2 CHAPITRE 1 : LES ANTIDEPRESSEURS Les médicaments antidépresseurs exercent une action favorable sur l'humeur dépressive pathologique. Leur utilisation n'est pas justifiée dans les états de tristesse non pathologiques (deuil, réaction d'adaptation ). 1. HISTORIQUE : Existe depuis 1957. Découverts à partir de l effet de l Iproniazide chez les tuberculeux déprimés. 2. MECANISME D ACTION : a) CARTOGRAPHIE : La Dopamine joue sur le contrôle moteur et la motivation. La Noradrénaline est impliquée dans l émotion. La Sérotonine joue sur l impulsivité et la régulation des comportements.
b) HYPOTHESE BIOLOGIQUE : La biologie me paraît simple. Je m inquiète 3 La prescription des antidépresseurs est basée sur l hypothèse, qu au cours de la dépression existe un déficit des neuromédiateurs dans le cerveau. Il s agit surtout de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. CASCADE NEUROBIOCHIMIQUE : Les neurones sérotonine sont peu sensibles aux stimulations externes ; ils gardent une activité régulière, qui leur confère un rôle de régulation. Les neurones noradrénaline sont très sensibles à tous changements dans l environnement ; ils réagissent en présentant une activité en bouffées à chaque stimulation émotionnelle. Les neurones dopamine ne réagissent que lorsque la stimulation a pris une signification au cours des expériences vécues par l individu.. Les systèmes DA participent de façon prépondérante aux processus de renforcement et de récompense. L anhédonie et le ralentissement sont des signes fréquents chez le déprimé. Il est donc probable que les antidépresseurs interviennent in fine en rétablissant une transmission DA fonctionnelle. Les produits qui agissent directement sur la DA sont inefficaces pour la dépression (amphétamine par exemple). Il semble essentiel d'agir en amont sur les systèmes de régulation (sérotonine). Le délai d action thérapeutique des antidépresseurs correspondrait au temps nécessaire pour que toute la chaîne d interactions se rétablisse.
4 MODE D ACTION SYNAPTIQUE : Les antidépresseurs corrigent l hypofonctionnement synaptique : Les IMAO (inhibiteur de la mono amine oxydase) : Ils agissent en inhibant la dégradation des monoamines. IMAO non sélectif, type Marsilid, mais effets secondaires dangereux : crise HTA paroxystique si prise de Tyramine (alcool, fromages fermentés, fèves ), quasi abandonnée en France. IMAO sélectif : type Moclamine, bonne tolérance mais effet antidépressif moyen. Les antidépresseurs agissent au niveau de la synapse : LES TRICYCLIQUES (type Anafranil) : Ils agissent sur l inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norarénaline, Ils ont également d autres interactions responsables de la majorité des effets secondaires (effet anticholinergique responsable de la majorité des effets secondaires indésirables ; effet antihistaminique : entraînant un effet sédatif ; effet adrenolytique responsable de l'hypo TA). LES NOUVEAUX ANTIDEPRESSEURS : Molécules propres, type «frappe chirurgicale». Donc a priori peu d effet secondaire Les IRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine), type Prozac agissent sélectivement sur la sérotonine. Les NASSA (noradrénaline et sérotonine sélective action), type Effexor les plus récents agissent sélectivement sur la sérotonine et la noradrénaline. Ils auraient théoriquement plus d efficacité. Du Prozac, s il vous plaît!
3. CLASSIFICATION: QUEL ANTIDEPRESSEUR CHOISIR : II n'existe aucun critère reconnu au plan international pour le choix d'une classe d'antidépresseur lors d'un premier épisode dépressif. Cependant, on peut noter que : Les Tricycliques bénéficient du recul important acquis dans leur prescription et de la régularité de leur efficacité (70 % des cas environ) dans les épisodes dépressifs majeurs, y compris les formes sévères. Ils entraînent des effets anticholinergiques (risque de confusion mentale, glaucome, troubles urinaires), une toxicité cardiaque et des effets adrénolytiques (hypotension orthostatique). Les IRS et les autres antidépresseurs ont en commun une meilleure tolérance avec des effets atropiniques moindres ou nuls et une absence de toxicité cardiaque. Ceci facilite leur prescription, au prix d'une efficacité moins régulière. 5 IMAO Cp TRICYCLIQUE H/A/S Cp Gtte Inj IRS Cp Gtte Inj Marsilid + Anafranil 5/4/6 + + * Prozac 20 + + * Tofranil 5/4/6 + Séropram 20 + + + * Surmontil 3/7/6 + + + Déroxat + Laroxyl 4/8/4 + + + Zoloft + Quitaxon 3/9/3 + + + * Floxyfral + Defanyl + Stablon + SELECTIF APPARENTE NASSA Humoryl + Athymil + * Effexor + * Moclamine + Ludiomil + + + Ixel + Vivalan + + * Norset + (Psy Bio N 29 p 73. H= humeur; A= anxiolyse; S= effet secondaire). 4. POSOLOGIE. COMMENT PRESCRIRE : Quelle que soit la classe d'antidépresseur choisie, l'action spécifique sur l'humeur ne commence à se manifester nettement qu'après un délai de 10 à 20 jours, et à posologie suffisante, Ainsi un traitement antidépresseur ne devrait pas être interrompu pour raison d'inefficacité avant 4 semaines. Posologie : environ 75 à 150mg pour les tricycliques. Souvent 1 à 2cp pour les nouveaux antidépresseurs. ½ dose chez la personne âgée, mais variable selon le métabolisme (sensibilité individuelle, interaction ). Un épisode dépressif majeur nécessite un traitement minimum de six mois pour éviter les rechutes. Arrêt du traitement : la diminution de la posologie doit être lente, par paliers de 15 jours, afin de prévenir tout risque de réactions de sevrage.
6 5. INDICATIONS DES ANTIDEPRESSEURS : Troubles Dépressifs : Tous les troubles dépressifs de l'humeur. Action également de prévention de rechute. Troubles anxieux : Différents troubles anxieux répondent aux antidépresseurs en particuliers le trouble panique et l'agoraphobie, la phobie sociale, le trouble anxieux généralisé. Trouble de l'impulsivité : Indication récente et en voie de développement. Les troubles obsessionnels et compulsifs, les conduites agressives et les troubles alimentaires. 6. EFFETS INDESIRABLES : Si les précautions d emploi sont respectées les antidépresseurs sont dans l ensemble bien tolérés. Ce ne sont que des bons produits naturels. a) EFFET PSYCHIATRIQUE : (tous les AD) - Levée de l inhibition et risque de passage à l acte suicidaire surtout en début d amélioration (après 15 j). - Virage maniaque dans les troubles bipolaires. - Activation d un délire. b) EFFETS SOMATIQUES: Avec les AD tricycliques (effet anticholinergiques): - Etat confusionnel(signe plus fréquent en fin de journée)risque augmenté si association avec d autres psychotropes. - Tremblement fin des mains et de la langue et dysarthrie. - Sécheresse buccale. Elle favorise la survenue d une candidose, de carie dentaire. - Constipation: attention aux plaintes hypochondriaques(risque de fécalome). - Hypotension orthostatique. Le sujet âgé y est très sensible. - Prise de poids. - Sécheresse oculaire. - Perturbation de l'accommodation. - Augmentation de la tension intra-oculaire : CI glaucome à angle fermé. - Rétention urinaire : CI adénome prostatique. - Dysurie possible avec tous les AD. Avec les AD IRS : - Hyponatrémie associé avec une natriurèse élevé (csq : état confusionnel /convulsion). Souvent en début de traitement, l été,association avec les diurétiques. - Nausées fréquentes. - Syndromes extra pyramidaux, dystonie sous IRS surtout chez les personnes âgées présentant des troubles neurologiques(démences dégénératives, Parkinson ).
7 SURVEILLANCE CLINIQUE Surveillance évolution clinique surtout dans les 3 premières semaines. Prise TA régulière, lever progressif. Transit : attention aux plaintes hypochondriaques répétées qu'on n'écoute plus risque de fécalome. Hygiène dentaire à surveiller ; prise de boisson abondante ; mastication d un corps étranger : bonbon acidulé (sans sucre). Trouble de la vue : ne pas faire changer de lunettes, larmes artificielles. Diurèse (surtout les hommes). Hydratation suffisante quotidienne ; 1½ l d'eau par jour minimun ; surtout l'été. Surveillance de l'apparition rapide d'un trouble de la vigilance ou de signes confusionnels ; survenu plus fréquente en fin de journée (désorientation T-S, modification du rythme veille sommeil, anxiété le soir ). Sauf effet secondaire important un traitement antidépresseur ne devrait pas être interrompu pour raison d'inefficacité avant 4 semaines. Dans la très grande majorité des cas il n'y a aucune raison d'associer 2 ou plus antidépresseurs. Ne pas hésiter à demander au médecin une explication de sa prescription. Un traitement dure environ 6 mois après une rémission complète. Demander une réévaluation du traitement régulièrement. C est beaucoup plus cool la Psychanalyse!