CHIRURGIE DES MÉTASTASES HÉPATIQUES D UN CANCER COLORECTAL Gabriele BARABINO Université Jean Monnet - CHU Saint Etienne Chirurgie Digestive et Oncologique
Thèse de Doctorat Gabriele BARABINO 22 octobre 2015 Le cancer colorectal o La tumeur primitive o Les métastases ganglionnaires o Les métastases hépatiques o Les métastases péritonéales Diagnostic tardif (dépistage) Stade avancé Faible survie
Thèse de Doctorat Gabriele BARABINO 22 octobre 2015 Le cancer colorectal RADIOTHERAPI E CHIRURGIE CHIMIO
La première question Y a-t-il une place pour la chirurgie dans le traitement des métastases hépatiques?
Années 90 La résection est le seul traitement curatif 100 80 60 40 35% Mts réséqués 20 0 4% Mts non résécables 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Mts non réséquées Mois 54 60 Wagner JS. Ann Surg 1984;199:502-8
Années 90 Résection partielle sans intérêt oncologique 100 80 60 Chirurgie complète 38% 40 Chirurgie partielle 20 0 Pas de chirurgie 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 1% 60 Mois Scheele J. World J Surg 1995;19:59-71 si elle n est pas intégrée dans un programme thérapeutique
Thèse de Doctorat Gabriele BARABINO 22 octobre 2015 Les métastases hépatiques 85% non résécables 15% résécables CHIMIOTHERAPIE 10-30% résécables 70-90% jamais résécables Réséction 30 % des métastases réséquées???
Thèse de Doctorat Gabriele BARABINO 22 octobre 2015 Les métastases hépatiques Marges de résection E. Sadot et al, Ann Surg 2015 (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York, USA) 2368 patients opérés de métastases hépatiques CCR (suivi 55 mois) Marges de résection Médiane de la survie globale o R1 (0 mm) : 32 mois o R0 (0,1-0,9 mm) : 40 mois o R0 (1 9 mm) : 53 mois p < 0.001 o R0 (> 9 mm) : 56 mois G. Barabino, M. Cuilleron, J. Porcheron
Thèse de Doctorat Gabriele BARABINO 22 octobre 2015 Les métastases hépatiques La détection des métastases J. Arita et al, Ann Surg 2015 (Cancer Institute Hospital, Tokyo, Japan) 110 patients porteurs de métastases, CT SCAN vs IRM vs ECHO PER OP o 242 nodules en préopératoire o 22 nouveaux à l ECHO PER OP o 4 nouveaux à l examen anatomo-pathologique G. Barabino, M. Cuilleron, J. Porcheron
RESECABILITE DE CLASSE I Résécabilité immédiate par une hépatectomie classique (4 segments ou moins, plus de 40% de parenchyme résiduel) RESECABILITE DE CLASSE II Résécabilité possible par une hépatectomie complexe ou très large requérant une procédure risquée
RESECABILITE DE CLASSE II Nombre de métastases Atteinte vasculaire Volume des métastases Foie sain inférieur à 30%
Les métastases hépatiques Les métastases initialement «non résécables» R. Adam et al, J Clin Oncol 2009 (Paris) Follow-up de 5 ans 184 patients o Lésions multiples (50%) o Taille des lésions (21%) o Contact avec structures vasculaires (18%) o Métastases extra-hépatiques (12%) 24 patients en remission complète (15%)
Étape 1 Définition de non résécabilité? Le problème de l évaluation initiale et de la standardisation
Les causes de non résécabilité État général (non opérabilité) Causes extra - hépatiques Causes hépatiques Morphologiques Oncologiques Pas de données dans la littérature
Définition Les métastases sont «non résécables» si il n est pas possible: Réséquer tout le tissu tumoral intra ou extra hépatique (R0) Obtenir un marge de résection saine Epargner 25 à 40% de foie sain normalement vascularisé Grade C
Difficulté de standardisation de l évaluation initiale! Oui: 67% No: 33% Oui: 33% No: 67% Résécables ou non résécables? Oui: 40% No: 60% Oui: 47% No: 53%
Étape 1 La définition de non résécabilité initiale difficile? Conditions Bilan morphologique initial optimal Évaluation multidisciplinaire avec un radiologue et un chirurgien oncologue
Bilan préopératoire optimal Échographie, SCANNER tri phase, IRM avec contraste et diffusion Se = 80% Sp = 98% Grade C Grade B
Étape 2 Que faire pour rendre les métastases résécables?
Rendre les métastases résécables Diminuer les dimensions des métastases pour permettre une résection R0 (down sizing) + 3 mois
Rendre les métastases résécables Diminuer les dimensions des métastases pour permettre une résection R0 (down staging) Traiter les métastases multiples et bilobaires respectant assez de parenchyme sain
Rendre les métastases résécables Diminuer les dimensions des métastases pour permettre une résection R0 (down staging) Traiter les métastases multiples et bilobaires respectant assez de parenchyme sain Hypertrophier le futur foie restant pour réduire les risques de complications post - opératoires
Rendre les métastases résécables quels sont les objectifs? Diminuer la dimension des métastases La chimiothérapie d induction Traiter les métastases diffuses et nombreuses Les traitements de destruction locale Hypertrophier le futur foie restant L embolisation portale sélective
Étape 3 L efficacité des chimiothérapies d induction est une réalité scientifique Grade C + 4.5 mois
Réponses Objectives (%) 70% 50% 25% 13% FUFOL LV5FU2 FOLFOX ou FOLFIRI FOLFIRINOX ou Cet.mab + FOLFOX
Chimiothérapie néo adjuvante AVANTAGES Diminution du risque de récidive après chirurgie Evaluation de la chimiosensibilité Amélioration de la sélection des malades pour la chirurgie Diminution du taux de laparotomies blanches Pas d augmentation de la mortalité opératoire INCONVÉNIENTS Risque de progression des métastases Hépatotoxicité de la chimiothérapie Disparition complète des métastases - Détection peri-opératoire difficile Cout
Disparition complète des métastases
Aujourd hui JSO 2013 - Review littérature - DLM: 5-25% - Facteurs + Taille <2cm N cures CT Stéatose - Pratiquer IRM
Étapes 4 Traitements de destruction locale HYPERTERMIE : micro-ondes, radiofréquence HYPOTERMIE : cryothérapie Avantages : conservation du parenchyme sain Désavantages : la circulation hématique modifie l effet thermique Toxicité Locale: pour l arbre biliaire Générale : en fonction du volume de la nécrose
Étape 5 L embolisation portale sélective Arrêter la vascularisation portale du foie que l on résèque Induire une ATROPHIE de l hémi foie que l on résèque Induire une HYPERTROPHIE compensatrice du parenchyme non embolisé (futur foie restant)
Embolisation portale sélective Grade C Quelle technique? Embolisation portale PERCUTANEE trans-hépatique, cyanoacrylate + lipiodol Quand poser l indication? Volumétrie avec le SCANNER Résection 4 segments, volume futur foie restant (FFR) < 30-40% Temps? De 4 à 8 semaines Hypertrophie moyenne du FFR: de 43% à 59% Quels résultats? Résection: de 63% à 88% des patients
GESTION HAUTEMENT SPECIALISEE Bilan morphologique optimale Discussion multidisciplinaire avec un chirurgien et un radiologue oui Métastases résécables? no Chirurgie ± chimiothérapie pré-op Quelles sont les causes de non résécabilité? Quelles sont les conditions de réversibilité? Définition d une stratégie adaptée Evaluation multidisciplinaire itérative Hépatiques Extra - hépatiques Chimio d induction Destruction locale Embolisation portale Séquence thérapeutique Temps Paramètres d évaluation Critères de décision Résection Dimension Localisation Nombre
Adam R, Chiche L 2008
La Chirurgie Hépatique en 2 temps DEFINITION 2 résections hépatiques pratiqués pour reséquer tumeurs multinodulaires non opérables avec une seule intervention La stratégie doit être planifié avant la I ère hépatectomie Régénération hépatique successive à la I ère résection Nous devons exclure les hépatectomies itératives pour récidive
La Chirurgie Hépatique en 2 temps L HISTOIRE Pas d embolisation portale Sélection des patients Réponse de la chimiothérapie néo adjuvante
La Chirurgie Hépatique en 2 temps Jaeck D et al, A Two-Stage Hepatectomy Procedure Combined With Portal Vein Embolization to Achieve Curative resection for Initially Unresectable Multiple and bilobar Colorectal Liver Metastases. Annals of Surgery N 240, Number 6, December 2004
La Chirurgie Hépatique en 2 temps R Adam et al. Hepatic colorectal metastases: methods of improving resectability. Surg Clin N Am 2004; 84: 659-671
Conclusions La chirurgie reste le traitement d élection pour les métastases hépatiques des tumeurs colorectales L hépatectomie en deux temps représente une procédure sure, efficace et faisable - traitement thérapeutique des métastases «non résécables» La faisabilité de la chirurgie nécessite une évaluation multidisciplinaire avec un précis bilan morphologique initiale des lésions, l efficacité de la chimiothérapie néo adjuvante, l utilisation des techniques de traitement thermique des métastases et d hypertrophie hépatique