PEDIATRIE LA CHIRURGIE INFANTILE I - DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS DE L'ENFANT A - GENERALITES Motif le plus fréquent de consultation aux urgences en pédiatrie. Correspond à des pathologies très variées. Une otite peut donner des douleurs abdominales chez un enfant. L'examen doit donc être particulièrement complet. Interrogatoire des parents tendant à rechercher des signes d'appel. Palper les orifices herniaires. Examens complémentaires : Radiologiques Biologiques Conduite thérapeutique en fonction de la clinique : Hospitalisation 48 heures Surveillance Opération en urgence Bilan de départ Clinique Radio ASP debout et couché Thorax : une douleur abdominale fébrile peut cacher un problème pulmonaire B - CAUSES DES DOULEURS ABDOMINALES a) Chez le nourrisson (2 mois à 2 ans) Invagination intestinale aiguë. b) À tout âge Appendicite aiguë Péritonite appendiculaire Autres péritonites Occlusion aiguë grêle Anomalies de rotation Lithiase vésiculaire : calcul dans la vésicule biliaire c) En urologie Infection urinaire (RVU) Pathologie obstructive Lithiase d) Tumeurs Neuroblastome Néphroblastome e) Traumatismes f) Génitales Ovulation Règles 1
II - L'APPENDICITE AIGUË 1) FORMES TYPIQUES Fausse iliaque droite. Défense abdominale : durcissement de l'abdomen. Fièvre. hyperleucocytose. Nausées, vomissements. Constipation ou diarrhée 2) FORMES ATYPIQUES Particulièrement chez le jeune enfant. Pas de défense abdominale. Ressemble beaucoup à une gastro-entérite. Formes topographiques. Non situées dans la fausse iliaque droite : appendicite pelvienne. Toute douleur abdominale n'est pas une appendicite aiguë. III - LA PERITONITE Complication de l'appendicite. Présence de pus dans la cavité péritonéale. Le péritoine est perforé. Contracture abdominale : abdomen de bois. Péritonite appendiculaire. IV - OCCLUSION AIGUË DE L'INTESTIN GRÊLE Suite à une opération, les cicatrices forment des brides. À partir ce celles-ci, l'intestin grêle va se retourner en provoquant une occlusion. Douleurs abdominales particulièrement violentes et paroxystiques. Vomissements. Signes radiologiques très nets : niveaux hydro-aériques. Habituellement peu d'air dans le grêle. Avec l'occlusion, l'air ne va pas pouvoir passer. L'air va s'accumuler. On va apercevoir à la radio des niveaux correspondant à des poches d'air. V - L'INVAGINATION INTESTINALE AIGUË Affection bénigne qui tue. Extrêmement fréquentes. Touche les nourrissons jusqu'à 2 ans. La dernière anse grêle rentre dans le secum. Donne des replis qui provoquent une compression : Du tube Du méso : artères, veines, lymphatiques, nerfs Provoque une ischémie, puis une nécrose. a) Crises douloureuses paroxystiques b) Troubles digestifs L'enfant refuse le biberon ou le vomit aussitôt. c) Compression vasculaire Rectorragies : sang dans les selles 2
d) Compression des nerfs Accès de pâleur, lipothymies. Palpation du boudin : on peut sentir une grosseur. Parfois les vomissements sont le seul signe. Évolution en l'absence de traitement (24 à 48 heures) : Occlusion intestinale Nécrose de l'anse invaginée Examens complémentaires : Lavement opaque avec un liquide baryté en milieu chirurgical Diagnostic et traitement Le lavement repousse la tête du boudin L'ASP peut être normal L échographie est beaucoup moins évidente Image en cocarde de l'invagination. VI - LA STENOSE DU PYLORE Pour des raisons inconnues, l'épaisseur du pylore va augmenter. La lumière va diminuer : le liquide stomacal ne peut plus passer. Appétit maintenu. Vomissements violents en jets. Que du lait, pas de bile. Conséquences : a) Déshydratation Bouche sèche Yeux creux Pli cutané Fontanelle creuse Constipation b) Perte de poids Dénutrition On palpe l'olive pylorique : difficile à palper. Le meilleur examen est l'échographie. Allongement du pylore Épaississement de la cloison Incision du muscle sans toucher la muqueuse pour élargir le pylore : pylorotomie. Si l'échographie n'est pas typique, on demande une radio au liquide baryté VII - DOULEURS AIGUËS DES BOURSES Torsion du testicule (de loin la plus fréquente) Torsion de l'hydatide de Morgagni Épididyme Orchite ourlienne : survient au cours des oreillons Hernie étranglée Grosse bourse au cours du purpura rhumatoïde Œdème idiopathique des bourses Tumeur à évolution aiguë On opère sans hésitation car une torsion du testicule entraîne rapidement sa perte. Les examens nécessaires risquent de faire perdre un temps précieux. On fait le diagnostic en ouvrant. 3
VIII - LA HERNIE INGUINALE Extrêmement fréquent. Persistance du canal péritonéo-vaginal. Une excroissance intestinale ou du liquide péritonéal descend dans le scrotum. Hernie péritonéale Hernie péritonéo-scrotale : prolongement dans la bourse Hydrocèle : descente de liquide dans la bourse. Kyste du cordon Plus cela survient précocement, plus le risque d'étranglement est important. Risque d'occlusion de l'intestin grêle. IX - LES ECTOPIES TESTICULAIRES Quand une bourse est vide, dans 90% des cas, il y a un testicule ectopique : Dans la région inguinale (80%) Dans l'abdomen (10%) Dans 10% des cas, il n'y en a pas : anorchidie. Quand il est inguinal, on opère pour le faire redescendre dans la bourse. On le fixe au septum : cloison intertesticulaire. On opère entre 2 et 3 ans. Chirurgie relativement délicate. X - LA HERNIE OMBILICALE Excroissance de l'intestin dans l ombilic. Chirurgie : on recoud l'orifice. Rarement d'étranglement. XI - LA LUXATION DE LA HANCHE Important de la déceler très rapidement. Le temps ne fait qu'augmenter les difficultés. 17 pour 1000 accouchements. Régions plus particulièrement exposées. Héréditaire : familles à risque. Dépistage clinique au départ. Rien à la radio : l'os n'est pas formé. La tête fémorale et le cotyle sont encore cartilagineux. Laxité des tissus normale. Trop de laxité de la capsule peut provoquer une subluxation, ou même une luxation. La hanche peut être luxée mais réductible. À la radio, on vérifie l'angle d obliquité : angle entre l'axe horizontal du bassin et la tête du cotyle (talus). Manœuvre d'ortolani : abduction des deux jambes en même temps. Hanche fléchie à 90. Doit être fait sur un plan dur, l'enfant étant calme. On ressent un ressaut. Langeage d'abduction pendant 2 mois 1/2 environ. Pour vérifier, on fait une arthrographie de hanche. Se fait au bloc, dans des conditions d'asepsie maximum. Sous amplificateur de brillance. On injecte un produit radio-opaque. Le principal risque iatrogène est la nécrose de la tête fémorale par compression des vaisseaux sanguins du fait d'une réduction trop brutale. 4
XII - OSTEOCHONDRITE DE LA HANCHE Révélée par une boiterie. La radio du bassin de face est normale. Maladie qui se révèle au bout d'un certain temps. Quand on s'en aperçoit, 1/4 de la tête fémorale est touchée. Ischémie de la tête fémorale. On ne voit rien à la radio au début de la maladie. Diagnostic différentiel : Rhume de hanche : inflammatoire (l'arthrite ne l'est pas) On fait une scintigraphie osseuse de la tête fémorale, qui révèle sa non vascularisation. Traitement : décharge de la jambe touchée (pas d'appui sur cette jambe. 5