PQRST 8 0 0 Enoncé Chloé, âgée de 6 ans, vous consulte pour ses «problèmes de boutons» apparus sur le visage depuis quelques mois. Elle n a aucun antécédent particulier. L examen de cette jeune fille un peu «boulotte», de 70 kg pour.65 m, note de nombreuses lésions papulo-pustuleuses disséminées et quelques comédons sur l ensemble du visage, au niveau de la nuque et du dos (Iconographie ). Question N Quel diagnostic évoquez-vous? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous pour le confirmer? Question N Quels sont les trois principaux facteurs physiopathologiques responsables de ces lésions? Question N Détaillez votre prise en charge thérapeutique. Question N 4 Elle revient trois semaines plus tard : elle ne remarque pas de franche amélioration et Julien, son petit ami, commence à se moquer d elle. Quelle attitude adoptez-vous? Question N 5 Vous revoyez Chloé trois mois et demi plus tard, très attristée par la tournure que prennent les choses. Loin de s améliorer, les lésions persistent et vous semblent même plus nombreuses. Sa mère vous assure qu elle a pourtant bien suivi toutes vos recommandations. Quel traitement proposeriez-vous? Quelles mesures devez-vous prendre avant sa mise en route? Question N 6 Le traitement s avère efficace et Chloé est enfin satisfaite. Elle est toute contente de vous annoncer qu elle s est permis de donner les comprimés qui lui restaient à sa sœur ainée, Zoé, âgée de ans, qui avait les mêmes boutons qu elle. Elle vous annonce d ailleurs, croyant vous faire plaisir, que Zoé, dont vous êtes le médecin traitant, est enceinte. Quelles mesures devez-vous prendre? Justifiez. Vous revoyez Chloé 5 ans plus tard. Elle ne prend plus aucun traitement et s est mariée avec Julien. Elle a décidé d arrêter sa contraception, il y a 8 mois, souhaitant avoir un enfant, mais «malgré tous leurs efforts», elle ne «tombe pas enceinte». Elle avait bien cru l être il y a mois, car ses règles se sont arrêtées, mais les tests de grossesse le confirment : elle n est pas enceinte. Vous constatez la réapparition de papulo-pustules sur son visage, son dos et sa poitrine, une forte prise de poids (7 kg) et une pilosité exagérée au niveau du visage, de l abdomen et des cuisses. Question N 7 Quels diagnostics devez-vous évoquer? Question N 8 Quels examens biologiques demandez-vous pour vous orienter? Question N 9 Votre bilan vous amène à réaliser cette imagerie (Iconographie ). Interprétez-là. Quel diagnostic vous parait-il le plus probable?
PQRST 8 0 0 Iconographie. Iconographie
PQRST 8 0 0 CORRECTION du PQRST 8 Q/ 0 pts Acné juvénile polymorphe : ( Pt si «acné» seule) + + A prédominance inflammatoire (lésions papulo-pustuleuses) De forme étendue Avec quelques lésions rétentionnelles Aucun examen complémentaire n est nécessaire = diagnostic clinique Q/ 5 pts Les trois principaux facteurs physiopathologiques sont : L hyperséborrhée (par hypersensibilité aux androgènes) L hyperkératinisation du canal pilo-sébacée responsable de son obstruction L infection à Propionibacterium acnes qui joue un rôle central dans les lésions inflammatoires Q/ 0 pts Traitement ambulatoire Hygiène locale : Toilette quotidienne ou biquotidienne avec gel/pain dermatologique sans savon Application quotidienne d une crème hydratante adaptée aux peaux acnéiques Eviction de toute manipulation Photo-protection Traitement d attaque : En ère intention devant une acné à prédominance inflammatoire de forme étendue : Antibiothérapie par voie générale (per os) par cycline (érythromycine en cas de contre-indication) + + Association systématique à un traitement local : peroxyde de benzoyle ou rétinoïde local ou les deux (si au item) Pour une durée minimale de mois Traitement d entretien : Rétinoïdes locaux : adapaléne 0, % +/- association au gluconate de zinc +/- contraception non androgénique et poursuite des mesures d hygiène. Q4/ 5 pts Information claire, loyale et appropriée Délai trop court pour pouvoir juger de l efficacité du traitement PAS de modification thérapeutique Revoir la patiente après mois de traitement d attaque Zéro à la question si modification thérapeutique Q5/ 5 pts Isotrétinoïde (ROACCUTANE) par voie générale (per os) + à débuter à la dose de 0,5 mg/kg/jour en traitement d attaque et jusqu à une dose cumulée comprise entre 00 et 50 mg/kg Mesures supplémentaires : Arrêt du traitement par cycline (association contre-indiquée) Contraception efficace à débuter mois avant la mise en route du traitement (oestroprogestatif en l absence de contre-indication et au mieux associé à une méthode contraceptive mécanique) PMZ
PQRST 8 0 0 Bilan préthérapeutique : - Béta HCG qualitatif avant la mise en route de la contraception et du traitement - Bilan lipidique (LDL, HDL, Cholestérol total, TG) - Bilan hépatique (transaminases) - Bilan rénal (ionogramme sanguin, urée, créatininémie) +/- microchirurgie avant la mise en route du traitement pour en accélérer l efficacité et éviter les poussées inflammatoires sévères en début de traitement Information de la patiente sur les effets secondaires fréquents du traitement (sécheresse cutanéo-muqueuse ++, risque d exacerbation transitoire de l acné) Information de la patiente sur la nécessité d une contraception efficace tout le long du traitement et mois après l arrêt du fait du risque tératogène et d une surveillance régulière clinique et biologique (Béta HCG tous les mois) Autorisation parentale +++ (mineure) Traitement pour un mois (ordonnance à renouveler tous les mois) Q6/ 0 pts Contacter immédiatement la grande sœur pour une consultation en urgence ARRET DU ROACCUTANE (PMZ) Evaluation du risque tératogène : Mettre en relation avec un gynécologue / médecin spécialiste en tératogénicité Nombre de prises Terme de la grossesse Si nécessaire : interruption médicale de grossesse Attention au secret médical Education à l automédication PMZ Q7/ 5 pts Les diagnostics à évoquer sont : Syndrome des ovaires polykystiques 4 Syndrome de Cushing (maladie de Cushing + tumeur surrénalienne virilisante) 4 Tumeur ovarienne virilisante 4 Bloc enzymatique en -hydroxylase (à révélation tardive) = hyperplasie congénitale des surrénales (acceptée) Q8/ 4 pts FSH/LH, Œstradiol (SOPK) + Testostérone, Delta 4 androstènedione, DHEA (tumeurs) + + 7 OH progestérone (bloc enzymatique) Cortisolurie des 4 heures : à mesures (Cushing) Cortisol salivaire nocturne (00h) : à mesures (Cushing) Cortisolémie 8 heures + freinage minute à la dexaméthasone (Cushing) Prolactine Bilan hormonal à faire en première partie de cycle. Q9/ 6 pts IRM hypophysaire en coupe frontale, séquence T avec injection de gadolinium Masse intrasellaire, > 0 mm, hyper intense, homogène Signes de compression : bombement du diaphragme sellaire, déviation de la tige pituitaire, expansion vers le sinus sphénoïdal Macro-adénome hypophysaire ( points si «adénome hypophysaire») Maladie de Cushing
PQRST 8 0 0 Références programme de l ENC N 0 : Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation. N 67. Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Cadre réglementaire de la prescription thérapeutique et recommandations N 7. Automédication. N 8. Iatrogénie. Diagnostic et prévention N 0 : Adénome hypophysaire N : Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéïque Recommandations acné 007 : traitement par voie locale et générale N 96 : Aménorrhée