ST. MICHAEL S HOSPITAL UNIVERSITY OF TORONTO RAPPORT DE LA DIVISION DE CARDIOLOGIE ST. MICHAEL S HOSPITAL, UNIVERSITÉ DE TORONTO MC Le traitement de l insuffisance cardiaque chronique Amélioration de la fonction du VG et de la mortalité grâce à un bêta-blocage complet Présenté initialement par : W. J. REMME, M.D., J.G.F. CIELAND, M.D., H. KRUM, M.D. ET M. PACKER, M.D. Rapport sur une présentation effectuée au 24 e Congrès de la Société européenne de cardiologie Berlin, Allemagne, 31 août au 4 septembre 2002 Présenté et commenté par : GORDON MOE, M.D. Les ß-bloquants sont de plus en plus un traitement standard chez les patients atteints d insuffisance cardiaque. Cependant, on n a pas élucidé le mécanisme grâce auquel ces agents ont des effets favorables sur les résultats cliniques. Dans ce numéro de Actualités scientifiques, nous examinerons l impact des ß-bloquants sur deux processus importants qui peuvent contribuer à la progression de l insuffisance cardiaque à savoir l hibernation myocardique chez les patients atteints de cardiopathie ischémique et le remodelage du ventricule gauche (VG). Enfin, nous examinerons les nouvelles données concernant l innocuité relative de ces agents chez les patients atteints d insuffisance cardiaque. L hibernation du myocarde dans l insuffisance cardiaque chronique : L étude CHRISTMAS Les patients atteints d insuffisance cardiaque (IC) chronique due à la coronaropathie peuvent présenter un certain nombre de manifestations. L une de ces manifestations est l hibernation où il se produit une diminution prolongée de la contractilité du myocarde, due à une diminution de la perfusion du myocarde au repos 1. Étant donné que l une des principales causes de la dysfonction du VG est la coronaropathie, les approches pharmacologiques qui peuvent améliorer l ischémie et l hibernation du myocarde chez les patients atteints d IC due à la coronaropathie offriront probablement des avantages par rapport aux traitements qui ne font pas appel à des mécanismes anti-ischémiques. Il existe des arguments théoriques suffisants à l appui de l utilisation du carvédilol chez les patients présentant une coronaropathie et un myocarde hibernant. Mise à part la protection du myocarde ischémique par un blocage combiné des récepteurs ß 1 - et ß 2 -adrénergiques, le blocage α 1 -adrénergique du carvédilol exerce une vasodilatation coronarienne et périphérique qui, associée à ses propriétés antioxydatives 2, pourrait améliorer davantage la perfusion myocardique et pourrait potentiellement améliorer la fonction systolique. L étude CHRISTMAS CHRISTMAS (Carvedilol Hibernation Reversible Ischemia Trial: Markers of Success) était une étude mécaniste visant à déterminer si l hibernation ou la non- hibernation du myocarde permet de prédire le degré d amélioration de la fraction d éjection du VG chez des patients atteints de dysfonction systolique du VG chronique due à la coronaropathie et traités avec le carvédilol. Les critères d inclusion comprenaient l IC stable (classes I-III de la New York Heart Association [NYHA]) due à la dysfonction systolique du VG, un traitement de fond avec des inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (ACE), la coronaropathie démontrée par des antécédents d infarctus du myocarde (IC), des interventions de revascularisation ou une angiographie coronarienne diagnostique. Les patients devaient avoir un indice de contractilité échocardiographique 1,3 (équivalent à une fraction d éjection du VG 39 %). Plan de l étude La justification et le plan de l étude CHRISTMAS ont été publiés antérieurement 3. En résumé, au moment de la sélection, les patients ont été classés comme ayant un myocarde hibernant ou non hibernant et ont été ensuite répartis au hasard pour recevoir le carvédilol ou un placebo. Le traitement randomisé Division de cardiologie Duncan J. Stewart, MD (chef) Gordon W. Moe, MD (rédacteur) David H. Fitchett, MD (rédacteur-adjoint) Juan C. Monge, MD (rédacteur-adjoint) Beth L. Abramson, MD Warren Cantor, MD Luigi Casella, MD Robert J. Chisholm, MD Chi-Ming Chow, MD Paul Dorian, MD Michael R. Freeman, MD Shaun Goodman, MD Anthony F. Graham, MD Robert J. Howard, MD Stuart Hutchison, MD Victoria Korley, MD Michael Kutryk, MD Anatoly Langer, MD David Newman, MD Trevor I. Robinson, MD Bradley H. Strauss, MD St. Michael s Hospital, 30 Bond St., suite 7049, Queen Wing, Toronto, Ontario M5B 1W8 Télécopieur: (416) 864-5941 Les thèmes présentés dans Cardiology, Actualités scientifiques, sont choisis de façon indépendante et les médecins membres de la Division de cardiologie du St. Michael s Hospital sont exclusivement responsables de son contenu. L élaboration de Cardiology, Actualités scientifiques par l éditeur Snell Communication Médicale Inc. bénéficie d une subvention à l éducation sans restriction offerte par l industrie pharmaceutique à titre de soutien pour la distribution de cette publication.
consistait en une période d augmentation progressive de la dose de médicament d environ 2 mois, suivie d une période de traitement d entretien de 4 mois. La dose cible du carvédilol ou du placebo était de 25 mg bid pour les patients pesant < 85 kg et de 50 mg bid pour les patients pesant 85 kg. L hibernation myocardique et l ischémie réversible ont été évaluées au moyen d un modèle de 9 segments du ventricule gauche. La contractilité a été évaluée dans chaque segment par échocardiographie, alors que la perfusion a été évaluée par la visualisation de la perfusion dans les mêmes segments, au repos pour définir les segments hibernant ou à l effort pour évaluer l ischémie myocardique. Un segment hibernant était présent s il y avait une incompatibilité entre la dysfonction de la contractilité et la préservation de la perfusion : Dysfonction de la contractilité : segment gravement hypocinétique, acinétique ou dyscinétique (échocardiographie) Préservation de la perfusion : captation de > 60 % de l isotope lors de l examen d imagerie au repos. Seuls les patients dont au moins 2 des 9 segments répondaient à la définition ci-dessus ou dont 1 de ces segments était anatomiquement adjacent à deux segments dysfonctionnels dont le taux de captation était de 51 % à 60 %, étaient définis comme ayant un myocarde hibernant. Paramètre primaire Le paramètre primaire était la modification moyenne depuis le début jusqu à la dernière visite de la fraction d éjection du VG déterminée par imagerie isotopique, avec le carvédilol comparativement au placebo, entre les patients ayant un myocarde hibernant et ceux ayant un myocarde non hibernant. Les paramètres secondaires comprenaient une comparaison du nombre moyen de segments dont la captation de l isotope au repos était 50 %, de 51 à 60 % et > 60 % depuis le début jusqu à la dernière visite, et la relation entre le volume du myocarde hibernant et la modification moyenne de la fraction d éjection du VG entre le carvédilol et le placebo. L étude était conçue pour avoir une puissance statistique d au moins 80 % pour détecter une différence dans l effet du carvédilol sur la fraction d éjection du VG pour le paramètre primaire. Résultats Au total, 489 patients ont été sélectionnés pour participer à l étude. Parmi ces patients, 387 patients ont été répartis au hasard pour recevoir le traitement à l étude (carvédilol 193, placebo 194). La population finale visée par l intention de traiter comprenait 142 patients dans le groupe carvédilol et 163 patients dans le groupe placebo. La perte de patients était due aux évaluations de laboratoire inadéquates et aux événements indésirables. Les caractéristiques de base sont indiquées au tableau 1. Les groupes de traitement étaient bien appariés. En outre, la fraction d éjection du VG moyenne était de 30 %, alors que 87 % des patients recevaient des inhibiteurs de l ECA et 83 % recevaient des diurétiques. Les résultats sur l efficacité primaire sont indiqués à la figure 1. Le traitement avec le carvédilol a augmenté signifi- Tableau 1 : CHRISTMAS Caractéristiques de base de la population à l étude cativement la fraction d éjection du VG de 3,2 %. On a observé une augmentation chez les patients dont le myocarde était hibernant et chez ceux dont le myocarde était non hibernant. L interaction entre le traitement randomisé et l hibernation ou la non-hibernation au départ n était pas statistiquement significative (p = 0,64). Lorsqu on analyse la répartition des patients selon leur fraction d éjection du VG à la dernière visite, on ne note aucun changement avec le placebo comparativement aux valeurs de départ, alors que chez les patients traités avec le carvédilol, on note une tendance importante à une augmentation de la fraction d éjection du VG. Pour les paramètres secondaires, parmi les patients dont le myocarde était hibernant, l augmentation de la fraction d éjection du VG avec le carvédilol était la plus importante (+ 6 %) chez les patients dont la fraction d éjection du VG de base était 24 % et elle était négligeable chez les patients dont la fraction d éjection du VG de base était > 34 %. En outre, comme le montre la figure 2, on a observé une augmentation plus importante de la fraction d éjection du VG avec le carvédilol chez les patients ayant un grand nombre de segments myocardiques hibernant et celle-ci était la plus importante chez ceux ayant 4 segments hibernant. Une analyse de la modification moyenne du nombre de segments dont la captation au repos était 50 % et > 50 % à la fin de l étude comparativement au début a révélé que la carvédilol prévenait l aggravation de l ischémie et préservait la Figure 1 : CHRISTMAS paramètre primaire Modification de la FEVG selon l état d hibernation ou de non-hibernation 4 p = 0,0002* 3 p = 0,0013* Placebo 2 Carvédilol 1 0-1 Non hibernant Placebo Carvédilol (n = 163) (n = 142) Myocarde hibernant 60 % 59 % Absence d angine au repos 61 % 59 % Angine à l effort 13 % 14 % Diabète 23 % 21 % IM antérieur 91 % 89 % Revascularisation antérieure 55 % 51 % % de modification Hibernant * valeur ajustée en fonction des covariables de base
Figure 2 : CHRISTMAS Paramètre secondaire % de modification de la FEVG 12 10 8 6 4 2 0-2 Modification de la FEVG selon le nombre de segments hibernant au départ 0 1 2 3 4 Nombre de segments hibernant Placebo Carvédilol perfusion myocardique. Ces effets étaient statistiquement significatifs comparativement à ceux du placebo (p = 0,003). Le carvédilol était apparemment bien toléré chez ces patients. L incidence des événements indésirables dans le groupe recevant le carvédilol (80,2 %) était comparable à celle dans le groupe placebo (70,2 %) ainsi que l incidence des événements indésirables graves (20,3 % et 19,1 %, respectivement). La mortalité était de 4,3 % dans le groupe recevant le carvédilol et de 3,2 % dans le groupe placebo. Discussion CHRISTMAS était la première étude randomisée et contrôlée avec placebo à examiner le rôle du myocarde hibernant dans la réponse de la fonction systolique du VG à la pharmacothérapie chez des patients atteints d IC due à la coronaropathie. L hibernation du myocarde, du moins d après la définition énoncée dans l étude CHRISTMAS, est apparemment relativement fréquente chez les patients présentant une dysfonction systolique du VG et une coronaropathie (environ 60 %). Chez les patients atteints de coronaropathie et d IC, le traitement avec le carvédilol a amélioré significativement la fonction systolique du VG, en présence ou non d un myocarde hibernant. Cependant, on a observé les effets les plus favorables chez les patients présentant de nombreux segments de myocarde hibernant et une faible fraction d éjection du VG au départ. En outre, le carvédilol maintient la perfusion myocardique chez ces patients. Le carvédilol est apparemment bien toléré. Par conséquent, les cliniciens doivent envisager le carvédilol lorsqu ils instaurent un traitement par des ß-bloquants chez les patients atteints de dysfonction systolique du VG et de coronaropathie. Remodelage du ventricule gauche et ß-blocage L étude CARMEN La caractéristique de l IC est la progression et par conséquent le principal objectif du traitement de l IC est de prévenir ou d atténuer la progression de la maladie. Le remodelage du VG est un processus clé dans l apparition de la dysfonction du VG et la progression de la maladie chez les patients atteints d IC 4. Le traitement devrait être instauré de préférence au stade de la dysfonction du VG asymptomatique dans le but d atténuer le remodelage du VG. Récemment, on a démontré que les ß-bloquants réduisaient la mortalité chez les patients souffrant d IC modérée à sévère 7-8. En outre, les ß-bloquants tels que le carvédilol améliorent la fraction d éjection du VG et réduisent le volume du VG chez les patients atteints d IC, ces observations démontrant l effet puissant du médicament contre le remodelage 9,10. Cependant, la plupart des études sur les ß-bloquants ont été menées chez des patients qui recevaient un traitement de fond avec des inhibiteurs de l ECA. De fait, d après les données actuelles, si les cliniciens choisissent d atténuer le remodelage du VG chez les patients atteints d IC à un stade précoce, ils doivent associer un inhibiteur de l ECA et un ß-bloquant, une polypharmacie qui peut ne pas être nécessairement souhaitable chez les patients ayant des symptômes légers ou n ayant aucun symptôme. En outre, des études récentes sur les antagonistes des récepteurs de l endothéline (ENABLE, EARTH), les inhibiteurs de la vasopeptidase (OVERTURE) et les inhibiteurs de la cytokine (RENEWAL) ont indiqué que la modulation neurohormonale en plus de l inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone et du système nerveux sympathique peut ne pas offrir d avantages supplémentaires. Par conséquent, il peut être raisonnable d instaurer un traitement plus individualisé, orienté sur la gravité de la maladie et centré sur le patient dans des sousgroupes de patients tels que ceux présentant une dysfonction systolique du VG et souffrant de symptômes minimes ou ne souffrant d aucun symptôme d IC. L étude CARMEN L étude CARMEN (Carvedilol and ACE-inhibitor Remodeling Mild heart failure EvaluatioN) visait à comparer les effets du carvédilol seul (groupe 1) et du carvédilol plus un inhibiteur de l ECA (groupe 2) avec ceux d un inhibiteur de l ECA seul (groupe 3) sur les divers paramètres du remodelage du VG chez des patients atteints de dysfonction systolique du VG et de légers symptômes d IC. La justification et le plan de cette étude ont été publiés antérieurement 11. Les critères d inclusion clé étaient l IC légère avec au moins des antécédents de 2 mois de symptômes d insuffisance cardiaque congestive, de fraction d éjection 0,39 et des enregistrements échocardiographiques de qualité suffisante. Plan de l étude Le protocole de l étude consistait en 4 phases, tel que résumé à la figure 3 : 1. Phase A d augmentation progressive de la dose : les patients ont reçu une dose progressive de carvédilol (groupes 1 et 2) ou d énalapril (groupe 3) à l insu jusqu à la dose maximale tolérée de carvédilol (25 mg bid pour les patients pesant < 85 kg et 50 mg bid pour les patients pesant > 85 kg) ou d énalapril (10 mg bid). 2. Phase B d augmentation progressive de la dose : les patients ont reçu une dose progressive d énalapril (groupe 1) ou d un placebo équivalent (groupes 2 et 3) jusqu à la dose maximale tolérée.
Figure 3 : Plan de l étude CARMEN Échocardiographie Échocardiographie Carvédilol (à l insu) Énalapril (à l insu) Groupe 1 Doses stables de diurétiques, de digoxine, et de nitrates Sélection au départ Augmentation de la dose Phase A Carvédilol (à l insu) Augmentation de la dose Phase B Placebo (à l insu) Placebo (à l insu) Énalapril (à l insu) Phase d entretien Groupe 2 Groupe 3 Phase de réduction de la dose 0 semaine Suivi (mois) 0 3 6 9 12 15 18 3. Phase de traitement d entretien : les patients ont reçu des doses stables de médicaments réparties à l insu deux fois par jour pendant 18 mois. 4. Phase de réduction progressive de la dose : la dose des médicaments à l étude a été réduite et les patients ont reçu un traitement ouvert optimal selon l appréciation des chercheurs. Les paramètres primaires étaient la modification absolue de l indice du volume télésystolique du VG (IVTSVG) du début jusqu au 18 e mois pour les deux comparaisons suivantes : le carvédilol + l énalapril (groupe 1) comparativement à l énalapril seul (groupe 3) et le carvédilol seul (groupe 2) comparativement à l énalapril seul (groupe 3). Cette étude qui comprenait 187 patients dont 135 devaient recevoir chacun des trois traitements et dont les résultats avaient été ajustés en fonction des diverses comparaisons, avait une puissance de 80 % à un niveau de signification statistique équivalent à p = 0,025 pour montrer une différence dans l IVTSVG de 6,07 ml/m 2 (erreur type, 16,1 ml/m 2 ) pour chacune des deux comparaisons primaires. Résultats Les résultats de l étude CARMEN ont été présentés pour la première fois récemment à la réunion de la Société européenne de cardiologie. Ces données n ont pas encore été publiées et doivent être considérées comme préliminaires. Au total, 745 patients ont été sélectionnés dans 65 centres situés dans 13 pays européens. Parmi ceux-ci, 572 patients ont reçu au moins une dose d un médicament à l étude et ont été recrutés dans l étude. La population finale des patients visés par l intention de traiter comprenait 479 patients, étant donné que chez 93 patients, les données échocardiographiques ne permettaient pas d évaluer le paramètre primaire. Les caractéristiques initiales des patients sont indiquées au tableau 2. La majorité des patients présentaient des symptômes de la classe II ou d une classe inférieure de la NYHA. Cependant, il est important de noter qu environ deux tiers des patients avaient été déjà traités avec un inhibiteur de l ECA avant de participer à l étude. En revanche, < 6 % des patients recevaient des ß-bloquants. Tableau 2 : Caractéristiques de base de la population de l étude CARMEN avec des données pour évaluer le paramètre primaire Carvédilol + énalapril Carvédilol Énalapril (n = 158) (n = 161) (n = 160) NYHA I (%) 7 9 7 NYHA II (%) 68 65 62 NYHA III (%) 25 26 31 IVTSVG (ml/m 2 ) 59 64 63 IVTDVG (ml/m 2 ) 83 88 88 FEVG (%) 30 29 30 IVTSVG, IVTDVG et FEVG = indice du volume télésystolique du VG, indice du volume télédiastolique du VG et fraction d éjection du VG, respectivement.
ml/m 2 Figure 4 : Paramètre primaire de l étude CARMEN : modification absolue de l IVTSVG 0-2 -4-6 -8 } NS 0 6 12 18 Mois }p<0,002 Énalapril Carvédilol E+C Les résultats en ce qui concerne l efficacité primaire sont présentés à la figure 4. Le traitement d association a entraîné une réduction importante de l IVTSVG à 18 mois comparativement à l énalapril ou au carvédilol administrés seuls. Cet effet supérieur était évident à 6 mois. Bien que dans le groupe recevant le carvédilol, on ait noté apparemment une baisse plus importante de l IVTSVG que dans le groupe recevant l énalapril, les différences entre les deux groupes recevant la monothérapie n ont pas atteint le seuil de la signification statistique. Les changements moyens par rapport au départ à 6, 12 et 18 mois dans chaque groupe de traitement, qui ont fait l objet de l une des analyses secondaires, n étaient significatifs que dans les groupes recevant le traitement d association et le carvédilol, mais non dans le groupe recevant l énalapril. Les résultats en ce qui concerne l innocuité et la mortalité sont résumés au tableau 3. Durant la période de traitement de 530 jours, la fréquence des événements indésirables était similaire dans les trois groupes de traitement, de même que la mortalité et les hospitalisations, bien que l étude CARMEN n ait pas été conçue pour évaluer les résultats cliniques. Discussion L étude CARMEN était la première comparaison directe à grande échelle des effets du ß-blocage avec ceux de Table 3 : Événements indésirables chez les patients qui avaient reçu au moins une dose du médicament à l étude Carvédilol + énalapril Carvédilol Énalapril (n = 191) (n = 191) (n = 190) Tout EI 497 (79 %) 426 (77 %) 461 (74 %) EI grave 81 (28 %) 101 (29 %) 94 (34 %) EI menant à l arrêt du traitement 45 (18 %) 43 (18 %) 48 (21 %) Mortalité toutes causes 14 (7 %) 14 (7 %) 14 (7 %) Mortalité CV 9 (5 %) 13 (7 %) 14 (7 %) EI = effet indésirable, CV = cardiovasculaire l inhibition de l ECA sur le remodelage du VG chez des patients atteints d IC légère. Chez les patients qui ont reçu le carvédilol ou l association énalapril + carvédilol, l atténuation du remodelage du VG était importante. En outre, le traitement d association avec un inhibiteur de l ECA et le carvédilol était supérieur à la monothérapie avec l un ou l autre de ces agents. Par ailleurs, on a amorcé le carvédilol en toute sécurité avant d instaurer le traitement par des inhibiteurs de l ECA. L absence d effet de l énalapril sur le remodelage du VG dans l étude CARMEN contraste avec les observations précédentes faites dans l étude SOLVD 12. Cependant, cette absence apparente d effet peut s expliquer en partie par le fait que deux tiers des patients dans l étude CARMEN prenaient déjà des inhibiteurs de l ECA au moment de la randomisation. Cependant, les observations effectuées dans l étude CARMEN correspondent à celles d études précédentes dont la taille des échantillons était plus petite. Dans une étude menée auprès de 49 patients qui comparait les effets du carvédilol, du captopril et d un traitement d association 9, les patients ont été randomisés à la monothérapie pendant trois mois, puis au traitement d association pendant trois mois. Le carvédilol et le captopril administrés seuls ont réduit la masse et la sphéricité du VG d un degré similaire, mais seul le carvédilol a réduit le volume du VG. Le traitement d appoint avec le carvédilol a entraîné une réduction significativement plus importante de l indice de l épaississement de la paroi que le captopril. Ces données appuient le concept selon lequel le carvédilol exerce des effets favorables sur le remodelage du VG en l absence d un traitement de fond avec un inhibiteur de l ECA chez les patients atteints d IC. De fait, les effets bénéfiques du carvédilol sur le remodelage du VG peuvent expliquer son effet favorable sur la progression clinique de l IC chez les patients atteints d IC légère, comme cela est démontré dans l étude MILD 13. Par conséquent, les résultats de l étude MILD et ceux de l étude CARMEN justifient d amorcer de façon précoce un ß-blocage avec le carvédilol conjointement à une inhibition de l ECA, même chez les patients souffrant d IC légère. Tolérabilité initiale du ß-blocage : est-ce encore une source de préoccupation? L hésitation générale des cliniciens à prescrire des ß-bloquants est la raison principale pour laquelle ces agents sont sous-utilisés en pratique clinique malgré les données à l appui de leur efficacité clinique dans les principales études cliniques 5-8 et la recommandation des récentes lignes directrices thérapeutiques de les utiliser comme traitement obligatoire 14,15. L hésitation à prescrire des ß-bloquants peut être liée, en partie, à la perception qu ils sont difficiles à doser, ne sont pas bien tolérés et ne sont appropriés que pour quelques patients. Cependant, les données provenant des principales études sur l IC et les ß-bloquants ne confirment pas du tout cette perception. Le taux d interruption du médicament à l étude était inférieur ou égal à celui observé pour le placebo dans les études CIBIS II, MERIT-HF, US Carvedilol Program
Tableau 4 : Taux d arrêt du traitement dans les principales études sur les ß-bloquants et l IC Durée Taux d arrêt (%) moyenne Risque (mois) Placebo ß-bloquant relatif US Carvedilol 6 7,8 5,7 0,73 CIBIS-II 15 15,0 15,0 1,00 MERIT-HF 12 15,3 13,9 0,90 COPERNICUS 10,5 11,3 9,5 0,84 et COPERNICUS (tableau 4). Dans l étude COPERNICUS, un taux inférieur de patients (valeur statistiquement significative) a arrêté le traitement avec le carvédilol comparativement au placebo (p = 0,02). On notera que dans l étude COPERNICUS, le taux d arrêt du carvédilol était similaire à celui noté avec le placebo durant les trois premiers mois. Ces résultats contrastent avec ceux de l étude MERIT-HF, à propos de laquelle un rapport indiquait que le taux d arrêt du métoprolol CR/XL était plus élevé que celui avec le placebo durant la même période initiale 16. Dans une analyse récente postérieure de l étude COPERNICUS, on n a pas noté d augmentation des événements indésirables durant les 8 premières semaines et on a noté un moins grand nombre d événements graves et d arrêts permanents avec le carvédilol qu avec le placebo 17. On n a pas observé une augmentation de l aggravation de l IC avec le carvédilol par rapport au placebo durant les 90 premiers jours. À la fin de l étude, le taux d IC était significativement moins élevé qu avec le placebo (p = 0,001). Jusqu à présent, les études ouvertes sur le carvédilol indiquent une tolérabilité de 69 à 95 %. Ces observations de pair avec celles analysées dans un numéro précédent de selon lesquelles l avantage concernant la survie et la tolérabilité du carvédilol sont égaux chez les patients ayant une faible fraction d éjection comparativement à ceux ayant une fraction d éjection moins altérée, ainsi que chez les patients ayant une faible tension artérielle systolique comparativement aux patients moins hypotendus 18,19 indiquent que les cliniciens ne doivent pas s abstenir de prescrire un ß-bloquant/le carvédilol chez les patients souffrant d IC sévère si leur décision est fondée sur leurs préoccupations quant à l intolérabilité initiale du médicament. Pour évaluer l innocuité de ces médicaments, on a mis au point le programme intitulé Carvedilol Open Label Assessement (COLA) actuellement en cours d application dans lequel un suivi de l utilisation du carvédilol est effectué chez les patients âgés atteints d IC et ayant une faible fraction d éjection. Références 1. Rahimtoola SH. 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SNELL Communication Médicale reconnaît qu elle a reçu une subvention à l éducation sans restrictions de GlaxoSmithKline. pour la publication de ce numéro de Actualités scientifiques. L octroi de cette subvention était fonction de l acceptation par le commanditaire de la politique établie par la Division de cardiologie et par SNELL Communication Médicale garantissant le but éducatif de la publication. Cette politique garantit que l auteur et le rédacteur jouissent en tout temps d une indépendance scientifique rigoureuse totale sans l interférence de toute autre partie. La version française a été revisée par le D r George Honos, Montréal. 2002 Division de cardiologie, St. Michael s Hospital, Université de Toronto, seule responsable du contenu de cette publication. 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