Sepsis Prise en charge et codage PMSI
Syndrome de réponse inflammatoire systémique Les infectiologues ont défini la notion de syndrome de réponse inflammatoire. Cette classification qui date de 1992 permet de mieux adapter la réponse thérapeutique et de diminuer la mortalité. On distingue les syndromes de réponse inflammatoire simples (syndrome septique) des syndromes de réponse inflammatoire avec défaillance d organe (syndrome septique grave). Le stade ultime de ce syndrome est le choc septique en ce qui concerne les processus infectieux.
Epidémiologie états septiques graves 15% des hospitalisés en réanimation 50% hors réanimation 40% décès Amélioration du pronostic par un diagnostic précoce et un transfert en réanimation
Remaniement de la CIM10 Remplacement du terme septicémie par celui de sepsis dans tous les libellés de la Cim-10 Catégorie R65 Syndrome de réponse inflammatoire systémique Sous-catégorie R57.2 Choc septique
Principe du codage Il faut coder Le siège de l infection La nature du sepsis catégorie R65 Le germe catégorie B95 B97 Le caractère unidimensionnel de la classification CIM10 rend ce codage un peu confus Les codes des catégories A40 A41 sont à réserver aux septicémies et aux bactériémies sans point de départ connu.
Classification R65.0 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse sans défaillance d organe R65.1 Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe R57.2 Choc septique Syndrome septique Syndrome septique grave Choc septique Dans les diapos suivantes vous trouverez les critères d inclusion
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse sans défaillance d organe ou syndrome septique Se définit par la présence de 2 signes parmi les éléments suivants : Température >38,3 C ou < 36 C Fréquence cardiaque PaCO 2 Leucocytose > 90/min <32 mm Hg >12 000 ou <4000/mm3 ou >10% formes intermédiaires Classification
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe ou syndrome septique grave La fonction circulatoire : Hypotension systolique <90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport au chiffre de base) ou moyenne <65 mm Hg (ou PA diastolique <40 mm Hg); Hyperlactatémie artérielle >2 mmoles/l (ou >1,5 x la normale) dosée dans les gaz du sang. Chez le malade sous surveillance hémodynamique, apparition d un état hyperdynamique (i.e., augmentation de l index cardiaque >3.5 L/min.m2 ) Classification
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe La fonction respiratoire : PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l air (a fortiori sous O2) Ou PaO2 /FiO2 <300, ou baisse de ce rapport de >20% chez le malade sous assistance ventilatoire Les fonctions supérieures : présence d une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, qui pourrait être traduit par la mesure du score de Glasgow <14
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe La fonction rénale : Oligurie <0.5 ml/kg.h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage Créatinine > 177 µmol/l (20 mg/l), ou élévation de +50% par rapport au chiffre de base
Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe La coagulation :Thrombopénie <100,000 /mm3 ou TP <50%, ou chute de >30% de la concentration des plaquettes ou du TP lors de 2 prélèvements successifs ou score de CIVD (ISTH) >4 [20,21] La fonction hépatique :Hyperbilirubinémie >34 µmol/l Bien sur, une seule défaillance d organe permet d évoquer le diagnostic.
Choc septique L apparition ou la persistance de l hypotension (PAs <90 ou PAm <65 mm Hg) ou de signes francs d hypoperfusion (Lactatémie 4 mmoles/l, oligurie) malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d un sepsis grave, ou d emblée chez un malade ayant des signes d infection, définit le choc septique Classification
Codage PMSI Dans le cadre de la V11 et de l importance du codage des comorbidités, des règles ont été définies pour coder les processus infectieux. Il faut coder le site d origine de l infection, si besoin en diagnostic principal, le type de sepsis et éventuellement une précision sur l agent infectieux, toujours en diagnostic associé significatif.
Infections d origine urinaire Une infection urinaire avec un syndrome de réponse inflammatoire systémique est le plus souvent une pyélonéphrite (N10), ailleurs une cystite (N30.0) avec des signes cliniques ou endoscopiques documentés. Coder en diagnostic associé significatif le type de sepsis (R65.0, R65.1 ou R57.2) Coder éventuellement le germe (codes B95.0 à B96.7) une bactériémie associée éventuelle ne doit pas être codée
Infections d origine pulmonaire Coder éventuellement en diagnostic principal (si l infection est à l origine de l hospitalisation) le diagnostic de la pneumopathie le plus précis possible, par exemple : J15.0 Pneumopathie due à Klebsiella pneumoniae J15.1 Pneumopathie due à Pseudomonas J15.2 Pneumopathie due à des staphylocoques J15.3 Pneumopathie due à des streptocoques, groupe B J15.4 Pneumopathie due à d'autres streptocoques J15.5 Pneumopathie due à Escherichia coli J15.6 Pneumopathie due à d'autres bactéries aérobies à Gram négatif J15.7 Pneumopathie due à Mycoplasma pneumoniae J15.8 Autres pneumopathies bactériennes J15.9 Pneumopathie bactérienne, sans précision J44.0 Maladie pulmonaire obstructive chronique avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures Coder en diagnostic associé significatif le type de sepsis (R65.0, R65.1 ou R57.2) Coder éventuellement le germe ( code B95.0 à B96.7)
Infections d autres sites On code de la même manière : Les infections cutanées : Abcès, catégorie L02 Erysipèle, A46 Infections digestives Gastro entérites catégorie A0 Diverticulites K57 Péritonites K65.0 Cholécystites K81.0 Infections ostéoarticulaires (avec un 5 ème caractère pour la localisation) Arthrite : M00.0 à M01.8 Ostéites :M86.0 ou M86.1 Il faut aussi coder Le type de sepsis Le germe ( code B95.0 à B96.7)
Les Septicémies Seules doivent être codées en tant que telles les septicémies ou les bactériémies sans foyer infectieux d origine connu ou hématogènes pures (infection de cathéter p.ex.). Les libellés de la CIM10 ont été changé et on parle de Sepsis. Les codes vont de A40.0 à A41.9 Bien sur on n oubliera pas de coder le type de réaction inflammatoire et le germe si besoin
Les réaction inflammatoire systémiques non infectieuses Les mêmes classification existent en dehors de l infection. L étiologie de ces réactions peuvent inclure : Agression tissulaire : Pancréatite, Infarctus tissulaire (myocarde, pulmonaire), Maladie thrombo-embolique, Erythrodermie, Hémorragie méningée, Rejet de greffe, Chirurgie majeure traumatisme hématomes Métabolique : Crise hyperthyroïdienne, Insuffisance surrénale aigue Pathologie inflammatoire : Maladie de Still de l adulte, LED en poussée, Syndrome catastrophique des APL, PTT, DRESS syndrome Effet indésirable d un traitement : Réaction à un produit dérivé du sang, Administration de cytokines (G-CSF, IL2,..), Syndrome malin des neuroleptiques et syndromes de sevrage, Hyperthermie maligne associée à l anesthésie (produits halogénés, succinylcholine,..) Pathologie tumorale : Cancers solides (du rein,..), lymphomes, Syndrome de lyse tumorale
Bibliographie sur internet : Groupe Transversal Sepsis «Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant», Recommandations françaises 2006 Syndrome de réponse inflammatoire systémique Wikipédia Maladies infectieuses dans la CIM10
Définitions Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse sans défaillance d organe Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine infectieuse avec défaillance d organe Choc septique Infections urinaires Infections broncho pulmonaires Septicémie Autres infections Syndrome de réponse inflammatoire systémique d origine non infectieuse Bibliographie