Epaule Pr A SAUTET CHU Saint Antoine
Epaule Articulations Sterno-claviculaire Acromio-claviculaire Sous acromiale Gléno-humérale Scapulo-thoracique
Rappel anatomique Le col est incliné à 135 La glène est très peu concave
Rappel anatomique Biceps Sous-scapulaire
Défilé sous -acromial Coiffe Triceps Coupe frontale Vue de la glène
Vue de la glène avec la capsule et les tendons Préparation anatomique Vue des tendons de la coiffe séparés
Long et court biceps
l abduction Mobilité 180 avec l omoplate libre 90 quand l omoplate est maintenue fixe Face post.
L adduction elle est limitée par la présence du thorax
Rétropulsion-antépulsion
Rotation Coude au corps Position neutre Rotation externe Rotation interne Bras écarté
Muscles rotateurs internes
Muscles rotateurs externes
Muscles élévateurs de l épaule
Fractures de l extrémité supérieure de l humérus
Rappel anatomique
Mécanismes des fractures Chute sur l épaule Trauma indirect
Fractures extra-articulaires Bras écarté de moins de 45 : fractures en adduction
Fractures extra-articulaires Bras écarté de plus de 45 : fractures en abduction
Diagnostic Douleur au niveau du col huméral Déformation surtout visible ds les fr en abduction Ecchymose Chercher les complications vasculaires (pouls) nerveuses : plexus brachial, circonflexe, radial cutanées (ouverture rare) musculaires (deltoïde, tendon du biceps, interposition)
Radiographie Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments (pas toujours facile sur des radios simples)
Intérêt parfois du scanner Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments
Classification Fractures extra-articulaires Tubérosités (trochiter, trochin) Fractures sous-tubérositaires (col chirurgical) engrenées 70% Fractures articulaires Fractures céphalo-métaphysaires
Fractures extra-articulaires Fr sous-tubérositaires Fr trochiter
Fractures articulaires Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation
Fractures-luxations
Fractures du trochiter Réduction chirurgicale des fractures déplacées
1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse par vis ou cerclage
Complications vasculaires Prise des pouls +++ Doppler ou artériographie
Traitement orthopédique Fractures non déplacées : Bandage 30 jours Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation
Après 15 J : mobilisation douce J 30 : rééducation
Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction sous A.G Traction adduction réduction et relâchement
La réduction manuelle est suivie d un bandage ou d un plâtre (mobilisation de l épaule impossible avant 3 ou 4 semaines)
Plâtre en rotation neutre pour les fractures non engrenées
Traitement orthopédique Fractures déplacées : réduction lente Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids.
Fractures très déplacées : traction continue Traction d attente avant chirurgie ou blessé inopérable
Traitement chirurgical Imagerie 3 D parfois utile pour la stratégie chirurgicale
Traitement chirurgical des fractures proximales de l humérus Ostéosynthèse classique par broches par vis Par plaque vissée Enclouage élastique Enclouage verrouillé
Installation pour l ostéosynthèse de l épaule ou pour l enclouage classique de l humérus
Embrochage simple Photo J. chouteau
Broches percutanées à foyer fermé
Broches percutanées à foyer fermé
Traitement chirurgical Simples vis : montage fragile (rééducation précoce : risque de démontage)
Traitement chirurgical Simples vis : montage fragile (rééducation précoce : risque de démontage)
Traitement chirurgical Une ostéosynthèse solide avec une plaque permet une rééducation précoce (inconvénients des plaques et de l ouverture du foyer)
Traitement chirurgical Embrochage élastique (Hacketal) Réalisé sous traction, à plat ventre avec contrôle radioscopique 2 à 5 broches sont introduites latéralement ou au centre, au dessus de la fossette olécranienne
Une autre modalité de l enclouage élastique
Installation pour pour l enclouage classique de l humérus par le trochiter Photo J. chouteau
L incision sur le trochiter Introduction du clou après alésage Verrouillage Photo J. chouteau
Enclouage centro-médullaire Clou court verrouillé Rééducation précoce possible «Télégraph»
Clou «telegraph» Photo J. chouteau
Clou verrouillé pour fracture comminutive métaphyso-diaphysaire Clou verrouillé «Télégraph» long Photo J. chouteau
Complications des fractures de l ESH L ouverture du foyer est rare Lésions des vaisseaux axillaires Nécrose de la tête humérale (1 %) Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (rôle de la chir et de la rééducation) Cals vicieux : peu gênants au col chirurgical en dessous de 30 Gêne ++ au trochiter
Nécrose de la tête humérale après traitement orthopédique
Cal vicieux du trochiter avec abduction limitée et douloureuse
Fractures chez l enfant Les traits sont parfois difficiles à voir Ne pas confondre avec la plaque de croissance (radios comparatives)
Fractures de l enfant Idem à l adulte ds 80 % des cas Une seule vis dans le fragment sup. afin de ne pas léser le C de C
Évolution après 7 ans Pas de trouble de la croissance
Luxations de l épaule Pr A SAUTET
Rappel anatomique
Luxations de l épaule
Luxations antérieures de l épaule 96 %
Luxations antéro-internes Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l enfant
Déformation caractéristique à l inspection et à la palpation Tête humérale en avant Saillie de l acromion en dehors (s. de l épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE
Lésions lors de la luxation Ant-int Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter
Radio de face La tête n est pas en face de la glène Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête
Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l abduction est impossible
Complications précoces Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial
Traitement des luxations antéro-internes En urgence : Réduction sous AG Traction dans l axe du membre avec contre-appui dans l aisselle (avec un aide de préférence à l utilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène
Traitement des luxations antéro-internes La méthode de réduction progressive sans anesthésie 1 2 3 4 Traction Rotation externe Adduction Rotation interne
Faire toujours une radio de contrôle après réduction
Traitement des luxations antéro-internes Confection d un bandage de Velpeau Durée d immobilisation : 3 semaines Puis rééducation
Autres moyens de contention
Lésions associées 1/ Fractures du trochiter
Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter
Lésions associées 1/ Fractures du trochiter Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)
1/ Fractures du trochiter déplacées Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps
1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
2/ Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical
2/ Fracture antérieure de la glène Séquelles d une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical
3/ Encoche céphalique
Après la réduction, l encoche est visible sur une radio de face en RI Ou sur un scanner L encoche céphalique peut faciliter les récidives et s aggraver lors des récidives
Luxation négligée découverte après 3 mois!! 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de l énorme encoche avec une greffe osseuse
4/ Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Fractures-luxations
Énucléation
Évolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Types de sports concernés : Rugby Tennis ( armé du bras ) Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique
La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène
La répétition des luxations crée des lésions Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Lésions de la coiffe des rotateurs (qu il faut réinsérer)
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l abduction passive Test de l appréhension
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l abduction passive Normalement l abduction GH est limitée à 90
Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l abduction passive En cas de rupture capsulaire l abduction est supérieure à 90
Les récidives sont favorisées par l hyperlaxité constitutionnelle 1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l abduction passive 4 / Test de l appréhension La mise en rotation externe lorsque l épaule est en abduction, crée une appréhension
Chirurgie de la luxation antérieure Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral
Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis
Traitement des luxations récidivantes antérieures 1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre l os en utilisant des points transosseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek) Arthroscopie
Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch
Opération de Bankart (capsuloraphie) Documents G. Walch
Résultats de l opération de Bankart Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13 ) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %
Résultats de l opération de Bankart Arthrose après Bankart : 51 % Stade I : 38 % Stade II : 8 % St III et IV : 11 % 1985 1999
Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène
Butées
3/ Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet (section du sous scapulaire) modifié par Bristaw (à travers le muscle)
Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers l arthrose
Une forme particulière : la luxation erecta Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD
Luxation postérieure Mécanismes Chute sur la main, bras en RI Choc direct ant sur l épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)
Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire
Luxation postérieure Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure Lésions associées Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène
Réduction de la luxation postérieure AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe
FIN