 34% avant 60 ans, a 93% apre s 60 ans chez les patients asymptomatiques (Boden) 40% entre 20 et 30 ans (Beattie, Spine 1993), 10% a 15 ans (Tertti, Radiology, 1991) 34% des sujets n'avaient que des disques normaux (0% >50 ans), 66% un disque le ge rement de ge ne re, 40% un disque tre s de ge ne re (22% < 50 ans) (Malghem, GETROA)
Dégénérescence discale et IRM : Modifications de signal discal : Hyposignal discal : banal, ne peut être retenu pour expliquer une lombalgie
Dégénérescence discale et IRM : Modifications morphologiques du disque : Affaissement et protrusion circonfe rentielle De Saillie 52 a modérée 81 % chez : banale, des volontaires ne peut être sains retenue (Boden) pour expliquer une lombalgie Parfois une hernie : Hernie discale franche : plus rare chez les En patients général asymptomatiques de petite taille ( 3 a 5 mm) 24 % chez des volontaires sains (Boden)
HIZ Fissure annulo-ligamentaire incomplète
HIZ Peu spécifique : Asymptomatiques : 14% a 56% Symptomatiques : 47% a 59% Peut expliquer une lombalgie
Dégénérescence discale et IRM : Modifications sous-chondrales MODIC : Type I inflammatoire : Hypo T1 Hyper T2 Type II graisseux : Hyper T1 Hyper T2 Type III fibreux : Hypo T1 Hypo T2
Dégénérescence discale et IRM : Modifications sous-chondrales MODIC I :
Dégénérescence discale et IRM : Modifications sous-chondrales MODIC I :
Dégénérescence discale et IRM : Modifications sous-chondrales MODIC II :
Dégénérescence discale et IRM : Modifications sous-chondrales MODIC 3 :
MODIC ET SYMPTOMES : Sujets asymptomatiques : 17% Modic II 7% Modic I Sujets symptomatiques : Modic I Symptomatiques dans 73% des cas Hypermobilite dans 70% des cas Modic II Symptomatiques dans 11% des cas Hypermobilite dans 16% des cas
MODIC ET SYMPTOMES : Rachis après arthrodèse : MODIC II : Quiescent Stable : MODIC II «petit Instable MODIC : MODIC I» : peu I spécifique «gros MODIC I» : souvent symptomatique
DIMENSIONS CANAL / SAC DURAL Diamètre antéro-postérieur du canal (L3) : Moyen : 15 mm Limite : 12 mm Sac dural (L4-L5) : Diamètre antéro-postérieur moyen : 12 mm Limite : 7 mm ou 100 mm2 Mais
DIMENSIONS CANAL / SAC DURAL A l IRM :
Application à la lombo-sciatique
Contexte : Conflit disco-radiculaire par hernie discale (HD) : Cause la plus fréquente de lombo-sciatalgie Lombo-sciatique : 5-6 fois plus fréquente que NCB Diagnostic clinique Imagerie envisagée à titre pré-opératoire
Recommandations ANAES 2000 Pas d imagerie dans les 7 premières semaines sauf : Lombosciatique symptomatique : fracture, néoplasie, infection Urgence : sciatique hyperalgique, déficitaire, SQC Examens d imagerie : Bilan pré-opératoire Traitement envisagé après 4-8 semaines d évolution IRM ou scanner à défaut
Coût des lombosciatiques : 110000 accidents du travail / an Coût annuel : 1 milliard d euros Hôpitaux publics (INSERM) : Rx standard : 2.300.000 examens (80 % lombalgies) Scanner : 217.000 examens IRM : 63.000 examens
La lombo-sciatalgie commune par HD : Diagnostic clinique Pathologie fréquente Evolution spontanée favorable avec traitement conservateur 90% Recours à l imagerie quand traitement inefficace
Importance de la clinique : Lombalgie vs lombo-radiculalgie : Douleur lombaire Lombalgie Intense Prédominante Lombo-radiculalgie Modérée Au second plan Douleur des MI Vague Peu intense Fesse / cuisse Systématisée Intense Sous le genou
Importance de la clinique : Trajets radiculaires : L3 : face antéro-médiale de cuisse L4 : face antérieure de cuisse et du tibia L5 : face latérale de cuisse et de jambe, en avant de la malléole latérale, premier rayon S1 : face postérieure de cuisse et de jambe, en arrière de la malléole latérale, 5 ème rayon
La hernie discale : Médianes 10 % Postéro-latérales 80 % Extra / foraminales 10 %
La hernie discale : Sous-ligamentaire : L IRM confirme l inte grite du LCVP Migrée : Évaluation de la distance par rapport au disque Exclue : Perte de continuité avec le disque Migration > 6 mm vers le haut Migration > 12 mm vers le bas
Retentissement radiculaire et HD : HD lombaire fréquente dans la population asymptomatique Seule différence sympto / asympto : Fréquence de la compression radiculaire 83 % chez les symptomatiques vs 22 %
Conflit disco-radiculaire : Pfirmann and al, Radiology 2004, MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation.
Conflit disco-radiculaire : Pfirmann and al, Radiology 2004, MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical correlation.
Evolution : HD asymptomatiques fréquentes Régression spontanée : Les HD volumineuses disparaissent plus souvent HD en hypersignal T2 : disparition plus fréquente La sciatique par hernie discale régresse avec le traitement conservateur : chez 70 % des patients en un mois Environ 90 % des patients sont ame liore s à un an
Place de l infiltration : Douleur radiculaire rattachée à un conflit discal ou à une sténose arthrosique du foramen ou du récessus latéral Effectuée après traitement médical bien conduit pendant 4 semaines Deuxième geste possible 4-6 semaines après le premier
Place de l infiltration :
Les articulaires postérieures : Contraires mécaniques : 80 % sur le disque 20 % sur les articulaires postérieures L atteinte dégénérative du disque entraine une augmentation des contraintes sur les articulations zygapophysaires et le développement d une arthrose.
Spondylolisthésis dégénératif Lié à l arthrose postérieure Toujours de grade I Peut être responsable d une sténose durale
Les articulaires postérieures : Le kyste articulaire postérieur : Intérêt clinique : développement intra-canalaire L4-L5 majoritairement Empreinte osseuse possible
Les articulaires postérieures : Echec du traitement médical : Infiltration corticoïde de l articulation Après arthrographie Efficacité durable 33 % Parlier-Cuau C, Symptomatic lumbar facet joint synovial cysts: clinical assessment of facet joint steroid injection after 1 and 6 months and long-term follow-up in 30 patients, Radiology. 1999
Take Home Message Importance de la clinique ++ Hernies discales : Pas toutes symptomatiques Conflit disco-radiculaire 90 % des lombo-radiculalgies rentrent dans l ordre dans l année
Merci pour votre attention