SOUTENANCE A CRETEIL

SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL **************************** ANNEE N THESE POUR LE DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale ------------- Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le A CRETEIL (PARIS XII) ------------- Par Mlle LECLERCQ Stéphanie Née le 26 octobre 1977 à Paris (75) ------------- TITRE : LES DYSTHYROÏDIES : ETUDE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES EN AMBULATOIRE DIRECTEUR DE THESE : Dr VEYSSEYRE Anne-Marie LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire

2 REMERCIEMENTS A ma directrice de thèse, Anne-Marie VEYSSEYRE pour son écoute, ses conseils et sa disponibilité même dans les cas les plus extrêmes! A tous les médecins qui ont participé de près ou de loin à ce travail. A mes parents, qui m ont soutenue dès ma décision prise de faire des études de médecine, à savoir depuis mes 2 ½ ans (une date antérieure n étant pas certifiable du fait de l absence d acquisition du langage). A mon père, plus particulièrement : et voilà, la boucle est bouclée. Tu le réclamais depuis longtemps : voici donc encore un diplôme pour ta collection personnelle, et pas le moindre! A Philippe, présent pour tous mes débuts : début de vie d étudiante, d interne, de «médecin non thésé», de femme et de maman. Merci d être toujours là pour tout. A mes deux trésors : Guillian et Solwenn, qui feront bien ce qu ils voudront! Mais quel beau métier tout de même que celui de médecin J espère pouvoir leur transmettre cette passion même s ils considèrent déjà que leur maman y consacre trop de temps!

3 TABLE DES MATIERES pages INTRODUCTION... 6 AVANT PROPOS... 7 MATERIEL ET METHODES... 9 RESULTATS... 10 I. Généralités... 10 II. Dans le cadre d une hypothyroïdie :... 12 III. Dans le cadre d une hyperthyroïdie... 20 IV. En cas de traitement par amiodarone... 25 V. Cas particulier de la personne âgée... 28 DISCUSSION... 30 I. METHODOLOGIE... 30 1- Le questionnaire :... 30 2- La population :... 30 II. HYPOTHYROIDIE... 31 1- Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hypothyroïdie : (Q1)... 31 2- Le recours au spécialiste : (Q3)... 31 3- Le bilan biologique de première intention : (Q6)... 32 4- Le bilan biologique de seconde intention : (Q7)... 32 5- Le dosage des anticorps : (Q8)... 33 6- Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : (Q9)... 34 7- L instauration du traitement par L-thyroxine : (Q10)... 35 8- La surveillance d une hypothyroïdie traitée : (Q11)... 35 9- La surveillance d une hypothyroïdie fruste non traitée : (Q12)... 36 10- Le traitement d une hypothyroïdie fruste : (Q13)... 37 III. HYPERTHYROIDIE... 39 1- Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hyperthyroïdie : (Q2)... 39 2- Le recours au spécialiste : (Q3)... 39 3- Le bilan biologique de première intention : (Q14)... 39 4- Le bilan biologique de seconde intention : (Q15)... 40 5- Le dosage de T3 : (Q16)... 40 6- Le dosage des anticorps : (Q17)... 41 7- Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie : (Q18)... 41 8- L instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : (Q19)... 42 9- La surveillance d une hyperthyroïdie fruste non traitée : (Q20)... 44 10- Le traitement d une hyperthyroïdie fruste : (Q21)... 44 IV. NODULE ET GOITRE... 46 1- La fréquence de la palpation thyroïdienne : (Q4)... 46 2- La difficulté ressentie de la palpation thyroïdienne d un nodule ou d un goitre : (Q5)... 47 3- Le recours au spécialiste en cas de nodule : (Q3)... 48 4- Le recours au spécialiste en cas de goitre : (Q3)... 49 V. IATROGENIE... 51 1- Le recours au spécialiste : (Q3)... 51 2- En cas de traitement par amiodarone : (Q22)... 52 3- Les hypothyroïdies sous amiodarone : (Q23)... 53 4- Les hyperthyroïdies sous amiodarone : (Q24)... 53 VI. SUJET AGE... 55 1- Le bilan thyroïdien et la personne âgée : (Q25)... 55 2- Le traitement substitutif par L-thyroxine chez la personne âgée : (Q26)... 56

4 CONCLUSION... 58 BIBLIOGRAPHIE... 60 Annexe n 1 : Courrier aux médecins.... 68 Annexe n 2 : Questionnaire.... 69 LISTE DES ILLUSTRATIONS : pages Tableau n 1 : Répartition Homme / Femme selon l âge. 10 Tableau n 2 : Ressenti des médecins en cas d hypothyroïdie.. 10 Tableau n 3 : Ressenti des médecins en cas d hyperthyroïdie 11 Tableau n 4 : Recours au spécialiste... 11 Tableau n 5 : Difficulté de la palpation selon Homme / Femme 12 Tableau n 6 : Bilan biologique de première intention en cas d hypothyroïdie... 12 Tableau n 7 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en première intention.. 13 Tableau n 8 : Dosage de seconde intention 13 Tableau n 9 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en seconde intention... 14 Tableau n 10 : La prescription d anticorps. 14 Tableau n 11 : Fréquence des prescription pour chaque anticorps. 15 Tableau n 12 : Bilan complémentaire. 15 Tableau n 13 : Instauration du traitement substitutif.. 16 Tableau n 14 : La surveillance d une hypothyroïdie traitée... 17 Tableau n 15 : Fréquence pour chaque prescription... 18 Tableau n 16 : Surveillance d une hypothyroïdie fruste. 18 Tableau n 17 : Fréquence de chaque prescription.. 19 Tableau n 18 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie fruste 19 Tableau n 19 : Bilan biologique de première intention en cas d hyperthyroïdie 20 Tableau n 20 : Fréquence pour chaque prescription... 20 Tableau n 21 : Bilan biologique de seconde intention en cas d hyperthyroïdie. 21 Tableau n 22 : Fréquence pour chaque prescription... 22 Tableau n 23 : La prescription du dosage des anticorps. 22 Tableau n 24 : Fréquence de chaque prescription d anticorps... 23 Tableau n 25 : Bilan complémentaire. 23

5 Tableau n 26 : Surveillance de l hyperthyroïdie fruste.. 24 Tableau n 27 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie fruste.. 24 Tableau n 28 : Le bilan thyroïdien sous amiodarone.. 25 Tableau n 29 : Fréquence de chaque prescription.. 25 Tableau n 30 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie sous amiodarone.. 26 Tableau n 31 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie sous amiodarone. 27 Tableau n 32 : Situations cliniques incitant au bilan thyroïdien chez le sujet âgé. 28 Tableau n 33 : Fréquence des motifs de prescription de bilan thyroïdien chez le sujet âgé... 29 Tableau n 34 : Modalités du traitement substitutif chez le sujet âgé.. 29.

6 INTRODUCTION La pathologie thyroïdienne est un motif fréquent de consultation en soins primaires. La découverte d un nodule ou d un goitre est source d angoisse chez le patient, avec l effet «post- Tchernobyl» encore présent. Cette médiatisation autour de la thyroïde, combinée aux progrès considérables en matière de physiopathologie thyroïdienne et de techniques d analyse biologique, peut expliquer la fréquence élevée des ordonnances d examens biologiques en médecine générale. Selon les données de l Assurance Maladie, environ 10% des prescriptions d actes de biologie médicale ambulatoire sont constitués par des dosages d hormones thyroïdiennes. Le volume important des prescriptions, qu elles soient biologiques, d imagerie ou thérapeutiques, justifie donc une réflexion sur l optimisation des prises en charge. Or, il apparaît justement que les recommandations de bonne pratique ne représentent que la partie émergée d un iceberg! En effet, elles portent essentiellement sur les stratégies de diagnostic et de surveillance en cas de nodule, d hypothyroïdie et d hyperthyroïdie. Il n existe pas de consensus concernant les modalités thérapeutiques, les dysthyroïdies iatrogènes, les dysthyroïdies subcliniques ou encore les prises en charges particulières chez l enfant, le sujet âgé ou en postpartum. La revue de littérature internationale met en évidence une grande disparité selon les auteurs, avec en toile de fonds, des études dont la méthodologie est souvent biaisée et qui ne concluent que sur des avis d experts. C est pourquoi il nous a paru intéressant d étudier les pratiques des médecins généralistes face aux principaux désordres thyroïdiens rencontrés en ambulatoire pour ainsi mettre en évidence celles susceptibles d être améliorées au regard des données récentes de la littérature. L objectif étant de pouvoir aider le médecin traitant à utiliser au mieux les outils diagnostiques et thérapeutiques puissants dont il dispose et d optimiser la nécessaire interaction entre le généraliste et le spécialiste en terme d efficacité et d adaptation à chaque patient.

7 AVANT PROPOS Voici un rappel sur les données physiologiques, physiopathologiques et épidémiologiques. Il n existe pas de données fiables concernant la prévalence des dysthyroïdies en France (3,4). Les taux varient selon les publications en fonction de l âge, du sexe, de l apport en iode et surtout des critères diagnostiques. La thyroïde fabrique les hormones thyroïdiennes, la thyroxine (T4) et la triiodothyronine (T3), sous le contrôle de la TSH (thyroid-stimulating hormone) produite par les cellules thyréotropes de l anté-hypophyse, elle-même sous la dépendance de la TRH (TSH-releasing hormone) synthétisée par l hypothalamus. La synthèse et la libération de la TSH et de la TRH sont commandées par le niveau circulant de la T3 et de la T4 (rétrocontrôle négatif) : toute baisse de la concentration des hormones thyroïdiennes dans l organisme entraîne immédiatement la synthèse de TRH et de TSH afin de stimuler la production de T3 et de T4 par la thyroïde. Inversement, toute imprégnation hypophysaire excessive en hormones thyroïdiennes s accompagne d une chute de la sécrétion puis de la concentration plasmatique de TSH. La TSH étant très sensible, la variation de son taux précède celle des hormones circulantes. C est pourquoi il existe de nombreuses situations caractérisées par un taux anormal de TSH avec des taux normaux de T4 et de T3 en l absence de signe clinique détectable (dysthyroïdie fruste ou subclinique). Ainsi, le premier signe de l hypothyroïdie est l augmentation de la TSH. La prévalence de l hypothyroïdie patente dans la population générale est estimée à 0,35%. Celle de l hypothyroïdie fruste varie entre 4 et 8% (4,17). L étiologie est auto-immune dans la moitié des cas ou secondaire au traitement d une hyperthyroïdie ou iatrogène (amiodarone, produits iodés etc ) ou transitoire (thyroïdite subaiguë de De Quervain, thyroïdite silencieuse etc ). De même, la diminution de la TSH est le premier signe de l hyperthyroïdie dont la prévalence est estimée à 0,2% de la population. L hyperthyroïdie fruste atteint près de 2% des personnes de plus de 60 ans (3,19). Les principales causes de l hyperthyroïdie fruste sont superposables à celle de la forme patente : la maladie de Basedow, le goitre multinodulaire, l adénome toxique et les causes iatrogènes.

8 Par ailleurs, environ un adulte sur trois est porteur de nodule. Un cancer est découvert dans moins de 5% des cas. On compte 5 à 10% de nodules autonomes ou au sein d un goitre nodulaire autonomisé. Cette fréquence est d autant plus élevée que les apports iodés moyens de la population sont faibles (20). La dégénérescence multinodulaire avec son risque éventuel de cancérisation est l évolution naturelle d un goitre simple (46). En France, la prévalence du goitre multinodulaire est faible du fait de l apport iodé inférieur à la normale : 4,75% de goitre contenant plus d un nodule, avec 5,8% chez la femme contre 3,1% chez l homme (47). En outre, les effets secondaires de l amiodarone sur le métabolisme thyroïdien sont bien connus. En dehors de toute pathologie, l amiodarone a des effets sur le profil hormonal : la T4 libre est augmentée et la T3 libre abaissée. L absence d adaptation de la thyroïde à la surcharge iodée est favorisée par l auto-immunité et tout antécédent thyroïdien (maladie de Basedow, thyroïdite subaiguë de De Quervain, goitre multinodulaire etc ). Une dysthyroïdie est découverte chez 10 à 20% des patients traités par amiodarone (65). Sa prise en charge peut s avérer complexe, plus particulièrement en cas d hyperthyroïdie, et nécessite une bonne connaissance des mécanismes physiopathologiques. Enfin, il paraît important de s intéresser plus particulièrement au cas des personnes âgées. Les conséquences du vieillissement sur le statut thyroïdien ont été diversement appréciées. En fait, la plupart des modifications du statut hormonal attribuées aux effets de l âge sont en réalité souvent la conséquence de pathologies ou de traitements associés (62) mais aussi d une auto-immunité plus fréquente. C est pourquoi la prévalence des dysthyroïdies chez la personne âgée est plus grande : environ 2 à 3% pour chacune des dysthyroïdies dont plus de la moitié correspond à des formes frustes.

9 MATERIEL ET METHODES Il s agit d une étude descriptive réalisée à partir d un questionnaire écrit sur papier, remis à des médecins généralistes de l Essonne, installés ou remplaçants. Ce questionnaire, accompagné d une lettre de présentation (annexe n 1), a été, soit envoyé par courrier postal, soit remis en mains propres à l occasion de réunions de formation continue (séminaires ou soirées d enseignement post-universitaire de l association des médecins du Val d Yerres, AMVY et de l association montgeronnaise des professionnels libéraux de santé, AMPLS). Le questionnaire regroupe vingt six questions à choix simple (6 questions) ou plus souvent multiple (20 questions) portant sur les habitudes de prescription, le recours au spécialiste et le ressenti personnel de chaque praticien autour des principales situations cliniques de dysthyroïdies rencontrées en soins primaires (annexe n 2). Le retour du document s est fait par voie postale au moyen d une enveloppe pré-timbrée fournie, qui a permis l anonymat et le libre choix des réponses. Sur 80 questionnaires distribués, 60 ont pu être exploités. Deux n ont pas pu être comptabilisés car remplis uniquement sur le recto. Le taux de réponse s élève à 77,5%. La période du retour des questionnaires s est étalée de septembre 2006 à février 2007. Les réponses ont ensuite été traitées sous tableur EXEL puis analysées au regard des textes de recommandations de bonne pratique et de la revue de littérature concernée, recherchée dans la base de données MEDLINE.

10 RESULTATS I. Généralités La population des médecins inclus dans l étude : L étude compte 60 médecins. 28% des médecins ont moins de 40 ans, 32% ont entre 40 et 50 ans, 28% ont entre 50 et 60, 12% ont plus de 60 ans. Les hommes sont majoritaires à 58% contre 42% de femmes. 84% des femmes ont moins de 50 ans contre 43% d hommes. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 11 10 9 6 5 2 2 28% 32% 28% 12% -40 ans 40\50 ans 50\60 ans 60 ans et + Femmes Hommes Tableau n 1 : Répartition Homme / Femme selon l âge. Question 1. Dans le cadre des hypothyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise : 40% Moyennement à l aise : 58% Pas du tout à l aise : 2% 18 16 14 12 10 8 6 4 2-17 17 18 7 1 40% 58% 2% 0 Femmes Hommes Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise Tableau n 2 : Ressenti des médecins en cas d hypothyroïdie.

11 Question 2. Dans le cadre des hyperthyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise : 18% Moyennement à l aise : 70% Pas du tout à l aise : 12% 25 20 15 10 5-24 18 8 3 4 3 18% 70% 12% Femmes Hommes Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise Tableau n 3 : Ressenti des médecins en cas d hyperthyroïdie. Question 3. Pour les situations suivantes, vous avez recours au spécialiste : Très souvent Souvent Rarement Jamais Hyperthyroïdie 26 (43%) 24 (40%) 10 (17%) 0 Hypothyroïdie 3 (5%) 27 (45%) 27 (45%) 3 (5%) Nodule thyroïdien 14 (23%) 31 (52%) 13 (22%) 2 (3%) Goitre euthyroïdien 7 (12%) 24 (40%) 20 (33%) 9 (15%) Accident iatrogénique 17 (30%) 24 (42%) 10 (28%) 0 17% 0% 43% 40% 15% 33% 12% 40% 5% 3% 5% 23% 22% 45% 45% 0% 28% 30% Très souvent 28% 0% 30% Souvent 42% 52% Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Nodule Goitre Accident iatrogénique Rarement Jamais Tableau n 4 : Recours au spécialiste.

12 Question 4. La fréquence de la palpation thyroïdienne : La moitié des médecins (48%) palpe très souvent la thyroïde. 35% disent la pratiquer souvent contre 17% peu souvent. Aucun médecin n a répondu jamais. Il n existe pas de différence significative entre les hommes et les femmes. Question 5. La difficulté ressentie de la palpation thyroïdienne d un goitre ou d un nodule : 48% des médecins considèrent la palpation thyroïdienne facile tandis que 48% la considèrent difficile avec une nette différence entre les hommes et les femmes : 64% des femmes la considèrent difficile contre 37% des hommes. 25 20 15 10 5 0 21 16 13 8 1 1 48% 48% 4% facile difficile très difficile Femmes Hommes Tableau n 5 : Difficulté de la palpation selon Homme / Femme II. Dans le cadre d une hypothyroïdie : Question 6. Vous suspectez cliniquement une hypothyroïdie. Quel(s) bilan(s) biologique(s) prescrivez-vous en 1 e intention? 56% des médecins prescrivent une TSH seule. 15% lui ajoutent un dosage de T4. 7% 5% 2% 7% 8% 15% 56% TSH TSH+T4 TSH+T4+Ac TSH+T3+T4 TSH+Ac TSH+T3+T4+Ac TSH+T3+Ac Tableau n 6 : Bilan biologique de première intention en cas d hypothyroïdie.

13 100% 100% 80% 60% 40% 20% 35% 22% 13% 0% TSH T4 Ac T3 Tableau n 7 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en première intention. Question 7. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? 23% des médecins prescrivent un contrôle de la TSH (si le taux est proche de l intervalle de référence) associé aux dosages de T4 et d anticorps. 22% des médecins demandent un contrôle de la TSH associé au dosage des anticorps. 3% 3% 5% 3% 5% 2%2% 2% 2%2%2%2% 3% 5% 7% 8% 23% 22% TSH+T4+Ac TSH+Ac le bilan biologique relève du spécialiste TSH+T3+T4+Ac TSH TSH+Ac+thyroglobuline thyroglobuline+ac spécialiste+tsh Ac TSH+T3+T4 T3+T4 spécialiste+tsh+ac spécialiste+tsh+thyroglobuline T3+Ac TSH+T3+Ac+thyroglobuline TSH+iodurie TSH+T3+T4+thyroglobuline+Ac T4+Ac Tableau n 8 : Dosage de seconde intention.

14 100% 50% 72% 70% 43% 0% un contrôle de la TSH si le taux est proche de l intervalle de référence un dosage d Ac un dosage de T4 18% un dosage de T3 15% un dosage de thyroglobuline 15% le bilan biologique de seconde intention relève du spécialiste 2% un dosage de l iodurie Tableau n 9 : Fréquence des prescriptions pour chaque dosage en seconde intention. Question 8. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? 37% des médecins prescrivent le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase et des anticorps antithyroglobuline. 17% des médecins n ont pas répondu. 2% Ac anti-tpo + anti-tg 2% 2% 3% 5% 7% 0% 37% Sans réponse Ac anti-thyropéroxydase Ac anti-tg Ac anti-rtsh + anti-tpo + anti-tg Ac anti-microsome + anti-tpo Ac anti-microsomes + anti-tpo + anti-tg 10% Ac anti-rtsh Ac anti-microsomes 15% 17% Ac anti-microsomes + anti-tpo + anti-tg + anti-tsh Ac anti-rtsh + anti-tpo Tableau n 10 : La prescription d anticorps.

15 Parmi les 83% de médecins qui ont répondu à cette question : 100% 80% 60% 40% 20% 0% 82% Ac antithyropéroxydase 74% Ac antithyroglobuline 16% Ac anti-récepteur de la TSH 12% Ac antimicrosomes Tableau n 11 : Fréquence des prescription pour chaque anticorps. A la question complémentaire sur le but étiologique et/ou pronostique du dosage des anticorps, 25% des médecins n ont pas répondu. 13% reconnaissent ce double intérêt tandis que la grande majorité (62%) ne prescrit le dosage d anticorps que dans un but étiologique. Il n y a eu aucune réponse quant à un but pronostique seul. Question 9. Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : 100% 80% 90% 60% 40% 20% 0% 7% échographie échographie + scintigraphie 2% échographie + scintigraphie + test au TRH Tableau n 12 : Bilan complémentaire. 2% scintigraphie

16 Question 10. Pour l instauration du traitement par L-Thyroxine : 28% des médecins instaurent le traitement eux-mêmes et font un contrôle du bilan thyroïdien avant 2 mois. 27% des médecins adressent au spécialiste pour l instauration du traitement. instauration du traitement soi-même, contrôle avant 2 mois 2% 2% 2% 3% 3% 5% 13% 15% 27% 28% spécialiste instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 2 mois instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 4 semaines instauration du traitement soi-même instauration du traitement par un spécialiste, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j, contrôle avant 4 semaines instauration du traitement par un spécialiste, contrôle avant 2 mois instauration du traitement par un spécialiste,contrôle avant 4 semaines instauration du traitement soi-même, posologie de départ entre 100 et 150 µg/j instauration du traitement soi-même, contrôle avant 4 semaines Tableau n 13 : Instauration du traitement substitutif. Parmi les 69% de médecins qui prennent en charge eux-mêmes l instauration du traitement substitutif, sans avoir recours au spécialiste, 67% prescrivent un bilan de contrôle avant 2 mois contre 23% avant 4 semaines et 46% instaurent le traitement à une posologie comprise entre 100 et 150µg/jour.

17 Question 11. Pour surveiller une hypothyroïdie traitée : 59% des médecins prescrivent un contrôle entre 2 et 3 mois après un ajustement de dose et un dosage de la TSH seule chez un patient équilibré. 13% y ajoutent un dosage de la T4. 5% 3% 3%2% 2%2% 3% 8% 13% 59% contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH seule chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH+T4 chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses contrôle entre 6 et 12 mois en cas d ajustement des doses + TSH seule chez un patient équilibré contrôle entre 6 et 12 mois en cas d ajustement des doses THS+T4 chez un patient équilibré TSH chez un patient équilibré contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses + TSH+T4+T3 chez un patient équilibré TSH+T4 chez un patient équilibré contrôle entre 6 et 12 mois en cas d'ajustement des doses + TSH+T4+T3 chez un patient équilibré Tableau n 14 : La surveillance d une hypothyroïdie traitée. 8% des médecins n ont pas donné de réponse sur la surveillance en cas d ajustement de dose et 12% n ont pas répondu sur la surveillance du traitement chez un patient équilibré.

18 Parmi les médecins qui ont répondu à la question : 100% 80% 87% 75% 60% 40% 20% 0% 13% 21% 3% un contrôle un contrôle entre 2 et 3 mois entre 6 et 12 en cas mois en cas d ajustement des d ajustement des doses doses demande de TSH seule demande de TSH + T4 demande de TSH + T3 + T4 Tableau n 15 : Fréquence pour chaque prescription. Question 12. Pour la surveillance d une hypothyroïdie fruste non traitée : 34% des médecins prescrivent un dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité. 25% y ajoutent le dosage de la T4. 2% TSH tous les 6 à 12 mois si FDR 2% 2% 3% 3% 8% 8% 13% 34% TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH tous les 6 mois si FDR ou tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR ou tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR + TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH+T4 tous les 2-3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans + TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH + T3 + T4 tous les ans + TSH + T4 tous les 2 à 3 ans sans FDR 25% TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR Tableau n 16 : Surveillance d une hypothyroïdie fruste.

19 100% 80% 60% 40% 20% 47% 38% 20% 12% 12% 0% TSH tous les 6 mois si FDR TSH+T4 tous les 6 à 12 mois si FDR TSH tous les 2 à 3 ans sans FDR TSH + T3 + T4 tous les ans TSH+T4 tous les 2 à 3 ans sans FDR Tableau n 17 : Fréquence de chaque prescription. Question 13. Pour traiter une hypothyroïdie fruste : 35% des médecins ne traite pas l hypothyroïdie fruste. 32% font appel au spécialiste. 2% 2% 3% 3% 5% 8% 10% 32% 35% pas de traitement avis du spécialiste traitement à mi-dose traitement si FDR CV + traitement mi-dose pas de traitement + traitement si FDR CV avis du spécialiste + traitement à mi-dose avis du spécialiste + pas de traitement avis du spécialiste + pas de traitement + traitement si FDR CV avis du spécialiste + traitement si FDR CV Tableau n 18 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie fruste. Parmi les 58% de médecins qui ne prennent pas d avis spécialisé, 68% n instaurent pas de traitement substitutif, 23% instaurent un traitement substitutif en présence de facteurs de risque cardio-vasculaire, 32% instaurent un traitement substitutif à mi-dose.

20 III. Dans le cadre d une hyperthyroïdie Question 14. Vous suspectez une hyperthyroïdie. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en 1 e intention? 49% des médecins prescrivent un dosage de TSH seule. 32% y ajoutent celui de la T4. 2% TSH 2% TSH+T4 2% TSH+T3+T4 3% TSH+T4+Ac anti-tpo 10% TSH+Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo 49% TSH+T3+T4+Ac anti-tpo 32% TSH+T3+T4+Ac anti-r TSH Tableau n 19 : Bilan biologique de première intention en cas d hyperthyroïdie. 100% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 48% 13% 7% 2% TSH T4 T3 Ac anti-tpo Ac anti-r TSH Tableau n 20 : Fréquence pour chaque prescription.

21 Question 15. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? 12% des médecins font appel au spécialiste. 12% prescrivent un contrôle de la TSH associé au dosage de la T4 et de la T3. 2%2%2%2%2%2% 2% 3% 12% 3% 3% 12% 3% 3% 3% 8% 5% 7% 5% 7% 7% 7% spécialiste TSH+thyroglobuline+Ac TSH+Ac TSH+T3+T4+Ac TSH+T4+Ac TSH+spécialiste TSH+T3+T4+thyroglobuline+Ac+spécialiste TSH+T4 TSH+T3+T4+iodurie thyroglobuline T4 TSH+T3+T4 contrôle TSH Ac T3+T4 TSH+T3+T4+Ac+iodurie T3+T4+thyroglobuline+Ac Ac+thyroglobuline iodurie TSH+T3+T4+thyroglobuline T3+T4+Ac T3+T4+spécialiste Tableau n 21 : Bilan biologique de seconde intention en cas d hyperthyroïdie.

22 100% 80% 60% 40% 20% 0% 62% 50% 48% 40% 22% 20% 7% contrôle TSH T4 Ac T3 thyroglobuline spécialiste iodurie Tableau n 22 : Fréquence pour chaque prescription. Question 16. Si vous demandez un dosage de T3, sous quelle(s) forme(s) le prescrivez-vous? 67% des médecins prescrivent une «T3 libre». 20% des médecins n ont pas répondu à la question. La «T3 totale» est demandée dans 10% des cas. 3% des médecins prescrivent une «T3» sans préciser. Question 17. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? 24% des médecins n ont pas répondu. 18% dosent les anticorps anti-thyropéroxydase et les anticorps anti-thyroglobuline. 17% y ajoutent le dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH. Sans réponse Ac anti-tpo+ac anti-tg 2% 2% 5% 5% 7% 7% 24% Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo+ac anti-tg Ac anti-r TSH Ac anti-r TSH+Ac anti-tg Ac anti-r TSH+Ac anti-tpo Ac anti-tpo 13% 17% 18% Ac anti-tg Ac anti-microsomes Ac anti-tpo+ac anti-tg+ac anti-microsomes Tableau n 23 : La prescription du dosage des anticorps.

23 80% 60% 40% 20% 0% 64% 64% 58% 4% Ac antithyroglobuline AC antithyropéroxydase Ac anti-récepteur de la TSH Ac antimicrosomes Tableau n 24 : Fréquence de chaque prescription d anticorps Dans des proportions semblables à celles retrouvées pour l hypothyroïdie, 30% des médecins n ont pas répondu à la question complémentaire sur le but étiologique et/ou pronostique du dosage des anticorps. 13% reconnaissent ce double intérêt tandis que la grande majorité (57%) ne prescrit le dosage d anticorps que dans un but étiologique. Il n y a eu aucune réponse quant à un but pronostique seul. Question 18. Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie : 52% des médecins prescrivent une échographie associée à une scintigraphie. 33% prescrivent une échographie seule. 100% 80% 60% 40% 20% 0% 90% 67% 3% 2% échographie scintigraphie cytoponction test au TRH Tableau n 25 : Bilan complémentaire Question 19. Pour l instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : 78% des médecins font appel au spécialiste. Parmi les 22% restants, une majorité (54%) adapte la posologie de l anti-thyroïdien aux dosages hormonaux tandis que 38% prescrivent une dose fixe d anti-thyroïdien associée à un traitement substitutif. 8% des médecins n ont pas répondu.

24 Question 20. Pour la surveillance d une hyperthyroïdie fruste non traitée : 31% des médecins prescrivent une TSH tous les 6 à 12 mois. 12% 8% 0% 0% 31% TSH tous les 6 à 12 mois avis spécialisé TSH+T3+T4 tous les 6 à 12 mois avis spécialisé +TSH +T3 +T4 tous les 6 à 12 mois 22% avis spécialisé +TSH tous les 6 à 12 mois 27% TSH+T3+T4 tous les 2 à 3 ans TSH tous les 2 à 3 ans Tableau n 26 : Surveillance de l hyperthyroïdie fruste. Globalement, la moitié des médecins généralistes fait appel au spécialiste (47%). Les autres demandent en majorité (59%) un dosage de TSH seule tous les 6 à 12 mois tandis que 41% prescrivent TSH+T4+T3. Aucun bilan n est prescrit tous les 2 ou 3 ans. Question 21. Pour traiter une hyperthyroïdie fruste : 67% des médecins demandent un avis spécialisé. 12% ne traitent pas l hyperthyroïdie fruste. avis spécialisé 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 5% 12% 67% pas de traitement si hyperthyroïdie fruste avis spécialisé +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose avis spécialisé +pas de traitement si hyperthyroïdie fruste pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose avis spécialisé+pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose ATS mi-dose ATS si trouble du rythme ou ostéoporose pas de traitement si hyperthyroïdie fruste +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose +ATS mi-dose avis spécialisé +ATS si trouble du rythme ou ostéoporose +ATS mi-dose Tableau n 27 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie fruste.

25 Parmi les 20% de médecins généralistes qui ne demandent pas l avis d un spécialiste, 83% n instaurent pas de traitement en systématique contre 17% qui prescrivent un traitement antithyroïdien à mi-dose. 33% des médecins prescrivent un anti-thyroïdien de synthèse en présence de trouble du rythme ou d ostéoporose. IV. En cas de traitement par amiodarone Question 22. Vous avez l habitude de demander : 52% des médecins prescrivent un dosage de la TSH au préalable puis tous les 6 à 12 mois sous traitement. 28% prescrivent le dosage de la TSH tous les 6 à 12 mois sous traitement mais sans demande de dosage avant traitement. 7% 5% 3% 3% 2% TSH préalable+tsh/6-12 mois TSH/6-12 mois TSH préalable 52% TSH/6-12 mois+t3 T4/6-12 mois TSH préalable+t3 T4/6-12 mois 28% avis spécialisé TSH préalable+tsh/6-12 mois+t3 T4/6-12 mois Tableau n 28 : Le bilan thyroïdien sous amiodarone. 100% 50% 0% 87% 63% 10% 3% TSH préalable TSH/6-12 mois T3+T4/6-12 mois avis spécialisé Tableau n 29 : Fréquence de chaque prescription.

26 Question 23. Dans le cadre des hypothyroïdies sous amiodarone : 36% des médecins demandent l avis du spécialiste. 27% instaurent un traitement substitutif et maintiennent l amiodarone dans certains cas. avis spécialisé 2% 2% 3% 5% 7% 8% 10% 27% 36% traitement substitutif +maintien de l'amiodarone dans certains cas traitement substitutif avis spécialisé + traitement substitutif + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + arrêt systématique maintien de l'amiodarone dans certains cas arrêt systématique avis spécialisé + traitement substitutif Tableau n 30 : Décision thérapeutique en cas d hypothyroïdie sous amiodarone Parmi les 42% de médecins généralistes qui ne prennent pas l avis d un spécialiste, un traitement substitutif est instauré dans 56% des cas et l amiodarone est maintenue dans 44% des cas. Il n y a pas d arrêt systématique de l amiodarone dans ce groupe.

27 Question 24. Dans le cadre des hyperthyroïdies sous amiodarone : 2% avis spécialisé 2% 2% 2% 3% 3% 3% 8% 15% 60% avis spécialisé + arrêt systématique de l'amiodarone arrêt systématique de l'amiodarone ATS + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + corticoïdes dans certains cas + maintien de l'amiodarone dans certains cas ATS + arrêt systématique de l'amiodarone corticoïdes dans certains cas + arrêt systématique de l'amiodarone avis spécialisé + ATS + corticoïdes dans certains cas + maintien de l'amiodarone dans certains cas avis spécialisé + ATS + corticoïdes dans certains cas + arrêt systématique de l'amiodarone Tableau n 31 : Décision thérapeutique en cas d hyperthyroïdie sous amiodarone Parmi les 15% de médecins généralistes qui ne prennent pas d avis spécialisé, l amiodarone est arrêtée systématiquement dans 54% des cas, la prescription d anti-thyroïdien est retrouvée dans 23%, celle des corticoïdes dans 8% des cas et le maintien de l amiodarone est décidé dans 15% des cas.

28 V. Cas particulier de la personne âgée Question 25. Avez-vous l habitude de prescrire un bilan thyroïdien dans les situations cliniques suivantes? 19% des médecins ont répondu à toutes les propositions. troubles des fonction sup + perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme cardiaque + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles des fonctions sup + AEG + troubles du rythme + variation de poids 2% 2% 2% 2% 2% 2% 3% 3% 3% 7% 10% 10% 17% 19% 16% troubles des fonctions sup + perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme + variation de poids troubles des fonctions sup + troubles du rythme + variations de poids AEG + troubles du rythme + variation de poids AEG + variation de poids AEG + troubles du rythme + variation de poids + dyslipidémie AEG + troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles du rythme + variation de poids troubles des fonctions sup + troubles du rythme + variation de poids + dyslipidémie troubles des fonctions sup + AEG + troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose + dyslipidémie troubles des fonctions sup + perte d'autonomie + troubles du rythme + variation de poids perte d'autonomie + variation de poids perte d'autonomie + AEG + troubles du rythme + variation de poids troubles du rythme + variation de poids + ostéoporose Tableau n 32 : Situations cliniques incitant au bilan thyroïdien chez le sujet âgé.

29 100% 80% 100% 92% 80% 68% 60% 40% 20% 40% 28% 25% 0% variation de poids troubles du rythme cardiaque AEG troubles des fonctions supérieures perte d'autonomie dyslipidémie ostéoporose Tableau n 33 : Fréquence des motifs de prescription de bilan thyroïdien chez le sujet âgé. Question 26. En cas de traitement par L-thyroxine : 46% des médecins demandent un bilan cardiologique préalable, instaurent le traitement à faibles doses puis surveillent le bilan thyroïdien tous les ans. 5% 3% faibles doses + bilan cardiologique préalable + bilan thyroïdien / an faibles doses + bilan thyroïdien / an 5% 5% 7% 7% 10% 46% avis spécialisé bilan cardiologique préalable + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an bilan thyroïdien faibles doses + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an 12% faibles doses + bilan cardiologique préalable + avis spécialisé + bilan thyroïdien / an bilan cardiologique préalable + bilan thyroïdien / an avis spécialisé + bilan thyroïdien / an Tableau n 34 : Modalités du traitement substitutif chez le sujet âgé. Parmi les 70% de médecins généralistes qui ne prennent pas d avis spécialisé, le bilan thyroïdien annuel est retrouvé dans 98% des cas, l instauration du traitement à faibles doses dans 83% des cas et le bilan cardiaque préalable dans 74% des cas.

30 DISCUSSION I. METHODOLOGIE 1- Le questionnaire : Notre étude sur les dysthyroïdies en soins primaires a voulu se baser sur les réponses à un questionnaire distribué à des médecins généralistes. Connaissant le manque cruel de temps pour la plupart des médecins généralistes installés, il a fallu réfléchir à un minimum de questions, intéressant un maximum de situations pertinentes. Il a fallu faire des choix. Au total, le questionnaire compte vingt six questions qui concernent les principales stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans l hypothyroïdie, l hyperthyroïdie, en cas d un traitement par amiodarone et enfin en cas de sujet âgé (annexe n 2). Il faut en moyenne dix minutes pour le compléter. Ainsi, la liste des situations pertinentes n a pas pu être exhaustive. En l occurrence, de nombreux sujets n ont pas pu faire l objet de questions comme les modalités de surveillance après traitement des dysthyroïdies selon les choix thérapeutiques, la prise en charge des dysthyroïdies frustes du sujet âgé, la prise en charge des cancers thyroïdiens, la prise en charge des dysthyroïdies du post-partum ou de l enfant, les modalités de surveillance des nodules et des goitres, et enfin les indications aux traitements plus spécialisés tels que l iode 131 ou la chirurgie. Par ailleurs, au regard des résultats et de la revue de littérature, il nous est apparu plusieurs faiblesses dans la formulation de certaines questions. Par exemple, la proposition de posologie de départ pour la L-Thyroxine entre 100 et 150µg/j à la question n 10 a pu paraître trop élevée même si elle correspond bien à celle préconisée mais pour un adulte de 70 à 80 kg (1,46). Il aurait mieux valu préciser la posologie par kilogrammes comme suit : 1,5 à 1,8 µg/kg/j. Cette réflexion s adapte également aux questions n 13 et 21 où la formulation de «mi-dose» pour les traitements des dysthyroïdies frustes semble a posteriori inadaptée. 2- La population : La population de notre étude est représentée par 58% d hommes et 42% de femmes soit un sexe ratio de 1,38 (tableau n 1). Cette proportion est relativement proche des données disponibles sur la démographie médicale en Essonne en 2002 (9). Celle-ci indique en effet que sur un total de 1689 médecins généralistes dont un peu plus de la moitié travaille en libéral, le sexe ratio est de 1,37 pour l ensemble des médecins du département. La répartition par âge des médecins généralistes de

31 l Essonne semble assez proche de celle de notre étude : 24% ont moins de 40 ans, 42% ont entre 40 et 50 ans, 28% ont entre 50 et 60 ans et 6% ont plus de 60 ans. Les médecins de notre étude sont légèrement plus nombreux (entre 4 et 6% de plus) à avoir moins de 40 ans et plus de 60 ans. La répartition par âge retrouve 28% de médecins de moins de 40 ans, 32% de médecins entre 40 et 50 ans, 28% de médecins entre 50 et 60 ans et 12% de médecins de plus de 60 ans. Les femmes sont en moyenne plus jeunes que les hommes : 44% d entre elles ont moins de 40 ans (contre 17% d hommes), 40% ont entre 40 et 50 ans (contre 26% d hommes), 8% ont entre 50 et 60 ans (contre 43% d hommes), 8% ont plus de 60 ans (contre 14% d hommes). II. HYPOTHYROIDIE 1- Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hypothyroïdie : (Q1) L ensemble des médecins généralistes semble globalement à l aise dans les situations concernant l hypothyroïdie puisque seul un praticien dans l étude a répondu ne pas se sentir à l aise «du tout» (tableau n 2). 2- Le recours au spécialiste : (Q3) La moitié des médecins généralistes n a que rarement (45%) voire jamais (5%) recours au spécialiste (tableau n 4). On peut s interroger quant à l autre moitié qui, à l opposé, fait souvent (45%) voire très souvent (5%) appel à l avis du spécialiste. Cette proportion est plus élevée que celle à laquelle on pouvait s attendre puisque, comme on peut le rappeler, 98% des praticiens se sentent à l aise vis-à-vis des hypothyroïdies. Il se peut que certains praticiens aient considéré le bilan d imagerie (échographie, scintigraphie) comme également un recours à un avis spécialisé, en l occurrence celui du radiologue. Néanmoins, l analyse de tous les résultats pour cette question montre que les médecins généralistes ont moins souvent recours au spécialiste en cas d hypothyroïdie que dans les cas d hyperthyroïdie, de nodule, d accident iatrogénique ou encore de goitre euthyroïdien. Enfin, si l on s intéresse aux questions suivantes, plus précises, on remarque que paradoxalement le spécialiste n intervient pas si fréquemment dans le groupe des médecins qui disent y avoir recours souvent et très souvent. En effet, parmi ceux-là, seuls 23% adressent au spécialiste pour le bilan de seconde intention, 57% pour l instauration du traitement substitutif et 60% pour le traitement d un hypothyroïdie fruste.

32 3- Le bilan biologique de première intention : (Q6) Les résultats mettent en évidence une grande disparité puisque les dosages de T4 libre et/ou de T3 libre et/ou d anticorps sont demandés dans diverses proportions en première intention (tableau n 6). Néanmoins, la TSH seule est demandée en première intention par plus de la moitié des médecins généralistes (56%), conformément aux recommandations de l ANAES (4). Globalement, la TSH est demandée de façon systématique tandis que le dosage de la T4 libre se retrouve dans un tiers des cas et celui des anticorps dans un quart des cas (tableau n 7). Enfin, la demande du dosage de la T3 libre est plus rare (13%). Au regard des recommandations, on peut considérer les demandes de dosages de T4 libre, T3 libre et d anticorps comme encore trop nombreuses. Quatre études de l Assurance Maladie, l une sur le recours aux examens biologiques en médecine ambulatoire et trois autres sur la prescription des bilans thyroïdiens, montrent le même constat : les stratégies de diagnostic sont souvent concernées par la non-qualité de la prescription biologique, le taux de non-conformité étant d autant plus élevé que l interrogatoire est moins précis, l examen clinique de moins bonne qualité et l hypothèse diagnostique absente (16,58,68,70). A ce propos, en l absence de point d appel clinique de dysthyroïdie, la valeur prédictive positive de la TSH est faible. C est pourquoi la commission Américaine des services de prévention (US Preventive Services Task Force) précise clairement que les preuves scientifiques sont insuffisantes pour préconiser un dépistage de masse systématique des pathologies thyroïdiennes (72). 4- Le bilan biologique de seconde intention : (Q7) Plus encore que dans la précédente question, les réponses sont très éclectiques (tableau n 8). Dans cette question à choix multiples, deux combinaisons d items se détachent de la diversité des réponses : les demandes de dosage de TSH+T4+anticorps (23%) et de TSH+anticorps (22%). Les autres réponses (représentées par 16 autres combinaisons d items) se retrouvent dans une fourchette allant de 2 à 8%. On peut conclure à une confusion certaine vis-à-vis de ce bilan de seconde intention dans une grande majorité des cas (à peu près deux tiers des réponses) si l on considère comme «adaptées» les demandes qui regroupent au minimum le contrôle de la TSH (si le taux est proche de l intervalle de confiance), le dosage de la T4 libre et celui des anticorps (4). Globalement, le contrôle de la TSH est demandé dans 72% des cas. Le dosage des anticorps se retrouve dans une même proportion (tableau n 9). Par contre, on peut remarquer que le dosage de la T4 libre n apparaît que dans moins de la moitié des réponses (43%) alors que celui-ci aide au diagnostic biologique de l hypothyroïdie avérée par opposition à l hypothyroïdie fruste (TSH augmentée et T4 libre normale) (17).

33 Les dosages de thyroglobuline et de T3 libre sont retrouvés dans 15 et 18% des cas. On peut les considérer encore trop nombreux quand on sait le manque d intérêt du dosage de la thyroglobuline en dehors des situations de thyrotoxicose factice ou de la surveillance des cancers, et la faible spécificité d une modification de la T3 libre en cas d hypothyroïdie. La T3 libre n a pas la valeur diagnostique de la T4 libre en matière d insuffisance thyroïdienne car à la différence de cette dernière, elle n est pas régulée directement par la TSH mais dépend surtout de la désiodation périphérique de la T4 en T3 sous l influence d enzymes dont l activité est liée à l état métabolique et général de l organisme (17). La iodurie est retrouvée dans 2% des cas. Selon les recommandations, elle ne doit pas non plus être demandée en seconde intention (4). Dans certains cas, elle peut avoir un intérêt étiologique pour faire la part entre une origine auto-immune ou une origine iatrogène, et ce, davantage dans le cadre des hyperthyroïdies (3,19). Enfin le recours au spécialiste pour le bilan de seconde intention apparaît ici à hauteur de 15% des cas, ce qui est différent des 50% annoncés à la question n 3. 5- Le dosage des anticorps : (Q8) Les résultats semblent mettre en évidence une certaine difficulté pour répondre à la question (tableau n 10). En effet, 17% des médecins généralistes n ont pas donné d avis. En outre, parmi ceux qui ont répondu, près de la moitié (46%) dose à la fois les anticorps anti-thyroglobuline et les anticorps anti-thyropéroxydase tandis que seuls 18% ne dosent que les anticorps antithyropéroxydase (conformément aux consensus de l ANAES). Les réponses restantes sont encore une fois très diverses puisque l on compte sept autres combinaisons apparaissant dans une fourchette allant de 2 à 12%. Globalement, les anticorps anti-thyropéroxydase sont demandés dans 82% des cas (tableau n 11). Seul le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase est recommandé (4) car il est le plus spécifique pour orienter vers la nature immunologique d une hypothyroïdie. En effet, les anticorps anti-thyropéroxydase sont plus fréquents dans la thyroïdite d Hashimoto que les anticorps anti-thyroglobuline. Et les anti-corps anti-thyroglobuline sont rarement positifs lorsque les anticorps anti-thyropéroxydase sont négatifs (26,45). Néanmoins, l association des endocrinologues américains est moins catégorique et préconise le dosage des deux types d anticorps (1). Il faut rappeler également l utilité du dosage des anticorps anti-thyropéroxydase en cas d hypothyroïdie infraclinique : le risque d évolution vers l hypothyroïdie patente est de 5% par an si leur recherche est positive et ce risque est d autant plus élevé que le titre des anticorps est important (4,17, 45).

34 A cet égard, 13% des médecins généralistes semblent connaître ce double intérêt étiologique et pronostique alors que 62% ne demandent ce dosage que dans un but uniquement étiologique. A noter également que le quart des médecins généralistes ne s est pas prononcé à ce propos. Par ailleurs, dans le dédale des nombreuses dénominations des auto-anticorps, la question prévoyait la possibilité de demander le dosage des anti-microsomes même si celui-ci a été supplanté par le dosage des anticorps anti-thyropéroxydase depuis quelques années (la TPO étant l antigène cible majeur des anti-microsomes). Le but était de ne pas mettre en difficulté certains praticiens restés attachés à l ancienne dénomination. Et effectivement, les anticorps anti-microsomes sont demandés dans 12% des cas (tableau n 11). Néanmoins, un paradoxe apparaît puisque la prescription du dosage des anticorps anti-microsomes est associée dans 85% à celle du dosage des anticorps anti-thyropéroxydase. On peut s étonner également de retrouver une demande de dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH dans 16% des cas (tableau n 11). Cette proportion semble relativement élevée puisque ces anticorps sont spécifiques de la maladie de Basedow. Leur recherche ne se justifie que dans de rares cas d enquête étiologique pour une maladie de Basedow ayant évolué spontanément vers l hypothyroïdie en raison du développement, encore une fois très rare, d anticorps anti-récepteur de la TSH qui, au lieu d être stimulants, sont capables de bloquer le récepteur de la TSH (17). 6- Pour compléter le bilan d hypothyroïdie : (Q9) Les réponses sont nettement moins disparates que dans les précédentes questions (tableau n 12). L échographie seule est demandée par 89% des médecins généralistes. Globalement, elle apparaît dans 98% des cas. Ce qui est très satisfaisant au regard des recommandations (5). Néanmoins, la scintigraphie est quand même retrouvée dans 10% des cas, le plus souvent en association avec l échographie. En général, la scintigraphie thyroïdienne n a aucun intérêt pour le diagnostic positif, les indications thérapeutiques ou la surveillance des hypothyroïdies. Cependant, elle peut être indiquée comme en cas d hypothyroïdie sur goitre multinodulaire, pour documenter le caractère froid ou chaud des nodules et pour le diagnostic étiologique d une hypothyroïdie induite par l iode (1,8). De façon anecdotique, un médecin généraliste dans l étude a demandé un test au TRH. Ce test est indiqué dans les rares cas de suspicion d hypothyroïdie secondaire (origine hypophysaire) ou tertiaire (origine hypothalamique). Il consiste à doser la TSH avant et après l injection intraveineuse de 250µg de TRH (StimuTSH). Si la réponse est faible ou nulle, l hypothyroïdie est d origine hypophysaire. Si la réponse est retardée, l hypothyroïdie est d origine hypothalamique (4). Aucun médecin n a demandé de cytoponction.

35 7- L instauration du traitement par L-thyroxine : (Q10) Les réponses à cette question sont encore très diverses (tableau n 13). Le tiers des médecins généralistes laisse le spécialiste instaurer le traitement substitutif. On aurait pu s attendre à une proportion plus faible en considérant encore une fois le ressenti globalement assuré des praticiens à la question n 1. Parmi les deux tiers restant, on remarque le faible taux de réponse au sujet de la posologie de L-thyroxine à instaurer. En effet, la moitié seulement a répondu positivement à la «dose de 100 à 150µg», dose qui correspond en moyenne à la celle préconisée par les spécialistes à savoir 1,5 à 1,8µg/kg/j en dehors bien sûr du sujet âgé et/ou à risque coronarien (1,46). Il semble que cette posologie paraisse trop élevée pour la moitié des médecins généralistes interrogés. Certains auteurs préfèrent une dose plus faible de 75 à 125µg/jour pour débuter le traitement (17) en sachant que la dose d équilibre tend à varier d un individu à un autre en fonction de la sécrétion thyroïdienne résiduelle éventuelle, du poids (en particulier de la masse maigre), de la sensibilité individuelle et de certains médicaments. Le contrôle de la TSH deux mois après l instauration du traitement est réalisé dans 72% des cas. Par contre, près du tiers des médecins contrôle la TSH avant quatre semaines de traitement. Cette proportion est trop importante puisqu il a été prouvé que la cinétique de la TSH sous traitement se fait lentement et qu un contrôle trop précoce n est pas adapté. C est pourquoi l ANAES recommande un contrôle entre 6 et 8 semaines après l instauration du traitement (4). 8- La surveillance d une hypothyroïdie traitée : (Q11) Cette question soulève à son tour des interrogations puisque, à nouveau, on retrouve un panel assez large de réponses (10 réponses différentes) ainsi qu un taux d abstention relativement important (tableau n 14). 6% des médecins n émettent pas d avis sur le rythme du contrôle biologique en cas d ajustement des doses. 12% ne se prononcent pas non plus au sujet du dosage demandé chez un patient bien équilibré. Parmi les réponses recueillies, 59% des médecins généralistes prescrivent un contrôle entre 2 et 3 mois après un ajustement de dose, ainsi qu un dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré. Cette attitude correspond exactement aux recommandations de l ANAES (4). Les autres combinaisons de réponses sont par conséquent moins adaptées et représentent une proportion encore relativement importante (41%). Mais globalement, les résultats paraissent satisfaisants puisque le contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses est demandé par 87% des médecins (en excluant les non-réponses) et le dosage de la TSH seule tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré est prescrit dans 75% des cas (tableau n 15). La revue de littérature (4, 17,54) précise qu il peut être utile dans certains cas rares

36 de doser la T4 libre et/ou la T3 libre notamment en cas de doute sur la compliance au traitement, en cas de traitement par amiodarone ou en cas de persistance de signes cliniques. 9- La surveillance d une hypothyroïdie fruste non traitée : (Q12) Le panel des réponses est encore une fois assez large (tableau n 16) : deux combinaisons sur 10 se distinguent des autres et représentent respectivement 34% (TSH seule tous les 6 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité) et 25% des réponses (TSH+T4 tous les 6 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité et TSH+T4 tous les 2 à 3 ans en l absence de facteur de risque). La combinaison attendue, c est-à-dire celle la plus conforme aux recommandations de bonne pratique, est donnée par 13% des médecins généralistes : surveillance de la TSH seule tous les 6 à 12 mois en présence de facteurs de risque ou tous les 2 à 3 ans en leur absence (4). A noter qu il n y a pas eu d abstention à cette question. Globalement, le contrôle de la TSH seule tous les 6 mois en présence de facteur de risque d évolutivité est demandé dans 47% des cas (tableau n 17). La TSH seule tous les 2 à 3 ans en leur absence ne se retrouve que dans 20% des cas. Le manque de précision sur les facteurs de risque peut-il expliquer la faiblesse de ces résultats? Les facteurs de risque de développer une hypothyroïdie sont bien détaillés dans la littérature : antécédents personnels ou familiaux de dysthyroïdie, antécédents personnels de thyroïdite transitoire, irradiation cervicale, thyroïdectomie, positivité des anticorps, degré d élévation de la TSH, traitements à l iode radioactif, à l amiodarone, aux produits iodés, au lithium, et l inobservance au traitement substitutif (1,4,17,21,46) Les mêmes réponses en associant le dosage de la T4 libre représentent respectivement 38% et 12% des cas. L inadéquation des réponses est-elle liée au fait que les délais de surveillance proposés diffèrent des habitudes des médecins généralistes? Il semble donc que les recommandations concernant la surveillance d une hypothyroïdie subclinique ne soient pas bien suivies par les médecins généralistes. Il se peut donc que l hypothyroïdie fruste soit un sujet peu connu. Il cependant faut reconnaître que cette entité subclinique fait l objet de nombreuses interrogations autour de sa définition, de son évolution et de son traitement éventuel, et ce, alors même qu elle représente la forme la plus fréquente d insuffisance thyroïdienne périphérique actuellement observée. Elle est définie par une élévation du taux de la TSH avec taux normal de T4 libre (21,32,33,60). C est une «maladie biologique» puisque aucun signe ni symptôme ne peut par définition au moins être spécifiquement attribué à la maladie. Sa prévalence dépend du seuil de TSH retenu comme limite supérieure de la normale. En général, la littérature considère le seuil de 4mU/L de TSH comme étant anormal. En fait, il s agit rarement d une situation réellement infraclinique puisque le dosage de TSH est le plus souvent réalisé sur un point

37 d appel clinique, même très peu spécifique (33). La réalité du lien de causalité thyroïdienne est le plus souvent très difficile à mettre en évidence. Toutefois, la prévalence des symptômes de l hypothyroïdie semble, en cas d hypothyroïdie infraclinique, intermédiaire entre celle rencontrée dans la population normale et celle rencontrée dans la population d hypothyroïdiens confirmés (17). 10- Le traitement d une hypothyroïdie fruste : (Q13) A nouveau, la diversité des réponses est importante (tableau n 18). Globalement, l avis du spécialiste est demandé dans 42% des cas. En considérant uniquement les praticiens qui ne prennent pas d avis spécialisé, aucun traitement n est instauré dans 69% des cas, 23% traitent en présence de facteur de risque cardio-vasculaire et 31% prescrivent un traitement substitutif à mi-dose. La faiblesse de ces résultats illustre bien l absence de recommandations à ce sujet (1,4). Par contre, la revue de littérature, très riche, tente de répondre à la question principale qui se pose face à une hypothyroïdie fruste : quand et comment faut-il la traiter? Les critères cliniques de jugement devraient porter sur les valeurs des lipides circulants, la fonction cardiaque, le risque coronaire et l état psychique. Mais ces domaines restent controversés du fait de résultats contradictoires selon les études (39,49). L effet bénéfique du traitement par hormone thyroïdienne sur la réduction des valeurs du cholestérol total et du LDL-cholestérol apparaît d autant plus significatif que les concentrations de TSH sont plus élevées (23,50,60). L hypothyroïdie infraclinique pourrait être un facteur de risque d athérosclérose aortique et d infarctus du myocarde comparable à celui du diabète, de l hypercholestérolémie ou du tabac (13,36,44,53). Mais cette donnée est controversée. Certains auteurs préconisent néanmoins la prescription d un bilan lipidique détaillé en cas d hypothyroïdie subclinique confirmée. Une revue exhaustive signale une augmentation de la morbidité cardiaque mineure mais significative (29). Les patients ayant une hypothyroïdie infraclinique ont une fonction ventriculaire gauche diastolique au repos et une fonction systolique à l effort anormales. Ces anomalies sont améliorées par le traitement puisqu on note une réduction de l intervalle de temps systolique et une augmentation de la fraction d éjection du ventricule gauche (13,49,52,60). Par contre, l effet du traitement sur l évolution du risque d angine de poitrine, d infarctus du myocarde et de mortalité cardio-vasculaire est controversé (13,39) contrairement à ce qui se passe en cas d hyperthyroïdie fruste (33). Sur le plan des manifestations neuro-psychiatriques, l appréciation de l influence de l insuffisance thyroïdienne infraclinique est également incertaine (35,48). Il en va de même pour l évaluation de

38 l effet du traitement (39,60) même si globalement les troubles mineurs de l humeur et de la mémoire répondent favorablement à la L-Thyroxine, en particulier chez le sujet âgé (21,25,34,41). Le rapport bénéfice/risque penche donc en faveur d un traitement en présence de facteurs de risque d évolutivité (en particulier la positivité des anticorps) et/ou de signes «subcliniques» d hypothyroïdie et/ou d anomalie du bilan lipidique et/ou d insuffisance cardiaque et ce, quelque soit le niveau d élévation de la TSH (33,41). Ce rapport est plus difficile à apprécier en leur absence et pour une TSH comprise entre 4 et 10mU/L. Deux attitudes sont alors possibles : soit traiter d emblée (22,32), soit attendre et ne mettre en route un traitement qu en cas d augmentation franche de la TSH dans cette fourchette (17,41,60,64,75). La posologie du traitement par L-thyroxine compte tenu de la modicité du déficit est nécessairement minime et adaptée, entre 25 à 75µg/j selon les auteurs (1,17,21,41). L objectif reste de normaliser la valeur de la TSH et de vérifier l efficacité sur les éventuels symptômes cliniques associés (75). Par contre, pour une TSH supérieure à 10mU/L, tous les auteurs s accordent sur l intérêt de proposer un traitement. A noter que parmi les arguments opposés au traitement de l hypothyroïdie fruste, on retrouve son coût mais surtout le risque d induire une hyperthyroïdie par surdosage en L-Thyroxine avec son cortège de troubles du rythme, d exacerbation d angine de poitrine et de troubles osseux (21,39,41). D une part, certains auteurs affirment que le coût du traitement substitutif reste proche de celui d une surveillance clinique et biologique rapprochée une fois qu une augmentation de la TSH a été découverte (17,21). D autre part, certains spécialistes considèrent que le risque de surdosage en L- Thyroxine est identique à celui d un traitement pour l hypothyroïdie avérée et que le bénéfice de normaliser la TSH est le même dans tous les cas (21,32). Conclusion : L analyse de la littérature internationale permet d identifier des textes de recommandations qui, la plupart du temps, ne sont que des avis d experts. Comme le souligne l ANAES (4), le niveau de preuve scientifique est difficile à apprécier et de nombreux aspects de la prise en charge des maladies thyroïdiennes n ont pas fait l objet d études randomisées et contrôlées. Concernant l hypothyroïdie, la majorité des médecins généralistes appliquent les recommandations, mais dans des proportions qui varient selon la situation clinique, que ce soit pour le bilan biologique de dépistage ou pour le suivi thérapeutique. Lorsque les prescriptions dévient des consensus (lorsqu ils existent), les médecins «pêchent» plutôt par excès ce qui peut entraîner des taux variables de prescriptions inutiles ou inadaptées. Le recours au spécialiste augmente souvent de manière proportionnelle dans ces mêmes situations.

39 Ce constat illustre à la fois l insuffisance de la diffusion des recommandations, qui en outre ne couvrent pas suffisamment toutes les situations cliniques rencontrées, et la difficulté pour le médecin généraliste à les appliquer. III. HYPERTHYROIDIE 1- Le ressenti personnel du médecin généraliste face à l hyperthyroïdie : (Q2) Une grande majorité des médecins généralistes (70%) se dit «moyennement» à l aise en cas d hyperthyroïdie (tableau n 3). Ils ne sont que 18% à se considérer très à l aise contre 42% face à l hypothyroïdie. Cette différence se retrouve également parmi ceux qui reconnaissent ne pas être à l aise «du tout» puisqu ils sont plus nombreux pour l hyperthyroïdie (12%) que pour l hypothyroïdie (2%). On peut donc supposer que l hyperthyroïdie soulève davantage d interrogations dans la pratique du généraliste. 2- Le recours au spécialiste : (Q3) Le recours au spécialiste n est demandé «rarement» que dans 17% des cas (tableau n 4). Par contre, la plupart des médecins généralistes demande «très souvent» (43%) ou «souvent» (40%) l avis du spécialiste. Aucun médecin n a répondu «jamais». Ces proportions diffèrent très nettement de celles obtenues dans le cadre de l hypothyroïdie où la moitié des praticiens affirmait se passer du spécialiste dans leur pratique courante. Cette différence s explique facilement par la physiopathologie et le traitement de l hyperthyroïdie en général, plus complexes et plus lourds de conséquences à court terme pour les patients qu en cas d hypothyroïdie. 3- Le bilan biologique de première intention : (Q14) Comme dans le cas de l hypothyroïdie, la moitié des médecins demande un dosage de la TSH seule conformément aux recommandations de l ANAES (3) (tableau n 19). Le tiers lui ajoute un dosage de la T4 libre. Et enfin, un dixième ajoute encore aux deux premiers un dosage de la T3 libre. Les 9% de médecins restant sont représentés par quatre groupes comprenant des demandes isolées ou associées d anticorps anti-récepteur de la TSH et d anticorps anti-thyropéroxydase. Globalement, la T4 libre est demandée dans 48% (contre 35% dans l hypothyroïdie) des cas et la T3 libre dans 13% des cas (proportion identique dans l hypothyroïdie) (tableau n 20).

40 La recherche d anticorps ne se justifie pas dans le bilan de première intention, mais on peut néanmoins noter que les médecins la prescrivent plus fréquemment dans l hypothyroïdie (22%) que dans l hyperthyroïdie (9%). 4- Le bilan biologique de seconde intention : (Q15) Il s agit de la question qui a montré le plus de disparité, renforcée notamment par les réponses déjà très diverses faites à la question précédente (tableau n 21). On se retrouve ainsi avec 22 combinaisons d items différentes sans que ne se détache de réponse majoritaire puisque les pourcentages obtenus s étirent de 2 à 12%. Une réponse adaptée aux recommandations prévoit le contrôle de la TSH associé au dosage de T4 voire T3 et au dosage d anticorps. Globalement, le contrôle de la TSH, si le taux est proche de l intervalle de confiance, est demandé dans 62% des cas (tableau n 22). Comme dans la question sur l hypothyroïdie, on s étonne de voir à nouveau que la T4 libre n apparaît que dans la moitié des bilans de seconde intention mais l explication est ici plus simple puisque ce dosage a déjà été prescrit dans la moitié des bilans de première intention. On constate aussi que la demande d anticorps est moins fréquente en seconde intention dans l hyperthyroïdie (48%) que dans l hypothyroïdie (70%), et ce, sans que ce dosage n apparaisse dans le bilan de première intention. Il oriente pourtant vers l étiologie de l hyperthyroïdie (3). La T3 libre apparaît dans 40% des cas. Ce dosage est indispensable en cas de TSH basse avec T4 libre normale, afin de ne pas manquer une hyperthyroïdie à T3, plus souvent rencontrée dans l adénome toxique, dans les formes débutantes de la maladie de Basedow (73), chez les sujets jeunes ou dans les situations de carence iodée (19). La thyroglobuline (22%) et l iodurie (7%) sont plus fréquemment demandées que dans l hypothyroïdie. Leur dosage n est pas recommandé en systématique mais est utile respectivement pour l identification des thyrotoxicoses factices et la mise en évidence d une surcharge iodée (3). Enfin, le recours au spécialiste pour le bilan de seconde intention est demandé dans 20% des cas. Ce chiffre peut sembler surestimé puisque parmi les médecins qui ont répondu à cet item, le tiers prescrit quand même un bilan complémentaire. 5- Le dosage de T3 : (Q16) 20% des médecins n ont pas répondu à cette question, pourtant à choix simple et destinée à savoir si les demandes de dosage de T3 (et de T4) étaient spécifiquement ciblées sur la partie libre de l hormone. Finalement, sur l ensemble des réponses, 83% des médecins précisent le dosage de la T3 libre contre 4% qui ne précisent pas. Par contre, 13% demandent le dosage de la T3 totale, ce qui n est pas en conformité avec les recommandations (3). En effet, seule la partie libre des hormones

41 T3 et T4 est physiologiquement active. La partie restante, inactive, est liée à des protéines de transport (99,97% pour la T4 et 99,7% pour la T3) (3). Néanmoins, les laboratoires d analyse ne dosent dorénavant que la partie libre des hormones, quelles que soient les modalités de rédaction de l ordonnance. Il en va de même pour le dosage de la TSH ultrasensible : les autres techniques de dosage ont été abandonnées. 6- Le dosage des anticorps : (Q17) Comme dans le cas de l hypothyroïdie, il semble que le dosage des anticorps mette mal-à-l aise les médecins généralistes (tableau n 23). En effet, ils sont encore plus nombreux à ne pas avoir répondu (24%). Parmi ceux qui ont répondu, 24% des médecins demandent à la fois les anticorps anti-thyropéroxydase et anti-thyroglobuline, tandis que 22% ajoutent à ceux-là les anticorps antirécepteur de la TSH. Ils sont 18% à ne demander que les anticorps anti-récepteur de la TSH. Six autres réponses se retrouvent dans 2 à 9% des cas. On peut s étonner de constater que les anticorps anti-thyroglobuline et anti-thyropéroxydase soient plus souvent demandés (64% chacun) que les anticorps anti-récepteur de la TSH (58%) (tableau n 24). Dans les conférences de consensus, l utilité du dosage d anticorps est controversée (73). Même si le dosage d anticorps antithyropéroxydase n apporte rien à la démarche diagnostique ni thérapeutique, il oriente vers une origine immunologique (thyroïdite lymphocytaire). Comme cela avait déjà été signalé plus haut, le dosage des anticorps anti-thyroglobuline n est pas préconisé (3). Par contre, le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH est actuellement un argument diagnostique et pronostique précieux de la maladie de Basedow (3,19). La recherche de ces anticorps s avère positive dans 95% des hyperfonctionnements thyroïdiens basedowiens. Leur dosage peut être utile lorsque le diagnostic de maladie de Basedow est incertain et dans la surveillance des patients traités par antithyroïdiens de synthèse. L importance du taux initial est assez bien corrélée avec les signes oculaires. Par ailleurs, les réponses sur la valeur étiologique et/ou pronostique des anticorps dans l hyperthyroïdie sont retrouvées dans des taux superposables à ceux obtenus dans l hypothyroïdie. Soit 30% d abstention et seulement 13% de prescription à visée étiologique et pronostique. Comme les anticorps anti-thyropéroxydase pour l hypothyroïdie, les anticorps anti-récepteur de la TSH ont un intérêt prédictif. S ils persistent à l issue des 18 ou 24 mois du traitement médical traditionnel, la rechute est quasi inéluctable et précoce (3). Par contre, leur normalisation n a pas de valeur prédictive. 7- Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie : (Q18) Conformément aux recommandations (3,5,8,19), les médecins généralistes prescrivent la scintigraphie dans deux tiers des cas le plus souvent en association avec l échographie. On aurait pu

42 s attendre à ce que cette prescription soit laissée au spécialiste et ce d autant qu on connaît la fréquence importante du recours à l avis spécialisé en cas d hyperthyroïdie. L échographie apparaît dans 90% des cas contre 98% en cas d hypothyroïdie (tableau 25). La cytoponction et le test au TRH restent à des taux non significatifs. L étape échographique n est pas indispensable mais son apport s avère riche d informations (5,19). Au cours de la maladie de Basedow, le parenchyme est globalement hypoéchogène et hétérogène avec des foyers hypervasculaires. Des nodules thyroïdiens peuvent être observés et leurs caractéristiques peuvent justifier un complément d évaluation cytologique et ce d autant qu un risque cancéreux s attache aux nodules des maladies de Basedow en raison du caractère thyréostimulant des anticorps anti-récepteur de la TSH. L étape scintigraphique n est pas indispensable lorsque l orientation étiologique est évidente : une hyperthyroïdie survenant chez une personne jeune, associée à des signes d ophtalmopathie basedowienne, un aspect échographique caractéristique et une élévation significative des anticorps anti-récepteur de la TSH est toujours une maladie de Basedow (5,8). La scintigraphie est indispensable à la prise en charge thérapeutique (avant traitement radio-isotopique) et au diagnostic étiologique dans tous les autres cas, montrant des aspects caractéristiques pour chaque pathologie. Elle montre une fixation élevée et homogène dans la maladie de Basedow, un nodule chaud extinctif en cas d adénome toxique, plusieurs zones chaudes extinctives en cas de goitre multinodulaire toxique et enfin, une fixation élevée hétérogène avec des zones plus chaudes et un parenchyme bien visible en dehors des nodules en cas de goitre multinodulaire basedowifié. La scintigraphie est blanche en cas de thyroïdite subaiguë de De Quervain, d hyperthyroïdie induite par l iode et de thyrotoxicose factice par prise plus ou moins clandestine d hormones thyroïdiennes. La réalisation d un test au TRH, qui permet de mobiliser les réserves hypophysaires en TSH, apporte peu dans la mesure où la réponse de TSH est prévisible à partir de sa valeur basale, effondrée en cas d hyperthyroïdie (60). 8- L instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : (Q19) Plus des trois quarts des médecins généralistes (78%) n instaurent pas de traitement contre 35% dans le cadre des hypothyroïdies. Parmi ceux qui prennent en charge eux-mêmes le traitement antithyroïdien, la moitié prescrit une dose adaptée tandis que l autre moitié associe une dose fixe associée à un traitement substitutif. Cette proportion reflète bien les tendances thérapeutiques préconisées par les spécialistes. La prise en charge de la maladie de Basedow reste la plus controversée. Les patients basedowien peuvent bénéficier soit du traitement médical suffisamment prolongé soit d une

43 réduction radicale du parenchyme thyroïdien hyperfonctionnel par l iode 131 ou par la chirurgie (1,3,19,73). Le carbimazole est prescrit habituellement en première intention à une dose d attaque standard, ou adaptée à l intensité de la thyrotoxicose (20 à 60 mg/j). La réduction de l hyperfonctionnement thyroïdien est obtenue en règle générale en 3 à 6 semaines. Puis on peut soit réduire progressivement la dose de l antithyroïdien pour maintenir l équilibre hormonal avec une faible dose adaptée (2,5 à 10 mg/j) soit maintenir le traitement d attaque, et supplémenter le patient par l hormone thyroïdienne d emblée à dose substitutive. A ce propos, l hypothyroïdie doit être considérée comme une complication du traitement. Elle est délétère pour plusieurs raisons : risque de poussée goitrogène, déclenchement ou aggravation d une orbitopathie basedowienne, inconfort marqué du malade (19). Les anti-thyroïdiens (carbimazole, thiouracyle) habituellement bien tolérés, présentent un risque hématologique majeur (agranulocytose) qui justifie la surveillance de l hémogramme tous les dix jours pendant les deux premiers mois de traitement puis lors de chaque contrôle de la fonction thyroïdienne et lors d épisodes fébriles (3). La durée du traitement est aussi discutée (19). Ce sont les traitements d au moins 18 à 24 mois qui donnent le taux le plus élevé de rémission. Certains tendent à proposer le traitement pour des périodes plus courtes, en interrompant dès qu elle est obtenue la normalisation du titre des anticorps anti-récepteur de la TSH, responsable de l hyperfonctionnement thyroïdien. A l inverse, d autres prolongent la médication bien au-delà de 2 ans, et même en continu, si le traitement est efficace, bien toléré, lorsque persistent des titres accrus d anticorps anti-récepteur de la TSH. Le taux de rechute est proche de 50% à un an (19,73), ce qui incite à un traitement radical précoce, préférentiellement par iode radioactif. L iode 131 est un procédé commode, efficace, très largement utilisé aux Etats-Unis (1,73) et diversement apprécié en Europe. Il existe une extrême diversité dans les modalités de calcul de la dose administrée. Elles ont surtout pour conséquence de modifier le moment de survenue de l hypothyroïdie qui apparaît à terme chez pratiquement tous les patients : précocement pour les fortes doses «ablatives», après quelques semaines, années, décennies pour les doses adaptées. L administration d iode 131 peut être suivie d une phase d exacerbation de la thyrotoxicose qui conduit dans les formes graves à proposer un traitement préalable par un antithyroïdien. Il reste le traitement de premier choix chez le sujet âgé (10,43,62). Enfin, la thyroïdectomie large quasi-totale est préconisée si l hyperthyroïdie récidive après l arrêt des anti-thyroïdiens mais aussi précocement en cas de goitre volumineux, de nodule suspect de malignité (19). Les modalités thérapeutiques des nodules et goitres seront discutées ultérieurement.

44 Pour finir, on peut également faire mention du traitement spécifique aux thyroïdites subaiguës de De Quervain (30), qui sont réactionnelles à une agression virale. L hyperthyroïdie, présente une fois sur deux, prédomine sur la T4 libre et se résout spontanément en quelques semaines, faisant place à une hypothyroïdie transitoire. La phase thyrotoxique est encadrée par des béta-bloquants. Le traitement de la thyroïdite passe par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou aspirine (3g/j) voire des corticoïdes dans les formes hyperalgiques ou hyper sécrétantes (19,30). 9- La surveillance d une hyperthyroïdie fruste non traitée : (Q20) Contrairement au cas d hypothyroïdie fruste, aucun médecin ne choisit de prescrire de bilan tous les deux à trois ans. La surveillance revient tous les six à douze mois (tableau n 26), conformément aux recommandations (1,3,60). Globalement, les généralistes surveillent plus volontiers la TSH seule (59% des cas) que la TSH+T3+T4 (41%). L ANAES émet un avis plutôt en faveur du dosage de la fraction libre des hormones thyroïdiennes (3), couplé bien sûr au dosage de la TSH, et ce, tous les six mois en l absence de traitement (1,3,67). Le recours au spécialiste est retrouvé dans la moitié des cas, ce qui reflète bien les incertitudes en pratique à ce sujet. Les auteurs s accordent sur la définition de l hyperthyroïdie fruste (TSH abaissée avec T3 libre et T4 libre normales), avec comme valeur de référence une TSH inférieure à 0,1mU/l (1,3,18,60,67). En dessous de ce seuil, la TSH abaissée peut évoquer une hyperthyroïdie subclinique mais aussi d autres causes comme certains traitements (amiodarone, iode, corticoïdes, héparine, dopamine, agonistes dopaminergiques et sérotoninergiques) ou certaines affections (dépression, troubles psychiatriques aigus, maladies sévères extra thyroïdiennes, dénutrition, hypothyroïdie centrale, sécrétion inappropriée de TSH). C est pourquoi, il est recommandé de contrôler la TSH régulièrement et d interpréter son niveau en fonction du contexte clinique afin d éliminer les causes transitoires et potentiellement réversibles de baisse de la TSH (4,18,60). 10- Le traitement d une hyperthyroïdie fruste : (Q21) 67% des médecins n ont répondu que pour l avis du spécialiste (tableau n 27). D une manière générale, le spécialiste intervient dans 80% des cas, contre 42% en cas d hypothyroïdie fruste. Si l on considère les médecins généralistes qui décident seuls, 83% ne traitent pas l hyperthyroïdie fruste. 33% instaurent un traitement en cas de troubles du rythme cardiaque ou d ostéoporose. Enfin, 17% décident un traitement par antithyroïdien de synthèse à mi-dose. Il n existe pas de consensus sur les indications du traitement d une hyperthyroïdie fruste dans la littérature internationale. Certains auteurs considèrent que la majorité des patients ne relève que d une surveillance clinique et biologique semestrielle (67) d autres discutent l indication d un traitement au cas par cas, en fonction des symptômes, du risque d évolution vers l hyperthyroïdie

45 avérée, de l existence de troubles cardiaques et de troubles osseux (1,39,64,75). La présence d un goitre multinodulaire dans l hyperthyroïdie fruste correspond à un risque de 5% par an d évolution vers l hyperthyroïdie avérée (1,67). Sur le plan cardiaque, le risque d arythmie par fibrillation auriculaire en cas de TSH isolément basse, est doublé voire triplé selon les études (1,7,44,60,67). Les conséquences cardiaques à court terme de l hyperthyroïdie fruste sont peu démonstratives en dehors de la tachycardie. La fibrillation survient après une évolution prolongée mais peut être précédée d accès de tachycardie ou de fibrillation transitoires. Les modifications de la masse ventriculaire gauche et de la contractilité (altération de la fonction diastolique), qui accompagnent l hyperthyroïdie avérée, sont controversées dans l hyperthyroïdie fruste. Certaines des anomalies de la fonction cardiaque répondent favorablement au traitement (13,39,44,60,64,67). De plus, d autres études ont montré une augmentation de la mortalité, toutes causes confondues et surtout une augmentation de la mortalité par accident cardio-vasculaire, en particulier après 60 ans (55,59) Des études récentes ont en effet montré que l hyperthyroïdie fruste était associée à une diminution de la densité minérale osseuse, particulièrement chez les femmes ménopausées (1,12,28,63,67). La controverse persiste chez les sujets plus jeunes en raison de l absence d effet osseux significatif chez les femmes non ménopausées traitées par L-Thyroxine à dose suppressive (12,28,60). Finalement, la décision thérapeutique doit se fonder sur les arguments de présomption fournis par l anamnèse, les examens complémentaires tels que les anticorps anti-thyroïdiens, la scintigraphie, les répercussions cliniques supposées et les éventuels effets secondaires. Ainsi, les patients qui présentent des symptômes atypiques mais pouvant être liés à l hyperthyroïdie, associés éventuellement à un goitre, une tachycardie, des troubles thymiques ou une ostéoporose, doivent bénéficier d un traitement d épreuve sous réserve d une surveillance rigoureuse de la TSH et de la T4 libre. Dans les autres cas, l attentisme paraît justifié (60). Le choix du traitement est plutôt en faveur d un traitement par anti-thyroïdiens de synthèse. Les auteurs préconisent de faibles doses (par exemple, 5 à 10 mg/j de carbimazole) pendant un à deux mois (60) voire 6 mois (67). L objectif étant de normaliser la TSH. Si ce traitement est efficace, certains auteurs anglo-saxons (67) préconisent ensuite un traitement radical par iode 131, traitement qu ils pratiquent parfois en première intention (44) et/ou chez le sujet âgé et/ou en cas de goitre multinodulaire, la survenue d hypothyroïdie secondaire étant alors moins fréquente qu en cas de maladie de Basedow (6% à un an contre 75%).

46 Conclusion : Il ne faut pas méconnaître les facteurs auto-immuns, iatrogéniques, génétiques, tumoraux, ou liés à l environnement susceptibles de déterminer une hyperthyroïdie. Certaines variétés sont en effet spontanément résolutives ou aggravées par les anti-thyroïdiens ou symptomatiques d une autre affection qu il convient de reconnaître et traiter. De ce fait, un avis spécialisé est très souvent recommandé à la phase initiale des hyperthyroïdies : pour la confirmation ou l établissement d un diagnostic précis, la définition du choix thérapeutique et des modalités de surveillance. Il est bien établi que les états d imprégnation prolongée par un excès mineur d hormones thyroïdiennes ne sont pas sans conséquences : majoration du risque de fibrillation auriculaire, ostéoporotique, amputation de l espérance de vie avec risque de mortalité cardio-vasculaire. Les connaissances sont moins précises dans le cadre des hyperthyroïdies frustes : les études sont rarement menées en double aveugle et les échantillons de patients sont souvent insuffisants (32,39). C est pourquoi, il n est pas actuellement possible d édicter des recommandations pour ou contre le traitement d une hyperthyroïdie fruste, tout comme dans le cas de l hypothyroïdie fruste. Ce choix est donc laissé au clinicien, qui doit évaluer pour chaque patient le rapport bénéfice/risque en fonction de ses antécédents, de sa clinique et des résultats du bilan para-clinique. IV. NODULE ET GOITRE 1- La fréquence de la palpation thyroïdienne : (Q4) Les résultats montrent que la palpation thyroïdienne est un acte de pratique courante en soins primaires. En effet, les médecins généralistes palpent souvent (35%) voire très souvent (48%) la thyroïde de leur patient. Ils ne sont que 17% à le faire rarement. Aucun praticien n a répondu ne jamais le faire. Ces chiffres sont très satisfaisants et illustrent toute l importance du médecin généraliste dans la prévention et le dépistage des pathologies, notamment cancéreuses. Cliniquement, on retrouve 2 à 5% de nodules palpables dans la population générale adulte (20). Les études de prévalence échographiques retrouvent 25 à 50% de «nodules», ces chiffres augmentant avec l âge des patients et la qualité de l échographe. Toutefois, la plupart de ses formations mesure moins de 10 mm, la micronodularisation n étant sans doute qu une étape physiologique de la thyroïde vieillissante pour laquelle aucune morbidité n est démontrée (46). 3 à 30% des nodules peuvent régresser spontanément sur 5 ans, notamment les plus petits (inférieurs à 10 mm).

47 Le principal intérêt de la détection des nodules et des goitres est le dépistage précoce des cancers thyroïdiens (2,6). Un cancer est découvert dans 3 à 5% des cas. L incidence annuelle du cancer thyroïdien clinique est estimée entre 1,2 et 3,8 pour 100 000 individus, avec une prédominance féminine (3 pour 1). La fréquence du cancer est identique dans les nodules isolés ou associés à des goitres. Toutefois, la prévalence autopsique de ce cancer est très élevée (10 à 36 %). La mortalité par cancer thyroïdien est finalement inférieure à 1% de la mortalité totale et concerne surtout les gros nodules (plus de 20 mm) après 45 ans. C est pourquoi, devant tout nodule, il faut rechercher des critères de suspicion cliniques ou anamnestiques de cancer thyroïdien : antécédent familial de cancer thyroïdien, antécédent d irradiation cervicale, âge inférieur à 20 ans ou supérieur à 60 ans, nodule associé à des diarrhées, un flush (doser la thyrocalcitonine), syndrome génétique tumoraux (NEM) (2,6,20). 2- La difficulté ressentie de la palpation thyroïdienne d un nodule ou d un goitre : (Q5) La moitié des médecins généralistes considère la palpation thyroïdienne comme facile, l autre moitié comme difficile (tableau n 5). A noter qu il existe une différence significative entre les hommes et les femmes (test du khi 2 avec une puissance à 0,03). En effet, les hommes sont beaucoup plus nombreux (60%) que les femmes (32%) à considérer la palpation thyroïdienne comme facile. La palpation a pour objectif de préciser les caractères de chaque nodule palpable : consistance, sensibilité, mobilité par rapport aux plans superficiels (trachée mobilisée par le nodule). On doit rechercher attentivement d éventuelles adénopathies dans les aires jugulo-carotidiennes, spinales et sous-maxillaires. Des signes de compression sont possibles si le volume du goitre est important : voix bitonale si compression récurrentielle, dysphagie, circulation collatérale thoracique supérieure dans les compression veineuse thoracique par goitre intra-thoracique volumineux (20,38,47,74). Les performances de la palpation sont limitées pour l exploration des petits nodules (inférieurs ou égaux à 20 mm) et en cas d atteinte multi-nodulaire (3 nodules ou plus). La palpation ne retrouve qu environ 70% des nodules de plus de 10 mm identifiés par l imagerie, cette performance étant d autant meilleure que les nodules sont plus gros et moins nombreux. De plus, la reproductibilité de la palpation est médiocre, même pour des opérateurs entraînés. Si l anomalie de palpation ne correspond qu à une ou des images échographiques ne dépassant pas 10 mm, une simple surveillance clinique espacée de 1 à 2 ans est suffisante. On peut prescrire une échographie de contrôle à 2 ans si les images dépassent 5 mm (20).

48 3- Le recours au spécialiste en cas de nodule : (Q3) On observe qu une proportion de 25% des médecins généralistes affirment n avoir jamais (3%) ou rarement (22%) recours à l avis d un spécialiste (tableau n 4). On peut s étonner de cette proportion relativement importante car même si l on peut considérer que le recours à un bilan d imagerie ne constitue pas un recours au spécialiste, la cytoponction reste l examen incontournable pour le dépistage d un cancer thyroïdien. En outre, l indication d un traitement freinateur peut se discuter après avis spécialisé. La proportion des médecins qui demande souvent voire très souvent l avis du spécialiste se retrouve respectivement dans 52% et 23% des cas. Les modalités de surveillance et l indication des traitements varient considérablement avec le diagnostic étiologique qui requiert souvent la confrontation des données cliniques, biologiques et d imagerie (2,6,51). L approche médicale est de ce fait multi-disciplinaire. Le médecin généraliste a un rôle central dans le dépistage et la surveillance. L importance et la qualité du bilan initial pour un diagnostic étiologique précis de l atteinte nodulaire permettent une stratégie de surveillance simplifiée et efficace qui élimine la répétition d examens peu utiles et coûteux. La stratégie d exploration initiale du nodule thyroïdien reste très controversée dans les publications pour ce qui concerne l imagerie, mais elle est consensuelle pour le dosage de la TSH et le recours à la cytologie à l aiguille fine, qui est sans conteste, la pierre angulaire du diagnostic de cancer (2,6,74). La scintigraphie, quant à elle, est peu utile pour le diagnostic de cancer mais elle permet toujours de simplifier la prise en charge d un nodule hyperfonctionnel (2,8). L échographie améliore l inventaire nodulaire de la palpation et facilite le prélèvement cytologique (2,5,6). Toutefois, elle ne saurait encore se substituer à la cytologie à l aiguille fine ou à la scintigraphie dans le diagnostic de cancer ou de nodule autonome, respectivement. La cytologie par ponction à l aiguille fine en présence de nodules multiples pose le problème de savoir lequel de ces nodules ponctionner. Classiquement, il était recommandé de ponctionner les plus gros, partant du principe qu étant habituellement les plus anciens, ils seraient plus susceptibles de dégénérescence cancéreuse. En pratique, il est prudent de se baser, non seulement sur la clinique, mais aussi sur l échographie et de ponctionner les nodules les plus suspects quelle que soit leur taille au-delà de 1 cm (2,20,47,56,74). Dans le cas de l adénome toxique, l intensité de l hyperthyroïdie est grossièrement proportionnelle au volume du nodule. L iode 131, par sa spécificité et son efficacité, constitue le traitement de choix, particulièrement précieux en cas d atteinte cardiaque révélatrice (20). Dans le cas de nodule hypofonctionnel, le plus souvent concomitant d une thyroïdite lymphocytaire, un traitement freinateur permet parfois la régression (20,31). L hormonothérapie est prescrite de

49 manière à abaisser la TSH à une valeur proche de la limite inférieure de la normale (56). Mais cette attitude reste controversée et ne fait pas l objet de recommandation en systématique (2,38). La chirurgie reste souhaitable pour les nodules volumineux ou hétérogènes : nodule de plus de 20mm augmentant régulièrement, nodule de plus de 35mm, cytologie de contrôle positive ou douteuse, nodule gênant ou douloureux (20). 4- Le recours au spécialiste en cas de goitre : (Q3) Les résultats ne montrent pas de nette tendance puisque la moitié des médecins prend souvent (40%) voire très souvent (12%) l avis du spécialiste tandis que l autre moitié n y a que rarement (33%) voire jamais (15%) recours (tableau n 4). Dans une réflexion identique à celle des nodules, on peut s interroger sur la faiblesse de ces chiffres puisque encore une fois, l imagerie et la cytoponction sont souvent indiquée à un moment ou un autre dans l évolution d un goitre. De plus, comme dans le cas des nodules, un traitement freinateur peut être décidé dans certains cas de goitre simple ou peu nodularisé. Ce traitement peut se décider en collaboration avec l endocrinologue. Lorsqu un goitre diffus est déjà présent, un traitement peut faire espérer sa régression. Comme la physiopathologie le montre (46), les seuls facteurs sur lesquels il est possible d agir, sont l apport en iode et le freinage de la TSH. Il est donc logique de prescrire une association d iode et d hormone thyroïdienne pour faire régresser un goitre (47). L apport d iode en tant que médicament n est pas disponible en France. La L-thyroxine est prescrite à des doses qui abaisse la TSH dans les valeurs basses de la normale (0,5 mui/l). Une régression de 25 à 30% du volume du goitre est observée dans environ 70% des cas en 3 à 6 mois. Le traitement peut alors être poursuivi, mais aucune recommandations précise ne permet d en fixer la durée qui est habituellement d au moins un an. Une fois constituée, la pluri-nodularité compromet une régression complète sous traitement médical. La conduite à tenir est alors à choisir, en fonction des cas, entre la simple surveillance, la chirurgie, la radiothérapie (47). Si le goitre persiste et entraîne une gêne esthétique, fonctionnelle ou a fortiori s il existe un doute sur sa bénignité, il faut se résoudre à envisager un traitement radical. Si le traitement a consisté en une chirurgie partielle ou en l administration d iode radioactif, il est recommandé d envisager un traitement par L-thyroxine afin de prévenir la récidive nodulaire sur le tissu thyroïdien restant et/ou une hyperthyroïdie dont l apparition secondaire peut être différée de plusieurs mois ou années. Lorsque le goitre est peu volumineux, non évolutif et qu aucun nodule n est suspect à l échographie et à la cytoponction, l abstention thérapeutique associée à une surveillance régulière peut être envisagée. L alternative médicale à la simple surveillance consiste à envisager un

50 traitement au long cours par L-thyroxine essentiellement chez les sujets jeunes, elle est à l inverse contre-indiquée chez les sujets âgés (47). Le goitre multinodulaire toxique constitue la principale cause d hyperthyroïdie des sujets âgés (19,62). Elle est parfois révélée à la faveur d une surcharge iodée, d origine médicamenteuse ou radiographique (exploration tomodensitométrique d un goitre plongeant avec injection intempestive de produits de contraste iodés). La réduction médicamenteuse au long cours de l hyperthyroïdie est inadaptée car le défreinage de la TSH majore le volume du goitre et le risque compressif. On peut discuter l opportunité de la chirurgie et, en cas de contre-indication, l administration d une dose thérapeutique d iode 131, efficace au niveau morphologique et fonctionnelle (19,47). Conclusion : Le médecin traitant est pris en étau entre les conclusions laconiques des examens complémentaires, la médicalisation anarchique des connaissances des patients nourris par Internet, leur inquiétude par rapport à un éventuel cancer et l atmosphère de suspicion médico-légale depuis l accident de Tchernobyl. L examen clinique de la thyroïde est un acte de pratique courante pour la grande majorité des médecins généralistes, même si la palpation est reconnue comme difficile pour la moitié d entre eux. Cet examen est au centre du rôle du médecin généraliste en matière de dépistage, de prévention et de coordination des soins. La décision de déclencher les explorations complémentaires lui est le plus souvent dévolue. Les anomalies morphologiques détectées, susceptibles de cancérisation ou de dysthyroïdie, doivent en effet bénéficier d un bilan biologique, morphologique et cytologique. La coordination avec les différents spécialistes (radiologues, endocrinologues, cancérologues, praticiens de médecine nucléaire) est incontournable pour une prise en charge optimale en matière de diagnostic, de surveillance et de traitement.

51 V. IATROGENIE 1- Le recours au spécialiste : (Q3) Tandis que 28% des médecins généralistes font rarement appel au spécialiste, une majorité y a recours souvent (42%) voire très souvent (30%) en cas d accident iatrogénique (tableau n 4). Cette proportion finalement importante de 28% de médecins qui se passe de l avis spécialisé est à modérer par rapport aux questions suivantes. En effet, parmi ceux-là, 63% font appel au spécialiste en cas d hyperthyroïdie et 44% en cas d hypothyroïdie sous amiodarone (tableaux n 30 et 31). La question a peut-être manqué de précision. Dans l étude, «l accident iatrogénique» concernait la survenue de dysthyroïdies après certains traitements comme le lithium (24), la dopamine, l interféron, la corticothérapie, les neuroleptiques, les sérotoninergiques, la radiothérapie (37,42,69), la chirurgie, mais surtout après une surcharge iodée, bien connue pour être dangereuse pour la thyroïde lorsqu elle est prolongée ou secondaire à des produits à demi-vie longue (17,19,66). Il s agit avant tout de l amiodarone, demi-vie de 100 jours et dans une moindre mesure des produits radiologiques de contraste iodés. Dans le cas des produits de contraste iodés, certains auteurs préconisent un traitement préventif de l hyperthyroïdie par anti-thyroïdien de synthèse (20mg de carbimazole dès la veille de l examen puis pendant deux semaines), chez les patients présentant une thyroïde possiblement pré-toxique. De même, une majoration de la dose d anti-thyroïdien est conseillée chez les patients déjà traités (66). La surcharge iodée déclenche deux mécanismes de défense des cellules thyroïdiennes. D abord apparaît un blocage de l organification de l iode par inhibition du fonctionnement de la thyropéroxydase, et qui a pour effet de limiter la production d un excès d hormones. Dans un second temps, le captage de l iode par le thyréocyte diminue par inhibition de la synthèse du transporteur membranaire spécifique de l iode. La thyropéroxydase retrouve une fonction normale et l euthyroïdie est maintenue au prix d une diminution du captage de l iode, avec absence de contraste en cas de scintigraphie. Les dysthyroïdies surviennent en cas d absence ou d échappement de ces mécanismes de défense et ce, d autant plus sur une pathologie thyroïdienne pré-existante (54,66). Enfin, les accidents iatrogènes peuvent également inclure les interférences médicamenteuses avec l absorption ou le métabolisme des hormones thyroïdiennes (17,66). En effet, de nombreux médicaments diminuent l absorption de la L-Thyroxine comme le carbonate de calcium (40), les sels de fer, la cholestyramine, le sucralfate, les inhibiteurs de la pompe à protons et l hydroxyde d alumine. D autres médicaments agissent en accélérant le catabolisme de la L-Thyroxine comme

52 les anti-épileptiques (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne), la rifampicine, la chloroquine et les oestrogènes. 2- En cas de traitement par amiodarone : (Q22) Sur un total de 7 combinaisons d items, une est majoritaire à 52% et correspond au dosage préalable de la TSH et à son contrôle tous les 6 à 12 mois. Cette réponse est conforme aux avis des experts et aux recommandations de l ANAES qui précisent de plus que ce dosage doit se répéter durant l année suivant l arrêt du traitement (4,54,65,66). Plus globalement, la TSH est contrôlée tous les 6 à 12 mois dans 87% des cas (tableau n 29). Ce résultat est satisfaisant et plus élevé que celui obtenu dans une étude de l Assurance Maladie (71). Le rapport révèle en effet une carence en suivi thyroïdien sous amiodarone estimée entre 27 et 40% selon l existence ou non d un traitement substitutif et ce, aussi bien en ambulatoire que chez les patients hospitalisés. Par ailleurs, la TSH est demandée dans 63% des cas avant l instauration d un traitement par amiodarone. Ce chiffre paraît plus élevé que celui auquel on pouvait s attendre. En effet, on aurait pu penser que cette situation ne survient pas fréquemment en soins primaires si on considère que la décision de traitement par amiodarone relève plus souvent du cardiologue que du médecin généraliste. Néanmoins, dans les cas où ce dosage a pu être omis initialement, le médecin généraliste peut effectivement être amené à le prescrire en début de traitement. L avis spécialisé ne représente que 3% des cas. Ce qui semble confirmer que les médecins généralistes se chargent sans peine du suivi thyroïdien sous amiodarone. Par contre, le dosage tous les 6 à 12 mois de la T3 libre et de la T4 libre est demandé dans 10% des cas. Ce dosage ne fait pas l objet de recommandations en systématique (3,4). En plus de l apport iodé excessif (un comprimé apporte cent fois l apport iodé conseillé par jour), l amiodarone induit des modifications du métabolisme hormonal secondaires à son analogie structurale avec la thyroxine et à l inhibition de la désiodase, dont le rôle est de transformer la thyroxine en triiodothyronine. Ainsi, un sujet normal sous amiodarone a une thyroxine T4 libre normale haute voire légèrement élevée, une triiodothyronine T3 libre normale basse et une TSH modérément élevée pendant les trois premiers mois du traitement et normale par la suite. C est pourquoi, l ANAES précise que le dosage de la T4 libre et de la T3 libre peut être utile dans la surveillance des hypothyroïdies sous L-Thyroxine chez les patients traités par amiodarone (4,17).

53 3- Les hypothyroïdies sous amiodarone : (Q23) Les résultats montrent des réponses très éclectiques à cette question. Sur neuf combinaisons d items, deux sont prépondérantes mais sans être majoritaires : 36% des médecins généralistes prennent l avis du spécialiste uniquement et 27% décident seuls d un traitement substitutif et du maintien de l amiodarone dans certains cas. On peut s interroger sur l attitude des médecins qui ont répondu uniquement sur l instauration du traitement substitutif (10% des réponses), sur le maintien de l amiodarone dans certains cas (3%), ou sur l arrêt systématique de l amiodarone (2%) et ce, sans se prononcer sur les autres items. Quelle conduite adoptent-ils alors vis-à-vis de l amiodarone pour les premiers? Ou vis-à-vis d un éventuel traitement substitutif pour les autres? Pourquoi leur réponse n a-t-elle pas été associée à l avis du spécialiste? Néanmoins il est intéressant de noter que même si cette question ne fait pas l objet d une réponse consensuelle et unanime, tous les médecins y ont répondu. Et les chiffres obtenus dans le groupe des médecins qui ne demandent pas l avis du spécialiste (42%) vont dans le sens d une bonne connaissance des avis d experts puisque le traitement substitutif est prescrit dans 88% des cas avec le maintien de l amiodarone dans 72% des cas. En effet, le traitement, comme pour toute hypothyroïdie, fait appel aux doses substitutives de thyroxine qui doivent être administrées progressivement en étroite collaboration avec le cardiologue sans arrêter l amiodarone (11,65,66). La dose hormonale est parfois plus élevée que pour une hypothyroïdie d autre origine. On peut rappeler que l hypothyroïdie sous amiodarone se retrouve dans 4 à 24% des cas selon les auteurs (17,66). Elle apparaît tôt après le début de la surcharge iodée chez les sujets prédisposés (de 15 jours à 3 mois). L auto-immunité est un facteur de risque d apparition d hypothyroïdie tout comme un antécédent de thyroïdite subaiguë, de thyroïdectomie subtotale, de maladie de Basedow. Il est recommandé de rechercher systématiquement la présence des anticorps anti-thyroïdiens (17). L hypothyroïdie apparaît en raison de l absence d inhibition de la synthèse du transporteur de l iode chez ces patients. De ce fait, la concentration intra-thyrocytaire élevée de l iodure continue à bloquer l action de la thyropéroxydase et la synthèse des hormones thyroïdiennes. La scintigraphie est bien contrastée en raison du blocage de l organification de l iode (phénomène de Wolff-Chaïkoff) sans inhibition de son captage (17). 4- Les hyperthyroïdies sous amiodarone : (Q24) Plus encore que dans la question précédente, la grande diversité des réponses semble illustrer une certaine difficulté face à l hyperthyroïdie sous amiodarone (tableau n 31). D ailleurs, face à cette diversité, une importante majorité se détache à hauteur de 60% et ne se prononce qu en faveur de l avis spécialisé sans autre prise de décision vis-à-vis de la conduite à tenir. Sur l ensemble des

54 réponses, l avis du spécialiste intervient dans 85% des cas. A l opposé, en l absence d avis spécialisé, 22% des médecins généralistes instaurent un traitement antithyroïdien tout en maintenant l amiodarone dans certains cas, versus 11% qui en préfèrent un arrêt systématique et 11% qui traitent par corticoïdes dans certains cas avec un arrêt systématique. Par contre, ils sont 56% à en décider un arrêt systématique mais sans se prononcer sur l instauration ou non d un traitement éventuel. Globalement, et en l absence d avis spécialisé, l arrêt systématique de l amiodarone est préconisé dans 54% des cas. Son maintien dans certains cas apparaît dans 15% des cas. Et enfin, l instauration d un traitement antithyroïdien s élève à 23% alors que les corticoïdes sont prescrits dans 8% des cas. Ces chiffres montrent donc que les décisions sont rarement prises sans l avis du spécialiste (on peut supposer endocrinologue ou cardiologue) et qu elles ne semblent pas faire l objet d un consensus parmi les médecins généralistes. En fait, l hyperthyroïdie sous amiodarone est plus complexe à prendre en charge que l hypothyroïdie sous amiodarone c est pourquoi le recours au spécialiste est préconisé dans ce cas (54). Elle survient dans 1 à 23% selon les auteurs (19,65). Deux cadres nosologiques peuvent être distingués dans la plupart des cas selon que la surcharge iodée révèle ou aggrave l hyperthyroïdie ou qu elle la déclenche. Il existe des formes mixtes qui ne peuvent être classées et qui demandent un traitement adapté. Dans le cas des hyperthyroïdies révélées et aggravées par la surcharge iodée (type 1), les patients souffrent d une hyperthyroïdie méconnue, soit une maladie de Basedow avant traitement ou bien ayant été traitée par des anti-thyroïdiens de synthèse et considérée en rémission, soit un adénome (pré-)toxique, soit un goitre multinodulaire (pré-)toxique. Dans ces cas, l installation de l hyperthyroïdie se fait en quelques jours ou semaines. L évolution peut se faire vers l amélioration spontanée en quelques semaines, en cas de surcharge peu importante et de demi-vie brève (produits de contraste radiologiques), mais lorsque l amiodarone est en cause, l hyperthyroïdie persiste. Le traitement curatif passe par l arrêt de la surcharge iodée, si possible, bien que la demi-vie de l amiodarone rende cette mesure inopérante avant plusieurs mois, et surtout par les anti-thyroïdiens à forte dose (60 mg/jour de carbimazole) (19,66). En cas d échec, on est amené à proposer la thyroïdectomie ou un traitement par l iode 131. Les hyperthyroïdies déclenchées par la surcharge iodée (type 2) surviennent chez les sujets ayant une thyroïde normale ou un goitre non prétoxique. L hyperthyroïdie peut apparaître plusieurs années après le début de la surcharge voire au moment de son arrêt ou plusieurs mois après. La scintigraphie est peu ou pas contrastée. L évolution se fait le plus souvent vers la guérison, spontanément, en 5 ou 6 mois, avec une phase d hypothyroïdie transitoire dans près de 40% des cas. Le traitement est basé sur la corticothérapie à la dose de 0,5 à 1 mg/kg/jour pendant 4 semaines puis

55 diminuée progressivement pendant 3 ou 4 mois (11,66,66). Les anti-thyroïdiens ne sont d aucune efficacité, hormis le propylthiouracyle (prescription hospitalière) par son action périphérique sur le blocage de la désiodation de la T4 en T3. L évolution vers l euthyroïdie est observée même dans le cas où le traitement par amiodarone est maintenu, ce qui est impératif dans certaines cardiopathies. Néanmoins, l arrêt de l amiodarone est souhaitable mais de façon moins impérative que dans le type 1. Conclusion : L amiodarone largement prescrite, modifie le profil thyroïdien en dehors de toute pathologie et le diagnostic de dysthyroïdie repose sur des critères précis. Le médecin généraliste applique correctement les recommandations en matière de surveillance biologique sous amiodarone. Par contre, la prise en charge thérapeutique de l hypothyroïdie et plus encore de l hyperthyroïdie semble poser problème et suscite la plupart du temps le recours au spécialiste. L absence de recommandations de bonne pratique dans ce domaine suffit à expliquer ces attitudes. De plus, l hyperthyroïdie, avec ses conséquences cardiaques, peut engendrer un pronostic sévère en cas de myocarde fragile. Une meilleure connaissance des ses mécanismes physiopathologiques permet d orienter au mieux le traitement par anti-thyroïdiens ou corticothérapie voire les deux dans les formes mixtes. VI. SUJET AGE 1- Le bilan thyroïdien et la personne âgée : (Q25) L objectif de cette question était de savoir si dans certaines situations fréquemment rencontrées dans le suivi du sujet âgé, les médecins généralistes avaient le réflexe de proposer un bilan thyroïdien (tableau n 32). Ils ont été 17% à répondre positivement à toutes les propositions. Mais globalement, il apparaît que la variation de poids (100%) et les troubles du rythme cardiaque (92%) interpellent de façon quasi systématique les médecins généralistes (tableau n 33). Dans respectivement 80 et 68%, l altération de l état général ainsi que les troubles des fonctions supérieures sont des motifs également fréquents de bilan thyroïdien en soins primaires. Au regard de ces excellents résultats, on peut penser que les médecins généralistes appréhendent plutôt bien la personne âgée. Ce constat ne paraît pas être contrebalancé par les 40% de demandes de bilan thyroïdien en cas de perte d autonomie (proportion faible comparativement aux autres réponses) dans la mesure où cette situation en médecine de ville survient à la suite d autres symptômes qui

56 auront alerté le médecin généraliste bien plus précocement. Par contre, il ressort bien que la dyslipidémie (28%) et l ostéoporose (25%) ne sont pas un motif suffisant pour suspecter une dysthyroïdie. Ces chiffres paraissent d ailleurs plutôt élevés quand on connaît la prévalence de ces deux pathologies dans une population âgée et leur manque de spécificité dans les dysthyroïdies. Les dysthyroïdies des personnes âgées, qu il s agisse d hyperthyroïdie ou d hypothyroïdie, peuvent s exprimer par des formes cliniques trompeuses ou évoluer sans déterminer de tableau clinique évocateur (10,15,46,61,62). Leur symptomatologie est très variable, quelle que soit l intensité des perturbations des hormones thyroïdiennes. Il existe même parfois des signes paradoxaux. Les anomalies cliniques peuvent être marquées sans être très évocatrices et sont souvent très en retard par rapport aux anomalies biologiques. Les études de prévalence des dysthyroïdies chez le sujet âgé retrouvent des taux variables de 4% à 6% dans une population âgée ambulatoire (57,61,62). En réalité, le taux est moindre car ces études ont des critères d inclusion différents, des seuils d anormalités de la TSH différents et se fondent pour certaines uniquement sur les anomalies de la TSH sans se préoccuper des hormones libres. En moyenne, l estimation oscille aux alentours de 2 à 3% pour chacune des dysthyroïdies dont plus de la moitié correspondent à des formes frustes. Les hyperthyroïdies sont aussi fréquentes que les hypothyroïdies après 65 ans. Il persiste une controverse sur un effet potentiel du vieillissement sur la thyroïde (46,62). La plupart des études à ce sujet sont biaisées par les caractéristiques des populations explorées : les résultats apparaissent largement conditionnés par les circonstances de recrutement. Néanmoins, il est établi que la fonction et la régulation thyroïdiennes sont globalement peu perturbées par l âge. Malgré cette prévalence accrue et la difficulté d un dépistage clinique, il n existe pas de recommandations en matière de dépistage biologique systématique. Il semblerait qu un tel dépistage en ambulatoire aurait des performances médiocres en terme de bénéfice/coûts. Le dosage systématique de la TSH, tel qu il est couramment pratiqué dans les services de gériatrie, reste à valider (62). 2- Le traitement substitutif par L-thyroxine chez la personne âgée : (Q26) Quasiment la moitié des médecins généralistes associe l instauration du traitement à faibles doses avec un bilan cardiaque préalable puis un contrôle annuel du bilan thyroïdien et ce, sans l avis d un spécialiste (tableau n 34). Celui-ci est demandé globalement dans 30% des cas. Au total, et en ne considérant que les médecins qui se passent de l avis spécialisé, le bilan thyroïdien «au moins une fois par an» est retrouvé dans 98% des cas. Le bilan cardiaque préalable est réalisé dans 74% des cas. Et enfin, 83% des médecins instaurent le traitement à faibles doses, conformément aux avis

57 des spécialistes (17,46,62) qui préconisent également cette attitude en cas d hypothyroïdie avérée ancienne ou à risque d insuffisance coronaire ou de troubles du rythme : la dose initiale doit être de 12,5 à 25µg/j pendant deux à six semaines selon les auteurs, avec une surveillance clinique et électrocardiographique. Pour certains, l association d un bêtabloquant est souhaitable pour éviter de démasquer un angor (62). En cas de doute, un geste de revascularisation coronaire doit être envisagé avant l augmentation posologique (17). Puis l augmentation de la posologie doit se faire par paliers successifs de 12,5 à 25µg/j (soit 30 à 50% de la dose initiale) toutes les deux à six semaines jusqu à 50 à 75µg/j. La TSH doit être mesurée un mois après la prescription de cette posologie, qui sera ajustée en fonction des résultats. La posologie habituellement nécessaire chez la personne âgée est plus faible que chez le sujet jeune en raison de la réduction de la masse cellulaire active (46). Conclusion : La fonction thyroïdienne de la personne âgée en bonne santé est a priori normale. Toutefois, le vieillissement thyroïdien et les pathologies intercurrentes favorisent une augmentation de la prévalence des dysthyroïdies, dont la symptomatologie est volontiers peu évocatrice. C est pourquoi le rôle du médecin généraliste est encore une fois primordial dans le dépistage précoce des dysthyroïdies chez leurs patients âgés. Le médecin traitant est très attentif aux symptômes cliniques pouvant faire suspecter une anomalie thyroïdienne. Cette compétence est essentielle puisqu il n existe pas actuellement de recommandations sur un éventuel dépistage systématique des dysthyroïdies après 60 ans. La prise en charge thérapeutique des dysthyroïdies de la personne âgée n a pas fait l objet non plus de consensus.

58 CONCLUSION En pratique, les médecins généralistes appliquent les recommandations dans la majorité des cas en ce qui concerne le bilan de première intention, le bilan d imagerie et la surveillance à court et moyen terme des hypothyroïdies et des hyperthyroïdies. Ces mêmes recommandations sont moins suivies dans le cas du bilan de seconde intention, en particulier dans la prescription des dosages d anticorps anti-thyroïdiens. Pour les dysthyroïdies frustes et les dysthyroïdies iatrogènes, les pratiques sont disparates et font écho à l absence de consensus. Le recours au spécialiste est alors fréquent. Par contre, la prise en charge plus particulière du sujet âgé semble adaptée. Elle illustre la compétence et la sensibilité des praticiens face à une population vieillissante qui représente un volume de consultation chaque jour plus important en médecine de ville. Lorsqu ils ne sont pas en phase avec les recommandations, les médecins généralistes «pêchent par excès» en prescrivant des dosages inadaptés, voire inutiles. L explication viendraitelle d un accès insuffisant aux recommandations de bonne pratique au sein des cabinets de médecine de ville? Ou est-ce la difficulté à les appliquer face à des automatismes de prescription trop ancrés, ou encore face à la pression et l angoisse d un patient surinformé? N y aurait-il pas une solution dans la généralisation d une «prescription conditionnelle» de certains dosages? Ne pourrait-on pas prescrire le bilan de seconde intention que «si et seulement si la TSH est retrouvée anormale», sachant que les laboratoires d analyse biologique ont pour recommandation de conserver le prélèvement pendant un minimum de sept jours afin de réaliser des dosages complémentaires sans avoir à prélever à nouveau le patient? Ces interrogations rejoignent celles classiquement posées par la formation continue : son accès et ses répercussions. En effet, les médecins généralistes sont nombreux à ne pas bénéficier d enseignement post-universitaire ou de séminaire de formation (même indemnisés) car ils sont isolés et/ou sans remplaçant disponible pour assurer la continuité de soins de leurs patients. Par ailleurs, l absence de consensus sur les nombreuses autres situations thyroïdiennes rencontrées en soins primaires, met en difficulté le médecin traitant. La littérature concernée est souvent faite d études réalisées avec une méthodologie critiquable et qui ne concluent que sur des avis d experts. Des études complémentaires sont donc indispensables pour répondre aux

59 problématiques de la prise en charge des dysthyroïdies chez certains patients à risque (enfant, femme enceinte, sujet âgé), de la prise en charge des dysthyroïdies frustes ou iatrogènes et des modalités thérapeutiques selon des indications plus précises. Véritable fait de société à cause de leur fréquence, les troubles thyroïdiens demandent une bonne maîtrise conceptuelle, condition d une prise en charge raisonnée et adaptée des patients. En outre, comme il s agit le plus souvent de pathologie définitive, la communication avec les patients doit être convaincante et confiante. Finalement, le médecin généraliste doit avant tout prendre en considération l ensemble des preuves scientifiques et des avis d experts, discuter le rapport bénéfice/risque pour son patient au regard de son expérience clinique et enfin prendre une décision éclairée en accord avec le patient. La prise en charge des nodules et des goitres doit également bénéficier d une action partenariale entre le médecin généraliste et le spécialiste.

60 BIBLIOGRAPHIE 1 AACE (American Association of Clinical Endocrinologists). Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002 : 8 : 457-469 2 AACE/AME. (American Association of Clinical Endocrinologists/Associazione Medici Endocrinologi). Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006 : 12 : 63-102 3 ANAES. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hyperthyroïdie de l'adulte. Février 2000 4 ANAES. Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte. Décembre 1998 5 ANDEM. Explorations thyroïdiennes autres que biologiques. Recommandations et références médicales. Paris : 1997 : 279-291 6 ANDEM. La prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Recommandations pour la pratique clinique. Paris 1995 7 AUER J, SCHNEIBER P, MISCHE T, et al. Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001 : 142 : 838-842 8 AURENGO A, AURENGO H, LEENHARDT L, DEGRESE C. La scintigraphie thyroïdienne a-t-elle encore des indications en 2005? Rev Prat 2005 : 55 : 187-192 9 BARBIER C, QUEYLA M. Démographie médicale en Ile de France : état des lieux et devenir de la profession. Rapport de la DRASSIF 2003 10 BARROU Z, KIFFEL C, LIDY C. Les dysthyroïdies chez les personnes âgées : particularités cliniques. Presse Med 2001 : 30 : 1939-1943

61 11 BARROU Z, LIDY C. Amiodarone et dysthyroïdies : diagnostic et traitement chez le sujet âgé. Rev Geriatr 1998 : 23 : 159-164 12 BAUER DC, ETTINGER B, NEVITT MC, STONE KL. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 2001 : 134 : 561-568 13 BIONDI B, PALMIERI EA, LOMBARDI G, FAZIO S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern Med 2002 : 137 : 904-914 14 BIONDI B, PALMIERI EA, LOMBARDI G, FAZIO S. Subclinical hypothyroidism and cardiac function. Thyroid 2002 : 12 : 505-510 15 BULCKAEN H, TIBERGHIEN F, GRANIER F, DEWAILLYP, PUISIEUX F. Hypothyroïdie du sujet âgé. Rev Geriatr 2003 : 28 : 179-186 16 CERVETTI F, DESPRAS JL. Prescription des dosages hormonaux en cas de dysfonctionnement thyroïdien. Rev Med Ass Mal 1994 : 3 : 88-93 17 CHANSON P. Hypothyroïdie de l'adulte et de l'enfant. Rev Prat 2006 : 56 : 1369-1376 18 CHARKES ND. The many causes of subclinical hyperthyroidism. Thyroid 1996 : 6 : 5 : 391-396 19 CLERC J, MONPEYSSEN H. Hyperthyroïdie. Rev Prat 2005 : 55 : 1369-1382 20 CLERC J. Nodule de la thyroïde. Rev Prat 2005 : 55 : 137-148 21 COOPER DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001 : 345 : 4 : 260-265 22 COOPER DS. Subclinical thyroid disease : a clinician's perspective. Ann Intern Med 1998 : 129 : 135-138

62 23 DANESE MD, LADENSON PW, MEINERT CL, et al. Effect of thyroxin therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroid failure : a quantitative review of the litterature. Clin Endocrinol Metab 2000 : 85 : 2993-3001 24 DAUMERIE D. Effet du lithium sur la fonction thyroïdienne. Rev Fr Endocr Clin 1997 : 38 : 191-195 25 DAVIS JD, STERN RA, FLASHMAN LA. Cognitive and neuropsychiatric aspects of subclinical hypothyroidism : significance in elderly. Curr Psychiatry Rep 2003 : 36 : 281-288 26 DORIZZI RM, GIAVARINA D, MOGHETTI P, et al. Anti-TPO and anti-thyroglobulin antibodies or anti-tpo antibodies alone? Clin Endocrinol 1997 : 46 : 235-236 27 http:/www.endocrino.net/ Le site de l Endocrinologie Diabètologie Maladies métaboliques 28 FABER J, GALLOE AM. Changes in bone mass during prolonged subclinical hyperthyroidism due to L-thyroxine treatment : a meta-analysis. Eur J Endocrinol 1994 : 130 : 350-356 29 FRANKLYN J, MAISONNEUVE P, SHEPPARD M. Thyroid function and mortality in patients treated for hyperthyroidism. JAMA 2005 : 294 : 71-80 30 GERVAISE N, LECOMTE P. Thyroïdite subaiguë : les pièges sont nombreux. Rev Prat MG 2000 : 14 : 2005-2007 31 GHARIB H, MAZZAFERRI EL. Thyroxine suppressive therapy in patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998 : 128 : 386-394 32 GHARIB H, TUTTLE RM, BASKIN HJ, FISH LH, SINGER PA, MCDERMOTT MT. Subclinical thyroid dysfunction : a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab 2005 : 90 : 581-585

63 33 GOICHOT B, SCHLIENGER JL, VINZIO S. Conduite à tenir devant une hypothyroïdie fruste. Concours Med 2004 : 126 : 439-442 34 GUSSEKLOO J, VAN EXEL E, DE CRAEN AJM, MEINDRERS AE, FROLICH M, WESTENDORP RGJ. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age. JAMA 2004 : 292 : 21 : 2591-2599 35 HAGGERTY JJ, PRANGE AJ. Borderline hypothyroidism and depression. Ann Rev Med 1995 : 46 : 37-46 36 HAK AE, POLS HA, VISSER TJ, DREXHAGE HA, HOFMAN A WITTEMAN JCM. Subclinical hypothyroidism is an independant risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women : the Rotterdam study. Ann Intern Med 2000 : 132 : 270-278 37 HANCOCK SL, COX RS, MC DOUGALL IR. Thyroid diseases after treatment of hodgkin's disease. N Engl J Med 1991 : 325 : 599-605 38 HEGEDUS L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004 : 351 : 17 : 1764-1771 39 HELFAND M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults : a summary of the evidence for the U.S Preventive Services Task Force. Clinical guidelines. Ann Intern Med 2004 : 140 : 128-141 40 HERSHMAN JM, SINGH PN, SINGH N. Effect of calcium carbonate on the absorption of levothyroxine. JAMA 2000 : 283 : 2822-2825 41 JAESCHKE R, GUYATT G, GERSTEIN H, PATTERSON C, MOLLOY W, COOK D, et al. Does treatment with L-thyroxine influence health status in middle-aged and older adults with subclinical hypothyroidism? J Gen Intern Med 1996 : 11 : 744-749 42 JUNG GM, WAGNER JP, ERNEST O, et al. Hypothyroïdie après traitement radiochirurgical des cancers de l'hypopharynx. Bull Cancer 1996 : 83 : 34-39

64 43 KENNEDY JW, CARO JF. The ABCs of managing the hyperthyroidism in the older patient. Geriatrics 1996 : 51 : 5 : 22-32 44 KLEIN I, OJAMAA K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 2001 : 344 : 501-509 45 LECLERC L, DHERBOMEZ M, VANTYGHEM MC, et al. Les anticorps anti-hormones thyroïdiennes : un piège diagnostique. Rev Fr Endocrinol Clin Nutrition Metab 1994 : 35 : 39-48 46 LECLERE J, ORGIAZZI J, ROUSSET B, SCHLIENGER JL, WEMEAU JL. La thyroïde. Des concepts à la pratique. 2e édition Elsevier 2001 47 LECLERE J. Goitres multinodulaires. Rev Prat 2005 : 55 : 167-173 48 MANCIET G, DARTIGUES JF, GAGNON M, et al. Enquête Paquid : prévalence de l'hypothyroïdie infra-clinique et relation avec une symptomatologie dépressive chez le sujet âgé normal. Rev Med Interne 1990 : 12 : S261 49 MANOWITZ NR, MAYOR GH, KLEPPER MJ, et al. Subclinical hypothyroidism and euthyroid sick syndrome in patients with moderate-to-severe congestive heart failure. Am J Ther 1996 : 3 : 797-801 50 MEIER C, STAUB JJ, ROTH CB, GUGLIELMETTI M, KUNZ M, MISEREZ AR, et al. TSH-controlled L-thyroxin therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism : a double blind, placebo controlled trial. Clin Endocrinol Metab 2001 : 86 : 10 : 4860-4866 51 MELLIERE D, UTZMANN O, COLLET JF. Nodules thyroïdiens sans hyperthyroïdie : que faire en 2006? Rev Prat 2006 : 20 : 693-698

65 52 MONZANI F, DI BELLO V, CARACCIO N, ET AL. Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical hypothyroidism : a double blind, placebo-controlled trial. Clin Endocrinol Metab 2001 : 86 : 1110-1115 53 MYA MM, ARONOW WS. Increased prevalence of peripheral arterial disease in older men and women with subclinical hypothyroidism. J Gerontol Med Sci 2003 : 58 : 68-69 54 NEWMAN CM, PRICE A, DAVIES DW, et al. Amiodarone and the thyroid : a practical guide to management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Heart 1998 : 79 : 121-127 55 PARLE JV, MAISONNEUVE P, SHEPPARD MC, BOYLE P, FRANKLYN JA. Prediction of all-cause and cardio-vascular mortality in elderly people from one low serum thyrotropin result : a 10-year cohort study. The Lancet 2001 : 358 : 861-865 56 PERIMENIS P, WEMEAU JL. Nodule thyroïdien: quand faut-il s'inquiéter? Rev Prat MG 2005 : 19 : 792-796 57 PHILLIPS PJ, TALLIS GA, POPPLEWELL PY. Never too old for thyroid problems. Aust Fam Physician 1999 : 28 : 163-164 58 PIQUET C, FANTINO B, COLLET-PERRET B. Evaluation d'une pratique médicale : la prescription d'hormones thyroïdiennes en médecine ambulatoire. Rev Med Ass Mal 1997 : 3 : 55-62 59 SAMUELS MH. Subclinical thyroid disease in the elderly. Thyroid 1998 : 8 : 9 : 803-813 60 SAPIN R, SCHLIENGER JL. Dysthyroïdies frustes : quand faut-il traiter? Rev Prat Med Gen 1999 : 13 : 390-395 61 SCHLIENGER JL, GOICHOT B, GRUNENBERGER F, et al. Fonction thyroïdienne d'une population âgée ambulatoire. Rev Geriatrie 1996 : 21 : 79-84

66 62 SCHLIENGER JL, GOICHOT B, GRUNENBERGER F, SAPIN R. Fonction et dysfonctions thyroïdiennes chez la personne âgée. Rev Med Int 1996 : 17 : 653-660 63 STALL GM, HARRIS S, SOKOLL LJ, et al. Accelerated bone loss in hypothyroid patients overtreated with L-thyroxine. Ann Intern Med 1990 : 113 : 265-269 64 SURKS MI, ORTIZ E, DANIELS GH, SAWIN CT, COL NF, COBIN RH, et al. Subclinical thyroid disease : scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA 2004 : 291 : 228-238 65 THOMOPOULOS P. Amiodarone : une dysthyroïdie dans 10 à 20% des cas. Rev Prat MG 2000 : 14 : 1105-1007 66 THOMOPOULOS P. Dysthyroïdies iatrogènes : leur fréquence croît avec l'âge. Rev Prat Med Gen 2005 : 19 : 1147-1150 67 TOFT AD. Subclinical hyperthyroidism. N Engl J Med 2001 : 345 : 7 : 512-516 68 TRUTT M. Le recours aux examens biologiques en médecine ambulatoire omnipraticienne. Rev Med Ass Mal 1995 : 2 : 55-83 69 TURNER SL, TIVER KW, BOYAGES SC. Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 : 31 : 279-283 70 URCAM Ile-de France. Prescriptions des examens biologiques liés à l'exploration thyroïdienne en ambulatoire en Ile-de-France. Rapport Septembre 2005 71 URCAM Midi-Pyrénées. Evaluation du suivi biologique du risque de dysthyroïdie chez les patients traités par amiodarone. Rapport juillet 2003. 72 US Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease : recommandation statement. Ann Intern Med 2004 : 140 : 125-127

67 73 WEETMAN AP. Grave s disease. N Engl J Med 2000 : 343 : 17 : 1236-1248 74 WERYHA G, TRABELSI L, CHATELIN J, et al. Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien. Concours Med 2006 : 128 : 578-581 75 WILSON GR, CURRY RW. Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician 2005 : 72 : 8 : 1517-1523

68 Annexe n 1 : Courrier aux médecins. Stéphanie LECLERCQ le 19/09/06 Adresse Télephone stephanie.leclercq@tiscali.fr Chères consoeurs, chers confrères, Je suis médecin généraliste remplaçante depuis 1 an. Je travaille régulièrement sur les communes de Draveil et de Yerres ainsi que, plus récemment, en tant que remplaçante à SOS Médecins Essonne. Je prépare une thèse qui a pour sujet les dysthyroïdies en ambulatoire. Je souhaite observer en particulier nos pratiques face aux différents troubles thyroïdiens auxquels nous sommes confrontés très fréquemment en consultation. En pratique, les attitudes des médecins généralistes comme celles des spécialistes semblent a priori très disparates. En outre, les conférences de consensus sur ce sujet restent très incomplètes par rapport à la diversité des désordres thyroïdiens que nous sommes amenés à prendre en charge. Il est également intéressant de voir que ces mêmes recommandations ne sont basées que sur des avis d experts faute d études méthodologiques adaptées. Je vous remercie donc par avance de bien vouloir prendre quelques minutes pour répondre brièvement au questionnaire ci-joint. Les réponses restent bien évidemment anonymes. Avec toute ma reconnaissance. Confraternellement.

69 Annexe n 2 : Questionnaire. Les dysthyroïdies en ambulatoire Vous êtes : une femme un homme Vous avez entre : moins de 40 ans 40 et 50 ans 50 et 60 ans 60 ans et plus Généralités 1. Dans le cadre des hypothyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise 2. Dans le cadre des hyperthyroïdies, vous vous sentez : Très à l aise Moyennement à l aise Pas du tout à l aise 3. Pour les situations suivantes, vous avez recours au spécialiste : Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Nodule thyroïdien Goitre euthyroïdien Très souvent Souvent Rarement Jamais Accident iatrogénique (amiodarone, radiothérapie, lithium, interféron, corticothérapie, irradiation ) 4. La palpation thyroïdienne est un acte que vous pratiquez : très souvent souvent peu souvent jamais

70 5. La palpation thyroïdienne d un goitre ou d un nodule est pour vous : Facile Difficile Très difficile Dans le cadre d une hypothyroïdie : 6. Vous suspectez cliniquement une hypothyroïdie. Quel(s) bilan(s) biologique(s) prescrivez-vous en 1 e intention? TSH + T3 + T4 T3 + T4 TSH TSH + T4 T4 T3 Anticorps antithyroïdiens 7. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? un contrôle de la TSH si le taux est proche de l intervalle de référence un dosage de T3 un dosage de T4 un dosage de l iodurie un dosage de thyroglobuline un dosage d Ac le bilan biologique de seconde intention relève du spécialiste 8. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? Ac antirécepteurs de la TSH étiologique Ac anti-thyropéroxydase Ac anti-thyroglobuline Ac anti-microsomes dans le cadre du bilan à visée pronostique 9. Pour compléter le bilan d hypothyroïdie, vous avez l habitude de prescrire : une échographie une scintigraphie une cytoponction un test à la TRH

71 10. Pour l instauration du traitement par L-Thyroxine : (plusieurs réponses possibles) Vous adressez le patient à un spécialiste pour la prescription initiale Vous prenez en charge vous-même le traitement En dehors du cas d une personne âgée, vous débutez à une posologie comprise entre 100 et 150 µg/j Vous prévoyez un 1 er contrôle thyroïdien avant 4 semaines Vous prévoyez un 1 er contrôle thyroïdien avant 2 mois 11. Pour surveiller une hypothyroïdie traitée, vous prescrivez : un contrôle entre 2 et 3 mois en cas d ajustement des doses un contrôle entre 6 et 12 mois en cas d ajustement des doses un dosage de TSH + T4 tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré un dosage de TSH tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré un dosage de TSH + T4 + T3 tous les 6 à 12 mois chez un patient équilibré 12. Pour la surveillance d une hypothyroïdie fruste (TSH isolément augmentée) non traitée, avez-vous l habitude de prescrire? (plusieurs réponses possibles) TSH + T3 + T4 tous les ans TSH + T4 tous les 6 à 12 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité TSH + T4 tous les 2-3 ans en l absence de facteurs de risque d évolutivité TSH seule tous les 6 mois en présence de facteurs de risque d évolutivité TSH seule tous les 2-3 ans en l absence de facteurs de risque d évolutivité 13. Pour traiter une hypothyroïdie fruste : (plusieurs réponses) Vous demandez l avis du spécialiste Vous n instaurez pas de traitement substitutif tant que l hypothyroïdie reste fruste Vous instaurez un traitement substitutif en cas de FDR cardio-vasculaires Vous essayez un traitement substitutif à mi-dose

72 Dans le cadre d une hyperthyroïdie : 14. Vous suspectez une hyperthyroïdie. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en 1 e intention? T4 TSH + T4 TSH Anticorps antirécepteur de la TSH Anticorps anti-thyropéroxydase TSH + T3 + T4 T3 + T4 15. Quel(s) dosage(s) prescrivez-vous en seconde intention? un contrôle de la TSH si le taux est proche de l intervalle de référence un dosage de T3 un dosage de T4 un dosage de l iodurie un dosage de thyroglobuline un dosage d Ac le bilan biologique de seconde intention relève du spécialiste 16. Si vous demandez un dosage de T3, sous quelle(s) forme(s) le prescrivez-vous? T3 T3 totale T3 libre T3 reverse (rtt3) 17. Si vous prescrivez un dosage d Ac, lequel ou lesquels demandez-vous? Dans quelle(s) intention(s)? Ac antirécepteurs de la TSH étiologique Ac anti-thyropéroxydase Ac anti-thyroglobuline Ac anti-microsomes dans le cadre du bilan à visée pronostique 18. Pour compléter le bilan d hyperthyroïdie, vous avez l habitude de prescrire : (plusieurs réponses possibles) une échographie une scintigraphie une cytoponction un test à la TRH

73 19. Pour l instauration du traitement par anti-thyroïdiens de synthèse : (plusieurs réponses possibles) Vous adressez le patient à un spécialiste pour la prescription initiale Vous prenez en charge vous-même le traitement Vous adaptez la posologie de l antithyroïdien aux dosages T4 ou T3 Vous prescrivez une dose fixe d antithyroïdien et un traitement par L-thyroxine 20. Pour la surveillance d une hyperthyroïdie fruste (TSH isolément basse) non traitée, avez-vous l habitude de prescrire : (plusieurs réponses possibles) un avis spécialisé TSH + T3 + T4 tous les 6 à 12 mois TSH + T3 + T4 tous les 2-3 ans TSH seule tous les 6 mois TSH seule tous les 2-3 ans 21. Pour traiter une hyperthyroïdie fruste : (plusieurs réponses possibles) Vous demandez l avis du spécialiste Vous n instaurez pas de traitement antithyroïdien tant que l hyperthyroïdie reste fruste Vous instaurez un traitement antithyroïdien en cas de troubles du rythme ou ostéoporose Vous essayez un traitement antithyroïdien à mi-dose En cas de traitement par amiodarone : 22. Vous avez l habitude de demander : (plusieurs réponses possibles) un dosage de TSH au préalable un contrôle tous les 6 à 12 mois de la TSH un contrôle tous les 6 à 12 mois de T4 et T3 un avis spécialisé pour le suivi thyroïdien 23. Dans le cadre des hypothyroïdie sous amiodarone : (plusieurs réponses possibles) vous prenez un avis spécialisé vous instaurez un traitement substitutif vous arrêtez l amiodarone systématiquement vous continuez l amiodarone dans certains cas

74 24. Dans le cadre des hyperthyroïdies sous amiodarone : vous prenez un avis spécialisé vous instaurez un traitement antithyroïdien vous prescrivez des corticoïdes dans certains cas vous arrêtez l amiodarone systématiquement vous continuez l amiodarone dans certains cas Cas particulier de la personne âgée : 25. Avez-vous l habitude de prescrire un bilan thyroïdien dans les situations cliniques suivantes? troubles des fonctions cognitives perte d autonomie altération de l état général troubles du rythme cardiaque perte/prise de poids ostéoporose dyslipidémie 26. En cas de traitement par L-thyroxine, avez-vous l habitude de : instaurer le traitement à faibles doses (12,5 à 25 µg/j) réaliser un bilan cardiaque préalable prendre l avis d un spécialiste contrôler le bilan thyroïdien au moins une fois par an

75 ANNEE : 2007 NOM ET PRENOM DE L AUTEUR : LECLERCQ Stéphanie DIRECTEUR DE THESE : Dr Anne-Marie VEYSSEYRE TITRE DE LA THESE : LES DYSTHYROÏDIES : ETUDE DES PRATIQUES DES MEDECINS GENERALISTES EN AMBULATOIRE. La pathologie thyroïdienne est un motif fréquent de consultation en soins primaires. En France, des recommandations ont été publiées sur les stratégies de diagnostic et de surveillance en cas de nodule, d hypothyroïdie et d hyperthyroïdie. Mais, il n existe pas de consensus concernant les différentes indications thérapeutiques, le cas particulier des dysthyroïdies iatrogènes ou subcliniques, ou encore, la prise en charge spécifique chez le sujet âgé. La revue de littérature internationale met en évidence une grande disparité selon les auteurs avec en toile de fonds, des études dont la méthodologie est souvent biaisée et qui ne concluent que sur des avis d experts. C est pourquoi il nous a paru intéressant d étudier les pratiques des médecins généralistes face aux principaux désordres thyroïdiens rencontrés en ambulatoire pour ainsi mettre en évidence celles susceptibles d être améliorées au regard des données récentes de la littérature. L objectif étant d optimiser le rôle du médecin traitant dans l utilisation des outils diagnostiques et thérapeutiques puissants dont il dispose. Il ressort de notre étude que les prescriptions sont adaptées aux consensus dans la majorité des cas. Lorsqu ils ne sont pas en phase avec les recommandations, les médecins généralistes «pêchent par excès» en prescrivant des dosages inadaptés, voire inutiles (bilan de seconde intention, dosage d anticorps, stratégies de surveillance). Par ailleurs, l absence de consensus sur les nombreuses autres situations thyroïdiennes rencontrées en soins primaires, met en difficulté le médecin traitant. Des études complémentaires sont donc indispensables pour répondre aux problématiques de la prise en charge des dysthyroïdies chez certains patients à risque, de la prise en charge des dysthyroïdies frustes ou iatrogènes et des modalités thérapeutiques selon des indications plus précises. Finalement, le médecin généraliste doit avant tout prendre en considération l ensemble des preuves scientifiques et des avis d experts, discuter le rapport bénéfice/risque pour son patient au regard de son expérience clinique et enfin prendre une décision éclairée en accord avec le patient. La prise en charge des nodules et des goitres doit également bénéficier d une action partenariale entre le médecin généraliste et le spécialiste. MOTS-CLES : - maladies de la thyroïde - guides de bonne pratique - soins santé primaire - test diagnostic routine ADRESSE DE l UFR : 8 rue du Général SARRAIL 94010 CRETEIL CEDEX