La hanche douloureuse CAFCIM SEPT 2013 Sophie Missonnier Service Radiopédiatrie
Quel Bilan? Radiographies Bassin face Hanche profil urétral ou Lowenstein Pas de faux-profil de Lequesne Echographie Voie antérieure Coupe sagittale +/- rotation interne
Scanner Pas en pratique courante Rares indications Epiphysiolyse (bilan secondaire) Antéversion du col fémoral/torsion squelette jambier +/- Certaines tumeurs: Histiocytose / Ostéome ostéoide Protocole Sans injection 1mm chevauchées (1/0.7) Reconstructions+++ 2D & VRT(trame/fractures)
IRM Pb : sédation voire AG avant 4-5 ans Délais de RdV/ Accès en urgence Protocole : au moins 2 plans Frontal ++ comparatif D/G étude du bassin-étude musculaire résolution spatiale Sagittal : meilleure incidence pour la hanche étude de l'interligne articulaire étude du noyau épiphysaire Transversal : étude de l'interligne étude du bassin / noyau épiphysaire étude musculaire
IRM Pondérations : TOUJOURS STIR Epanchement Lacune/hypersignal intra osseux Hypersignal musculaire Fragment osseux T1 Trame osseuse Fragment osseux/lacune Etude musculaire atrophie, dégénérescence SOUVENT T1 gado fat-sat Inflammation, nécrose (ou EGT1 gado minuté) Synovite, vascularisation tête Parfois EGT2 SVN DESS/TSE T2 Cartilage et Epiphysiodèse
Autres Scintigraphie Technétium ++ Petit enfant Suspicion infection (ostéomyélite) Rx normales Sensible, peu spécifique Ponction d'épanchement intra-articulaire Arthrographie (rare, au bloc, étude congruence par manœuvres)
Mais encore Pensez à demander L'âge Les symptômes précis, T La durée d'évolution Horaires mécanique ou inflammatoire, ATCD Pensez à regarder Le bas du rachis Les ailes iliaques Les parties molles L incidence de profil!
Sport? Faux mouvement?
Douleurs Ä ou Chronique?
Fièvre
Aile iliaque
Meilleure orientation L AGE, mais < 2 ans 4 ans 10 ans 15 ans Ostéoarthrite Ostéomyélite Ostéochondrite Epiphysiolyse Fractures, Tumeurs B et M, Hémopathies Synovite Aiguë transitoire
Petit Enfant < 2ans Fièvre Erythème de la cuisse et cellulite de la fesse G. Impotence fonctionnelle hanche
Ostéoarthrite <1an 10% bilatérale, 25% multifocale Hanche + Épaule ou genou Contexte particulier (post-op, réa.. Staph) Rx bassin face, hanche profil Initiales : Excentration tête fémorale (épanchement) Plus tard : déminéralisation, appositions périostées, pincement, fragmentation
Ostéoarthrite Echographie Epanchement +/- échogène Epaississement capsulaire Collection sous-périostée métaphyso-diaphysaire Infiltration/collection des parties molles IRM (ou scintigraphie ) Extension Autres localisations Ponction-lavage articulaire au moindre doute!
Evolution Luxation Thrombose infectieuse nécrose, destruction épiphysaire Hypertrophie épiphysaire Risque raccourcissement, ankylose Remaniements dégénératifs précoces
4 ans Boiterie Douleurs mécaniques hanche G Pas de fièvre Episode viral récent
Synovite aiguë transitoire 2-10 ans, pic 4 ans Contexte post-viral, boiterie sans fièvre Résolution en 48-72h Diagnostic différentiels nombreux parfois graves Infection à bas bruit (ostéomyélite) Fracture Tumeurs Ostéochondrite
Le plus fréquent MAIS ne pas se contenter de l'écho Rx Radiographies bassin face Hanche douloureuse de profil Avant 2 ans : Etude des 2 membres inférieurs de face, Côté douloureux de profil Si boiterie persistante : contrôle clinique +/- radio voire IRM
Dc différentiels
8 ans
Signes précoces d'ostéochondrite Rétraction du noyau épiphysaire Coup d'ongle sous-périosté Flou & irrégularités métaphysaires Baillement & élargissement de la physe (cartilage conjugual
Evolution naturelle Nécrose Fragmentation/résorption Reconstruction Remodelage
Généralités Ostéochondrite <1% (0.016%) 5H / 1F 2 à 14 ans, pic 5-6 ans (formes précoces = meilleur pronostic) Populations blanches 15% bilatéral, asynchrone Traitement : aucun dans 60% des cas Ortho : recentrer la hanche + décharge en extension continue Chir : recentrage
Apport de l'irm en phase précoce Confirmation Diag : Nécrose épiphysaire (*) Evaluation pronostique NB : Séquence T1 non injectée apprécie mal l'atteinte retard de modification du contenu lipidique de la moelle osseuse (<3 mois = sous-estimation ou faux négatifs) N'apprécie pas la revascularisation (3-8 mois surestime) Séquences injectées dynamiques (*) Defect perfusionnel beaucoup + précoce, évaluation précise Appréciation de la revascularisation (pn) Séquence de diffusion
Etude T1.T2.T1 GFS Perfusion
Facteurs mauvais pronostic Clinique : Obésité, limitation articulaire et raideur, Age>9 ans, sexe F Imagerie : IRM>> Rx Nécrose étendue >2/3 Epiphyse (Rx, délai de 4-6 mois, IRM précoce ++) Dissection sous-chondrale étendue Pilier latéral (diminution hauteur, s. de gage*) Cartilage de croissance (kystes, déformation, épiphysiodèse) Métaphyse (kystes, oedème) Calcifications latérales (traduisant le débord cartilagineux) Subluxation latérale de la tête
IRM dyn hanche.avi Revascularisation Séquences dynamiques soustractions ++ Plan coronal Rehaussement plus intense et persistant du côté pathologique Ŕ De la partie latérale de l'épiphyse (bon pn) Ŕ Du cartilage de croissance (mauvais pn)
14 ans
Epiphysiolyse Contexte clinique ado, surpoids, ttt Mécanisme aigu ou subaigu Intérêt de l'échographie : visualisation directe du cartilage de conjugaison fémoral supérieur et du glissement Intérêt de l'irm signes précoces : anomalies de signal du cartilage avant glissement
Signes Rx Epiphysiolyse De Face Aspect feuilleté du cartilage de croissance Hypertransparence de la tête et du col Applatissement & diminution de hauteur du noyau épiphysaire fémoral sup. Augmentation de la flèche basicapitale Ligne de KLEIN ne coupe plus le noyau épiphysaire fémoral sup. Tardif! De Profil : glissement et bascule Postérieurs PUIS Internes
Diagnostic Précoce Facteur pronostic majeur Rx profil Attention aux Dlrs projetées (Genoux++)
F.Pronostics Stade I : pas de déplacement simple élargissement du cc aspect tacheté métaphyse érosion de la partie post du col Stades I & II vissage/embrochage Stade II : déplact < 1/3 Stade III : > 1/3 Stade IV : déplacement majeur et brutal Stade III & IV ostéotomie
TDM pas en routine évalue le glissement et la dystrophie du cartilage de conjugaison IRM si possible Elimine l'ostéonécrose avt ttt Modifications pré glissement du cartilage de conjugaison et de la métaphyse Ŕ Elargissement de la physe Ŕ Œdème médullaire du col et de l'épiphyse Ŕ ± Epanchement articulaire
Ostéonécrose : secondaire?
Ostéonécrose Rare chez l'enfant Le plus souvent secondaire Trauma Drépanocytose Hémopathies RT/Corticoïdes IRM permet Dg PRECOCE
Drépanocytaire, dec 2011
Juillet 2013
En résumé
Ce qui n'a pas changé Faire les Rx Face ET profil Elargir à tout le membre inférieur <2ans Faire l'échographie en fonction Envisager l'irm en cas de suspicion d'infection ou tumeur la scintigraphie reste une alternative. Contrôler en cas de persistance des symptômes
Ce qui change Penser à l'irm avec séquences dynamiques devant une douleur persistante ou un contexte particulier Perfusion ++, diffusion Diagnostic précoce Diagnostics différentiels PEC précoce Améliore pronostic
FIN Merci