Mémoire du Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale Année Universitaire 2005-2006 Enseignement de l intubation endotrachéale à l aide d un mannequin chez les étudiants et les internes de médecine Dr Bernard Page Service de réanimation médicale Hôpital Ambroise Paré 9 avenue Charles de Gaulle 92104 Boulogne Téléphone 0149095601 Fax 0149095892 bernard.page@apr.aphp.fr 1
Résumé L intubation endotrachéale est indispensable dans de nombreuses situations en médecine d urgence. L enseignement de l intubation endotrachéale est proposé aux étudiants de médecine de niveau DCEM 3 et aux internes du service des urgences. Cet enseignement comprend l apprentissage sur un mannequin, puis la réalisation d au moins 2 intubations réelles au cours de leur stage hospitalier. Une évaluation est réalisée après la formation de 8 étudiants. 4 étudiants en DCEM 3, au cours de leur stage de réanimation médicale, et 4 internes du service des urgences ont participé volontairement à l enseignement sur mannequin et ont tous réalisé dans les 4 mois suivants, au moins 2 intubations trachéales (minimum 2, maximum 4) soit au bloc opératoire, soit au cours de leurs gardes formatrices, sous le contrôle d un médecin sénior. Le mannequin est un réel apport pédagogique pour l enseignement de l intubation trachéale. Tous les étudiants sont favorables à la poursuite de ce type d enseignement. Mots clés : Pédagogie, intubation, urgentistes, mannequin, internes en médecine Key words: endotracheal intubation, emergency physicians, airway management, training, mannequin-base simulator, residents 2
Introduction L intubation endotrachéale est indispensable dans de nombreuses situations en anesthésie, en réanimation, en médecine d urgence pré hospitalière et aux urgences d un hôpital. Les indications les plus fréquentes rencontrées en médecine d urgence et en réanimation sont les insuffisances respiratoires aiguës, les comas, les intoxications médicamenteuses, les arrêts cardiaques, les états de choc, la nécessité d une ventilation artificielle Ce geste est souvent envisagé par les étudiants et les internes en médecine avec une appréhension disproportionnée par rapport à sa simplicité gestuelle. Une formation initiale théorique et surtout pratique est le pré requis indispensable à la pratique de ce geste. Les étudiants et les internes en médecine ont la possibilité de suivre une formation sur le mode du compagnonnage au bloc opératoire. Cela suppose, à l heure actuelle, soit de réaliser un stage en anesthésie-réanimation ou au Samu, soit une démarche volontaire de la part de l étudiant. La mise en place du Diplôme d Etude Spécialisé en médecine d urgence et la «séniorisation» des Urgences rendent l enseignement de l intubation endotrachéale indispensable pour les médecins urgentistes. Nous proposons depuis mai 2006, l enseignement de l intubation endotrachéale aux étudiants de médecine de niveau DCEM 3, au cours de leur stage de réanimation médicale, et aux internes du service des urgences de l hôpital Ambroise Paré. Cet enseignement comprend un enseignement dirigé par petit groupe avec apprentissage sur un mannequin, puis la réalisation d au moins 2 intubations réelles au cours de leur stage hospitalier. Une première évaluation est réalisée en septembre 2006, après la formation de 8 étudiants. 3
Matériel et méthodes 1) Objectif de l étude L apprentissage de l intubation endotrachéale est proposé aux étudiants de médecine de niveau DCEM 3, au cours de leur stage de réanimation médicale, et aux internes du service des urgences de l hôpital Ambroise Paré. L évaluation de la faisabilité de l enseignement, du temps nécessaire, de l intérêt des étudiants pour ce type d apprentissage, est réalisée après la formation de 4 étudiants DCEM 3 en réanimation et de 4 internes en médecine d urgence. 2) Méthodologie de l étude Cette étude a été réalisée de mai à septembre 2006. Les 4 étudiants de médecine au cours de leur stage de réanimation médicale et les internes du service des urgences de l hôpital Ambroise Paré ont été invités à participer à cette étude. L enseignement de l intubation trachéale a été effectué en 2 temps : - Un enseignement dirigé par groupe de 2 étudiants avec apprentissage sur un mannequin. - La réalisation d au moins 2 intubations au cours de leur stage, au bloc opératoire et/ou dans le service de réanimation au cours des gardes. Ces intubations réelles ont été supervisées par l anesthésiste en charge du patient au bloc opératoire ou le médecin de garde en réanimation médicale. L enseignement dirigé de l intubation orotrachéale standard comprend : - le rappel de l anatomie des voies aériennes supérieures 4
- le matériel requis (annexe 1) - les conditions de sécurité à réunir - la pré oxygénation préalable avec ventilation au masque facial - la technique en insistant sur la position de la tête du patient, les 3 axes à aligner pour visualiser la glotte, la position de l opérateur, la tenue du laryngoscope - les précautions d hygiène à respecter, l utilisation des solutions hydro-alcooliques, le port de lunettes de protection et de gants, l utilisation d un masque de protection FFP2 (si le patient est suspect d une infection respiratoire contagieuse), l utilisation de matériel à usage unique - les précautions à prendre (protection des dents ) - la confirmation de l intubation trachéale - les incidents et les accidents - l appel à une aide en cas d intubation difficile non prévue en situation d urgence Les recommandations de la XVIIIème Conférence de consensus en réanimation et médecine d urgence «Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades de réanimation?» (1998), et le chapitre «intubation trachéale» du livre Réanimation médicale, CNERM, Editions Masson 2001, servent de documents de référence à cet enseignement. (1, 2) L enseignement dirigé se poursuit par une séance d entraînement sur mannequin. Les étudiants sont par groupe de 2, avec un enseignant. Le temps réservé à cet enseignement dirigé est de 45 minutes à 1 heure, pour permettre à chaque étudiant d effectuer individuellement les manipulations sous contrôle de l enseignant. La technique de l intubation oro trachéale standard sur le mannequin est d abord décrite puis montrée par l enseignant, avant de la faire réaliser par chaque étudiant. L enseignant doit ré expliquer le geste au fur et 5
à mesure des difficultés rencontrées par l étudiant. Il corrige les erreurs, et le geste est répété jusqu à ce que l ensemble soit parfaitement exécuté et maîtrisé par l étudiant, sous contrôle permanent de l enseignant. Le mannequin est une tête d intubation adulte AMBU. Les notions concernant la conduite à tenir devant une intubation difficile ne sont pas enseignées. Dans un deuxième temps, au cours de leur stage, les étudiants et les internes doivent réaliser 2 intubations orotrachéales réelles. Les internes du service des urgences sont encouragés à aller au bloc opératoire ou ils sont encadrés par le médecin anesthésiste responsable du patient. L intubation orotrachéale se fait au bloc opératoire en situation réelle, contrôlée et programmée. Les patients sont sélectionnés par l anesthésiste et n ont pas de signes de risque d intubation difficile détectés lors de la consultation d anesthésie. Le geste se pratique à partir des techniques et principes acquis et validés lors des entraînements sur mannequins sous la surveillance du médecin anesthésiste, avec toutes les conditions de sécurité pour le patient. Les étudiants du service de réanimation peuvent soit aller au bloc opératoire, soit pratiquer les intubations au cours de leurs gardes formatrices, dans le service de réanimation, sous le contrôle et la responsabilité du médecin «sénior» en charge du patient. Les étudiants sont en possession d un carnet de stage (annexe 2), distribué en début de stage, sur lequel ils consignent au fur et à mesure les gestes techniques qu ils ont pratiqués au cours de leur stage (intubation, pose d une voie veineuse périphérique, d une sonde gastrique, d une sonde urinaire, d un cathéter artériel, réalisation d une ponction lombaire, d un gaz du sang artériel, d un massage cardiaque externe ) ou auxquels ils ont assisté (trachéotomie, échographie cardiaque, transport intra-hospitalier d un patient, endoscopie digestive ). Le carnet de stage est contrôlé à la fin du stage. Le stage dure 4 mois. Les étudiants ont 4 à 5 gardes formatrices par mois. Les étudiants et les internes ont été revus et interrogés en septembre 2006, afin 6
d évaluer l utilité du mannequin comme outil de formation et leur satisfaction globale pour ce type d enseignement. 7
Résultats 4 étudiants (sur 4) en médecine en DCEM 3, au cours de leur stage de réanimation médicale, et 4 internes (sur 5) du service des urgences de l hôpital Ambroise Paré ont participé volontairement à l enseignement et ont tous réalisé dans les 4 mois suivants, au moins 2 intubations trachéales (minimum 2, maximum 4). Les internes du service des urgences sont tous allés au bloc opératoire ou ils ont été encadrés par le médecin anesthésiste responsable du patient. Les étudiants du service de réanimation ont réalisé les intubations au cours de leurs gardes formatrices, dans le service de réanimation, sous le contrôle du médecin sénior en charge du patient. Toutes les intubations ont été jugées «faciles» et «sans problèmes» par les étudiants, les anesthésistes et les réanimateurs. Le temps consacré à l enseignement dirigé par groupe de 2, a été de 45 à 60 minutes par séance. 4 séances pour former 8 étudiants ont été nécessaires, soit 4 heures au total. L intérêt du mannequin comme outil d apprentissage est attesté par la satisfaction des étudiants exprimé en fin de stage. Les étudiants sont tous favorables à la poursuite de ce type d enseignement. Gestes réalisés par les étudiants en réanimation pendant leur stage de 4 mois MS MP TC AM Intubation 2 3 2 2 Cathéter artériel 3 4 1 2 Gaz du sang 4 3 3 2 Ponction lombaire 2 1 1 2 Voie veineuse périphérique 1 2 0 0 Sonde urinaire 0 0 0 0 Pleurocathéter 0 1 2 2 8
Intubations réalisées par les internes du service des urgences au bloc opératoire SO UM PA MM Intubation 2 2 3 4 9
Discussion La formation initiale à l intubation trachéale doit comporter une partie théorique et une partie pratique. La partie théorique doit inclure un enseignement sur l anatomie normale des voies aériennes, sur les indications, sur les conditions de sécurité, sur le matériel nécessaire, sur les règles d hygiène à observer, sur les signes cliniques évocateurs d intubation difficile. La partie pratique doit enseigner les données de base : préparation et vérification du plateau d intubation, position de la tête du patient, pré oxygénation, maniement du laryngoscope, contrôle du bon positionnement de la sonde d intubation. Un apprentissage avec entraînement en dehors des situations d urgence est indispensable. L utilisation des mannequins est très répandue dans les écoles d infirmières. Les simulateurs de vol sont indispensables pour l apprentissage des pilotes d avion. L utilisation de mannequins intelligents ou simulateurs se développe actuellement en médecine dans toutes les spécialités (3,4,5). Le simulateur METI est un moyen discriminant et valide pour apprécier les performances des internes d anesthésie-réanimation en situation critique, surtout face à des situations rares, mais nécessitant une action appropriée et rapide (6). Des mannequins sont maintenant disponibles pour l apprentissage de la crico-thyroidotomie d urgence (7). L enseignement initial de l intubation trachéale doit aujourd hui faire appel à des mannequins avant de passer à l étape ultérieure, c est à dire la pratique sur le patient, avec supervision par un sénior. Les séances d entraînement sur mannequin doivent être organisées sous forme de travaux dirigés. Le temps réservé à ses travaux doit être suffisant pour permettre à chaque étudiant d effectuer individuellement les manipulations sous contrôle de l enseignant. L usage des simulateurs est limité actuellement par le coût élevé des appareils. 10
Conclusion L enseignement de l intubation endotrachéale aux étudiants de médecine de niveau DCEM 3, au cours de leur stage de réanimation médicale, et aux internes du service des urgences est possible dans notre expérience, grâce à un enseignement dirigé à l aide d un mannequin, puis la réalisation du geste au bloc opératoire ou dans le service de réanimation. 11
Références 1) Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades de réanimation? XVIII e conférence de consensus en réanimation. Réan Urg 1998 ; 7 : 435-442 2) Eurin B. Intubation trachéale. Abord des voies aériennes. Réanimation médicale. CNERM. Masson 2001 ; 261-266 3) Blum MG, Powers T, Sundaresan S. Bronchoscopy simulator effectively prepares junior residents to competently perform basic clinical bronchoscopy. The Annals of Thoracic Surgery 2004 ; 78 : 287-291 4) Hesselfedt R, Kristensen MS, Rasmussen LS. Evaluation of the airway of the SimMan fullscale patient simulator. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 ; 49 : 1339-1345 5) Mayo PH, Hackney JE, Mueck T. Achieving house staff competence in emergency airway management : results of a teaching program using a computerized patient simulator. Crit care med 2004 ; 32 : 2422-2427 6) Lebuffe G, Plateau S, Tytgat H. Intérêt du simulateur d anesthésie pur l évaluation des internes d anesthésie-réanimation. Annales Françaises d Anesthésie et de Réanimation. 2005 ; 24 : 260-269 7) Crico-trainer http://www.laerdal.f/ 12
Annexes Annexe1 Quel est le matériel requis pour procéder à une intubation endotrachéale? 1) Gants et protection faciale et oculaire pour l opérateur. 2) Système d aspiration. 3) Sondes d intubation homologuées de tailles différentes (6 à 8,5) en PVC ou silicone, avec un ballonnet à basse pression. 4) Laryngoscopes à piles, avec lames courbes de Macintosh 3 et 4 et une lame droite de Miller. 5) Mandrin souple. 6) Pince de Magill. 7) Ballon permettant de délivrer une FiO2 proche de 1, avec valve unidirectionnelle. 8) Filtre antibactérien entre la valve et le masque facial. 9) Masques faciaux de tailles différentes 10) Canules de Guedel 11) Seringue de 10 ml et un dispositif de fixation de la sonde 12) Seringue de 60 ml à embout conique pour confirmer la position endotrachéale de la sonde 13) Dispositif de pulvérisation d anesthésique local 14) Agents anesthésiques et myorelaxants 15) Procédure écrite d intubation difficile (algorithme décisionnel, personnes à contacter pour un renfort et emplacement du chariot spécial) 13
Annexe 2 Carnet de stage de l étudiant en réanimation médicale J ai fait - Une prise de sang veineuse oui non - Poser une perfusion périphérique oui non - Un gaz du sang artériel oui non - Un hémoglucotest oui non - Une analyse d urines par bandelette oui non - Aspirer un patient intubé oui non - Un ECG oui non - Une ponction lombaire oui non - Poser une sonde urinaire oui non - Poser une sonde gastrique oui non - Un massage cardiaque externe oui non - Une manœuvre de Heimlich oui non - Une manœuvre de libération des VAS oui non - Ventiler un patient avec un Ambu oui non - Surveiller un patient sous ventilation mécanique oui non - Une intubation oui non 14
Je sais interpréter - Un bilan hydroelectrolytique sanguin et urinaire oui non - Un gaz du sang artériel oui non - Un hémoglucotest oui non - Une bandelette urinaire oui non - Un ECG oui non - Une radio du thorax oui non J ai assisté - A une trachéotomie oui non - A une échographie cardiaque oui non - Au réglage d un respirateur oui non - A la pose d un cathéter veineux central oui non - A la pose d un cathéter artériel oui non - A la pose d un drain pleural oui non - A la pose d une sonde d entraînement oui non - Au transport intra-hospitalier d un patient oui non - A une endoscopie digestive oui non 15