MINISTERE DE LA SANTE REPUBLIQUE DE COTE D IVOIRE ET DE LA LUTTE CONTRE LE SIDA ---------------- ----------------- Union-Discipline-Travail PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE MEDICALE DES PVVIH ----------------- DIRECTIVES NATIONALES DE MISE SOUS ANTIRETROVIRAUX DES FEMMES ENCEINTES DEPISTEES SEROPOSITIVES AU VIH DANS LE CADRE DE LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE ENFANT DU VIH (PTME) Côte d Ivoire Août 2012 Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 1
Dans le cadre de la PTME, toute femme enceinte séropositive doit bénéficier soit d une prophylaxie antirétrovirale (ARV), soit d un traitement antirétroviral à vie si elle est éligible au traitement. Les directives nationales de prophylaxie ont retenu l option B de l OMS qui a été adaptée. Le médecin, la sage femme ou tout agent de santé paramédical menant les activités de Consultations Prénatales (CPN) est habilité à prescrire, dispenser la prophylaxie ARV et effectuer le suivi clinique et biologique des femmes enceintes sous prophylaxie ARV dans tous les sites PTME. Le traitement ARV ainsi que le suivi clinique et biologique des femmes enceintes sous traitement sont réservés au médecin. Critères d éligibilité au traitement ARV Patiente asymptomatique: Stades cliniques OMS 1, CDC A et CD4 350 cellules/mm3 OU Patiente peu symptomatique: Stades cliniques OMS 2-3, CDC B et CD4 350 cellules/mm3 Stades cliniques OMS 4 ou CDC C quelque soit la valeur des CD4 NB : Toute femme enceinte séropositive n étant pas éligible au traitement ARV doit recevoir la prophylaxie ARV. I. Prophylaxie ARV chez la femme enceinte dépistée en CPN 1. Prophylaxie pendant la grossesse 1.1 En cas de VIH1 Le schéma d ARV prophylactique préférentiel est : AZT 1 + 3TC 2 + EFV 3 dès la 14 ème semaine de grossesse. Matin Soir AZT300mg + 3TC150mg AZT300mg + 3TC150mg + EFV600mg* *EFV se donne en dose unique de 600 mg le soir au coucher NB: Les formes combinées à dose fixe d AZT+3TC seront disponibles 1 Zidovudine 2 Lamivudine 3 Efavirenz Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 2
1.2 En cas de VIH2 ou VIH1 et 2 Le schéma prophylactique préférentiel est : AZT + 3TC +LPV/r 4 dès la 14 ème semaine de grossesse. Matin AZT300mg + 3TC150mg + LPV/r 200/50mg Soir AZT300mg + 3TC150mg + LPV/r 200/50mg NB: En cas d anémie (Hb <8g/dl) remplacer AZT par Ténofovir (TDF 300mg : 1 cp/jour) 2. Prophylaxie ARV pendant et après l accouchement 2.1 En cas d allaitement Si mère VIH1 Pour la mère: poursuivre la prophylaxie pendant toute la durée de l allaitement Pour l enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine Si mère VIH2 ou VIH1 et 2 Pour la mère: poursuivre la prophylaxie pendant toute la durée de l allaitement Pour l enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine En l absence de discrimination au poste de dépistage Faire le prélèvement pour le bilan initial et l acheminer au laboratoire le plus proche disposant d un compteur CD4 Donner à la femme séropositive AZT + 3TC + EFV (protocole du VIH1) en attendant le résultat du bilan initial comportant le sérotypage En cas de VIH2 ou VIH1et 2 : Remplacer immédiatement EFV par LPV/r Modalités d arrêt des ARV Chez la mère : Si la mère est toujours asymptomatique ; stade 1 OMS ou stade A CDC avec CD4 > 350 /mm3, les modalités d arrêt des ARV sont les suivantes : En cas de régime comportant l EFV: arrêter en premier lieu l EFV à l arrêt complet de l allaitement et AZT+3TC 10 jours plus tard En cas de régime comportant le LPV/r : arrêter toutes les molécules dans le même temps 10 jours après l arrêt complet de l allaitement 4 LPV/r : Lopinavir boosté par le Ritonavir Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 3
2.2 En cas d alimentation de remplacement Si mère VIH1 Pour la mère: arrêter la prophylaxie à l accouchement selon les modalités ci-dessous Pour l enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine Si mère VIH2 ou VIH1 et 2 Pour la mère: arrêter la prophylaxie à l accouchement selon les modalités ci dessous Pour l enfant: NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine Modalités d arrêt de la prophylaxie Chez la mère : Si la mère est toujours asymptomatique ; stade 1 OMS ou stade A CDC avec CD4 > 350 /mm3 les modalités d arrêt des ARV sont les suivantes : En cas de régime comportant l EFV: arrêter l EFV dès l accouchement et AZT + 3TC 10 jours plus tard En cas de régime comportant le LPV/r : arrêter toutes les molécules dans le même temps à l accouchement NB: Si au moment de l arrêt des ARV, CD4 350/mm3 => Poursuivre par un traitement ARV pour la mère Si l enfant est dépisté positif au VIH avant l arrêt de l allaitement : mettre l enfant sous traitement ARV et continuer les ARV de la mère (se référer aux modalités d arrêt ci-dessus) Modalités pratiques de remise de la prophylaxie ARV o Remettre la prophylaxie ARV dès que la femme enceinte est dépistée VIH positif, à prendre à partir de la 14 ième semaine de grossesse Commencer immédiatement la prophylaxie si la femme a plus de 14 semaines de grossesse o Donner la quantité de médicaments pour 1 mois avec renouvellement tous les mois en faisant coïncider le réapprovisionnement et le RDV de CPN o Remettre la prophylaxie pour l enfant en salle d accouchement II. Traitement ARV Le traitement de la femme enceinte séropositive doit débuter dès qu elle répond aux critères d éligibilité sans tenir compte du terme de la grossesse. Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 4
1. Femme enceinte éligible au traitement n ayant jamais pris d ARV Régime de première ligne préférentiel En cas de VIH1 : si CD4> 350/mm3 donner AZT + 3TC + NVP si 250 CD4 350mm3 donner AZT +3TC + EFV En cas de VIH2 ou VIH1 et 2 : AZT + 3TC +LPV/r 2. Femme enceinte issue de la PTME AZT + 3TC +LPV/r NB : Pour l enfant: Donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 1 semaine si la mère a reçu plus de 4 semaines d ARV. III. Bilan biologique de la femme enceinte/allaitante séropositive au VIH éligible ou non 1. Bilan initial Sérologie VIH Numération CD4 NFS Transaminases ALAT Glycémie Créatinémie Ag HBS 2. Bilan de suivi M1 M3 M6 M12 CD4 X X NFS X* X X Transaminases ALAT X** X** X X Glycémie X X Créatinémie X X Charge virale X*** X *Femme enceinte sous AZT **Femme enceinte sous NVP *** 2 Charges virales la première année (M6 et M12) puis 1 par an Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 5
IV. Cas particuliers de prophylaxie ARV Situations cliniques Femme enceinte ayant reçu moins de 4 semaines d ARV à l accouchem ent Femme enceinte dépistée séropositive au VIH au cours du travail Conduite à tenir Pendant le travail : continuer le protocole à la même posologie Après l accouchement Mère : Se référer aux modalités d arrêt ci-dessus Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois Pendant le travail : donner AZT + 3TC+ EFV Matin : AZT 300mg + 3TC 150mg Soir : AZT 300mg + 3TC 150mg + EFV 600mg Après l accouchement o Si la mère désire allaiter : Mère : donner AZT + 3TC + EFV jusqu à l arrêt complet de l allaitement (se référer aux modalités d arrêt ci-dessus) o Si la mère ne désire pas allaiter : Mère : arrêter EFV à l accouchement et continuer avec AZT + 3TC pendant 10 jours Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois Femme dépistée dans les 72h suivant l accouchem ent o Si la mère désire allaiter : Mère : donner AZT + 3TC + EFV jusqu à l arrêt complet de l allaitement (se référer aux modalités d arrêt ci dessus) o Si la mère ne désire pas allaiter : Mère : ne pas donner d ARV si la mère n est pas éligible au traitement Enfant : donner NVP en dose unique (2 mg /kg, soit 0,6 ml) et AZT (4 mg /kg x 2 /jour, soit 1,2 ml x 2 /jour) pendant 01 mois Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 6
Mère dépistée séropositive au VIH au delà de 72 h après l accouchem ent Si la mère allaite : Mère : donner AZT + 3TC + EFV en attendant le résultat du sérotypage et du bilan initial (se référer aux modalités d arrêt ci dessus) Enfant : ne pas donner d ARV si l enfant n est pas éligible au traitement Si la mère n allaite pas (alimentation de remplacement) : Mère : ne pas donner d ARV si la mère n est pas éligible au traitement Enfant : ne pas donner d ARV si l enfant n est pas éligible au traitement Mère coinfectée Prise en charge par un médecin prescripteur TB/VIH ou VIH/Hépatite V. Alimentation du nourrisson et du jeune enfant né de mère infectée Deux options d alimentation recommandées : Allaitement exclusif de 0 à 6 mois Alimentation de remplacement exclusive de 0 à 6 mois si les conditions AFADS (Abordable, Faisable, Acceptable, Durable et Sûr) sont réunies 1. Pratique et durée de l allaitement Nourrissons non infectés par le VIH ou nourrissons avec statut VIH inconnu : o De 0 à 6 mois : allaitement exclusif o Dès 6 mois : alimentation de complément appropriée o Poursuivre l allaitement jusqu'à l âge de 1 an NB : Des alternatives alimentaires nutritionnellement appropriées et sûres doivent être fournies par la famille avant l arrêt de l allaitement. Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 7
Nourrissons infectés par le VIH o De 0 à 6 mois : allaitement exclusif o Dès 6 mois : alimentation de complément appropriée o Poursuivre l allaitement jusqu'à l âge de 2 ans ou plus 2. Modalités d arrêt de l allaitement L arrêt brutal de l'allaitement n est pas recommandé L arrêt de l allaitement doit se faire progressivement sur une période de 1 mois NB : Si la mère décide d arrêter l allaitement, s assurer que les conditions AFADS sont réunies. L arrêt de l allaitement doit être progressif et pourra se faire à partir de 6 mois de vie de l'enfant: Réduire le nombre de tétées et les remplacer par du lait 2ème âge qui sera donné à la tasse Introduire l alimentation de complément. DÉFINITION AFADS Acceptable: La mère ne voit aucun obstacle, stigmatisation, discrimination à l alimentation de remplacement. La mère ne subit pas de pression sociale ou culturelle. Elle est soutenue par la famille et la communauté dans son choix de l alimentation de remplacement. Faisable: La mère peut comprendre et suivre les instructions de préparation de l alimentation de remplacement avec l aide de la famille. Elle peut préparer correctement et suffisamment d aliments de remplacement pour nourrir le bébé jusqu à 12 fois par jour. Abordable financièrement: La mère et la famille, avec l appui de la communauté ou du système de santé si nécessaire, peut supporter le coût d achat/production, de préparation et d utilisation de l alimentation Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 8
de remplacement, y compris de tous les ingrédients, combustible, eau propre, savon et matériel, sans compromettre la santé et la nutrition de la famille. Ce concept comprend également l accès aux soins médicaux en cas de diarrhée, si nécessaire, ainsi que la capacité à supporter le coût de ces soins. Durable : La disponibilité d un approvisionnement continu et ininterrompu, ainsi que d un système fiable de distribution, pour tous les ingrédients et produits nécessaires à une alimentation de remplacement saine, tant que l enfant en a besoin, jusqu à l âge d un an ou plus. Sûre: Les aliments de remplacement sont préparés, stockés et donnés correctement et avec hygiène, en quantités convenables du point de vue nutritionnel, avec des mains et des ustensiles propres; de préférence à la tasse. GUIDE D EVALUATION DES CONDITIONS AFADS POUR UNE ALIMENTATION DE REMPLACEMENT Directives de Prévention de la Transmission Mère Enfant du VIH 2012 Page 9