DÉPISTAGE DE LA MALADIE COELIAQUE DANS LES TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX F. YAHIAOUI 1, A. BOUSSELOUB 1, S.CHAÏB 2, M. SMARA 2, Y. MEDDOUR 2, A. KACIMI 3, MA. AOUNI 4 1 Service de gastroentérologie, HCA 2 Service d immunologie, HCA 3 Service d anatomie pathologique, HCA 4 Epidémiologiste, HCA XXVII èmes Journées Nationales d Hépato-Gastro-Entérologie et d Endoscopie Digestive: Oran; 17,18 et19 décembre 2015
INTRODUCTION (1): Troubles fonctionnels intestinaux (TFI), syndrome de l intestin irritable (SII), syndrome du colon irritable: - pathologie banale: absence de pronostic vital mis en jeu. - préoccupante: fréquence + chronicité TFI: - premier motif de consultation en gastroentérologie - touchent 5 à 15% de la population générale dans le monde Diagnostic TFI clinique: critères de Rome III
INTRODUCTION (2): Maladie cœliaque (MC) ou entéropathie sensible au gluten: - maladie inflammatoire intestinale secondaire à l ingestion de gluten. - terrain: sujets génétiquement prédisposés: HLA DQ2, DQ8. - peut survenir à n importe quel moment de la vie. - forme typique: triade classique ( diarrhée + douleurs abdominales + syndrome malabsorption) = moins de 20% des cas diagnostiqués. - changement de la présentation clinique: majorité des patients asymptomatiques, pauci symptomatiques, symptômes atypiques. - traitement: régime sans gluten (RSG) à vie.
INTRODUCTION (3): Le lien entre MC et TFI est bien établi: - Actuellement bien reconnu: MC peut se présenter avec des symptômes typiques de TFI - Overlap = * diagnostic différentiel clinique difficile * retard diagnostic - Diagnostic précoce: important; prévention apparition d affections malignes gastro-intestinales, lymphomes et autres maladies autoimmunes.
INTÉRÊT DE LA QUESTION Devant cette association largement acceptée: * prévalence dans notre pays? * dépistage systématique de la MC devant tout tableau de TFI?
I-Type d étude : MATÉRIELS ET MÉTHODES(1): Etude prospective, de type transversal, menée auprès des patients qui consultent pour TFI, répondant aux critères de Rome III, au niveau des structures militaires de la première région militaire.
MATÉRIELS ET MÉTHODES(2): II-Population d étude : Critères d inclusion : Adulte âgé de 16 ans et plus. Consultant auprès d une structure militaire (structure hospitalière ou extra hospitalière). Présentant des TFI (selon les critères de Rome III) Critères de non inclusion : Grossesse. Sujets porteurs d une néoplasie, quelque soit son siège. Toute perturbation du bilan biologique. Tout patient présentant une maladie cœliaque connue
MATÉRIELS ET MÉTHODES(3): III-Variables recueillies (fiche préétablie): Elles sont reparties en plusieurs rubriques : - Identification du patient. - Antécédents personnels médicaux et chirurgicaux. - Caractéristiques du SII. -Traitements déjà reçus. - Bilan biologique : hématologique, hépatique, rénal, phosphocalcique et magnésien, inflammatoire (VS, CRP) et thyroïdien (FT3, FT4, TFH). - Coproparasitologie des selles en cas de diarrhée. - Bilan immunologique et immunogénétique. - Echographie abdominale. - Endoscopie digestive haute et basse. - Etude anatomopathologique.
RÉSULTATS (1): - Entre le 25/04/2013 et 12/05/2015, 115 patients ayant consulté pour TFI répondant aux critères de Rome III ont été inclus dans l étude - Parmi ces 115 patients, nous avons retenu le diagnostic de MC chez 4 patients (3,5%).
RÉSULTATS (2): 1- Provenance des patients : Wilaya de résidence (28/48): ADRESSE TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % CHLEF 5 4.5 0 0 5 4.3 LAGHOUAT 2 1.8 0 0 2 1.7 BLIDA 7 6.3 0 0 7 6.1 TEBESSA 2 1.8 0 0 2 1.7 TIZIOUZOU 2 1.8 0 0 2 1.7 ALGER 64 57.7 2 50 66 57.4 DJELFA 2 1.8 0 0 2 1.7 BEDJAIA 0 0 1 25 1 0,9 MASCARA 1 0,9 1 25 1 1,7 AUTRES 27 24,3 0 0 27 23,4 TOTAL 111 100% 4 100% 115
RÉSULTATS (3): 2- Caractéristiques des patients : a) Sexe: 43,50% 56,50% Masculin Féminin [VA LE UR] TFI [VA LE UR] Chi 2 = 0,072 ; p = 0,7888 [VA LE U MCA [VA LE U Sex ratio = 1
RÉSULTATS (4): 2- Caractéristiques des patients : b) Age: AGE CONSULTANTS TFI MCA Âge moyen (an) 42,66 42,7 41,5 Minimum (an) 17 17 28 Maximum (an) 80 80 48 Ecart type 5,26 5,43 29,46 Test Student 0,03 P 0,86
RÉSULTATS (5): 2- Caractéristiques des patients : c) Tranche d âge: TRANCHES TFI MCA CONSULTANTS D AGE Effectif % Effectif % Effectif % 10-19 4 3,6 0 0 4 3,5 20-29 19 17,1 1 25 20 17,4 30-39 24 21,6 0 0 24 20,9 40-49 27 24,3 3 75 30 26,1 50-59 22 19,8 0 0 22 19,1 60-69 12 10,8 0 0 12 10,4 70-69 2 1,8 0 0 2 1,7 80-89 1 0,9 0 0 1 0,9 Total 111 100 4 100 115 100
RÉSULTATS (6): 2- Caractéristiques des patients : d) Situation familiale: Pas de problème de fertilité SITUATION MARITALE TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Total % CELIBATAIRES 30 27 1 25 31 27 MARIES 81 73 3 75 84 73 Chi 2 = 0,008 ; p = 0,9285 TOTAL 111 100 4 100 115 100 TFI MCA CONSULTANTS ENFANTS Chi 2 = 0,028 ; p = 0,8679 Effectif % Effectif % Total % NON 32 28.8 1 25 33 28.7 OUI 79 71.2 3 75 82 71.3 TOTAL 111 100 4 100 115
RÉSULTATS (7): 2- Caractéristiques des patients : e) BMI: Pas de retard staturopondéral BMI Maigreur Normal Surpoids Obésité Total Effectif % Effectif % Effectif % Effectif % Effect % if TFI 2 100 31 91.2 38 97.4 40 100 111 96.5 CŒLIAQUE 0 0 3 8.8 1 2.6 0 0 4 3.5 TOTAL 2 100 34 100 39 100 40 100 115 Chi 2 = 4,504; p = 0,2119
2- Caractéristiques des patients : f) ATCD médicaux: RÉSULTATS (8): Autres ATCD médicaux TFI MCA Effectif % Effectif % Adénome prostate 1 16,7 0 0 Asthme 1 16,7 0 0 Cardiopathie ischémique 1 16,7 0 0 P = 0,3208 Glaucome 1 16,7 0 0 Hernie discale 1 16,7 0 0 Implant auditif 1 16,7 0 0 dépression 0 0 1 100
RÉSULTATS (9): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III : a) Ancienneté et durée des symptômes : Ancienneté des Symptômes (mois) CONSULTANTS TFI MCA Moyenne 83,10 80,96 142,5 Minimum 2 4 2 Maximum 540 540 324 Ecart type 115,89 114,22 164,69 Test de student 1,03 P value 0,3
RÉSULTATS (10): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III: b) Types de symptômes : Douleurs TFI MCA CONSULTANTS abdominales Effectif % Effectif % Effectif % NON 20 18 0 0 20 17.4 OUI 91 82 4 100 95 82.6 Chi 2 =0,872; p = 0,3503 Total 111 100 4 100 115 Inconfort TFI MCA CONSULTANTS abdominal Effectif % Effectif % Effectif % NON 91 82 4 100 95 82.6 OUI 20 18 0 0 20 17.4 Chi 2 =0,872; p = 0,3503 Total 111 100 4 100 115
RÉSULTATS (11): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III: c) Effets de la défécation : Disparition de TFI MCA CONSULTANTS la douleur Effectif % Effectif % Effectif % ou de l'inconfort NON 48 43.2 3 75 51 44.3 OUI 63 56.8 1 25 64 55.7 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =1,578; p = 0,2091 Amélioration TFI MCA CONSULTANT S Effectif % Effectif % Effectif % NON 63 56.8 1 25 64 55.7 OUI 48 43.2 3 75 5 44.3 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =1,578; p = 0,2091
RÉSULTATS (12): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III: d) Association à une modification de la fréquence des selles : Modification TFI MCA CONSULTANTS de la fréquence Effectif % Effectif % Effectif % des selles DIARRHEE 32 28.8 2 50 34 29.6 CONSTIPATION 71 64 2 50 73 63.5 ALTERNANCE 8 7.2 0 0 8 7 D/C Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =0,992; p = 0,6089
RÉSULTATS (13): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III: e) Association à une modification de la consistance des selles selon l échelle de Bristol :
RÉSULTATS (14): 3) -Diagnostic du syndrome de l intestin irritable selon les critères de Rome III: f) Classification des TFI en sous-groupes selon l échelle de Bristol : CLASSIFICATION TFI SOUS-GROUPES TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % C-SII 71 64 2 50 73 63,5 D-SII 32 28,8 2 50 34 29,6 M-SII 8 7,2 0 0 8 7 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =0,992 ; p = 0,6089 Chez nos patients, la prévalence de la MC est de 2,73% chez les C-SII et 5,88% chez les D-SII.
RÉSULTATS (15): Un bilan biologique complet avait été réalisé chez tous nos patients : hématologique, hépatique, rénal, phosphocalcique et magnésien, inflammatoire (VS, CRP) et thyroïdien (FT3 FT4 TSH). Chez les patients qui ont consulté pour diarrhée prédominante ou une alternance de diarrhée / constipation: coproparasitologie des selles. Echographie abdominale. Afin d éliminer toute pathologie intercurrente et attribuer la symptomatologie digestive à des TFI, au-delà des critères de Rome III, nous avons réalisé une coloscopie avec iléoscopie à chaque fois que cela a été possible avec biopsies systématiques iléales et coliques étagées en cas de diarrhée.
RÉSULTATS (16): En somme, nous n avons retenu dans notre étude que les patients dont l examen clinique, le bilan biologique, l échographie abdominale (pas de lésions entrant dans le cadre de critères de non inclusion) et la coloscopie avec ou sans iléoscopie et l histologie à chaque fois que des biopsies ont été réalisées étaient sans anomalies. Chez tous ces patients, nous avons procédé au dépistage de la MC grâce au bilan immunologique d une part et à la FOGD avec biopsies d autre part.
RÉSULTATS (17): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : * Dosage pondéral des IgA: Le dosage pondéral des IgA totaux était normal chez tous nos patients (100%). Nous n avons noté aucun déficit immunitaire en IgA La sérologie cœliaque avec les différents Anticorps recherchés n a porté que sur les IgA.
RÉSULTATS (18): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : 4 anticorps (AGA, AGA déamidée, AEM, ATG) * Anticorps anti gliadine (AGA) : ANTICORPS TFI MCA CONSULTANTS AGA Effectif % Effectif % Effectif % NEGATIFS 108 97.3 1 25 109 94.8 POSITIFS 3 2.7 3 75 6 5.2 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =40,808; p = 0, 0000
RÉSULTATS (19): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : * Anticorps anti gliadine (AGA) déamidée : ANTICORPS AGA TFI MCA CONSULTAN TS DEAMIDEE Effectif % Effectif % Effectif % NEGATIFS 111 100 1 25 112 97.4 POSITIFS 0 0 3 75 3 2.6 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =85,480; p = 0, 0000
RÉSULTATS (20): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : * Anticorps anti endomysium (AEM) : ANTICORPS TFI MCA CONSULTANTS ANTI Effectif % Effectif % Effectif % ENDOMYSIUM < 20 111 100 0 0 111 96.5 (NEGATIFS) >20 0 0 4 100 4 3.5 (POSITIFS) Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =115,000; p = 0, 0000
RÉSULTATS (21): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : * Anticorps anti transglutaminase (ATG) : ANTICORPS ATG TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % NEGATIFS 111 100 0 0 111 96.5 POSITIFS 0 0 4 100 4 3.5 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =115,000; p = 0, 0000
RÉSULTATS (22): 4) - Dépistage de la MC : a) Bilan immunologique : * Valeurs prédictives positives (VVP) et négatives (VVN) des différents anticorps : - La VPP est la probabilité d avoir un test positif chez les malades (cœliaques) : - La VPN est la probabilité d avoir un test négatif chez les sujets sains (TFI) : Anticorps AGA: Anticorps AGA déamidée *VPP = 50% *VPP = 100% *VPN = 99,08% *VPN = 99%
4) - Dépistage de la MC : RÉSULTATS (23): a) Bilan immunologique : Sensibilité et Spécificité des différents anticorps : Anticorps AGA : Anticorps AGA déamidée : Anticorps anti EMA : Anticorps anti ATG : *Se = 75 *Se = 75% *Se = 100% *Se = 100% *Sp = 97% *Sp = 100% *Sp = 100% *Sp = 100%
RÉSULTATS (24): 4) - Dépistage de la MC : b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: SEDATION TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % NON 25 22.5 1 25 26 22.6 OUI 86 77.5 3 75 89 77.4 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =0,014; p = 0, 9074
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du duodénum: RÉSULTATS (25): RESULTATS FOGD TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % DUODENUM PATHOLOGIQUE 2 1.8 4 100 6 5.2 NORMALE 109 98.2 0 0 109 94.8 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =75,285 ; p = 0, 0000
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du duodénum: RÉSULTATS (26): VC TFI MCA CONSULTANTS RAREFIEES Effectif % Effectif % Effectif % NON 2 100 2 50 4 66.7 OUI 0 0 2 50 2 33.3 Total 2 100 4 100 6 Chi 2 =1,500 ; p = 0, 2207
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du duodénum: RÉSULTATS (27): VC TFI MCA CONSULTANTS APLANIES Effectif % Effectif % Effectif % NON 0 0 2 50 2 33.3 OUI 2 100 2 50 4 66.7 Total 2 100 4 100 6 Chi 2 =1,500 ; p = 0, 2207
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du duodénum: RÉSULTATS (28): ASPECT CRENELE TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % DES CRETES NON 2 100 1 25 3 50 OUI 0 0 3 75 3 50 Total 2 100 4 100 6 Chi 2 =3,000 ; p = 0,0833
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du duodénum: RÉSULTATS (29): ESPACES TFI MCA CONSULTANTS INTER PLIS Effectif % Effectif % Effectif % NORMAL 2 100 0 0 2 33.3 PAVIMENTEUX 0 0 1 25 1 16.7 ELARGIS 0 0 3 75 3 50 Total 2 100 4 100 6 Chi 2 =6,000 ; p = 0,0498
RÉSULTATS (30): b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: - Résultats endoscopiques : * Au niveau du bulbe duodénal: RESULTATS FOGD TFI MCA CONSULTANTS BULBE Effectif % Effectif % Effectif % PATHOLOGIQUE 24 21.6 2 50 26 22.6 NORMAL 87 78.4 2 50 89 77.4 Total 111 {100.0} 4 100 115 Chi 2 =1,777 ; p = 0,1825
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: RÉSULTATS (31): - Résultats endoscopiques : * Au niveau du bulbe duodénal: Anomalies bulbaires ANOMALIES BULBAIRES TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % BULBITE CONGESTIVE 1 4.2 0 0 1 3.8 BULBITE EROSIVE 19 79.2 0 0 19 73.1 MUQUEUSE NODULAIRE 0 0 2 100 2 7.7 ULCERE 4 16.7 0 0 4 15.4 Total 24 100 2 100 26 Chi 2 =26,000 ; p = 0,0000
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: RÉSULTATS (32): - Résultats anatomopathologiqes: au niveau du duodénum ANAPATH DUODENUM TFI MCA CONSULTANTS Effectif % Effectif % Effectif % STADE 0 111 100 0 0 111 96.5 STADE 3b 0 0 2 50 2 1.7 STADE 3c 0 0 2 50 2 1.7 Total 111 100 4 100 115 Chi 2 =115,000 ; p = 0,0000
b)- Fibroscopie œsogastroduodénale: RÉSULTATS (33): - Résultats anatomopathologiqes: au niveau du duodénum Atrophie villositaire (2) : Iconographie HCA Immunomarquage CD3 des LIE (1) : Iconographie HCA
RÉSULTATS (34): 5) Ŕ Diagnostic de la MC : PREVALENCE MCA [NOM DE CATÉGORIE] 3.5% [NOM DE CATÉGORIE] 96.5% TFI MCA
RÉSULTATS (35): 6) Bilan immunogénétique: Chez les patients diagnostiqués comme porteurs d une MC: sérologie + histologie: recherche les allèles HLA de prédisposition à la MC. - Le génotypage par biologie moléculaire par PCR SSO des gènes de classe II DR et DQ montrent la présence des allèles DQ02 qui est fortement associé à la MC chez 3 patients (75%) et DQ08 chez 1 patient (25%). * 2 patients sont de génotype homozygote pour l allèle DQ02 : * 1 patient est de génotype hétérozygote pour l allèle DQ02. * 1 patient est DQ08 et est hétérozygote.
DISCUSSION (1): Notre étude porte sur la prévalence de la MC chez 115 patients consultant en gastroentérologie pour une symptomatologie de TFI répondant aux critères de Rome III. Cette population d étude est représentative de l Algérie, puisque nos malades sont originaires de 28 wilayas sur 48.
DISCUSSION (2): 1) Sexe: - Les TFI sont plus fréquents chez la femme que l homme. * Pour Xiong et al, le sex ratio femme / homme varie entre 1,2 à 3,1 dans les pays de l ouest et de 0,8 à 2,1 dans les pays en voie de développement. *Dans notre série, il y a une prédominance masculine : 63 hommes (96,9%) et 48 femmes (96%) avec un sex ratio homme / femme de 1,3 en faveur de l homme. * Biais de recrutement des patients au sein de notre hôpital: militaire Wingrin et al. sex differences in coeliac disease risk: A Swedish sibling design study. Digest Liv Dise 44 (2012): 909-913.
DISCUSSION (3): 1) Sexe: - Dans la MC, cette pathologie est plus fréquente chez la femme que chez l homme. * Pour Ciacci et al, en Italie, le sex ratio femme / homme est de 3,3. * Dans notre série, les patients se répartissent entre 2 hommes et 2 femmes avec un sex ratio de 1. * Cette différence avec les données de la littérature rejoint le même biais de recrutement que les patients avec TFI. Ciacci C et al. Gender and clinical presentation in adult celiac disease. Scand Journal Gastroenterol 1995; 30:1077-81.
DISCUSSION (4): 2) Age: Les TFI peuvent survenir à tout âge de la vie. A Bamako, dans l étude menée par Diarra et al, l âge moyen de survenue des TFI était de 30,5 ± 11,5 ans. Dans notre population d étude, la pathologie est survenue à un âge moyen de 42,7 ans ± 5,43 ans, donc chez des sujets plus âgés. Pour Diarra et al, la tranche d âge de 16 Ŕ 26 ans prédominait avec 45,2%. Dans notre série, la tranche d âge la plus fréquente est 40 Ŕ 49 ans englobant 24, 3% des cas. Ceci rejoint l âge plus tardif de l apparition des TFI dans notre série. Diarra M et al. Aspects épidémiologiques et sémiologiques des troubles fonctionnels intestinaux dans les centres de santé de référence de Bamako. J. Afr.hepato.Gastroenterol (2011) ; 5 :39-42.
DISCUSSION (5): 2) Age: - A l âge adulte, la MC à une à une révélation le plus souvent chez l adulte jeune entre 20 et 40 ans 1. - Par ailleurs, une étude Finlandaise portant sur des individus âgés de 52 à 74 ans retrouve une prévalence de 2,13% indiquant que celle-ci augmente également avec l âge 2. - Dans notre travail, la MC à une révélation plus tardive que dans la littérature avec 75% de nos patients diagnostiqués entre 40 et 49 ans. - Il est donc impératif que cette maladie soit suspectée et recherchée par le clinicien, même chez le sujet âgé, vue l augmentation continue de sa prévalence avec l âge (et en prévenir la morbimortalité). 1. Malamut G. Manifestations de la maladie coeliaque de l adulte. Pathologie Biologie 2013 ; 61 :e47-e51 2. Villupa A. Increasing prevalence and high incidence of celiac disease in elderly people: A population-based study. BMC Gastroenterology 2009; 9:49.
DISCUSSION (6): 3) Fertilité: De nombreuses études ont associées la MC à un risque d infertilité aussi bien chez l homme que chez la femme Dhalwani et al ont comparé les problèmes de fertilité chez des femmes avec et sans MC et ont conclu que les femmes cœliaques n avaient pas plus de problèmes de fertilité que les femmes non cœliaques en dehors de la tranche d âge 25 39 ans. En accord avec les résultats de Dhalwani, dans notre série, les deux femmes cœliaques, ont des enfants et n ont aucun problème de fertilité. Par ailleurs, un des deux hommes cœliaques est marié et a des enfants et n a également pas de problème de fertilité. Dhalwani N. Women with celiac disease present with fertility problems no more often than women in the general population. Gastroenterology 2014; 147: 1267-1274.
4) BMI: DISCUSSION (7): La MC est traditionnellement associée à une malabsorption et une maigreur. La présentation clinique de cette pathologie a changé et les patients sont souvent en surpoids au moment du diagnostic. Dans la série d Ukkola et al, au moment du diagnostic, 4% des patients étaient en maigreur, 57% avaient un BMI normal, 28% en surpoids et 11% étaient obèses. En accord avec les résultats d Ukkola, 1 de nos patients (25%) était en surpoids et les 3 autres (75%) avaient un BMI normal. Ukkola A. Changes in body mass index on a gluten-free diet in coeliac disease: A nationwide study. Europ Journ Inter Med 23 (2012): 384-88.
DISCUSSION (8): 5) Antécédents: Un antécédent médical intéressant à noter est un cas de dépression chez un cœliaque. Le patient est sous RSG depuis une année et son état s est franchement amélioré. Ceci est en accord avec les données de la littérature : pour Corvaglia, les perturbations psychiatriques et les symptômes de dépression sont rapidement améliorés, 06 mois après introduction du RSG. Corvaglia L. Depression in adult untreated celiac subjects : diagnosis by the pediatrician. Am J Gastroenterol 1999; 94 (3): 859-43.
DISCUSSION (9): 6) Délai de consultation: - Un retard diagnostic de la MC est malheureusement fréquent avec une durée moyenne d évolution des symptômes avant le diagnostic allant de 4,5 à 11 ans. - Pour Norström et al 1, le délai moyen du diagnostic à partir du premier symptôme de MC était de 9,7 ans et à partir de la première consultation de 5,8 ans. Pour Barratt et al 2, un retard de diagnostic de MC était dû à un délai moyen de consultation de 08 ans avec des extrêmes allant de 0,5 à 51 ans. Dans notre travail, chez les cœliaques, le délai moyen de consultation était de 11,87 ans en accord avec les données de la littérature 1. Norstrom F. Delay to celiac disease diagnosis and its implications for health-related quality of life. BMC Gastroenterology 2011; 11-118. 2. Barratt SM. Prodromal irritable bowel syndrome may be responsible for delays in diagnosis in patients presenting with unrecognized Crohn n disease and celiac disease, but not ulcerative colitis. Dig Dis Sci (2011); 56: 3270-75.
DISCUSSION (10): 7) Dépistage de la MC: valeur des tests sérologiques dans notre population d étude: a) Place des anticorps anti gliadine (AGA) IgA: - 07 études ont rapporté les données des AGA IgA chez 1104 sujets. Le pourcentage de patients porteurs de TFI, positifs pour cet anticorps varie de 0 à 18%. 06 études ont comparé les résultats des AGA IgA chez des sujets souffrant de TFI avec ceux de sujets contrôles. Les AGA étaient positifs chez 36 TFI (3,6%) contre 19 contrôles (1%). Dans notre travail, chez les patients souffrant de TFI, les AGA IgA étaient normaux dans 97,3% des cas et élevés dans 2,7% des cas. Ceci est en accord avec les données de la littérature. Il faut donc retenir que la positivité des anticorps AGA n affirme en aucun cas un diagnostic de MC, puisqu ils peuvent êtres élevés en cas de TFI et même chez des sujets sains.
DISCUSSION (11): 7) Dépistage de la MC: valeur des tests sérologiques dans notre population d étude: a) Place des anticorps anti gliadine (AGA) IgA: - Dans 05 études, les patients qui avaient des AGA IgA positifs avaient bénéficié d une biopsie duodénale. Le diagnostic de MC a été porté dans 30% des cas. - Dans notre série, chez les patients cœliaques confirmés à l histologie, les AGA IgA étaient normaux chez 1 patient (25%) et élevés chez les 3 autres (75%) avec une nette différence statistiquement significative entre les patients cœliaques et non cœliaques. - Nos résultats sont supérieurs à ceux de la littérature, les AGA étant positifs chez plus de malades cœliaques.
DISCUSSION (12): 7) Dépistage de la MC: valeur des tests sérologiques dans notre population d étude: b) Place des anticorps anti gliadine (AGA) déamidées IgA: L utilisation de gliadines déamidées permet de réduire le nombre de réponses faussement positives des anticorps AGA natives. Mooney et al ont démontré que la VPP est de 49,2% et la VPN est de 98,7%. Dans notre série, les AGA déamidées IgA ont une VPP de 100% et une VPN de 99%. Dans notre travail, les AGA IgA déamidées ont la même VPN mais une VPP nettement supérieure. Mooney PD. Increased detection of celiac disease with measurement of deamidated gliadin peptide antibody before endoscopy. Clin Gastroenterol and Hepatol 2015, doi:10.1016/j.cgh.2015.01.010.
DISCUSSION (13): 7) Dépistage de la MC: valeur des tests sérologiques dans notre population d étude: c) Place des anticorps anti endomysium (AEM) IgA: - Dans la littérature, dans la MC, les anticorps AEM de classe IgA montrent une sensibilité variant de 74 à 100% en fonction des études, tout en conservant une spécificité proche de 100% (97 à 100%). - Dans notre travail, la sensibilité et la spécificité sont toutes deux de 100% en accord avec la littérature. d) Place des anticorps anti transglutaminase (ATG): Dans la littérature, la sensibilité et la spécificité des anticorps ATG est de 100%. Nos résultats sont en parfait accord avec ces données avec également une sensibilité et spécificité de 100%. Roujon P. Diagnostic sérologique de la maladie cœliaque. Pathologie Biologie. 2013. e39-e46.
DISCUSSION (14): 8) Dépistage de la MC: endoscopie et biopsies: a) Lésions bulbaires: Au niveau du bulbe duodénal, les données de la littérature citent parmi les marqueurs endoscopiques de la MC les micronodules de la muqueuse bulbaire. Dans notre série, cet aspect a été retrouvé chez 2 cœliaques, mais l histologie était strictement normale. Brocchi. Unsuspected celiac disease diagnosed by endoscopic visualization of duodenal bulb micronodules. Gastrointest Endosc 1996; 44: 610-11.
DISCUSSION (15): 8) Dépistage de la MC: endoscopie et biopsies: b) Lésions duodénales: La reconnaissance de l atrophie villositaire dès l examen macroscopique de la muqueuse duodénale peut aider à orienter le diagnostic. L évaluation endoscopique macroscopique seule, permettrait le diagnostic d atrophie villositaire dans plus de 50% des cas. Dans notre série, l atrophie villositaire a été reconnue macroscopiquement chez tous nos patients (100%), rejoignant les données de la littérature. Smith AD. A prospective endoscopic study of scalloped folds and grooves in the mucosae of the duodenum as signs of villous atrophy. Gastrointest Endosc 1998; 47:461-5.
DISCUSSION (16): 8) Dépistage de la MC: endoscopie et biopsies: b) Lésions duodénales: Sur le plan histologique, en accord avec les données de la littérature, le diagnostic de MC a été porté sur : La recherche et le comptage des LIE qui était > 40 / 100 cellules épithéliales chez tous les patients. La présence d une hyperplasie des cryptes. La présence d un infiltrat inflammatoire du chorion Une atrophie villositaire de degré variable. Le diagnostic a été porté chez 100% de nos malades sur 8 biopsies étagées duodénales au niveau de D2 et/ou D3, mais sur aucune biopsie bulbaire. Nion-Larmurier, Cosnes J. Maladie coeliaque. Gastroenterol Clin Biol 2009 ; 33 :508-17.
DISCUSSION (17): 9) Faut-il dépister la MC? Au vu des résultats des différentes études publiées dans la littérature, il apparait clairement que la prévalence de la MC est élevée chez les patients souffrant de TFI par rapport à la population générale. «Il faut donc dépister la MC devant un tableau clinique de TFI» Rappelons que dans notre travail, la prévalence de la MC dans la population de patients s étant présentée en consultation spécialisée de gastroentérologie et souffrant de TFI est de 3,5%.
DISCUSSION (18): AUTEUR ANNEE NOMBRE DE PATIENTS PREVALENCE DE LA MC (%) p value KORKUT 2010 100 2 0,8 EL SALHY 2011 968 0,4 0,06 BAKHSHIPOUR 2012 364 5,5 0,38 SHAYESTEH 2014 465 2,8 0,93 AL AJLAN 2015 980 9,6 0,02 HCA GASTRO 2015 115 3,5 Prévalence de la MC en cas de TFI répondant aux critères de Rome III Nos résultats se rapprochent des données de la littérature, sauf pour ceux d Al Ajlan avec lesquels il existe une différence statistiquement significative et ceci au vu des différents p values.
DISCUSSION (19): 9) Faut-il dépister la MC? Dans la plupart des études, il ressort qu il faut dépister les D-SII et M-SII, mais ce dépistage devrait en fait, intéresser tous les sous-groupes de TFI. Dans notre travail, la prévalence de la MC dans les sous-groupes de TFI est de 2,73% pour les C-SII et de 5,88% pour les D-SII sans différence statistiquement significative entre les deux sous-groupes (p = 0,6089). Fasano A. prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163:286-92.
DISCUSSION (20): AUTEUR ANNEE NOMBRE DE PATIENTS D-SII = 21 PREVALENCE MCA DANS LES SOUS-GROUPES DE TFI D-SII = 21 P VALUE 1 KORKUT 2010 C-SII = 63 C-SII = 63 M-SII = 16 D-SII = 13 M-SII = 16 D-SII = 10,5 <10-4 BAKHSHIPOUR 2012 C-SII = 2 C-SII = 1,6 M-SII = 5 I-SII = 6 M-SII = 4,2 I-SII = 4,9 0,12 SHAYESTCH 2014 M-SII = 4 D-SII =2 M-SII = 4,7 D-SII =1 C-SII = 1 D-SII =2 C-SII = 1,8 D-SII = 5,88 0,6089 HCA GASTRO 2015 C-SII = 2 C-SII = 2,73 Prévalence de la MC en cas de sous-groupes de TFI répondant aux critères de Rome III Nos résultats rejoignent ceux de Korkut et de Shayestch.Ceci n est pas le cas pour Bakhshipour, le p étant <10-4.
10) Qui et comment dépister? DISCUSSION (21): Aussi bien les sérologies que les biopsies ont leurs avantages et leurs inconvénients et il faudrait donc s adapter aux conditions locales. Dans notre travail, en fonction de nos résultats et des moyens dont on dispose et en accord avec les données de la littérature, il paraît plutôt logique de dépister tous les patients consultants pour TFI dans les différents sous-groupes. Le dépistage devrait être d abord sérologique (anticorps AEM et/ou ATG), idéalement les deux concomitamment, après dosage des IgA totaux qui permettraient d orienter vers quel type d immunoglobuline doser IgA ou IgG. Enfin, en cas de positivité de la sérologie cœliaque, une confirmation histologique s imposerait.
CONCLUSION (1): La MC est une entéropathie chronique à composante autoimmune dont on connait de mieux en mieux les multiples visages cliniques. Son étiopathogénie est complexe et des zones d ombre demeurent encore au jour d aujourd hui. Un régime alimentaire consistant en l éviction de toute source de gluten permet d améliorer ou de faire disparaitre la symptomatologie clinique et de prévenir les complications de la maladie.
CONCLUSION (2): D un autre côté, les TFI sont diagnostiqués sur les symptômes cliniques de Rome III qui peuvent être similaires à ceux retrouvés dans certains cas de MC. Les différentes études de dépistage de la MC au cours des TFI ont montré une prévalence élevée de MC au sein de ce groupe de patients. Au vu de ces résultats, il est recommandé de dépister une MC chez l adulte souffrant de TFI et ceci intéresse les différents groupes. De larges études épidémiologiques de dépistage avec protocoles standardisés ainsi que des études génétiques dans différentes régions du monde sont nécessaires afin de conforter cette attitude.