Focus sur la vaccination des résidents et du personnel soignant en EHPAD. Pr. Séverine Ansart Service de Maladies Infectieuses et Tropicales

Focus sur la vaccination des résidents et du personnel soignant en EHPAD Pr. Séverine Ansart Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Questions Pourquoi vacciner en EHPAD? Comment ça marche? Contre quoi vacciner? Comment vacciner? Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Risque infectieux et âge Incidence par million d habitants 120 INFECTIONS INVASIVES A PNEUMOCOQUE USA - 1998 100 98,5 80 75,4 60 40 20 0 46,4 30,8 20,4 23 13,6 15,1 16 11 5 7,4 2 4,1 6,2 0,3 0,8 1,4 1,5 1,9 Bactériémies Méningites Pneumonies Infections invasives 18-34 35-39 50-64 65-79 >80 Robinson KA. JAMA 2001;285:1729-1735 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Risque infectieux et âge Les pathologies sont plus graves, avec plus de complications et sont à l origine d hospitalisation, de perte d autonomie voire de décès SEPSIS SEVERE Angus DC. Crit Care Med 2001; 29:S109-116 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Modification de l immunité avec l âge Diminution immunité innée Diminution immunité adaptative Cao et al. Expert Review of Vaccines 2011, Vol. 10, No. 11, Pages 1529-1537 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Les qualités des vaccins (1) Principe écologique Apprendre au système immunitaire des patients à les défendre, quand le risque se présentera Selon les règles de la nature

Les qualités des vaccins (1) Principe écologique Apprendre au système immunitaire des patients à les défendre, quand le risque se présentera Selon les règles de la nature Pas d émergence de résistance Le microbe n est pas directement en contact avec le vaccin => pas d interaction Tandis que les ATB perdent progressivement leurs effets, les vaccins ne bougent pas * * l échec de la vaccination anti-grippe 2014-2015 provient de l émergence d une souche inattendue

Les qualités des vaccins (2) Un traitement altruiste Si couverture vaccinale > 90% dans une population, même les non-vaccinés sont protégés! Exemples: Vacciner les soignants qui s occupent d immunodéprimés ou de nouveau-nés Les proches de sujets qui vont recevoir une chimiothérapie L entourage de patients chez qui un vaccin est contre-indiqué

Les qualités des vaccins (2) Un traitement altruiste Si couverture vaccinale > 90% dans une population, même les non-vaccinés sont protégés! Exemples: Vacciner les soignants qui s occupent d immunodéprimés ou de nouveau-nés Les proches de sujets qui vont recevoir une chimiothérapie L entourage de patients chez qui un vaccin est contre-indiqué Mais pas uniquement! Bénéfice individuel démontré pour tous Rapports bénéfices/risques

Les qualités des vaccins (2) Un traitement altruiste Si couverture vaccinale > 90% dans une population, même les non-vaccinés sont protégés! Mieux vaut Vacciner les soignants qui s occupent d immunodéprimés ou de nouveau-nés Les prévenir proches de sujets qui vont recevoir une que chimiothérapie L entourage de patients chez qui un vaccin est contre-indiqué Exemples: Mais pas uniquement! guérir! Bénéfice individuel démontré pour tous Rapports bénéfices/risques

Pourquoi les vaccins sont-ils autant attaqués?

Pourquoi les vaccins sont-ils autant attaqués? Une politique vaccinale mal assurée Recul au moindre signe médiatique Eviter les vagues Des raisonnements à très court terme Le paradoxe santé publique / industrie pharmaceutique => soupçons Des bénéfices moins évidents Cf. abandon des préservatifs depuis que le SIDA se voit moins Le choix des armes La fibre émotionnelle/sentimentale vs. le rationnel La lutte pour le scoop du 20 h

La vaccination contre la variole Edward Jenner, 1796 Les fermières exposées à la variole des vaches (vaccine, de vacca ) sont protégées contre la variole humaine inoculation de pus prélevé d une vaccine (lésions pustuleuses des mains et des bras) protection contre la variole humaine

Premières polémiques anti-vaccins

Les politiques de santé publique ont tenu bon => Programme Elargi de Vaccination => Eradication de la variole

Immunité grégaire D après S. Kerneis Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Pourquoi vacciner en EHPAD? Prévention primaire = la plus efficace Population fragile et exposée Lieu de vie en collectivité Environnement ouvert vers la communauté Risque de bouffées épidémiques Maladies infectieuses à transmission interhumaine Grippe, coqueluche, Source: Visiteurs, personnels soignants Gravité des infections But Protéger dès d admission Prévenir et lutter contre la diffusion de pathologies contagieuses Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Modalités de transmission nosocomiale des infections aériennes Résidents Résidents Soignants Soignants visiteurs Hors communauté Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Transmission soignants soignés Poujol I. BEH 18-19/ 5 mai 2009 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Transmission soignants soignés Risk of influenza-like illness in an acute health care setting during community influenza epidemics Vanhems et al. Arch Intern Med 2011;171:151-157 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Chaines de transmission de grippe confirmée 2 unités d un service d E. Herriot Régis C et al. BEH 34; septembre 2008 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Calendrier vaccinal 2015 65 ans > 65 ans Rappel dtp Rappel dtp à 75, 85 ans Grippe 1 dose annuelle Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccins recommandés après 65 ans 10 ans Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite Parfois 1 ans dtp-coqueluche Grippe Admission Pneumocoque (pour tous??) Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccins recommandés selon le terrain Admission Pneumocoque * Hépatite A 1 ans Grippe * Hépatopathie chronique Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination des personnels soignants en EHPAD Age Exposition prof. Terrain dtp 25 ans 45 ans dtpc selon indication BCG Hépatite B Grippe Coqueluche Rougeole Grippe Si grossesse Si IMC >40 Pneumocoque Si asplénisme Si I.D. Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination des personnels soignants en EHPAD Pour se protéger Pour protéger leur famille Pour protéger leurs patients Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination dtp coqueluche Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination dtp ou dtp coqueluche? Tétanos Classes d âge Total 0-49 11 50-59 6 60-69 4 70-75 20 > 80 54 Total 95 Nombre de cas de tétanos déclarés France 2005-2014 Dizaines de cas par an Moyenne d âge 78 ans, femmes surtout, létalité 30% Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination dtp ou dtp coqueluche? Poliomyélite Aucun cas d origine autochtone depuis 1989 dernier cas importé 1995 Pays endémiques : Pakistan, Afghanistan, Nigéria mais épidémies Afrique Un ATCD de polio n est pas 1 motif de non-vaccination : 3 sérotypes! Continuer à vacciner car: perte immunité naturelle; risque micro-épidémies si CV baisse Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination dtp ou dtp coqueluche? Diphtérie USA Couverture vaccinale élevée - Aucun cas autochtones depuis 1989 Depuis 2011 Mayotte 8 cas importés en provenance des Comores La maladie circule encore: Russie, Ukraine, Lettonie, Amérique du Sud, MO, Afrique Cas médiatisé enfant de 6 ans décédé en Espagne cet été Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination dtp ou dtp coqueluche? Pays industrialisés : forte couverture vaccinale des enfants Coqueluche devient maladie des adultes y compris des sujets âgés Conséquences épidémiologiques néfastes: Possible contamination des nouveaux-nés par parents ou entourage immédiat avant acquisition immunité vaccinale Recrudescence de coqueluche néo-natale, potentiellement mortelle N Engl J Med 2005;352:1215-22 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Epidémies de coqueluche en EHPAD Succo et al. BEH 5; 3 février 2015 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination contre la coqueluche En population générale Rappel coquelucheux avec le vaccin quadrivalent dtcapolio recommandé, à l occasion du rappel DTP fixé à l âge de 25 ans, en l absence de vaccination coqueluche dans les cinq dernières années (rattrapage proposé jusqu à 39 ans révolus) Recommandations particulières Recommandé dans la stratégie dite du cocooning (projet parental) En milieu professionnel Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination anti-grippale Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Mortalité indirecte liée à la grippe? Hong Kong 1996-1999 Régression de Poisson Surinfections bactériennes Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Grippe associée à des décès par pathologies cardiovasculaires et respiratoires 102 DC/100 00 personnes/an chez >65 ans Wong CM Influenza Mortality Hong kong CID 2004 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Episodes d IRA survenus en EHPAD en Bretagne Entre 1/10/12 et 30/06/13, 12,6% des établissements ont déclarés au moins un épisode D après Tissault H. Cire Ouest - INVS Vaccination grippe Résidents : 91,3% Personnels : 18,1% Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vacciner soignants et soignés Vacciner les soignants seuls : Pas d effet Vacciner patients et soignants : Syndromes grippaux évités : 86% [40-97] Grippe RR = 0,87 [0,46-1,63] Infections des VAI : RR = 0,70 [0,41-1,20] Décès par pneumonies évités : 39%[2-62] Décès toute cause évité : 40% [27-50] Thomas Lancet Infect Dis 2006; 6: 273 79 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Couverture vaccinale grippe Un taux de vaccination d au moins 60% des résidents assure une bonne protection des résidents non vaccinés ou non répondeurs Même avec un taux de vaccination de 100% des résidents, une épidémie de grippe reste possible en collectivité si le personnel n est pas vacciné. Or en moyenne, couverture vaccinale anti grippale des professionnels de santé = 20% seulement Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Recommandations vaccination anti-grippale Recommandations générales Chaque année si âge > 65 ans Recommandations en milieu professionnel Professionnel de santé en contact régulier avec des personnes à risques Personnels navigants Bateaux de croisière Avion Guides touristiques Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Efficacité clinique du vaccin anti-grippal Taux de séroconversion chez personnes âgées après vaccination = BAS Séroconversion de 50% à 60-70 ans Séroconversion de 31% à 70-80 ans Séroconversion de 11% après 80 ans MAIS Bénéfice persiste chez sujets âgés Réduction de 30% de la grippe et des PNPT associées Protection environ 70% Diminution de la mortalité de 30% Michel JM 1991;Med Hyg;49:105-1010 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Vaccination antipneumococcique Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Impact de l âge sur les infections à pneumocoque Données EPIBACT Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Pneumocoque Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Efficacité du vaccin antipneumococcique Japon 1006 résidents de MDR 502 vaccins Pneumo 23 504 placebo - âge 84 ans Maruyama T. BMJ 2010;340:1004 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Efficacité du vaccin antipneumococcique conjugué Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults > 65 years Démontrer l efficacité du PCV13 pour la prévention d un premier épisode de : 1. Pneumonie communautaire à sérotype vaccinal (PAC-VT) invasive ou noninvasive Diminution de 46% des pneumonies bactériémiques (p<0,01) 2. Diminution PAC-VT non de bactériémique 45% des pneumonies à sérotype vaccinal non bactériémiques (non-invasive) (P<0,01) 3. IIP-VT (Infections invasives à pneumocoques à sérotype vaccinal) Diminution de 75% des infections invasives à PCQ (P<0,01) Bonten MJM. N Engl J MED 2015;3722(12):1114-1125 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Indication vaccination anti pneumococcique Adultes immunodéprimés, présentant un syndrome néphrotique, une brèche ostéoméningée ou candidat à des implants cochléaires Prévenar 13 puis 2 mois plus tard Pneumo 23 Certains Adultes non immunodéprimés Pneumo 23 Rapport HSCP relatif aux recommandations de la vaccination pour les adultes et les enfants de plus de 2 ans à risque d infections invasives à pneumocoque. 25 avril 2013 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Quand vacciner les résidents en EHPAD? Dès l admission En lien avec médecin traitant Pré-admission: se renseigner sur statut vaccinal Importance de la tracabilité des vaccins Carnet de vaccination (DPI) Poujol I. BEH 18-19/ 5 mai 2009 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Les mesures d hygiène

Précautions complémentaires

Mesures associées Surveiller Informer Infections respiratoires basses Grippes Le patient L entourage L hopital

En cas d IRA Critère de signalement de l épisode de cas groupés Survenue d au moins 5 cas dans un délai de 4 jours chez les résidents HCSP Juillet 2012 Formations régionales - Bretagne EHPAD 2015-2016

Cas clinique 1

Cas clinique 1 Consultation du 17 février 2015 Mme Z, 82 ans, consulte pour une asthénie depuis quelques jours ; pas d autres symptômes en dehors d une toux et quelques douleurs, fièvre à 38,5 C ATCD : arthrose, dépression, obésité, cardiopathie ischémique Traitements : zolpidem, escitalopram Elle part avec un traitement antalgique et antipyrétique devant une suspicion de grippe, compte tenu d un contage récent, non vaccinée. Vous la revoyez 5 jours après avec une douleur thoracique ; l ECG montre des modifications; l hospitalisation qui suit conclut à une infarctus ST-.

Cas clinique 1 : Questions 1 I. Il est probable qu il s agisse d une grippe compte tenu des symptômes II. III. IV. Aucune spécificité n est à retenir au départ, il peut s agir de n importe quoi La grippe est rare à cet âge La grippe se transmet peu V. L ischémie myocardique est une complication classique de la grippe à cet âge.

Cas clinique 1 : Vous revoyez quelques temps après votre patiente et elle vous demande si finalement elle n aurait pas du se faire vacciner

Cas clinique 1 : Questions 2 I. Le vaccin est très peu efficace II. III. Il existe des recommandations pour la vacciner Le vaccin pourrait prévenir la grippe mais pas ses complications IV. Les effets indésirables du vaccins sont élevés dans cette population V. Les freins à la vaccination sont surtout liés au refus du patient.

Cas clinique 1 : La patiente vous raconte alors les 10 jours passés dans l unité de soins et comment elle a vu tous les professionnels se protéger, mais certains sont quand même tombés malades elle a vu aussi de nombreux autres patients qui «ont attrapé» la grippe Elle avait été isolée dans une chambre quelques jours après son admission à cause de sa grippe lui a-t-on dit ; elle se demande si cela était bien nécessaire vu que tout les professionnels se protégeaient

Cas clinique 1 : Questions 3 I. La vaccination pour les professionnels n est pas justifiée, particulièrement en EHPAD II. Il existe des recommandations pour vacciner III. Les effets indésirables sont fréquents IV. La vaccination des professionnels est altruiste V. Les couvertures vaccinales sont suffisantes VI. Les mesures d hygiène de base doivent être respectées même si l on est vacciné.

Cas clinique 2

Cas clinique 2 : Mme Rose est une pensionnaire de la maison de retraite depuis 1 ans Âgée de 82 ans elle est porteuse dune BPCO non oxygéno-dépendante mais avec une dyspnée à 100 m au plat. Elle est traitée pour une HTA (Amlodipine), a fait un épisode de décompensation cardiaque l année dernière à l occasion d un épisode infectieux Elle présente des troubles cognitifs modérés Elle est vaccinée contre la grippe

Cas clinique 2 : Ce jour, les infirmières vous signalent que depuis 48h Elle est confuse Elle a fait une chute et est, chose inhabituelle chez elle, incontinente Elle est tachycarde à 125 c/mn Et tachypnéique (28 c/mn) La température est à 37,8 C L examen est difficile, avec des crépitants bilatéraux prédominant à gauche La bandelette urinaire est positive (leuco+, nitrites+)

Cas clinique 2 : Devant cette situation vous décidez de : I. L hospitaliser II. Faire une antibiothérapie large spectre III. Faire un ECBU et de traiter une probable infection urinaire par ciprofloxacine IV. Traiter l insuffisance cardiaque associée V. Autres propositions

Cas clinique 2 : Son état clinique se détériore sensiblement sous ciprofloxacine, Elle est tachypnéique, toujours confuse. L ECBU serait positif avec un BGN en culture, antibiogramme en cours. La famille est inquiète Quelle décision prenez vous?

Cas clinique 2 : GB : 7800 (65 %PNN) CRP : 90 Na : 130 Créatinine : 124 micromol

Cas clinique 2 : Quelles informations retirez vous de ces clichés?

Cas clinique 2 : Quelles sont les hypothèses bactériologiques? I. Légionella pneumophila II. Pneumonie d inhalation III. Pneumocoque IV. Pneumonie à BGN compliquant une pyélonéphrite V. grippe

Cas clinique 2 : Selon le haut conseil de santé publique, Mme Rose est elle éligible à la vaccination pneumococcique? I. OUI II. NON III. Ne sait pas IV. De toute façon, ça ne marche pas, je ne la ferai pas!

Cas clinique 2 : Mme R est vaccinée contre la grippe, pas contre le pneumocoque. Quelles différences entre les indications de ces deux vaccins justifient selon vous l absence de vaccination pneumococcique chez elle?

Cas clinique 3

Cas clinique 3 : Mr H, 72 ans est suivi pour une PR stabilisée par methotrexate 5 cp à 2,5 mg hebdomadaires depuis 4 ans Il a fait une pneumonie à pneumocoque documentée le mois dernier

Cas clinique 3 : Vous avez décidé de le vacciner. Quel schéma allez-vous proposer?

Conclusions : les vaccins en EHPAD Pour les résidents: Grippe tous les ans (âge > 65 ans) Pneumocoque si comorbidités: insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire, hépatopathie, BPCO (en théorie, Pneumo23) Coqueluche < 10 ans si contact nourrissons < 6 mois dtpolio tous les 10 ans Pour les soignants: Grippe tous les ans Coqueluche avec les rappels de dtpolio (dtcap, 25/45/65 ans)