Fibroscopie et tolérance

Fibroscopie et tolérance Bernard MAITRE Services de Pneumologie Hôpitaux H Mondor et intercommunal de Créteil Faculté de Médecine, université Paris XII, PRES EST

Fibroscopie et tolérance C.I. fibroscopies Conséquences physiopathologiques Méthodes patients en VS Méthodes patients IOT Méthodes patients hypoxémiques

Risques associés à la fibroscopie ACCP survey 40 000 procédures 10 décès ERJ survey 60 000 procédures 27 décès Etude en réanimation 147 procédures 0 décès Surrat et al. Chest 1976; 69 Smyth et al Eur Respir J 2002; 19 Turner et al. CCM 1994; 22

Complications et contre indications des endoscopies Complications mineures» Fièvre, syndrome post-lba» Pneumonie infectieuse» Saignement» Bronchospasme Strumpf et al, Chest 1981; 80:268-73 Contre-indications» Absence de coopération» VEMS < 1 L/min» Hypoxémie < 75 mmhg» Hypercapnie» Ischémie coronarienne Official ATS statement 1990

Contre indications «habituelles» des endoscopies PaO2 < 75 mmhg sous MHC ou PaO2/FiO2 < 150 Patient sous CPAP Hypercapnie sévère Goldstein et al. ARRD 1990; 142 Levine et al. in Shelhamer respiratory diseases in immunosuppressed host

Guide de bonne pratique GELF 2007 «Il est souhaitable de maintenir une saturation en oxygène d au moins 90 % pour réduire le risque de troubles du rythme importants pendant l examen et également durant la période post endoscopie» «L apport d oxygène peut être nécessaire après l examen chez certains patients, particulièrement ceux ayant une fonction respiratoire altérée et ceux qui ont reçu une sédation» «La VNI ou la PPC sont utiles chez les patients très hypoxiques nécessitant une bronchoscopie diagnostique» «Il est souhaitable que les patients soient surveillés par oxymétrie»

Fibroscopie et altération de la mécanique ventilatoire Augmentation de la CRF (30 %) Diminution du VEMS, du DEM 25-75 (40%) Diminution du volume courant Retour à la normale en 2-3 heures Matshushima et al. Chest 1984; 86

Fibroscopie et altération de la mécanique ventilatoire Modèle de poumon. Paramètres modifiés: Ø externe sonde d intubation, compliance (50-100 ml/cmh2o), mode (CMV, PMV), débit inspiratoire (40-80L/min), fréquence (12-24) Résultats: Une fréquence élevée et un débit inspiratoire bas sont associés à une augmentation de la PEP La différence Ø externe sonde d intubation - Ø externe fibroscope doit être > 2mm sous peine de diminuer beaucoup le VC et d augmenter la PEP Lawson et al, Chest 2000; 118

Fibroscopie et échanges gazeux Diminution de la ventilation alvéolaire Aggravation des rapports ventilation/perfusion Diminution de 15-30 % de la PaO2 Diminution de la SaO2 de 2-5 % Augmentation de la PaCO2 2-10 mmhg (sauf en VS)

Fibroscopie et hémodynamique Augmentation de la fréquence cardiaque Augmentation de la PAPm Augmentation de l I.C. Retour à la normale en 15 min

Fibroscopie et hémodynamique Complications cardiaques Arythmies cardiaques/auriculaires liées aux épisodes d hypoxémie (5%) Trouillet et al. Chest 1990; 97 Syncopes, arrêts cardiaques, IDM exceptionnels Dveik et al 1996 Études patients hospitalisés en USIC modifications ST 17 % des patients pas de complication sauf patients instables Matot et al. Chest 1997; 112

Fibroscopie et LBA Altération plus marquée de la compliance et des résistances Diminution plus importante des débits lorsque le liquide de LBA est froid Variation plus importante de la PaO2 surtout pour le patient très hypoxémique

BAL et patients en VS Echanges gazeux et Fonction respiratoire Avant LBA Après LBA P SaO2 % 94 ± 3 89 ± 5 0,0001 CV % 70 ± 21 65 ± 20 0,005 VEMS 65 ± 20 59 ± 20 0,0005 VEMS/CV 0,76 ±0,05 0,75 ± 0,01 NS PaO2 mmhg 92 ±13 84 ± 21 0,02 Verra et al. Chest 1992; 101

Biopsies transbronchiques et tolérance Pas de données pour les patients en IRA en VS Patients ventilés mécaniquement Série rétrospective de 71 patients 83 BTB 14,3 % PNO 6 % hémoptysie 7 % hypotension O Brien et al, Crit Care Med 1997, 25

Biopsies transbronchiques et tolérance Rentabilité? Diagnostics histologiques Patients immunodéprimés Infections (PCC, CMV, Asp) Atteintes non spécifiques (DAD ) Prélévements insuffisants Patients immunocompétents Lymphangite K HIA BOOP Atteintes non spécifiques (DAD ) Prélévements insuffisants Total Fréquence 6 9 2 1 3 2 12 2 37 O Brien et al, Crit Care Med 1997, 25

Cas particuliers Asthme Résultats contradictoires utilisation d un bronchodilatateur BPCO VEMS/CV < 50 % un peu + de risque effectuer des GDS et monitorer l oxygénothérapie Sujet âgés Pas de recommandation particulière Tr de la coagulation Passage par la bouche

BAL et patients porteurs d un SDRA 110/450 patients Complications n SaO2 < 90 % hypota 5 4 Arrhythmie 1 Toux Saignement PNO Pneumopathie 32 38 1 0 N PaO2/FiO2 No change 12 < 120 7 55 120-200 21 20 200 5 87 Tot (71-340) 33 < 10% decrease 1 11 3 15 10< <20 decrease 2 12 4 18 20< <30 decrease 1 10 2 13 > 30 % decrease 1 11 3 15 Sepsis Décès 2 3 Steinberg et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148

Fibroscopie bronchique et SDRA FIO2 = 1 5-15 min avant 10 min après puis diminution progressive FiO2 Paramètres ventilateur? 3 ml 2% lidocaine + beta2 aérosol Sédation: benzodiazepines et/ou morphine +/- curares Diamètre bronchoscope 4,8 mm LBA: 5x 30 ml Steinberg et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148

Recommandations fibroscopie patients intubés Réglages du ventilateur: Ø sonde d intubation > 1.5 (2) mm Ø externe de l endoscope FiO2= 1, FR 15-20, débit inspiratoire < 60 L/min Sédatifs +/- curare d action rapide Choix de la région: site des images nouvelles ou en aggravation sur la radiographie OU site avec des secrétions purulentes. Volume du LBA non standardisé: 20 ml pour le premier aliquote 140 ml au total. Standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia Meduri and Chastre, Chest 1992

En pratique patient ventilé Vérifier: Paramètres machines FiO2 1 pendant 15 minutes Alarme de pression VA hautes Sonde d intubation 7,5 pour un endoscope classique adulte Sédation du patient Test du cale-dent curares si LBA TA et Dynamap Débuter la fibroscopie avec un œil sur le scope (SpO2+++) Cas particulier du patient limite (FIO2 et PEP élevées) Un médecin sur place pour la surveillance et le réglage de la machine «Tester» la tolérance petit à petit

Attitude pratique chez le patient hypoxémique non intubé Traitement empirique Intubation orotrachéale Fibroscopie sous support ventilatoire

Fibroscopie et patients immunodéprimés Bénéfices Diagnostic précis Infectieux Non infectieux Traitement adapté Risques Absence de diagnostic (15-60 %) Aggravation de l IRA Recours à l intubation Fibroscopie bronchique Prélévements non invasifs Traitement +/- empirique

Risques réels? 2 études les plus défavorables 52 patients/68 fibroscopies (LBA et/ou BTB) Auto ou allogreffe Rentabilité dg (31 %) thérapeutique (24 %) Complications (15 %) dont 5 intubations dans les 24 H White et al., BMT 1997, 20 71 patients (LBA et/ou BTB et/ou BBP) Immunodéprimés Rentabilité dg (46%) thérapeutique (42%) Complications (18 % mineures + 9% sévères) dont 3 intubations et 2 décès (saignement) Dunagan et al., Chest 1997, 111

Rentabilité? 148 patients onco hématologie dont 45 patients non intubés 33 % de diagnostic faits par la FOB-LBA 49% d aggravation dont 4 intubés (délai?) Déterminants de la mortalité Azoulay et al CCM 2008

ENQUETE FIBROREA Tolérance de la fibroscopie chez les patients hypoxémiques Enquête prospective multicentrique ouverte Créteil, Pitié, Tenon, Hôtel Dieu, Saint Louis Bordeaux, Rouen Suivi individuel des endoscopies bronchiques IGS II moyen : 39 +/- 15 PaO 2 /FiO 2 : 218 +/- 15 Décès en réanimation: 49 (24,1%)

FIBROREA 213 patients 75 aggravations (35,2%) 138 pas d aggravations (64,8%) 55 changements de support ventilatoire (25,8 et 73,3%) 20 modifications des paramètres du support ventilatoire (9,4 et 26,7%) 33 intubations (15,5 et 44,0%) 22 initiations de VNI (10,3 et 29,3%) 14 majorations de la VNI (6,6 et 18,6%) : 9 augmentations de la durée des séances 5 augmentations de l AI 3 augmentations de la PEP 1 augmentation de la FiO2 6 majorations du débit d O2 (2,8 et 8,0%) C Cracco, SRLF 2007

Facteurs prédictifs d aggravation Mulitivariate analysis Increased ventilatory support OR (95% CI) P value Age (years) HR (min) 1.046 [1.007-1.0.88] 0.022 1.048 [1.017-1.079] 0.002 Initiation of NI-PPV or endotracheal ventilation OR (95% CI) P value RR (min) HR (min) Urea (mmol/l) 1.057 [1.008-1.116] 1.032 [1.012-1.051] 1.070 [1.027-1.116] Initiation of endotracheal ventilation 0.021 0.001 0.001 OR (95% CI) P value No NI-PPV before bronchoscopy (%) HR (min) Urea (mmol/l) 3.154 [1.259-7.901] 1.032 (1.008-1.056) 1.073 [1.025-1.124] 0.014 0.007 0.003

Fibroscopie bronchique et support ventilatoire Masque à haute concentration Masque laryngé Hilbert et al Crit Care Med 2001; 29 Masque CPAP Maitre et al Am J Respir Crit Care Med 2000 Aide inspiratoire Interface classique Antonelli et al. Chest 1996: 110 Antonelli et al. Chest 2002: 121 Masque helmet Antonelli et al. Intensive Care Med 2003: 29

Fibroscopie et Masque à haute concentration d O2

Fibroscopie et masque laryngé 46 patients immunodéprimés PaO2/FiO2 < 125 Sédation par etomidate + propofol LMA + ventilation manuelle Effets indésirables mineurs (hypotension, désaturation transitoire) Bonne tolérance Hilbert et al Crit Care Med 2001; 29

CPAP et Endoscopie Bronchique

Fibroscopie bronchique et CPAP

CPAP et Endoscopie Bronchique Effets sur la PaO 2 LBA + et - LBA + p = 0.02 p = 0.03 60 60 40 40 Δ PaO2 (%) 20 0-20 -40 PaO2 (%) 20 0-20 -40-60 Oxygène CPAP -60 Oxygène CPAP

Endoscopie et Aide inspiratoire Etudes ouvertes Antonelli et al Chest 1996; 110 8 patients immunodéprimés PaO2/FiO2 < 100 Da Conceicao et al Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19 10 patients IRCO PaO2 53 ± 13 mmhg, PaCO2 67 ± 11 mmhg (ph>7,25) Antonelli et al. Intensive Care Med 2003: 29 4 patients PaO2/FiO2 140-220 masque helmet AI 10-20 cm H2O PEP 8-15 cm H2O

Endoscopie et Aide inspiratoire 2 x 13 patients PaO2/FiO2 150 ± 30, AI 15-17 cmh2o, PEP +5 cmh2o NPPV Standard p Baseline PaO2/FiO2 143 ± 32 155 ± 24 0.3 During bronchoscopy PaO2/FiO2 261 ± 100 139 ± 38 <0.001 1 hour after bronchoscopy PaO2/FiO2 176 ± 62 140 ± 38 0.09 Outcome Need for intubation 1 2 0.3 Antonelli et al. Chest 2002: 121

Endoscopie et VNI: un peu de pratique Antonelli et al. Intensive Care Med 2003: 29 X et al. Unpublished data

endoscopie et VNI des interfaces adaptées?

Patient hypoxémique non intubé: en pratique Évaluer la balance intérêt-risque de l examen En réanimation Pas d instabilité hémodynamique et bonne coopération Ventilation au MHC Si SPO2 > 95 % et FR adéquate MHC Si SpO2 < 95% et FR adéquate Essai de CPAP Si SpO2 < 95 % sous CPAP ou FR inadéquat Essai de la VNI avec AI Si SpO2 < 95 % sous VNI ou FR inadéquat Discuter l intubation programmée avant fibroscopie Patient hypoxémique et hypercapnique Privilégier la VNI (risque d hypercapnie)

Patient hypoxémique non intubé: en pratique Toujours à deux médecins + infirmier Choix du masque Anesthésie locale (Xylocaine 5% + Xylocaine 1% 10-20 ml) «Tester» la tolérance à l anesthésie Passage rapide des CV et temps d endoscopie court

Bonnes pratiques de la bronchoscopie souple diagnostique en 2007 M Febvre, V Trosini-Desert, K Atassi, C Hermant, A Colchen, C Raspaud, JM Vergnon pour le GELF Rev Mal Respir dec 2007