Cancer du côlon gauche en occlusion Docteur Mahaut Leconte
Incidence 70 % des occlusions coliques sont tumorales 15 % des cancers coliques sont révélés par une occlusion (1 sur 4 après 80 ans) 10% Siège Colon gauche ++++ 30% 60%
Journées de gastro- entérologie 2014
PronosJc PaAents plus âgés Tumeurs T3 Moins souvent résécables (47-53%) Morbidité opératoire plus importante 1 (40-50%) Mortalité opératoire plus importante 2 (15-20%) Survie à 5 ans inférieure L occlusion est une variable pronosaque péjoraave indépendante du cancer colique Chirurgie en urgence: facteur indépendant de mortalité de la chirurgie colorectale 1 Smother et al. Dis Colon Rectum 2003 2 Tekkis at al. Ann Surg 2004
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Colostomie première RésecJon sans anastomose IntervenAon de Hartmann Double colostomie RésecJon avec anastomose protégée ou non Colectomie subtotale RésecAon segmentaire
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Colostomie première RésecJon sans anastomose IntervenAon de Hartmann Double colostomie RésecJon avec anastomose protégée ou non Colectomie subtotale RésecAon segmentaire Chirurgie séquenjelle Chirurgie en 1 temps
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Colostomie première RésecJon sans anastomose IntervenAon de Hartmann Double colostomie RésecJon avec anastomose protégée ou non Colectomie subtotale RésecAon segmentaire
Colostomie première 1 Colostomie de proche- amont Colostomie transverse droite
Colostomie première 1 Colostomie de proche- amont Colostomie transverse droite Levée de l obstacle CorrecAon hydro- électrolyaques Coloscopie- biopsies Bilan d extension tumorale PréparaAon colique
Colostomie première Deux temps 1 2 Colostomie de proche- amont RésecAon segmentaire emportant la colostomie
Colostomie première Trois temps Colostomie RésecAon- anastomose Fermeture colostomie 1 2 3
Colostomie première Conférence de consensus 1998 voie élecjve Place de la laparoscopie Mortalité 0 à 39% Mortalité des chirurgies ultérieures 3 à 10% Colostomie définiave 40% Tiret et al. Gastroenterol Clin Biol 1998 Leitman et al. Surg Gynecol Obstet 1992 Cummins et al. Ann Surg 2004 Daens et al. Br J Surg 1994
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Colostomie première RésecJon sans anastomose IntervenAon de Hartmann Double colostomie RésecJon avec anastomose protégée ou non Colectomie subtotale RésecAon segmentaire
RésecJon sans anastomose IntervenJon de Hartmann Morbidité 9 à 40% Mortalité 7 à 20 % Colostomie définiave 40 % Double colostomie (Bouilly- Volkmann) Desai et al. Am J Surg 1999 Qualité carcinologique de la résecjon?
Colostomie première versus Hartmann Colostomie Hartmann 91% Survivants sans stomie 72%
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Colostomie première RésecJon sans anastomose IntervenAon de Hartmann Double colostomie RésecJon avec anastomose protégée ou non Colectomie subtotale RésecAon segmentaire
RésecJon avec anastomose 1 temps Colectomie subtotale avec anastomose iléo- sigmoïdienne
RésecJon avec anastomose 1 ou 2 temps RésecJon segmentaire avec lavage colique per- opératoire protégée ou non
Colectomie subtotale versus Colectomie segmentaire Connaître l'état sphinctérien préopératoire +++ Colectomie subtotale - anastomose iléo- sigmoïdienne Journées de DESC gastro- entérologie 2010 2014 Colectomie segmentaire- anastomose/ lavage colique 47 48 Avantages Lésions d amont FoncJonnel Inconvénients FoncJonnel * Lésions d amont Fistules 9% 5% Sepsis 11% 5% Mortalité 13% 11% Stomie 15% 2% HospitalisaJon 15-20 j 15-20 j * Nombre de selles /24 h > 3 et nocturnes
Colectomie subtotale versus Colectomie segmentaire 1 temps RésecJon segmentaire vs colectomie (sub)totale 2 études non randomisées 1 étude randomisée Colectomie segmentaire DESC 2010
Colostomie première versus chirurgie en 1 temps 1 temps versus séquenjel Mortalité 1 temps 15 études non randomisées DESC 2010
Colostomie première versus chirurgie en 1 temps 1 temps versus séquenjel Morbidité Pas de différence 9 études non randomisées DESC 2010
Colostomie première versus chirurgie en 1 temps Pas de réponse définijve avec un bon niveau de preuve
En prajque Souffrance du caecum localisaaon droite synchrone Colectomie (sub)totale Péritonite Choc IntervenJon de Hartmann Etat général précaire Métastases non résécables Carcinose généralisée R0 envisageable Métastases potenaellement résécables Terrain favorable Colostomie de proche amont RésecJon avec anastomose Lavage colique per opératoire ± Iléostomie de protecaon
Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie Prothèse colique Levée en urgence de l obstacle tumoral Pont vers la chirurgie PalliaJon Contre indicajons < 5 cm de la marge anale InconAnence anale DilataAon pneumaaque tumeur
Résultats Succès technique 96% (66-100%) Succès clinique 92% (46-100%) Pont vers la chirurgie > PalliaJon Carcinose ++ Journées de DESC gastro- entérologie 2010 2014
ComplicaJons Colostomie secondaire 4-33% 1,2 1 SebasAan et al. Am J Gastroenterol 2004 2 Repici et al. Gastrointest Endosc 2007 Journées de DESC gastro- entérologie 2010 2014
Prothèse «pont vers la chirurgie» ou chirurgie d emblée? DESC 2010
Prothèse «pont vers la chirurgie» ou chirurgie d emblée? DESC 2010
Prothèse «pont vers la chirurgie» ou chirurgie d emblée? Critère de jugement nombre stomies temporaires ou définiaves Prothèse (n=30) versus chirurgie (n=31) 25% versus 52% Essai interrompu Echec technique 9/30 et perforaaon 3/30 dans le groupe prothèse avec pose endoscopique 2/3 des cas et traitement dans les 24h DESC 2010
Prothèse «pont vers la chirurgie» ou chirurgie d emblée? Risque carcinologique? Pas d étude prospecave randomisée Risque de disséminaaon après prothèse non établi PerforaAon T3 T4 Journées de DESC gastro- entérologie 2010 2014