Pré-Requis : Corpus Médical Faculté de Médecine de Grenoble Les entorses graves du genou (257a) Professeur Dominique SARAGAGLIA Mars 2003 Anatomie descriptive et fonctionnelle du genou Imagerie du genou Examen clinique du genou Résumé : Les entorses graves du genou correspondent au minimum à une rupture du ligament croisé antérieur et/ou du ligament croisé postérieur. Les ruptures du ligament croisé antérieur plus ou moins associées à des lésions périphériques sont de loin les lésions les plus fréquentes. Le diagnostic est habituellement fait par l interrogatoire et l examen clinique. Les radios de base sont toujours indispensables pour éliminer une fracture associée, alors que l IRM est de plus en plus indiquée pour faire le diagnostic des lésions associées éventuelles. Lorsqu elles sont négligées ces entorses graves évoluent habituellement vers l instabilité chronique du genou à l origine de lésions méniscales et cartilagineuses qui feront le lit de l arthrose. Le traitement est habituellement chirurgical. Celui-ci est le plus souvent réalisé «à froid» pour éviter algodystrophie et raideurs. Les entorses graves avec lésions périphériques importantes (examen sous Anesthésie générale) nécessitent malgré tout un traitement chirurgical en urgence Mots-clés : Ligament croisé antérieur, entorse, genou, rupture ligamentaire 1. Introduction entorse grave = atteinte du pivot central (L.C.A. et/ou L.C.P.) atteinte du L.C.A (ligament croisé antérieur) : 98 % atteinte du L.C.P. (ligament croisé postérieur) : 2 % gravité fonctionnelle et/ou gravité anatomique entorses graves antérieures seront étudiées car de loin les plus fréquentes o les entorses antéro-internes (20 à 30 %) o et les entorses antéro-externes (70 à 80 %) 2. Formes anatomo-cliniques 2.1. Les entorses antéro-internes 2.1.1. Mécanisme valgus forcé valgus flexion-rotation-externe 1/10
2.1.2. Anatomie pathologique 2.1.2.1. Les lésions du compartiment interne Ligament collatéral Médial-LLI- (rupture ou niveau fémoral, tibial, en plein milieu) +/- désinsertion méniscale (PAPI) +/- rupture Coque Condylienne Médiale Schéma : lésions du compartiment interne Rupture en plein corps du LLI + désinsertion du ménisque interne (d après G. Bousquet) 2.1.2.2. Les lésions postéro-externes associées mécanisme en valgus flexion rotation-externe rupture du P.A.P.E (Point d Angle Postero-Externe) rarement rupture du ligament Collatéral Latéral (LLE) et du poplité 2/10
Schéma : lésions postéro-externes (d après G. Bousquet) 2.1.2.3. La rupture du L.C.A. rupture au plafond, en plein corps au plancher parfois arrachement des épines tibiales 2.1.3. Clinique 2.1.3.1. interrogatoire claquement, craquement impotence fonctionnelle immédiate sensation de "patte folle" hémarthrose (inconstante) mécanisme difficile à faire préciser 2.1.3.2. Examen parfois choc rotulien (hémarthrose) palpation (points douloureux) : LLI, LLE, point méniscal interne recherche des laxités tiroir antérieur et postérieur à 80 de flexion test de Lachman 3/10
tests dynamiques (ressaut : jerk-test, pivot-shift) laxités périphériques : en valgus extension et en flexion à 30 Schéma : recherche du tiroir antérieur (d après G. Bousquet) Schéma : Test de Lachman Tiroir près de l extension (10 à 20 de flexion) (d après G. Bousquet) 4/10
2.1.3.3. Imagerie Rx : élimine une fracture I.R.M permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées éventuelles Arthroscopie : inutile voire dangereuse Photo : IRM du genou Rupture du LCA (D. Saragaglia) 2.2. Les entorses antéro-externes Les entorses antéro-externes se définissent par rapport au LCL (LLE) : entorses antéro-externes pré-ligamentaires (+ de 90% des entorses antéro-externes) entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (+ rares) 2.2.1. Les entorses antéro-externes pré-ligamentaires (ou ruptures «isolées» du L.C.A.) 2.2.1.1. Mécanisme hyper-extension rotation interne forcée hyper-flexion 5/10
2.2.1.2. Anatomie pathologique L.C.A rompu au plafond, au plancher ou en plein corps (Z) Lésions périphériques quasi inexistantes Lésions des ménisques +++ (50 à 70 %) Habituellement, désinsertions périphériques (Corne postérieure des MI et ME) avec ménisques viables (85%). 2.2.1.3. Clinique Interrogatoire o bénignité apparente o claquement ou craquement o «patte folle» o impotence fonctionnelle modérée o «gonflement» du genou Examen o hémarthrose (choc rotulien) o palpation (douleur postéro-externe) o aucune laxité frontale (Valgus ou varus) et sagittale (genou en flexion à 80 ) o Lachman +++ o ressaut +++ Imagerie o RX : fracture de Segond (10 %) arrachement des épines tibiales o I.R.M. permet de confirmer le diagnostic et de faire le point sur les lésions associées éventuelles o Arthroscopie : inutile pour le diagnostic 6/10
Photo : Fracture de Segond (D. Saragaglia) Photo : Arrachement des épines tibiales (D. Saragaglia) 2.3. Les entorses antéro-externes rétro-ligamentaires (par rapport au LLE) rares accidents de moto (+++) 7/10
2.3.1. Mécanisme varus forcé parfois rotation interne de la jambe 2.3.2. Anatomie pathologique lésion du PAPE d abord puis lésion du L.C.A. puis lésion : L.L.E., biceps, fascia lata, S.P.E. Schéma : lésions postéro-externes (d après G. Bousquet) 2.3.3. Clinique interrogatoire : idem que précédemment examen o laxité en varus -extension ++ o Lachman +++ o Tests dynamiques ++ o Laxité postéro-externe +++. recurvatum rotation externe test. tiroir postéro-latéral o examen sous A.G. (+++) 8/10
imagerie o Rx o I.R.M. o Arthroscopie : aucun intérêt voire dangereuse 3. Diagnostic 3.1. Diagnostic positif Schéma : examen clinique du genou Recurvatum rotation externe test (tous droits réservés) interrogatoire +++ examen clinique +++ I.R.M. de plus en plus utilisée. N est pas indispensable pour faire le diagnostic de la rupture du LCA. Beaucoup plus intéressante pour faire le diagnostic des lésions associées éventuelles. Examen sous A.G. : très rare sauf si l on suspecte des lésions périphériques pouvant conduire à une réparation chirurgicale en urgence 3.2. Diagnostic différentiel uniquement ruptures «isolées» devant une hémarthrose post-traumatique éliminer : o une luxation spontanément réduite de la rotule o une rupture du ligament croisé postérieur En fait, 80 % des hémarthroses, en pratique sportive, sont des ruptures «isolées» du L.C.A. 9/10
4. Evolution Instabilité chronique Dégradation progressive du genou Lésions méniscales Arthrose 5. Traitement 5.1. Méthodes traitement fonctionnel => attelle + rééducation traitement orthopédique => immobilisation plâtrée traitement chirurgical : réparation o du L.C.A. (ligamentoplastie et non pas suture) o des ménisques (Ménisques conservables dans 85 % des cas) o des formations périphérique (réinsertions) 5.2. Indications 5.2.1. Le traitement chirurgical en urgence entorses graves antéro-internes (laxité +++) entorses graves antéro-externes rétro-ligamentaires 5.2.2. Le traitement chirurgical en différé ruptures «isolées» du L.C.A. sujets de moins de 40 ans => traitement fonctionnel d attente 5.2.3. Le traitement orthopédique pour tous les autres cas Références : DEJEAN (O).Orthopédie, Collection Med-Line. Éditions Estem et Med-line, Paris, 1994, pages 179-189. IMPACT INTERNAT.Appareil locomoteur1, février 1998, n 6, pages 119-133. 10/10