Symposium francophone de médecine 25 octobre 2013 Palais des congrès Montréal Marie Josée Dupuis md, frsc (s) CHUM Université de Montréal Merck: étude sur le VPH (colposcopie) Être gynécologue
Préciser les causes de saignements utérins anormaux Recourir à l investigation qui s impose Expliquer les interventions possibles Assurer un bon suivi 41 ans, G2P2, saignements utérins anormaux depuis 1 année Cycle préservé, mais saigne longtemps, et abondamment (10 jours par mois) Conjoint vasectomisé, pas de désir de grossesse Asthénie Aucun antécédent médical (coagulopathie, PCO, néo colon ou endomètre, maladie thrombo embolique) Ne fume pas Aucune médication, produit naturel ou herbe
Exit les termes: menorrhagie, metrorrhagie, saignement utérin dysfonctionnel Saignement utérin anormal Abondance: ce qui interfère avec la qualité de vie de la patiente Normalité (fréquence): cycles entre 24 et 38 jours Durée: 3 à 8 jours Ovulatoire: régulier,,présence de symptômes prémenstruels, dysménorrhée Anovulatoire: irrégulier, abondant, prolongé
Poids santé Thyroide normale Col normal Utérus irrégulier, augmenté de volume (12 semaines ) a. FSC? b. Ferritine? c. Beta HCG? d. Coagulogramme? e. TSH? f. FSH LH? g. Échographie pelvienne? h. Échographie endo vaginale?
a. FSC b. Ferritine c. Beta HCG? d. Coagulogramme? e. TSH? f. FSH LH? g. Échographie pelvienne? h. Échographie endovaginale FeSO4? AINS? Antifibrinolytiques? Contraceptifs oraux? Attendre le résultat du bilan?
FeSO4 AINS ou Antifibrinolytiques Contraceptifs oraux? Rien avant de recevoir le bilan? Hb: 89 Échographie endovaginale: utérus irrégulier, déformé par de multiples fibromes dont le plus gros fait 2.4 X 3.1 cm. Un des fibromes est en contact étroit avec la cavité endométriale. Par ailleurs, l épaisseur de l endomètre est mesurée à 9 mm.
Nette diminution des saignements avec l antifibrinolytique Regain d énergie depuis quelques semaines Patiente très satisfaite Biopsie de l endomètre? Référence au gynécologue pour hystérectomie? Référence au gynécologue pour hystéroscopie? Contrôle de la FSC, ré évaluation dans 4 mois? i? Débuter les contraceptifs oraux? Recommander l insertion d un dispositif intra utérin de progestatif (stérilet Mirena)?
Biopsie de l endomètre Référence au gynécologue pour hystérectomie? Référence au gynécologue pour hystéroscopie? Contrôle de la FSC, ré évaluation dans 4 mois Débuter les contraceptifs oraux? Recommander l insertion d un dispositif intra utérin de progestatif (stérilet Mirena)? Saignement utérin anormal chez femme de 40 ans et plus Absence de réponse au traitement médical Moins de 40 ans et facteurs de risque: obésité, diabète, nulliparité, syndrome des ovaires polykystiques, histoire familiale (et personnelle) de cancer colorectal héréditaire
Âge moyen 61 ans 5 à 30% diagnostiqué chez femmes préménopausées Biopsie de l endomètre détecte 90% des cas Saignement post ménopausique: cancer de l endomètre lendomètre dans 10%, hyperplasie 9.8% Si suspicion de cause structurelle (utérus irrégulier, augmenté de volume) Échec du traitement conservateur Risque de cancer (endomètre, ovaire)
Injection de 5 à 15 ml de solution saline dans la cavité utérine pendant l échographie: détection accrue de polype et fibrome sous muqueux En clinique ou salle d opération Permet de visualiser l intérieur de la cavité (polype, fibrome) et biopsie dirigée Douloureux Équipement complexe en clinique
Éliminer situation dangereuse: cancer, anémie, grossesse anormale Viser la qualité de vie de la patiente Approche conservatrice avant tout. AINS: acide méfénamique, naproxen, ibuprofen, diclofenac, indomethacine, ASA: diminution des saignements de 33 à 55% vs placebo À débuter la veille de la menstruation, pendant 3 à 5 jours
Antifibrinolytiques (acide tranexamic Cyklokapron): inhibiteur de l enzyme activateur du plasminogène, sans modification des paramètres de la coagulation diminution des saignements de 40 à 59% vs placebo À débuter dès que les saignements sont abondants: 1 g aux 6 heures Effets secondaires: nausées, vomissements, diarrhée, céphalée Contraception hormonale combinée (diminution des saignements 40 à 50%) Progestérone cyclique (jours 15 à 25) Acétate de médroxyprogestérone dépot: 50% aménorrhée à 1 an (effets secondaires+++) Dispositif intra utérin progestatif (diminution des saignements 86% à 3 mois, 97% à 12 mois, aménorrhée 20 80 % à 12 mois)
Maladie thrombo embolique/avc HTA non controlé Migraine et symptômes neurologiques Maladie coronarienne Maladie hépatique active Cancer hormono dépendant Danazol: 100 400 mg die Diminution de 80% des saignements (20% aménorrhée) Effets secondaires: gain de poids, acné, hirsutisme
Analogues de la GnRH (DépoLupron( p 3.75mg 375 im, aux 4 semaines, ou 11.25mg im, aux 12 semaines) Ménopause pharmacologique Aménorrhée dès le premier mois Diminution du volume de l utérus et des fibromes de 60% Thérapie de remplacement hormonale si utilisation pour plus de 6 mois 46 ans, G3P3, 3,pas de désir de fertilité Connue pour fibromes utérins de longue date, menstruations abondantes mais régulières Saignement abondant ininterrompu depuis 12 jours, se présente à l urgence
Pâle, hypotendue, répond aux manœuvres de réplétion volémique Hémoglobine 64, beta HCG négatif Utérus volumineux (ad ombilic) Saignement vaginal actif Présence d une dune masse solide qui fait protrusion par le col Échographie pelvienne: volumineux utérus multifibromateux Consultation au gynécologue g de garde? Débuter estrogène à haute dose? Débuter transfusion culot globulaire? Débuter acide tranexamic 10 mg/kg, i.v. aux 6 heures?
Consultation au gynécologue g de garde Débuter estrogène à haute dose? Débuter transfusion culot globulaire? Débuter acide tranexamic 10 mg/kg, i.v. aux 6 heures Échec au traitement pharmacologique gq Intolérance ou contre indication au traitement pharmacologique Anémie significative Impacte sur la qualité de vie Pathologie utérine concomittante
Stabiliser la patiente Analogue de la GnRH? Résection du fibrome en voie d accouchement? Embolisation des artères utérines? Ablation de l endomètre par hystéroscopie: Aménorrhée de 23 à 60% Risque de ré intervention (hystérectomie) de 6 à 30% à 5 ans Idem pour technique non hystéroscopie (ballon chauffant, fulguration de l endomètre par ultrasons, technique de radio fréquence bipolaire) i Ok si cavité normale (ou fibrome/polype sous muqueux si hystéroscopie) Résultat comparable au dispositif intra utérin à progestérone (Mirena)
Technique invasive Douloureux (infarctus utérin) Peu d études à long terme Indiquée chez patiente à haut risque chirurgical et saignement non contrôlé par pharmacologie (ou contre indication) Vaginale Vaginale assistée par laparoscopie Hystérectomie totale par laparoscopie Hystérectomie totale par chirurgie robotisée Abdominale Selon la morphologie de la patiente, pathologie sous jacente, disponibilité de la technologie, expérience du gynécologue
Éliminer grossesse anormale Adolescentes avec ménorrhagie: 50% ont coagulopathie 84% des femmes avec Von Willebrand ont des ménorrhagies Échographie, bhcg, dosage PT, aptt, vwf antigène, consultation hématologie (interprétation des tests) Si vw: pas d AINS (ok pour CO, Mirena, Cyklokapron) 4 à 11% des femmes présentent un épisode de saignement post ménopausique 10 % cancer de l endomètre (1 à 25% selon facteurs de risque) 10% hyperplasie de l endomètre 60% atrophie 12% polype 7% effet de l hormonothérapie Karlsson B et al: Transvaginal ultrasonography of the emdometrium in women with post menopausal bleeding: a Nordic Multicenter study. Am J. Obstet Gynecology 1995
Biopsie de l endomètre Échographie endovaginale pour mesure de l épaisseur de l endomètre (si biopsie impossible, difficile ou inaccessible) Prévoir biopsie/hystéroscopie si: Endomètre plus de 4 mm Endomètre hétérogène Endomètre mal visualisé Persistance de saignement (malgré biopsie normale) 95% bénin Risque de malignité post méno 5.4% vs 1.7% si pré ménopausée (rr 3.86) Risque de malignité si saignement 4% vs 2% Risque de malignité si saignement 4% vs 2% si asymptomatique (rr 2) Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12 year experience. Am J Obstet Gynecology, 2009
Éliminer grossesse anormale, stabiliser la patiente, puis arrêter le saignement: Estrogène conjugué (prémarin) 25 mg i.v. aux 6 heures Anti nauséeux Acide tranexamic 10mg/kg i.v. aux 6 heures Pi Puis débuter contraceptif tif oral (35 ugm ee): 2 co. par jour pour 5 jours puis 1 comprimé par jour pour un à deux mois OU Contraceptif oral (35 ugm ee) 2 co par jour pour 5 jours ET agoniste GnRH à débuter Maladie thrombo embolique active Thrombophilie Infarctus du myocarde AVC Cancer hormonodépendant connu
Une fois le cancer utérin éliminé, et l épisode aigu résolu, la prise en charge des saignements utérins anormaux est faite en fonction des attentes de la patiente (qualité de vie, tolérance à la médication, etc) En dehors de la période de l adolescence, il n est pas indiqué de prescrire de bilan de coagulation en présence d un saignement utérin anormal, sauf si on relève au questionnaire d autres symptômes laissant suspecter une coagulopathie De même, il n est plus indiqué d ajouter un dosage de TSH de façon systématique
Les femmes présentant des saignements utérins abondants mais prévisibles ont de bonnes chances de voir leur saignement diminué avec les agents pharmacologiques non hormonaux de type AINS et antifibrinolytiques Chez toute femme de plus de 40 ans p 4 présentant un saignement utérin anormal, on doit considérer de procéder à une biopsie de l endomètre
4 à 11% des femmes présenteront un saignement post ménopausique. Chez 10 % d entre elles le saignement sera secondaire à un cancer de l endomètre Abnormal uterin bleeding in pre menopausal women. SOGC Clinical Pratice Guideline. No 292, May 2013 Karlsson B et al: Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with post menopausal bleeding: a Nordic Multicenter study. Am J. Obstet Gynecology 1995Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12 year experience. Am J Obstet Gynecology, 2009 Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M, et al. Malignancy in endometrial polyps: a 12 year experience. Am J Obstet Gynecology, 2009 Lethaby A, Farhuhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000249 Lethaby A, Augwood C, Duckitt K, Farquhar C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000400