Traitement des troubles respiratoires du sommeil en cas d insuffisance cardiaque BiPAP autosv Advanced Auteurs : S. Coughlin, B. Favier et F. Abdenbi Prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les patients souffrant d insuffisance cardiaque Les premières estimations de la prévalence des troubles respiratoires du sommeil chez les patients souffrant d insuffisance cardiaque (IC) suggéraient que ce problème était plus fréquent chez ces patients que chez ceux ayant une fonction cardiaque conservée. 11 à 38 % des patients souffrant d une insuffisance cardiaque avaient un Syndrome d apnées obstructives du sommeil (SAOS) tandis que 33 à 42 % avaient un Syndrome d apnées centrales du sommeil (SACS) (1-3). Toutefois, ces estimations avaient été faites avant l introduction des médicaments actuels, ce qui peut amener à s interroger sur la fiabilité de ces estimations. Une étude récente suggère que la prévalence du SAOS et du SACS n a pas changé en dépit des grandes utilisations des bêta-bloquants et de la spironolactone (4). L impact de l apnée obstructive du sommeil et du traitement par pression positive continue sur les résultats cliniques Le stress aigu dont souffre le système cardiovasculaire durant les apnées obstructives est bien documenté et les faits suggèrent qu elles peuvent conduire à des augmen tations diurnes chroniques de tonus sympathique (5) et de l hypertension (6), un facteur de risque cardiovasculaire bien connu. De plus, le SAOS a été associé d une manière indépendante à d autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que l augmentation du stress oxydatif (7), la dysfonction endothéliale vasculaire (8) et l athérosclérose (9). La preuve la plus solide que le SAOS augmente le risque cardiovasculaire est fournie dans l étude de Marin et de ses collègues, publiée en 2005 (10). Dans cette étude observationnelle non randomisée, des hommes présentant un SAOS et de simples ronfleurs ont été recrutés dans une clinique du sommeil, puis comparés à un échantillon constitué d une population d hommes en bonne santé, sur l âge et l indice de masse corporelle. Les résultats ont montré qu après ajustement des facteurs confondants potentiels, un SAOS sévère non traité (personnes refusant le traitement) augmentait significativement le risque d accident cardiovasculaire fatal et non fatal et le multipliait par trois comparativement aux personnes en bonne santé. Toutefois, le schéma non randomisé de l étude remet en question ces conclusions car les patients n ayant pas pris de traitement pour le SAOS n auraient probablement pas pris leurs médicaments pour l IC, ce qui les aurait sans doute exposés à un risque accru d accident cardiovasculaire indépendant de leur trouble du sommeil. Bien qu un certain nombre d études aient démontré qu une pression positive continue (PPC) avait un effet positif sur la tension artérielle (11) et la fonction cardiovasculaire (12-14), pour des raisons d éthique, l impact à long terme du traitement du SAOS sur les accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d insuffisance cardiaque n a pas été évalué dans un essai randomisé. Toutefois, d autres données apportées par Marin et ses collègues suggèrent que l application d une PPC pourrait réduire le risque cardiovasculaire à un niveau normal dans ce groupe de patients (10).
L étude canadienne «Pression positive continue pour les patients souffrant d'apnées centrales du sommeil et d insuffisance cardiaque» (la CANPAP) L étude CANPAP visait à déterminer si la PPC améliorerait la survie sans transplantation chez les patients souffrant d ACS et d IC (20). Après une optimisation de leur traitement médical pour insuffisance cardiaque, 258 patients souffrant d un SAOS ont été randomisés pour recevoir ou non un traitement par PPC et suivis pendant une durée moyenne de deux ans. Après trois mois de traitement, il a été noté chez les patients sous PPC des réductions plus importantes de l IAH et de la norépinéphrine, ainsi que des augmentations plus importantes de la saturation nocturne en oxygène, de la fraction d éjection et du test de marche de six minutes. Toutefois, aucun changement significatif n a été noté dans la structure du sommeil et la fréquence des micro-éveils, suggérant que les micro-éveils n agissaient pas forcément comme un mécanisme de défense pour mettre fin aux apnées dans le cas du SACS (21). Malgré ces constatations positives, il n y a pas eu de différences significatives dans la survie sans transplantation, le nombre d hospitalisations ou la qualité de vie entre les deux groupes (20). D autres investigations ont montré une divergence quant au taux d évènements qui a initialement favorisé le groupe de contrôle, puis le groupe sous PPC après 18 mois. Les auteurs ont conclu que leurs données n étayaient pas l utilisation de la PPC pour prolonger la vie chez des patients souffrant d ACS et d IC. Figure 1 (10) L impact de l apnée centrale du sommeil et du traitement par pression positive continue sur les résultats cliniques Les Apnées Centrales du Sommeil peuvent avoir des effets nuisibles sur la fonction cardiaque du fait de l accroissement de l activité sympathique. L activité du nerf sympathique augmente progressivement durant l apnée centrale en conséquence d une hypoxie hypercapnique (15) et des micro-éveils nocturnes (16). Cette augmentation de l activité sympathique peut aggraver l insuffisance cardiaque des patients et avoir un effet défavorable sur leur pronostic à long terme. Par conséquent, un SACS nocturne a été associé à une mortalité accrue chez les patient souffrant d insuffisance cardiaque. Dans l étude réalisée par l équipe de Lanfranchi, 62 patients présentant une insuffisance cardiaque stable ont fait l objet d une étude du sommeil afin d évaluer leur indice d apnées/hypopnées (IAH) (17). Au cours des deux ans et demi qui ont suivi, 15 patients sont morts. Une analyse multivariée a montré que les personnes présentant un risque très élevé d évolution fatale pouvaient être identifiées par un IAH 30/h et une oreillette gauche 25 cm 2. Des études précédentes analysant les effets de la PPC sur le SACS et la fonction cardiaque ont montré des résultats incohérents, en grande partie à cause de différences dans l application de la PPC, du nombre de patients dans ces études et de la durée du suivi (18-29). Figure 2 (20) Réimprimé avec l autorisation de l American Thoracic Society. Copyright American Thoracic Society. Une découverte intéressante a été faite lors de l étude CANPAP : la PPC ne produit qu une baisse de 53 % dans l IAH moyen, le ramenant de 40 à 19 épisodes par heure de sommeil, ce qui est supérieur au seuil de l IAH à l inclusion de 15 (20). Un certain nombre d études avaient antérieurement suggéré qu une réduction maximale de l'acs était un mécanisme clé pour que la PPC puisse exercer un effet cardiovasculaire bénéfique chez les patients souffrant d IC (18 ; 19 ; 24 ; 26 ; 27 ; 30). En conséquence, une analyse supplémentaire des données de la CANPAP a été effectuée pour vérifier l hypothèse selon laquelle la suppression de l ACS au-dessous de ce seuil par un traitement par PPC améliore la fraction d éjection ventriculaire gauche et la survie sans transplantation (31). 2
Des patients provenant de l étude initiale et qui avaient été soumis à une étude du sommeil étalée à trois mois ont été inclus dans cette analyse post-hoc (110 des 130 patients randomisés pour le groupe de contrôle et 100 des 128 randomisés avec la PPC). Les patients avec une PPC ont été divisés selon que leur IAH avait ou non été ramené au-dessous de 15 au cours de l étude du sommeil à trois mois (SACS réduit, n=57, SACS non réduit, n=43) et les résultats comparés à ceux trouvés dans le groupe de contrôle. Les patients dont le SACS avait effectivement été réduit au-dessous du seuil de 15 évènements par heure de sommeil avaient des augmentations significatives de la fraction de l éjection ventriculaire gauche à trois mois et une meilleure survie sans recours à une transplantation que ceux du groupe de contrôle, contrairement aux patients dont les ACS n avaient pas été réduites, malgré des thérapies par PPC et une observance de ces thérapies similaires. de diagnostic, 14 patients ont été soumis à une titration PPC ou BiPAP d une nuit et à une nuit de thérapie BiPAP ASV. Alors que la PPC et le traitement BiPAP ont considérablement réduit l IAH d environ 50 %, la BiPAP ASV a renforcé la réduction de l IAH jusqu à descendre au-dessous de 15 chez tous les patients étudiés (une réduction d environ 90 %). De plus, il a été observé une tendance à la diminution des micro-éveils et une amélioration significative de la saturation minimale en oxygène avec la BiPAP ASV. Figure 4 (32) D autres travaux réalisés par ce groupe sur 16 patients mâles consécutifs normocapniques et hypercapniques souffrant d IC et d ACS ont démontré qu un traitement pendant la nuit avec BiPAP autosv n abaisse pas la PCO 2 et, dès lors, n augmente pas l hyperventilation (33). Figure 3 (31) Combinés, les résultats de l étude CANPAP suggèrent qu une suppression précoce du SACS chez les patients souffrant d IC est la clé pour améliorer la fraction d éjection ventriculaire gauche et le taux de survie sans transplantation. Etant donné que seulement 57 % des patients ont eu une suppression effective de l ACS avec la PPC, d autres modes de traitement peuvent s avérer nécessaires. Traitement par ventilation auto-asservie Le traitement par ventilation auto-asservie (ASV) a été mis au point pour traiter des patients présentant des formes compliquées de respiration au cours du sommeil, comme l ACS et la respiration de Cheyne-Stokes. Traditionnellement, cela comportait un niveau de pression expiratoire fixe (EPAP) qui était titrée pour éliminer les évènements obstructifs au cours du sommeil, un niveau de pression inspiratoire (IPAP) modulé de façon automatique pour éliminer les évènements d ACS/Cheyne-Stokes, ainsi qu une fréquence de sécurité en cas de détection d apnées prolongées. Randerath et ses collaborateurs ont conforté ces données en évaluant les effets d une ventilation auto-asservie chez des patients souffrant à la fois d ACS et d ACS associé à l AOS (34). Dix patients présentant à la fois un SAOS et un SACS avec une RCS avec ou sans IC ont été traités avec la BiPAP autosv. L'IAH total (obstructif et central) a diminué de manière significative par rapport au diagnostic sauf pour un patient où l IAH était supérieur à 15, probablement en raison d une fuite importante au niveau du masque. L architecture du sommeil et les micros éveils respiratoires ont été également significativement améliorés chez ces patients. L efficacité clinique du traitement par ventilation auto-asservie Arzt et ses collègues ont analysé les effets du traitement par BiPAP autosv auprès d un groupe de patients souffrant d'ic et d'un SACS prédominant, avec des évènements résiduels lors d un traitement précédent par pression positive (32). Après une polysomnographie Figure 5 (34) 3
BiPAP autosv Advanced Le besoin de titrer manuellement la pression de l EPAP lors de l utilisation de la thérapie ASV était considéré comme un inconvénient par certains médecins en raison du temps et du personnel nécessaire pour déterminer les niveaux de pression optimale dans le cas d une thérapie en continu, et aussi parce que cela ne permettait pas au dispositif de modifier automatiquement les réglages de l'epap de façon optimale en fonction de la position corporelle du patient, des changements de médicaments et de progression de l IC. C est la raison pour laquelle il a récemment été mis au point des dispositifs entièrement automatiques. La BiPAP autosv Advanced est une forme plus élaborée de thérapie par ventilation auto asservie qui comporte en plus une fréquence respiratoire de sécurité évoluée avec la délivrance de cycles contrôlés durant l apnée centrale et un ajustement automatique du niveau d EPAP en réponse à des évènements obstructifs. Un travail préliminaire réalisé par Javaheri et ses collègues suggère que ce mode traite avec succès les patients présentant des formes compliquées de respiration au cours du sommeil (35). Dans ce travail, 32 patients avec un IAH 10 et un index d'apnées centrales (IAC) 5 sur la PSG, ainsi qu un IAC 5 au cours d une titration PPC d une nuit entière, ont été randomisés pour deux PGS d une nuit entière en laboratoire, l une utilisant la BiPAP autosv et l autre avec la nouvelle BiPAP autosv Advanced avec des réglages standards comparables. Les deux interventions ont traité avec succès les troubles respiratoires du sommeil ; toutefois, l index d apnées-hypopnées, l index d apnées obstructives, l index d apnées centrales, l index d apnées mixtes et l index d hypopnées se sont révélés significativement inférieurs avec le dispositif BiPAP autosv Advanced. Comparaison au cours des quatre nuits de PSG (DxPSG vsppc vs autosv vs autosv Advanced ; N=32) Variable Moyenne Ecart Médiane std. Min Max Valeur* de pglobale IAH IAC OAI MAI HI Dx PSG 45,29 20,15 43,28 17,29 89,81 PPC 29,30 16,90 23,42 9,47 71,39 autosv 8,17 8,00 5,20 0,15 31,98 autosv Advanced 5,20 5,66 2,89 0,19 26,74 Dx PSG 9,94 11,20 8,22 0,00 54,39 PPC 15,14 15,76 9,77 4,98 66,08 autosv 2,11 3,32 1,13 0,00 14,15 autosv Advanced 0,50 0,76 0,27 0,00 2,91 Dx PSG 10,71 16,50 5,78 0,00 73,31 PPC 0,73 1,16 0,41 0,00 5,52 autosv 1,69 2,38 1,02 0,00 12,89 autosv Advanced 1,10 1,71 0,51 0,00 8,83 Dx PSG 4,57 9,94 0,51 0,00 48,81 PPC 0,51 1,23 0,00 0,00 6,21 autosv 0,33 0,67 0,13 0,00 3,65 autosv Advanced 0,19 0,39 0,00 0,00 2,03 Dx PSG 20,08 13,59 18,61 1,35 55,24 PPC 12,93 10,76 10,31 0,85 40,76 autosv 4,00 4,41 2,19 0,00 15,35 autosv Advanced 3,41 4,58 1,72 0,00 20,87 0,0001 0,0001 0,0001 0,0019 0,0001 Figure 6 (35) *Valeurs globales de p dans le Test de Friedman. Les comparaisons post-hoc ont montré une réduction significative de tous les index respiratoires avec la BiPAP autosv Advanced comparativement à la nuit de diagnostic, de même qu une réduction importante des IAH, IAC, et par rapport à la PPC. 4
Données comparatives de l IAH sur l ensemble des nuits Figure 7 (35) Conclusion Le SAOS et le SACS sont hautement prévalents chez les patients souffrant d IC et peuvent dégrader leur pronostic. Il a été démontré que la PPC traite efficacement le SAOS et peut diminuer le risque cardiovasculaire associé à cette condition. En outre, elle peut améliorer la survie sans transplantation chez les patients souffrant d'ic lorsque le SACS est supprimé au maximum pour atteindre un IAH inférieur à 15. Toutefois, elle n atteint cet objectif que chez environ 60 % des patients traités. La BiPAP autosv a été conçue pour traiter des patients souffrant de troubles respiratoires complexes au cours du sommeil, tels que le SACS et la respiration de Cheyne-Stokes. Les preuves suggèrent que la BiPAP autosv élimine presque complètement l'acs chez les patients souffrant d IC et, dans la plupart des cas, réduit l ACS au-dessous du seuil de 15 évènements par heure de sommeil. Sur cette base, la BiPAP autosv peut être un traitement plus approprié pour ce groupe de patients. La nouvelle BiPAP autosv Advanced est une forme plus élaborée de traitement par ventilation auto-asservie qui inclut un algorithme complètement automatisé. Le travail préliminaire de l équipe de Javaheri suggère que ce nouveau mode de thérapie réduit de manière significative l index d apnées-hypopnées, l index d apnées obstructives, l index d apnées centrales, l index d apnées mixtes et l index d hypopnées pour atteindre un niveau inférieur à celui du dispositif actuel BiPAP autosv. 5
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