ANGINES Dr Xavier Lainé Département MG Lyon Document sous licence Creative Commons 1
Angines érythémateuses ou érythémato-pultacée : étiologies Enfants Adultes virales : 60 à 75% strepto A : 25 à 40% virales : 75 à 90 % strepto A : 10 à 25% Virus : rhinovirus coronavirus VRS virus influenzae virus parainfluenzae adénovirus, coxsachie EBV <1% HIV HSV 4% Syphilis, angine de Vincent, gonocoque, diphtérie, scarlatine PAS DE CORRELATION ETIOLOGIE-TABLEAU 2
Angines érythémateuses ou érythémato-pultacée : complications Complications suppurées loco-régionales 2/1000 phlegmon péri-amygdalien, adénophlegmon, Lémière: suppurations cervicales, avec septicémie et choc parfois Complications post-streptococciques : strepto A β-hémolytique érythème noueux chorée de Sydenham glomérulonéphrite incidence 120 cas /an risque indépendant du traitement RAA 3
Angines érythémateuses ou érythémato-pultacée : RAA Cardite Polyarthrite Cutané Chorée Signes généraux Incidence <10 cas /an (enquête RAA, BEH 99) Facteurs de risque enfant de plus de 4 ans ATCD personnels de RAA conditions sociales, sanitaires, économiques, promiscuité, collectivité fermée souches rhumatogènes (sérotypes M1, 3, 5, 6, 18 ) multiplication d épisodes d angines à streptocoque séjours en région d endémie streptococcique (DOM-TOM, Tiers-Monde, USA..) 4
Diagnostic clinique angine Signes cliniques divers : Dysphagie - Rougeur - Adénopathies cervicales sensibles - Hypertrophie amygdalienne - Exsudat - fièvre - Pétéchies du voile - Douleurs abdominales - Vomissements - Éruption scarlatiniforme... Pris isolément aucun signe clinique n est discriminant pour le SGA 5
Diagnostic clinique angine Fondé sur 4 critères cliniques ( étude américaine) Fièvre Absence de toux Exsudat amygdalien Hypertrophie douloureuse des ganglions cervicaux antérieurs 6
Diagnostic clinique angine 56% si 4 critères présents 30 à 34% si 3 critères présents Score «de Centor» Probabilité de strepto. A 6% 2,5% si 3 critères absents si 4 critères absents 7
Diagnostic clinique angine Score canadien Tient compte de l âge 1 point à chacun des 4 précédents critères 1 point de plus si : 3ans < âge < 14ans 1 point de moins si : > 45ans 8
Diagnostic clinique angine Sensibilité = 85% Spécificité = 92,1% Résultats : probabilité d infection à SGA (VPP) 3 ou 4 : 40 % à 4 : 53 % Score canadien résultats 9
Diagnostic clinique angine Les recommandations Nord-américaines font une large place aux score cliniques méthodiques Les recommandations françaises ne reconnaissent pas l intérêt des scores cliniques privilégient le diagnostic d angine à SGA par les TDR 10
Les TDR PRINCIPES recherche d antigène de paroi spécifique du streptocoque A β-hémolytique sur prélèvement de gorge en quelques minutes 11
Les TDR CONTRAINTES bon prélèvement obligatoire direct au niveau amygdale ou oropharynx pas de contamination des autres éléments de la cavité buccale ne permet pas le dg des angines bactériennes non streptococciques syphylis, angine de Vincent (fusobacterium necrophorum et borrelia), phlegmon périamygdalien, abcès rétro-pharyngé, diphtérie, gonocoque... conservation à température ambiante délais de conservation 12
Performances des TDR sensibilité > 90% spécificité > 95% valeur prédictive positive > 90%* valeur prédictive négative > 96%* * avec prévalence d environ 25% 13
Sensibilité Se = VP / VP + VN Probabilité que le test soit positif si la maladie est présente Spécificité Sp = VN / VN + FP Probabilité que le test soit négatif en l absence de maladie 14
VPP = VP / VP + FP Probabilité que la maladie soit présente lorsque le test est positif. VPN = VN / VN + FN Probabilité que la maladie ne soit pas présente lorsque le test est négatif 15
ANGINES RECOMMANDATIONS USA* Si 3 ou 4 critères cliniques (fièvre, exsudat amygdalien, adénopathies sensibles, absence de toux), sensibilité et spécificité de 75%. VPP de 40 à 60% et VPN de 80% Ne traiter que si au moins 3 critères ou que si 4 et faire TDR si 3 (et éventuellement 2) * Am Coll Phys- Am Soc Int Med, Ann Int Med, 2001; 134: 506-8 et 509-17 16
SCORES CLINIQUES Centor (Med Decis Making, 1981; 1: 239-46) : ce sont ceux de la diapo précédente Mc Isaac (CMAJ, 1998; 158: 75-83 et CMAJ, 2000; 163: 811-5) : sont utilisés au Canada aux 4 critères de Centor, s ajoute un 5ème, l âge : + 1 si moins de 15 ans et - 1 si plus de 45 ans si score égal ou inférieur à 1 : ni AB ni prélèvement; si score à 2 ou 3 : culture et AB si +; si score à 4 ou 5 : AB ou culture NB : le TDR n est pas envisagé 17
ETUDE DE Mc ISAAC (2000) Objectif : validité du score pour la prise en charge par 97 MG chez 621 patients dont 600 ont eu une culture. Il y a eu 34,8% de cultures + chez les 158 enfants et 10,7% chez les 441 adultes. Score à 0 ou -1 : 1% de culture + (2/179), Score à +1 : 10% (13/134), Score à 2 : 17% (18/109), Score à 3 : 35% (28/81), Score à 4 ou plus : 51% (39/77) 18
ETUDE DE Mc ISAAC (SUITE) la Se est au mieux (score à 4 ou 5) de 51% L application stricte du score aurait permis de réduire les prescriptions AB chez 63% des patients à culture négative et chez 52% de l ensemble. Aurait aussi réduit le nombre de cultures de 35,8%. les TDR qui, eux, ont sensibilité > 90% spécificité > 95% valeur prédictive positive > 90%* valeur prédictive négative > 96%* 19
Quid du traitement court dans les angines? 1 2 AMM de juillet 2002 amoxicilline 50mg/Kg/j pdt 6j amoxi-clav : non céfuroxime 4 j, cefpodoxime 5 j, cefotiam 5 j cefixime : non 3 azithromycine 3j josamycine 5j clarithromycine 5j Pyostacine : NON En 2 intention car risques de résistance 20
ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + Antibiotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5-25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles ) TDR Facteur de risque de RAA* culture + - Antibiotique Traitement symptomatique** - ** * Pas de facteur de risque de RAA* Traitement symptomatique* * *** d autant plus que la symptomatologie clinique est évocatrice d une étiologie non streptococcique ; une surveillance peut être utile au 3ème jour. ** traitement symptomatique antalgique Infectieux et/ou antipyrétique ORL chez enfant, FORGENI, 21