LES DYSPEPSIES quoi de neuf?

LES DYSPEPSIES quoi de neuf? PR H.E. KRAMI Médecine B CHU Ibn Sina Rabat

De quoi on parle?

Introduction Dyspepsie : difficulté à digérer organique = 1/3 des cas Dyspepsie fonctionnelle = 2/3 des cas (diagnostic d exclusion) La PEC reste difficile: - elle comporte d importants enjeux médico-économiques - son abord initial a été paradoxalement compliqué par les progrès thérapeutiques(éradication HP, IPP) qui ont valorisé l approche empirique

OBJECTIFS Connaître les causes de dyspepsie Distinguer cliniquement les formes bénignes et graves de dyspepsie Planifier une stratégie d investigation appropriée Offrir une prise en charge et un traitement appropriés

Epidémiologie Motif fréquent de consultation en médecine générale et en gastro-entérologie Touche environ 15 à 45 % de la population Incidence : 3 à 6 nouveaux cas/100 habitants Le sexe: prédominance féminine++ Les sujets âgés consultent plus souvent que les sujets jeunes Automédication fréquente (60 à 85%) Recours aux soins : intensité de la douleur, retentissement sur la qualité de vie et l anxiété

Epidémiologie un généraliste (16 %) 20 % des malades consultent un spécialiste (6 %) - un traitement médicamenteux 50 % - des examens complémentaires 4 % Il ne semble pas exister de différences de prévalence entre les sujets vivant en milieu urbain et rural

Prévalence des causes les plus fréquentes de dyspepsie Global (%) <45 ans (%) 45 ans (%) Cause fonctionnelle* 64 73 60 Dyspepsie fonctionnelle 52 63 56 Reflux G-O simple 12 10 12 Cause organique 36 27 40 Ulcère duodénal 10 4 10 Ulcère gastrique 5 1 8 Oesophagite peptique 1 13 15 Cancer gastrique/oeso 2 0 3 Lithiase vésiculaire 2 2 2

Etiopathogénie Hypersensibilité viscérale Réponses hormonales Dyspepsie Post-infectieuse inflammatoire Troubles moteurs Troubles psychologiques

Etiopathogénie Anomalies sensitivo-motrices: - Repas riches en graisses - Hypersensibilité à la distension gastrique - Hypersensibilité ph acide Rôle de l infection à HP :le débat reste ouvert!! Le rôle favorisant du tabagisme et de l acoolisme: controversé le rôle favorisant des AINS: +++ Une composante psychologique est fréquemment associée: anxiété, dépression, somatisation

Classification 1- Les dyspepsie lésionnelle: endoscopie Dg+ ttt spécifique 2 - Les syndromes dyspeptiques liés à des maladies générales 3- La dyspepsie fonctionnelle: +++

Classification 1- Dyspepsies lésionnelles Fréquence des lésions digestives décelées par l endoscopie: Les ulcères: 20% Le RGO: 10% Les cancers: 2%

Classification 2- Dyspepsies liées à des maladies générales Maladies métaboliques et endocriniennes Diabète Hypothyroidie Hypoparathyroidie Insuffisance rénale chronique hypokaliémie Maladies systémiques Sclérodermie Lupus érythémateux disséminé Dermatomyosite Polymyosite amylose Maladies neuro-musculaires Tumeur de la fosse postérieure Syndrome labyrinthique Transection médullaire Polyradiculonévrite Dysautotonomie infectieuse, dégénérative Pseudo-obstruction intestinale Chronique idiopathique Dystrophie myotonique et autres myopathies Anorexie mentale Facteurs iatrogènes Radiothérapie Opiaciés, anticholinergique, dopaminergique Antagonistes calciques AINS Nutrition parentérale

Classification 3- La dyspepsie fonctionnelle La dyspepsie fonctionnelle correspond à tous les états d inconfort et de gêne épigastrique, sans anomalie organique. Dans ses présentations atypiques des chevauchements importants avec: - le syndrome de l intestin irritable - le reflux gastro-oesophagien

Symptomatologie clinique Les douleurs du dyspeptique: - siègent dans la région épigastrique - elles peuvent irradier partout - il s'agit en général d'une impression de pesanteur de l'estomac parfois une simple gêne, plus ou moins douloureuse - elles n'ont pas d'horaire précis et sont souvent continues : le patient ne se sent jamais totalement bien. Par contre, elles s'atténuent souvent ou disparaissent durant les vacances. - l'alimentation, non seulement ne calme pas ces douleurs mais elle les provoque et obligent le patient à interrompre son repas

Symptomatologie clinique Signes associés: - Nausées - Ballonnement épigastrique - Eructations - Post prandiaux - Associés aux TFI: 50% - diarrhée ou constipation - palpitations, douleurs thoraciques

Symptomatologie clinique Les signes d'un déséquilibre du système nerveux autonome : patients anxieux, pâle, mains froides, battements lent du coeur, hypotension artérielle. Ou à l'inverse bouffées de chaleur, palpitations, agitation, émotivité... Il n'y a pas d'altération de l'état général : pas d'amaigrissement L'appétit est parfois diminué. En fait cette perte d'appétit n'est pas constante et s'améliore pendant les vacances. Les malades évitent de manger non par manque d'appétit mais parce qu'ils redoutent l'inconfort après le repas

Symptomatologie clinique Approche des nouvelles classifications Critère de Rome III: 1- Au moins un des symptomes: - plénitude post-prandiale gênanate - satiété précoce - douleur épigastrique - brûlure épigastrique 2- Absence de maladie organique Critères présents sur les 3 derniers mois ET ancienneté des symptomes de plus 6mois

Symptomatologie clinique Critère de Rome III: 1- Sd de dyspepsie postprandiale: SDPP (postprandial distress) 2- Sd douloureux épigastrique: SDDE (epigastric pain)

Symptomatologie clinique Critère de Rome III: 1- Sd de dyspepsie postprandiale: SDPP o Plénitude postprandiale gênante: - après des repas normaux - plusieurs fois / semaine o Satiété précoce: - empêchant de terminer un repas - plusieurs fois / semaine Critères en faveur: ballonnement épigastrique, nausées postprandiales, éructations

Symptomatologie clinique Critère de Rome III: 2- syndrome douloureux épigastrique: o o o o o douleurs ou brûlures épig: au moins 1 fois/semaine douleur intermittente non diffuse ou localisée à d autres régions abd ou thoraciques non soulagée par la défécation ou les émissions de gazs sans caractère clinique biliaire Critères en faveur: - brûlure pas rétrosternale - souvent après repas

Stradégie diagnostique 1 - Interrogatoire 2 - Examen clinique 3 - Bilan biologique 4 Endoscopie 5 - Autres

1- Interrogatoire +++ Mode d installation du sd dyspeptique description des symptômes: - durée > 12 sem - évolution variable dans le temps - association à d autres TFI recherche d un trouble psychiatriques (anxio-dépressif)

1- Interrogatoire +++ Facteurs aggravant ou soulageant la symptomatologie Différents ttt entrepris et leurs résultats Absence de pathologie organique systémique ou métabolique Recherche de prises médicamenteuses qui peuvent induire un sd dyspeptique: AINS, Ac. Acétyl salicylique, Théophylline,Tétracyclines..

1- Interrogatoire +++ Recherche de signes d alarme: Âge > 45 ans Anémie Hémorragie digestive Vomissements persistants Anorexie ATCD d ulcère et/ou de chir. gastrique Amaigrissement > 10% Dysphagie progressive ATCD personnels/fam de cancers digestifs.

2- Examen clinique Souvent pauvre mais doit éliminer les signes d alarme: - Amaigrissement > 10% - Ictère - Masse abdominale - Hématémèse / Méléna - Adénopathie

3- Biologie intérêt mal évalué, pas de consensus - glycémie à jeun (diabète) - NFS (anémie) - Ionogramme et Calcémie - Bilan hépatocellulaire, pancréatique - CRP.

Endoscopie L endoscopie digestive haute est l examen de référence mais n est pas nécessaire avant 45 ans sans signes d alarme Permet d éliminer une lésion organique. Biopsies systématiques à la recherche d hélicobacter pylori.

Endoscopie AVANTAGES INCONVENIENTS - Diagnostic d une lésion organique - rechercher Hp / biopsies - Rassure le patient et le médecin - Coût - Invasif - Efficacité non prouvée en l absence signe d alarme - Strictement normale > 50 % cas

Endoscopie Lésion organique = 1/3 cas -UGD, oesophagites, cancer -lésions non spécifiques ++: érosions GD, gastrite, duodénites érythémateuses, -polype, ectasies vasculaires Faut-il réaliser des biopsies à la recherche d Hp? -Reste débattu, en faveur du «oui» devant l argument cancérigène d Hp, mais efficacité sur les symptômes dyspeptiques??

Autres examens - Echographie abdominale: pathologie biliaire?? - ph-métrie But : identifier les RGO atypiques En pratique : non recommandé en 1ère intention

Autres examens En cas d échec d un traitement empirique ou d un retentissement important Scintigraphie de vidange gastrique Autres Techniques : Électomyographie, manométrie gastro-duodénales

Traitement Dyspepsie lésionnelle Dyspepsie liée à des maladies générales Traitement spécifique

Traitement Dyspepsie fonctionnelle controversé et souvent décevant Il consiste davantage à atténuer les symptômes et à les faire accepter par le patient plutôt qu à les supprimer. il est préférable d opter pour un traitement de courte durée ou intermittent, plutôt que pour un traitement continu de longue durée.

Moyens thérapeutiques Des conseils diététiques Eradication de l Hp Les anti-sécrétoires Les Prokinétiques Les antidépresseurs Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 et 5-HT4 Les alternatives non médicamenteuses: hypnose, stimulation éléctrique gastrique

Des conseils diététiques: sont nécessaires pour permettre une alimentation plus variée. Eradication de l Hp Les anti-sécrétoires Les Prokinétiques Les antidépresseurs Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 [5-HT3 Les alternatives non médicamenteuses: hypnose, stimulation éléctrique gastrique)

Mesures hygiéno-diététiques - éviter fatigue et surmenage. - réfection de la dentition. - un régime pauvre en graisses et sans alcool, - l arrêt du tabagisme - la consommation modérée de café - la suppression ou la diminution des féculents, - un horaire régulier des repas, - une mastication soigneuse des aliments, - la prise de boissons entre les repas et réduire la quantité de boissons pendant les repas.

les aliments, les activités et les médicaments qui peuvent aggraver les symptômes Aliments Activités Médicaments -Aliments gras ou graisseux -Aliments gras : bacon, hot dogs Chocolat Caféine (cola, café) Menthe poivrée ou menthe verte Alcool -Aliments épicés, Jus d agrumes : orange, tomate -Fruits et légumes acides : pommes,tomates, poivrons - Boissons gazeuses -Se pencher -S allonger après un repas copieux -Obésité - Grossesse -Vêtements trop ajustés -Tabac -Aspirine -AINS -Certains médicaments pour le cœur -Certains médicaments pour l anxiété ou l insomnie -Contraceptifs oraux -Vitamine C -Suppléments de fer -Suppléments de potassium -Antibiotiques

Des conseils diététiques sont nécessaires pour permettre une alimentation plus variée. Eradication de l Hp Les anti-sécrétoires Les Prokinétiques Les antidépresseurs Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 [5-HT3 Les alternatives non médicamenteuses: hypnose, stimulation éléctrique gastrique)

Eradication de l HP La question qui se pose: une éradication effective de la bactérie peut-elle contribuer à améliorer la symptomatologie dyspeptique?? Réponse L éradication de l Hp peut: - réduire la dyspepsie - supprimer un agent carcinogène

HP quand l éradiquer? Forte recommandation: Ulcère duodénal (& bulbite) actif ou antérieur Ulcère gastrique actif ou antérieur Lymphome gastrique MALT- low grade Gastrite atrophique Status post-gastrectomie pour carcinome gastrique Recommandation modérée: Dyspepsie fonctionnelle Traitement chronique d AINS Reflux gastro-oesophagien sous IPP long terme

HP - Comment l éradiquer?... - Ttt première ligne - Trithérapie 7 (-14) jours: IPP 2 x/j* Amoxycilline 2 x 1000 mg/j Clarithromycine 2 x 500 mg/j ou Métronidazole 2 x 500 mg/j * Oméprazole 2 x 20 mg/j Esomeprazole 2 x 20 mg/j Lansoprazole 2 x 30 mg/j Pantoprazole 2 x 40 mg/j

HP - Comment l éradiquer?... - Ttt deuxième ligne - Si échec ttt première ligne: traitement séquentiel 10 jours: IPP 2 x/j Amoxycilline 2 x 1000 mg/j PUIS Clarithromycine 2 x 250 mg/j Tinidazole 2 x 500 mg/j Si échec du ttt séquentiel: IPP 2x 20 mg/j Amoxycilline 2x 1g/j /10j Lévofloxacine 2x/j /10j 10 jours 5 jours 5 jours 5 jours quadrithérapie 14 jours: IPP 2 x 20 mg/j Subcitrate bismuth 4 x 120 mg/j Tetracycline 4 x 500 mg/j Métronidazole 4 x 250 mg/j

Eradication première de Hp dans la dyspepsie Avantages Inconvénients Contre-indications -guérison des malades ayant une maladie ulcèreuse -prévention de la maladie ulcèreuse et de certains cancers gastriques -effet symptomatique possible dans la dyspepsie fonctionnelle -inefficace : 50% des cas -risque de méconnaître une affection grave(cancer, oesophagite sévére ou compliquée) -risque de résistance bactériennes -Ne rassure pas pleinement médecins et malades -Age> 45ans -facteurs de risques personnels,éthniques ou familiaux de cancer gastrique ou oesophagien -prise d aspirine ou d AINS

Antisécrétoires Les anti-acides -Les anti-h2 -Les IPP Pour neutraliser l acide pour inhiber la sécrétion d acide.

Antisécrétoires Les anti-h2 bloquent l effet de l histamine, qui stimule certaines cellules de l estomac pour qu elles sécrètent de l acide une dyspepsie d'allure ulcéreuse(sdde) un RGO - la ranitidine - la famotidine - la nizatidine

Antisécrétoires Les IPP Ils bloquent une enzyme nécessaire à la sécrétion d acide le traitement le plus efficace pour soulager les symptômes et améliorer la qualité de vie - l ésoméprazole - l oméprazole - le lansoprazole - le pantoprazole sodique - le rabéprazole (Pariet ) - le pantoprazole magnésien (Tecta ).

Les prokinétiques Ils représentent une grande option thérapeutique en cas de SDPP(plénitude post-prandiale prolongée, vomissements...) évoquant une vidange gastrique ralentie Cette efficacité peut s'expliquer par ses effets moteurs antropyloro-duodénaux et l'accélération de la vidange gastrique - la dompéridone - métoclopramide

Les prokinétiques L'érythromycine: l'intérêt de son utilisation pour accélérer la vidange gastrique a été démontré dans des circonstances aussi diverses que la gastroparésie diabétique, l'intolérance alimentaire au cours de la nutrition entérale ou la préparation gastrique avant endoscopie au cours des hémorragies digestives

Les antidépresseurs L'accumulation de sérotonine à la fois dans le tube digestif et le cerveau peut avoir des effets moteurs et sensitifs. Les antidépresseurs inhibition sélective du transporteur assurant la recapture de la sérotonine (IRS) est une seconde option séduisante pour trois raisons :

Les antidépresseurs Le recours aux antidépresseurs tricycliques, à faible dose: - action sur les perturbations thymiques - action sur la sensibilité viscérale Leur mécanisme d'action demeure hypothétique mais combine probablement un effet au niveau des nerfs périphériques et une action centrale. un bénéfice thérapeutique: dans les deux premières semaines mais qui n'apparaît parfois qu'après le premier mois de traitement

Autres options thérapeutiques Les nouveaux médicaments agissant sur les récepteurs de la sérotonine: des agonistes des récepteurs de type 1 relaxation de l'estomac proximal. améliorer la Des médicaments agissant sur les récepteurs 5HT3 et 5HT4 Le tégaserod, agoniste partiel des récepteurs 5 HT4: effet prokinétique : 6 mg matin et soir accélère la vidange gastrique alors qu'il est dénué d'effet sur le tonus fundique

Les alternatives non médicamenteuses la prise en charge psychologique :temps plus important passé par le médecin ou l'infirmière pour dialoguer ou écouter son malade. L'hypnose paraît être également une alternative thérapeutique

Les alternatives non médicamenteuses Stimulation électrique gastrique son mode d'action son coût le fait qu'elle est pour l'instant réservée à des centres hyperspécialisés. Electrodes corporéo-antrales expliquent que cette technique ne peut s'envisager, pour l'instant, qu'en dernier recours chez des malades particulièrement gênés par des symptômes invalidants.

Définir une stratégie diagnostique et thérapeutique Eliminer pathologie organique Clinique, échographie Biologie standard Analyse décisionnelle : âge symptômes d alarme Endoscopie haute Traitements symptomatiques probabilistes

Dyspepsie Age>45 ans Facteurs de risques <45 ans sans facteurs de risques Endoscopie TTT symptomatique Chronicité confirmée Recherche de Hp + - Endoscopie Eradication de Hp IPP Endoscopie si échec

Dyspepsie fonctionnelle (Endoscopie normale) Éradication si HP + IPP Et après Que vais-je faire?

Dyspepsie fonctionnelle (Endoscopie normale) Éradication si HP + IPP conseils diététiques Prokinétiques Anti-depresseurs Hypnose

Cas clinique 1 M. G, âgé de 41ans, garagiste, vous consulte pour des brûlures épigastriques, surtout post-prandiales depuis 7 jours. Il a déjà eu par le passé des épisodes similaires de quelques jours ayant disparu spontanément. Il n a aucun antécédent notable; il ne prend aucun médicament Pas de notion d AEG.

Cas clinique 2 Mr B.D, âgé de 58 ans, tabagique chronique, Pas de prise d AINS. Epigastralgies avec pesanteur postprandiale et sd anémique Pas de vomissements, pas d hémorragie digestive haute. Notion de perte de poids: 6 kg en 1 mois Examen physique : sensibilité épigastrique 63

Quels sont, selon vous, les signes d alarme? Dans le cas clinique 1? Dans le cas clinique 2?

Feriez vous un dépistage de l HP? Dans le cas clinique 1? Dans le cas clinique 2?

Quels sont les diagnostics possibles? Dyspepsie. Ulcère duodénal. Ulcère gastrique. Cancer de l estomac. Reflux gastro-œsophagien. 66

Quels sont les diagnostics possibles? Cas clinique 2 Dyspepsie. Ulcère duodénal. Ulcère gastrique. Cancer de l estomac. Reflux gastro-œsophagien Cas clinique 1 Dyspepsie Ulcère duodénal. Ulcère gastrique. Cancer de l estomac. Reflux gastro-œsophagien. 67

Quels examens demander? Test respiratoire Sérologie Fibroscopie + biopsies gastriques. Antigène dans les selles 68

Quels examens demander? Cas clinique 1 Test respiratoire Sérologie Fibroscopie + biopsies gastriques. Antigène dans les selles Cas clinique 2 Test respiratoire Sérologie Fibroscopie + biopsies gastriques. Antigène dans les selles 69

Stratégies thérapeutiques dyspepsie TREAT Traitement empirique par IPP/A-H2 EOGD si non-réponse ou récidive rapide TEST & TREAT Test HP non invasif & éradication si HP(+) ou IPP/A-H2 si HP(-) TEST & SCOPE Test HP non invasif EOGD si HP(+) & traitement selon diagnostic, anti-sécrétoire si HP(-) SCOPE EOGD immédiate, traitement selon diagnostic Nb: Controverse sur l âge séparant bas risque & haut risque, lié au risque de cancer gastrique: 45? 50? 55?

Cas clinique 2 Test and treat : jamais Âge > 45 ans Signes d alarme : - Syndrome anémique - perte de poids 71

Test and treat : jamais 72

Conclusion La PEC d un malade dyspeptique pose problémes non encore résolus: - Pathologie difficile, hétérogène, caractère fluctuant, contexte psychologique, - Physiopathologie multiple et intriquée (sensibilité, réponses physiologiques inadaptées ) ; peu de progrès marquants récents.

Conclusion Pas de lésion organique dans la majorité des cas! Bilan clinique: identifier facteurs de gravité Patients à faible risque: choix entre traitement empirique par IPP ou test HP & éradication si HP+ EOGD indiquée si: haut risque de lésion organique et/ou récidive après un traitement empirique

Merci de votre attention