IMAGERIE DES MASSES CERVICALES
INTRODUCTION Les masses du cou sont fréquentes et leur diagnostic étiologique doit être envisagé en fonction des critères cliniques et radiologiques Diagnostic différentiel clinique: complexe et large Origine: Inflammatoire, congénitale ou néoplasique L'imagerie est indispensable pour le diagnostic et le bilan des masses cervicales
OBJECTIF Préciser l apport des différents moyens d imagerie dans l étude des masses cervicales avec illustration par des cas cliniques colligés au service.
MATERIEL ET METHODES Etude rétrospective portant sur 27 cas de masses cervicales Tous les patients ont bénéficié d un examen tomodensitométrique d emblée avec injection intraveineuse de produit de contraste 6 d entre eux ont bénéficié en plus d un examen IRM Une échographie cervicale a été réalisée dans 8 cas
RESULTAT Diverses pathologies sont représentées : Pathologie congénitale (kyste branchial, Kyste du tractus thyréoglosse, lymphangiome kystique) Pathologie infectieuse (cellulite, abcès, spondylodiscite) Pseudomasses (boucle de l artère carotide interne, asymétrie des veines jugulaires internes, apophyse styloïde longue) Pathologie tumorale bénigne (tumeur glomique, lipome, tumeur nerveuse: schwannome) et maligne (liposarcome, angiosarcome, invasion directe par une tumeur maligne).
Pathologie congénitale
Malformations de l appareil branchial: Malformation embryologique, résulte de l involution incomplète de l appareil branchial. Localisation: 1ér, 2éme, 3éme et 4éme arc Kyste du 1ér arc: suprahyoïdien dans la région parotidienne, connecté au conduit auditif externe Kyste du 2éme arc: fréquent > 95 %, siège entre la loge amygdalienne et le bord antérieur du muscle SCM Kyste du 3éme arc: rare, situé dans l espace cervical postérieur Kyste du 4éme arc: entre le sinus piriforme et le cartilage thyroïde
Imagerie Kyste du 2éme arc: Formation arrondie, bien limitée, sans paroi propre Localisation: En avant du bord antérieur du 1/3 sup du muscle SCM En arrière de la glande submandibulaire En dehors de la VJI et CI Surinfection: paroi épaisse, irrégulière et rehaussée Diagnostic différentiel Adénopathie nécrosée
Formation kystique latérocervicale haute droite. Kyste du 2éme arc branchial.
Kyste du tractus thyréoglosse Fréquent, 40 % des malformations congénitales cervicales Lié à un défaut de fermeture du canal de Bochdalek Localisations : Le long du trajet de migration de la thyroïde, dans le canal de Bochdalek De la base de la langue à la thyroïde, proche de l os hyoïde ++, sous hyoïde = 75% Médian, latéralisé si volumineux
Imagerie: Echographie: Tuméfaction sous-cutanée (dans les muscles lorsqu il est sous-hyoïdien) Kystique, bien limitée Médiane ou latéralisée à gauche Anéchogène ++/ Echogène si hémorragie ou infection TDM: Hypodense avec rehaussement pariétal faible (rehaussement ++ si infection) Dic différentiel : laryngocèle
A A. Kyste du tractus thyréoglosse à contenu anéchogène. C B. Kyste du tractus thyréoglosse remanié à contenu finement échogène. B D Cet D. Masse kystique cervicale antérieure sous hyoïdienne. Kyste du tractus thyréoglosse.
Diagnostic différentiel: laryngocèle Laryngocèle: dilatation anormale du ventricule de Morgani d origine congénitale ou acquise Trois formes: Interne: purement laryngée Externe: dilatation franchissant la membrane hyothyroidienne Mixte Contenu: variable, purement aérique ou mixte avec des sécrétions Chez l'adulte, elle doit faire rechercher de principe un cancer du ventricule
Image kystique bilobée à cheval sur la grande corne droite et qui refoule la vallécule. Laryngocèle mixte. Image kystique médiane sous hyoïdienne bilobée à contenu liquidien épais : Pyolaryngocèle.
Lymphangiome kystique Tumeur dysembryoplasique d origine lymphatique 2,6 à 5 % des masses cervicales congénitales Imagerie: Masse multiloculaire, hypodense qui ne prend pas le contraste après injection Siège ubiquitaire: espace cervical postérieur +++ IRM +++ : Précision du bilan d extension de la masse Masse hypointense en T1, hyperintense en T2, cloisonnée, renfermant de fins septa internes
Masse kystique multiloculaire. Lymphangiome kystique Formation kystique multicloisonnée. lymphangiome kystique
Pathologie inflammatoire et infectieuse
Abcès et cellulite Infection des espaces cellulo-adipeux du cou à partir d une inoculation septique locorégionale Origine: dentaire surtout, pharyngotonsillaire et autres Imagerie: Abcès: cavité d allure kystique (hypodense en TDM, hypointense T1 et hyperintense T2 en IRM) avec une coque épaisse rehaussée par le contraste Cellulite: épaississement des tissus sous cutanés, des fascias ou des muscles cervico-faciaux avec prise de contraste globale et hétérogène
Cellulite cervico-faciale gangréneuse secondaire à un abcès dentaire Cellulite gangréneuse avec collections rétro-pharyngée et péri-laryngée
Cellulite emphysémateuse sur corps étranger (flèche) Cellulite cervico-faciale secondaire à un abcès amygdalien
Spondylodiscite La spondylodiscite peut s étendre antérieurement dans l espace périvertébral et rétropharyngé Kyste hydatique Localisation très rare Masse rénitente, non douloureuse, lentement évolutive
TDM: tassement du corps TDM: tassement du corps vertébral de C3 avec abcès rétropharyngé. Spondylodiscite tuberculeuse.
IRM: Spondylodiscite tuberculeuse avec abcès rétropharyngé et intramédullaire.
TDM en procubitus (impotence fonctionnelle) : kyste hydatique des parties molles latéro-cervicales droites.
Pathologie tumorale
Tumeurs bénignes Paragangliome du corpuscule carotidien : Tumeur rare développée aux dépens des cellules du système paraganglionnaire ou chémorécepteur Siège: Bifurcation carotidienne Formes multiples présentes dans: 5 % des formes sporadiques 32 à 38 % des formes héréditaires
Imagerie: Echographie : masse polycyclique hypoéchogène hétérogène, écartant la bifurcation carotidienne et vascularisée au doppler couleur TDM: Lésion ovalaire, bien limitée, isodense aux Lésion ovalaire, bien limitée, isodense aux muscles, fortement rehaussée par le contraste Prise de contraste hétérogène en cas d hémorragie ou de nécrose
IRM: Tumeur homogène, signal intermédiaire en T1et T2 Aspect hétérogène en poivre et sel caractéristique, après injection de Gadolinium, dû à l existence de signaux serpigineux linéaires, hypointenses, d origine vasculaire Dépistage des petites lésions Angio-IRM: Etude des rapports de l envahissement vasculaire Eliminer d autres pathologies: anévrysme
Paragangliome bilatéral du corpuscule carotidien.
Tumeurs bénignes Schwannome / neurofibrome Tumeurs nerveuses Localisées au niveau de l espace carotidien (nerf vague et chaîne sympathique) ou dans l espace cervical postérieur (nerf spinal et plexus brachial) Imagerie: Masse ovoïde à grand axe vertical Isodensité au muscle en TDM Signal intermédiaire en T1 et hypersignal en T2 Prise de contraste d intensité variable
a a TDM en coupes axiale (a) et coronale (b) : masse latérocervicale gauche hétérogène. Schwannome. b
a b a b TDM (a), IRM (b): Neurofibrome de la racine droite de C7.
Tumeurs bénignes Lipomes Collections encapsulées de cellules graisseuses Siège: Espace cervical postérieur++ Espaces profonds de la face Imagerie: TDM: lésion hypodense IRM: hypersignal sur les séquences pondérées ent1 Zone non graisseuse identifiée Dic différentiel : liposarcome
TDM: lipome cervical postérieur gauche. TDM: lipome cervical antérieur.
Tumeurs malignes Sarcomes Localisations: espace cervical postérieur, compartiment paraspinal de l espace périvertébral Liposarcome, rhabdomyosarcome, neurosarcome, fibrosarcome, angiosarcome Imagerie: Absence de spécificité radiologique Contenu graisseux en faveur d un liposarcome Extension aux structures nerveuses et aux vertèbres suggère la malignité
Formation de densité graisseuse parapharyngée droite étendue en submandibulaire avec des septa rehaussés par le contraste. Liposarcome.
Angiosarcome du cou et Angiosarcome du cou et de la face.
Invasion directe par une tumeur maligne Les carcinomes épidermoïdes peuvent s étendre au delà de l espace viscéral Les tumeurs laryngées et du sinus piriforme peuvent atteindre latéralement l espace carotidien Les tumeurs de l hypopharynx peuvent s étendre dans l espace rétropharyngé et dans le compartiment antérieur de l espace périvertébral
TDM: Volumineux processus laryngé localement avancé réalisant une masse cervicale médiane. TDM: Carcinome épidermoïde de l hypopharynx.
Pseudomasses Artère carotide primitive ou interne tortueuse Asymétrie des veines jugulaires internes Ostéophyte d un corps vertébral, côte cervicale, apophyse transverse asymétrique Hypertrophie du muscle releveur de l épaule Fibromatose du nouveau-né
TDM en reconstruction 3D: apophyse styloïde droite longue C2 C7 TDM avec reconstruction 3D: côte surnuméraire bilatérale pont osseux avec la 1ére côte droite. et
TDM avec reconstruction axiale, coronale et 3D. Boucle de l artère carotide externe gauche. VGI DT GH Asymétrie des veines jugulaires internes.
CONCLUSION L imagerie en coupes joue un rôle important dans la prise en charge des masses cervicales Elle peut identifier une pseudomasse, faire la distinction entre adénopathies et autres masses cervicales L analyse de l espace atteint, et des caractéristiques de densité et ou de signal permet d anticiper sur la nature de la lésion