Page 1 sur 9 Mots-clés : Syphillis, nouveau-né, femme enceinte Nom Fonction Date Signature Rédaction Ch SAMAILLE PH Janvier 2008 Néonatologie CH Roubaix Relecture N. KACET PH Médecine néonatale CHRU Lille mai 2008 Validation GEN NPDC mai 2008 1: OBJECTIFS Modalités de dépistage et de traitement des mères dont la sérologie syphilitique est positive Modalités de prise en charge du nouveau-né 2: DOMAINES D'APPLICATION Médecins, sage-femmes et puéricultrices des services de Néonatologie et Maternités du Nord Pas de Calais 3: PROCEDURES 1. GENERALITES Prévalence sérologie positive chez la femme enceinte : En europe : 0,3 % Pays en développement : 3-17 % Transmission materno-fœtale : Transplacentaire N'importe quel stade de la grossesse
Page 2 sur 9 Risques infection du fœtus si pas de traitement : 30-60 %, plus élevés avant 16 ème semaine, plus élevés selon que la syphilis maternelle est récente (primo-infection ou syphilis récente : 90 %, syphilis ancienne 10 %) Si traitement avant 4 mois de grossesse : risque fœtal nul Risque important de syphilis congénitale si traitement moins de 1 mois avant l accouchement Maladie chez la mère : 3 phases : primaire, secondaire, tertiaire Syphilis primaire : chancre + ADP satellites, évolution 6-8 semaines Syphilis secondaire : débute après 2 mois, manifestations générales + lésions cutanéomuqueuses, évolution 2 à 3 ans. Syphilis tertiaire : débute 2 à 10 ans après, lésions cutanées destructrices et indurantes, lésions viscérales (cardio, neuro) Syphilis latente : diagnostic sérologique Maladie chez l enfant : Le Spirochète atteint tous les organes (spléno ou hépatomégalie, occlusion intestinale, anasarque, mort fœtale in utero, prématurité dans 30 à 40 % des cas) A la naissance : Syphilis latente dans 60 % des cas Syphilis congénitale précoce 2 mois et + Syphilis congénitale tardive > 5 ans Syphilis congénitale précoce :. Lésions cutanéo-muqueuses 20 à 80 % (Coryza, Sylphides, Penphigus palmoplantaire). Signes osseux 75 % (ostéochondrites métaphysaires, périostites). Signes viscéraux (hépatosplénomégalie, polyadénopathies, SNC) Les signes d'atteinte de la Syphilis congénitale sont multiples et variés, intéressant l'ensemble des organes (cutané, lymphoréticulaire, rénal, pulmonaire, hématologique, squelettique, dentaire, neurologique). 2. DEPISTAGE Obligatoire au 1 er trimestre Demander un 2 ème contrôle au 3 ème trimestre si :
Page 3 sur 9 Tests utilisés :. population à risques : toxicomanie, prostitution, partenaires multiples, immigration récente d'une zone d'endémie. Maladie Sexuellement Transmissible (MST )en cours de grossesse. éruption cutanée, ulcération génitale. Fœtus : anasarque foeto-placentaire, Mort in utero (MIU), hyperéchogénicité intestinale - Test non tréponémique : = VDRL Positif 15 jours après le chancre Considéré comme bas si inférieur à 8, élevé si supérieur à 32 Intérêt essentiellement pour le suivi thérapeutique Faux positif : grossesse, collagénose, hémopathies, viroses,parasitoses, thyroidite de hashimoto, usage de stupéfiants - Tests tréponémiques : = TPHA Positif à J 10 du chancre (élevé si supérieur à 1280) = FTA Abs Positif à J7 du chancre = FTA-Abs IgM : Positif à J15 Négatif 3 mois après contamination (même sans traitement) Intérêt pour le diagnostic de syphilis congénitale Interprétation : Peuvent être positifs si trépanomatoses non vénériennes (pas de risque foetal ni maternel) Pian (Forêts tropicales), Bétel (déserts et zones semi-désertiques), Pinta (Mexique) VDRL TPHA FTA-Abs FTA-Abs IgM DIAGNOSTIC - - ++ ++ Syph.débutante contagieuse +++ +++ +++ +++ Syph.récente contagieuse + - - 0 Faux positif non contagieuse +/- ++ ++ 0 Cicatrice sérologique non contagieuse
Page 4 sur 9 3. CONDUITE A TENIR POUR LA MERE Evaluation du risque : Date diagnostic syphilis/grossesse Traitement et modalités (Date, type de molécules, posologie, voie d'administration, durée) Résultat initial et suivi des tests sérologiques Examen anatomo-pathologique du placenta Examen physique complet de la mère Test sérologique : anticorps des tests non tréponémiquee : VDRL (test simultané chez le NN) anticorps des tests tréponémique : FTA Abs + FTA Abs IgM anticorps anti-hiv TRAITEMENT Syphilis récente Primo, secondaire, latente Syphilis tertiaire et latente > 1 an Neurosyphilis Extencilline, 2,4 MIU IM,1 injection ( Benzathine BenzylPénicilline) Extencilline 2,4 MIU IM/sem.pdt 3 sem. Pénicilline G 18 à 24 MIU/jour IV toutes les 8 heures, 10 jours (CDC) 14 jours (AAP) Pas d'augmentation progressive des doses. Si mère allergique : préférer désensibilisation et traitement par la Pénicilline selon protocole de Wendel (administration orale de 14 doses croissantes de pénicilline toutes les 15 minutes pour arriver à une dose totale de 1,3 MUI en 3h45, première dose = 100 UI ; après 30 minutes de surveillance, le traitement peut être administré normalement. Eviter les autres alternatives : plutôt Ceftriaxone que Erythromycine (2 g/jour pendant 20-30 jours)
Page 5 sur 9 Réaction Herxheimer : observée dans 40 à 50 % des cas (augmentation contactions utérines 42 %, ARCF 33 % surtout si âge gestationnel faible). Préconisations : bonne hydratation + paracetamol., Prednisone 0,5 mg/kg/j la veille et les 3 premiers jours du traitement (discutée). NE PAS OUBLIER : Dépistage des partenaires (répéter les tests à 6 semaines et à 3 mois) ( partenaires des 3 derniers mois si syphilis primaire, des 2 dernières années dans les autres cas) et les autres jeunes enfants de la mère. Suivi clinique, sérologique et échographique : le VDRL doit diminuer d'au moins 4 dilutions en moins de 6 mois. 4. CONDUITE A TENIR POUR LE NOUVEAU-NE : EVALUATION DU RISQUE Le diagnostic de Syphilis est certain : Si le Treponeme est mis en évidence dans les prélèvements et si le nouveau-né (NN) présente des signes cliniques évocateurs associés à un VDRL élevé, quelque soit le résultat du FTA ABS IgM (nbreux faux négatifs) Le diagnostic est fortement probable si : NN d'une mère présentant une syphilis non traitée ou avec un traitement mal documenté ou recevant un traitement autre que la Pénicilline ou recevant un traitement par Pénicilline moins de 30 jours avant la naissance, et/ou une réponse sérologique insuffisante (pas de chute du taux des anticorps dans un rapport de 4 ou à fortiori ascension du taux des anticorps). NN ayant un VDRL positif, sans signe clinique ni lésion osseuse radiologique, ni autre anomalie, avec LCR normal, mais avec un titre d'anticorps 4 fois supérieur ou égal à celui de la mère, tous les deux prélevés au moment de la naissance (pas de prélèvement au cordon) Le diagnostic est possible si : NN asymptomatique, mais tests VDRL et FTA positifs Traitement maternel pendant la grossesse, sans diminution suffisante des taux d'anticorps Traitement maternel pendant la grossesse, mais suivi sérologique insuffisant ou réascension des taux Mère traitée plus d'1 mois avant la naissance mais ayant une diminution des d'anticorps de 4 fois ou plus ne sont pas infectées mais sont considérées par certains experts comme à risques possibles pour le NN
Page 6 sur 9 Le diagnostic est fortement improbable si : Traitement maternel adapté durant la grossesse en fonction du stade de la syphilis et d'un délai de plus de 4 semaines par rapport à la naissance. Syphilis primaire avec réponse adéquate maternelle avec chute des anticorps dans un rapport supérieur à 4 Syphilis latente : taux des anticorps stables ou en régression EVALUATION D'UN NOUVEAU-NE A RISQUES : Examen clinique complet Test sérologique VDRL,FTA Abs et FTA Abs- IgM (rappel :pas de bilan sur sang de cordon) Radiographie des os longs Radiographie de thorax Numération formule sanguine complète Ponction lombaire avec éléments, protéines + VDRL Bilan hépatique complet (facteurs et transaminases) Examen ophtalmologique Echographie transfontanellaire Potentiels évoqués auditifsprélèvement à la recherche de Tréponeme (nez, yeux, cordon ombilical, liquide amniotique, placenta) TRAITEMENT DU NOUVEAU-NE : Diagnostic de syphilis certain : Traitement recommandé : Crystalline Pénicilline G 100 à 150 000 unités/kg/jour IV 2 injections/jour les 7 premiers jours de vie puis 3 injections/jour pour un total de 10 jours (ref : Center for Deseases Control =CDC) ou 14 jours (ref : American Academy of Pediatrics =AAP) Traitement alternatif : Procaine Pénicilline : 50 000 unités/kg/jour IM 1 fois/jour pendant 10 jours (CDC) ou 14 jours (AAP) Diagnostic de syphilis fortement probable ou possible : Traitement identique mais la Procaïne Pénicilline G est recommandée au même titre que la Crystalline Pénicilline G. Diagnostic de syphilis fortement improbable :
Page 7 sur 9 Benzathine Pénicilline G 50 000 unités/kg IM 1 seule dose (=EXTENCILLINE) SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NE NN non traité ou 1 dose Extencilline VDRL à 2,4,6,12,18 mois Diminution anticorps à 3 mois Négatif 6 mois FTA ABS 6,12,18 mois Négatif à 15-18 mois NN traité 10-14 jours VDRL à 2,4,6,12 mois LCR VDRL 6 mois (Diminution pléïocytose VDRL négatif 6 mois) Pleïocytose normal 2 ans NN non infecté Arrêt suivi Correctement traité Suivi à 2 ans puis arrêt non Résolution incomplète refaire bilan et retraiter Si âge > 1 an, utiliser Crystalline Péni G 200 à 300 000 unités/kg/jour IV, divisés en 4 doses, 10 à 14 jours ALGORYTHME RESUMANT TRAITEMENT ET SUIVI DU BEBE : Test non tréponémique VDRL +
non Test tréponémique TPHA, FTA- Abs Page 8 sur 9 Ne pas traiter l'enfant Surveiller sérologie 1 fois/mois pdt 3 mois puis à 6 mois Antécédents de la mère non ou inconnus Traitement NN : 1 dose Extencilline IM Pas de bilan Cas particuliers : Mère traitée par Erythromycine ou Pénicilline >1 mois avant la naissance Signes cliniques mère ou NN non Mère correctement traitée surveillance sérologique non bilan complet NN (cf. Chapitre bilan ) Traitement Péni parentérale 10-14 jours bilan complet NN (cf. Chapitre bilan ) Traitement Péni parentérale 10-14 jours
Page 9 sur 9 4: REFERENCES - Sérologie syphilitique et syphilis congénitale :Médecine et Enfance Nov 1994 pages 589 à 591 - Syphilis maternelle et congénitale :J Gynocol Obstet Biol Reprod 1998 ;27 (150-160) - Sérologie de la syphilis :quand traiter? Revue du Praticien Médecine générale 16 Janvier 2007 Tome 21 N 754/755 - Syphilis et grossesse Y.Yazdanpanah CH Tourcoing 09/12/2002 - Syphilis et grossesse www.syngof.fr ;accueil FMC- Conduites à tenir - Recommandations diagnostiques et thérapeutiques pour les maladies sexuellement transmissibles - Ann Dermato Venerol 2006 ;133(8-9)