Les fibroses pulmonaires P. BARTSCH UOAD-SSMG 19 novembre 2015
Les fibroses, un point commun pour le pneumolgue,le trouble ventilatoire restrictif.
Le trouble ventilatoire restrictif dans les fibroses pulmonaires. En spirométrie en circuit ouvert: de CV (CVF) et de VEMS avec VEMS/CVF N voire. (Ceci peut se produire après une perte de volume liée à une exérèse pulmonaire) ou une obésité morbide. Dans les fibroses, est associé à ce tableau spirométrique, une chute de KCO (DLCO/VA). La DLCO (mmol/min/kpa) n est pas discriminante car elle dépend du Vol. Alv. (en Litres) disponible, qui conditionne la surface alvéolaire permettant les échanges gazeux. La preuve d une altération de l interstitium pulmonaire est apportée par la mesure du KCO (mmol/min/kpa/l). Dans les formes évoluées, on retrouve une altération de Sa O2 qui peut être affinée par la mesure de PaO2. (gazométrie artérielle).
Les pneumopathies interstitielles idiopathiques (IIP),ensemble très hétérogène d évolution difficile à prévoir L appellation fibrose idiopathique (IPF) implique qu aucune cause n est retrouvée Il faut chercher! Le tabagisme est une cause non exceptionnelle, la silicose peut s exprimer comme une IPF. Le tabagisme peut induire une DIP ou une histiocytose X ou une RB-ILD. Les formes aiguës (AIP) peuvent être provoquées par une pneumopathie d hypersensibilité.(alvéolite allergique); AIP subaiguë et radiothérapie! Les NSIP et les COP (BOOP) peuvent être l expression d une connectivite ou d une réaction médicamenteuse (cordarone) www.pneumotox.com ou d une exposition à un toxique par inhalation Des formes familiales existent, liées à des mutations. La biopsie pulmonaire peut amener à un diagnostic sur un site de ponction et à un autre diagostic sur un autre site L histoire clinique, l image radiologique (HRCT), la biopsie, la biologie clinique, l évolution doivent être intégrées dans un diagnostic important pour le traitement et le pronostic
La biopsie chirurgicale dans le diagnostic En 2006 Cottin et Cordier du Centre de référence des maladies orphelines pulmonaires de Lyon considéraient que dans 50% des cas, devant une image caractéristique en TDM, cet acte vidéo-chirurgical était inutile. www.orphanet/data/patho/fr/fibrosepulmonaire-frfrpro7029v01.pdf Ils proposent des critères majeurs tous présents + 2/4 des critères mineurs permettant de se passer de la biopsie. Critères majeurs - Exclusion des causes connues - TVR avec DCO altérée et éventuellement SaO2 anormale - Opacités réticulaires avec peu de verre dépoli en TDM de haute résolution - Biopsies transbronchiques ou BAL n apportant pas un diagostic autre - Age>50 ans Critères mineurs - Début insidieux d une dyspnée à l effort non expliquée - Evolution de la maladie > 3 mois - Râles crépitants inspiratoires (Velcro) aux bases
Changement en fonction d une nouvelle technique: la cryobiopsie. Proposée en 2004 par Babiak A. Sonde cryogénique (CO2 comprimé -75 ),souple, 90cm et 2,4mm, insérée dans un endoscope rigide, saignements éventuels contrôlés par mise en place préalable d une sonde de Fogarty~[ 25% pneumothorax]. Babiak A. et al. Eur Respir J 2004 48(suppl):491s Les biopsies ont une surface M de 43 mm²
Pneumopathie interstitielle diffuse
Aspect débutant de fibrose
Fibrose évoluée
Classification ATS/ERS 2013 Am J Respir Crit Care Med 2013 188 733-48 * Pneumopathies interstitielles majeures Fibrose pulmonaire idiopathique Pneumonie interstitielle non spécifique Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle Pneumonie interstitielle desquamative Pneumonie organisante cryptogénique Pneumonie interstitielle aiguë Pneumopathies interstitielles rares Pneumonie interstitielle lymphocytaire Fibroélastose pleuro-parenchymateuse idiopathique IPF NSIP RB-ILD DIP COP AIP LIP IPPF Pneumonies interstitielles idiopathiques non classifiables * Par rapport à 2002 la LIP est classée rare et IPPF est ajoutée; il ya un constat d impossibilité de classer certaines fibroses
Catégories en fonction d éléments cliniques Evolution chronique: IPF et NSIP aspect TDM et histologie compatibles Tabagisme important: RB-ILD aspect TDM/histo de bronchiolite DIP aspect TDM et histo desquam. alvéolaire Evolution aigüe(sub) : COP aspect TDM/histo pneumonie organisante AIP aspect TDM/histo atteinte alvéolaire diffuse
Pneumonie interstitielle aiguë ( AIP)
Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie interstitielle (RB-ILD)
NSIP
NSIP cell/fibr
Fibrose pulmonaire idiopathique IPF/UIP à G combinée avec emphysème chez un fumeur
UIP
Pneumonie organisante cryptogénique COP/BOOP Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia
Pneumopathie interstitielle lympocytaire (LIP)
Classification en fonction de l évolution Am J Respir Crit Care Med 2013 188 733-48 Evolution clinique Objectif thérapeutique Stratégie de suivi Réversible et limitée p.exemple: RB-ILD. Réversibilité mais risque de progression: NSIP cell, qq. NSIP fibreux, DIP et COP. Stable avec séquelles: quelques NSIP fibreux. Progressive, irréversible, possibilité de stabilisation: qq. NSIP fibreux. Progressive, irréversible malgré le traitement: IPF qq. NSIP fibreux. Supprimer cause probable. Obtenir réponse,programmer traitement long. Maintenir le résultat obtenu. Obtenir stabilisation. Ralentir la progression. Court <6 mois confirmation. Régression. Confirmation réponse, suivi long pour maintenir gain. Observation prolongée pour suivi de l affection. Observation prolongée. Observation prolongée, prévoir inscription liste transplantation.
Biomarqueurs En dehors des marqueurs classiques des maladies qui peuvent s accompagner de fibrose ACE(sarcoïdose), FR (polyarthrite R), AAN (connectivites) on cherche des marqueurs caractéristiques des rares cas de fibroses idiopathiques. (13-20/100.000) SPIIINP sérique (procollagène) MMP-1, MMP-7, MMP-9 (matrix métalloprotéinases) KL-6 SP-D CYFRA 21.1 (fragment de cytokératine) IGFBP-2 (facteur de croissance des fibroblastes, de l os, des cartilages)-promitotique lien fibroses/tumeurs. Hypoxie néo angiogenèse?
Traitement des pneumopathies interstitielles de cause identifiée. Supprimer la cause: tabac, médicament, silice, asbeste exposition à un toxique respiratoire, un allergène infection virale Traiter l affection sous-jacente: arthrite rhumatoïde, spondylarthrite (methotrexate, cyclosporine, anti-tnf{enbrel, Humira }, +CS. Sarcoïdose. La sclérodermie avec ses complications vasculaires, cutanées entraîne des traitements multiples: inhibiteurs Ca (nifédipine) immunosuppresseurs (azathioprine), anti hypertension pulmonaire,(bosentan, prostacyclines), Dans les formes (sub)aiguës: anti-inflammatoires (CS) (amiodarone souvent à début insidieux) : NAC 1800 mg/j
Traitement de la fibrose idiopathique IPF (UIP Dans les formes chroniques à aspect radiologique fibreux, véritables IPF (honeycombing) pirfenidone- Esbriet 3 X 3 caps 267mg/j effets sec.: Tr. GI, Rash et photosensibilisation.cottinv & Maher Eur Respir Rev 2015 24 58-64 Reduction de 48% / placebo de la mortalité à 52 semaines et de 31% à 120 semaines. Nathan SD et al. Meeting American College of Chest Physicians. October 2015 nintedanib-ofev 2 X 1 caps 150mg Tr.GI transaminases. Raghu G et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guidelines: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: Executive Summary AJRCCM 2015 192 238-48 Revalidation pulmonaire
Traitement des comorbidités de l IPF BPCO (formes fibro-emphyséme) Hypertension pulmonaire Embolies pulmonaires Reflux Gastro-Oesophagien Affections coronariennes Dépression Anxiété Déconditionnement physique Fulton BG & Ryerson CJ Int J Gen Med 2015 22sept;8: 309-18 doi (Libre accès)
Le registre PROOF Lancé en octobre 2013 par W.WUYTS, 175 patients enregistrés en avril 2015. 75 % H dont 76% F ou ex-f 92,5 % entrent dans les critères ATS/ERS pour IPF, confirmés par une équipe multidisciplinaire 74/175 reçoivent pirfenidone seule ou en association Les autres ont des traitements divers, le + souvent CS ounac Fonction pulmonaire moyenne: CVF 80% VEMS/CVF 87% DLCO 48% Qualité de vie SGRQ 51,5 Wim Wuyts et al. Poster 2039 ERS 2015
En conclusion Les fibroses pulmonaires sont un défi pour la médecine, elles requièrent une anamnèse sur les expositions, professionnelles(ou non), une recherche biologique de différents auto-anticorps, une exploration radiologique fine, l avis des histopathologistes; le pneumologue confirme l existence d un syndrome restrictif avec atteinte du KCO et parfois hypoxie. Le chirurgien doit être contacté lorsque la situation impose l inscription sur la liste de transplantation. Le diagnostic, le traitement et son évolution implique souvent le rhumatologue et l interniste. La recherche fondamentale est axée sur les mécanismes qui entraînent l emballement fibroblastique En bref ces affections requièrent une approche multidisciplinaire particulièrement large, de plus en plus codifiée dans de nombreux hôpitaux.