Anti-inflammatoires: Corticoïdes Magalie BAUDRANT-BOGA Pharmacien Hospitalier Contractuel Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525 Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire 2014-2015 Anti-inflammatoires AI stéroïdiens = corticoïdes Anti-inflammatoires NON stéroïdiens = AINS Structure chimique : noyau stéroïde 1
1/ Physiologie = Hormone Synthèse Corticosurrénales : Glucocorticoïdes naturels (cortisol, cortisone) Minéralocorticoïdes (aldostérone) Pic de sécrétion le matin Corticoïdes synthétiques 1/ Physiologie Hypothalamus CRH - + Hypophyse ACTH Rétrocontrôle Surrénales + Glucorticoïdes et Minéralocorticoïdes 2
2/ Propriétés Effet anti-inflammatoire ++ inhibition des phases de l inflammation Effet anti-allergique Effet immunosuppresseur (forte dose) 3/ Mécanisme d action Phospholipides membranaires Phospholipase A2 Acide arachidonique Cyclooxygénases (Cox 1; Cox 2) - - Corticoïdes AINS prostaglandines prostacyclines thromboxanes 3
4/ Indications Réactions inflammatoires sévères : Polyarthrite rhumatoïde (PR), maladie de Horton Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA)... Réactions allergiques Sévères :Œdème de Quincke, choc anaphylactique Urticaires, Rhinite allergique Affections pulmonaires (poussées d Insuffisance respiratoire sur BPCO), Asthme, ORL (sinusites)... Ophtalmologie (uvéites) Prémédication (patients ayant ATCD allergiques) en association avec Atarax : Solupred : 50mg par VO 13h, 7h, 1h avant examen 4/ Indications Traitement substitutif de l insuffisance surrénalienne : Hydrocortisone Greffe : Immunosuppression (prévention du rejet) Hémato-cancérologie : Leucémies Antiémétisant au cours des chimiothérapies Dermatologie: eczéma, psoriasis Autres: maladies auto-immunes, MICI (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), hépatite auto-immune active, Sclérose en plaque, lupus érythémateux disséminé, purpura thrombopénique idiopathique (PTI)... 4
5/ Pharmacocinétique Absorption Formes d action systémique Forme orale : prednisone (Cortancyl ), prednisolone (Solupred ), methylprednisolone (Medrol ), bétaméthasone (Celestene ), dexamethasone (Dectancyl ), budésonide (entocort ) Biodisponibilité : 80% Forme injectable IV, IM : betaméthasone (betnesol, Celestene ), dexamethasone (soludecadron ), hydrocortisone hémisuccinate (hydrocortisone ), méthylprednisolone (Solumédrol ), Absorption 5/ Pharmacocinétique Forme d action locale Intra-articulaire : infiltration (Altim, Diprostène ) Bronchique : Aérosols (Pulmicort ) Nasale : Déturgylone Rectale : Betnesol Ophtalmique : Maxidrol Percutanée = dermocorticoïdes (dermoval, betneval, diprosone, locapred ): crème, pommade, lotion --> Attention risque de passage systémique (dans la circulation générale) Passage possible même par voie inhalée (ostéoporose induite sur le long cours) 5
5/ Pharmacocinétique Durée d action variable Action brève (8-12 h) : cortisone, hydrocortisone Action moyenne (12-36h) : Cortancyl, Solupred, Solumédrol Action prolongée (+ 36h) : Celestène, Dexaméthasone 6/ Activités comparatives DCI Cortisone Cortisol Cortancyl, Solupred Solu (Medrol) Dexaméthasone Celestène Doses equiv mg 25 20 5 4 0,75 0,75 AI 0,8 1-3,5 5 30 30 Minéralo corticoide 1 1 + 0,8 0,5 0,1 0,1 + - 6
7/ Effets indésirables EI généraux dépendants de la posologie et de la durée d utilisation EI croissants: forme inhalée faible dose < forme inhalée forte dose < formes orales < formes injectables Les effets indésirables des GC sont liés à leur utilisation prolongée (> 3 sem) même si poso faible Si utilisation de Courte durée = 10 à 15 jours peu d EI (même à poso élevée) pas de sevrage pas de surveillance particulière régime normosodé 7/ Effets indésirables métaboliques 1- Glucides : hyperglycémie diabète cortico-induit Surveillance IDE: Surveillances de la glycémie, glycosurie, adaptation des traitements antidiabétiques si besoin (par ex, déséquilibre des glycémies chez patient diabétique qd fortes doses de corticoïdes avec besoin d un traitement par Insuline) Conseil au patient: Alimentation équilibrée chez patients diabétiques / Régime hypoglucidique sinon 2- Lipides : hyperlipidémie hypercholestérolémie Modification de la répartition corporelle des graisses : obésité faciotronculaire = Cushing (visage lunaire, «bosse de bison») Surveillance IDE: - Surveillance clinique: poids - Surveillance biologique: bilan lipidique régulier (Cholestérol, TG) Conseil au patient: Régime hypolipidique (pauvre en graisses) 7
7/ Effets indésirables métaboliques 3- Protides : hypercatabolisme azoté faiblesse musculaire troubles de la croissance chez l enfant 4- Déséquilibre Phosphocalcique déminéralisation osseuse, ostéoporose Surveillance IDE Nécessité d un régime hyperprotidique Planifier un bilan osseux régulier en cas de traitement long (sur prescription médicale; adulte et enfant) Conseils au patient - Alimentation riche en protéines et en calcium (laitages) - Si corticothérapie au long cours, un traitement protecteur sera instauré, à base de calcium, vitamine D (Cacit D3, Ostram D3, Uvedose ) et si besoin biphosphonates (Actonel, Fosamax, Fosavance ) 7/ Effets indésirables métaboliques 5- Troubles hydroélectrolytiques: Rétention hydrosodée (eau et Na) œdèmes, HTA, insuffisance cardiaque congestive Hypokaliémie Surveillance IDE poids du patient avant le début du traitement et quotidiennement (recherche des œdèmes) Surveillance de la pression artérielle Surveillance des signes cliniques d hypokaliémie (crampes musculaires, myasthénie, troubles du rythme cardiaque) + kaliémie régulière apport en potassium : sels de potassium (DiffuK, Kaleorid LP ) Conseils au patient: - Si prise de poids et présence d œdèmes, prévenir le médecin - Consommer des aliments riches en potassium: épinards, chocolat, banane - Régime peu salé + prise en compte de apport en sel des traitements (cps effervescents) 8
7/ Autres effets indésirables 6- défenses immunitaires favorise la survenue d infections bactériennes (dont tuberculose), virales, parasitaires et mycosiques (candidose locale par ex pour les corticoïdes inhalés) Surveillance IDE: - Surveillance de la température, - Surveillance de la muqueuse buccale (dépister une candidose) - Respect d une asepsie rigoureuse - Vérifier que vaccinations du patient sont à jour Conseils aux patients: - Hygiène rigoureuse pour éviter risque de transmission de «germes» - Informer son médecin de sont traitement avant toute vaccination; avoir ses vaccinations à jour - Surveiller tous signes d infection: fièvre, toux, brûlures mictionnelles, plaies cutanées, douleurs dentaires - si blessure: désinfecter la plaie et prévenir le médecin si fièvre 7/ Autres effets indésirables 7- Troubles Neuropsychiques Stimulant, surexcitation avec euphorie, troubles du sommeil, confusions, troubles de l humeur (manies, dépression) Conseil au patient: Prise le matin ou au maximum à 12h 8- Troubles cutanés: fragilité de la peau (amincissement), retard de cicatrisation (atrophie cutanée), vergetures, hypertrichose, eczéma de contact, acnés (dermocorticoïdes) Surveillance IDE et patient: état cutané 9- Troubles oculaires: Cataracte, Glaucome à angle ouvert (hypertension intraoculaire) Conseil au patient: Prévoir un examen ophtalmique environ tous les 6 mois 9
7/ Autres effets indésirables 10- Équilibre hormonal atrophie cortico-surrénalienne («mise au repos») Insuffisance surrénalienne Ne jamais interrompre le traitement brutalement sans avis médical Diminution progressive de la posologie Irrégularités menstruelles 11- Risque d ulcérations gastroduodénales et d hémorragie digestive haute est faible sous corticoïdes Surveillance d apparition de gastralgies, de brûlures gastriques, de signes d hémorragie digestive, de méléna (selles noires) Surveillance de la Numération Formule Sanguine (anémie) Conseils au patient - Prise pendant un repas (de préférence le matin) - Si prise de topiques gastro-intestinaux, les prendre à distance des corticoïdes (2h): éviter absorption digestive 8/ Arrêt de la corticothérapie Si cure courte : Arrêt brutal possible Si traitement prolongé (> 3sem) : Risque d insuffisance surrénale aiguë Diminution progressive de la posologie 10% tous les 8-15j jusqu à 5-10mg/j A partir de 10 mg : 1mg/mois NE JAMAIS ARRÊTER BRUTALEMENT UNE CORTICOTHERAPIE AU LONG COURS. ++ 10
Test au SYNACTHENE Réalisable en ambulatoire Prélèvement veineux à jeun à 8 heures pour dosage de la cortisolémie (après 24 h d arrêt des corticoïdes) Injection IV ou IM de Synacthène 250 µg (tétracosactide, polypeptide de synthèse possédant les propriétés stimulantes de l ACTH) (conservation frigo) Prélèvement veineux 1 heure après pour dosage de la cortisolémie 8/ Arrêt de la corticothérapie : Test au synacthène Hypothalamus CRH Synacthène ACTH + Hypophyse ACTH + Surrénales Pas de Cortisol ISR Cortisol suffisant Pas d ISR 11
Interprétation du test au Synacthène Pic de cortisolémie à T 60 > 580 nmol/l (ou 210 µg/l ) : intégrité de l axe corticotrope (pas d insuffisance surrénalienne) Pic de cortisolémie à T60 < 580 nmol/l : Risque d insuffisance surrénalienne en cas de stress relais par Hydrocortisone 30-60mg/j à répartir en 2 ou 3 prises (matin, midi, 16h) traitement substitutif pendant 3 mois refaire le test 3 mois plus tard Mémo Traitement de courte durée Même à posologie élevée Traitement de longue durée Même à posologie faible Peu d effets indésirables Effets indésirables 12
Mémo Traitement GC systémique Traitement GC locaux Effets indésirables Se méfier des Effets indésirables 9/ Contre-indications Etat Infectieux non contrôlé Herpès, zona oculaire, hépatite en évolution Ulcère gastroduodénal évolutif État psychotique non contrôlé Vaccin vivant Grossesse : A éviter sauf si indication médicale (posologie la plus faible efficace possible) - fœtus : Aucun risque malformatif lors du 1 er trimestre risque d insuffisance surrénalienne néonatale Léger retard de croissance intra-utérine (petit poids de naissance) -mère risque de diabète, HTA, prise de poids excessive Allaitement déconseillé 13
10/ Interactions médicamenteuses Corticoïdes Médicaments Antidiabétiques: effet diminué Salicylés, AINS / AVK ( ou INR) / héparine: risque hémorragique Digoxine: effets toxiques favorisés par hypokaliémie Fluoroquinolones: risque de tendinites majoré AHTA, médicaments I cardiaque: effet diminué Médicaments Corticoïdes inducteurs enzymatiques (carbamazépine, rifampicine, millepertuis, tabac): diminution de efficacité Inhibiteurs enzymatiques (fluconazole, amiodarone, inhibiteurs de protéase (ARV), cimétidine, jus de pamplemousse): surdosage Autres Médicaments et produits Hypokaliémiants (furosémide, hydrochlorothiazide, certains laxatifs, gentamicine, réglisse) Médicaments qui induisent des torsades de pointes (anti- arythmiques, neuroleptiques ) Topiques gastro-intestinaux Soins IDE et conseils au patient Administration repas matin (8h), avant 14h +++ Surveillance recherche des effets indésirables Pour les patients: Respect des horaires de prise Pas d automédication Pas d interruption brutale de traitement Etre à jour de ses vaccinations Surveillance des infections Hygiène alimentaire Vigilance / dermocorticoïdes Grossesse (corticoïdes à éviter, possible si nécessaire) Allaitement déconseillé sous corticoïdes 14
11/ Les Dermocorticoïdes - Dermocorticoïdes classe 1 (activité très forte): Clobétasol propionate = Dermoval (0,05%): crème, gel capillaire Bétaméthasone dipropionate avec propylène-glycol = Diprolène 0,05%: pommade, crème - Dermocorticoïdes classe 2 (activité forte): Béthaméthasone valérate = Betneval (0,1%): crème, pommade, lotion Béthaméthasone dipropionate = Diprosone (0,05%):crème, pommade, lotion - Dermocorticoïdes classe 3 (activité modérée): ex: Desonide = Locapred (0,10%) crème - Dermocorticoïdes classe 4 (activité faible): ex: hydrocortisone acétate = Hydracort (0,5%) crème Puissance Activité Toxicité 11/ Les Dermocorticoïdes Indications Dermatite atopique, Eczéma de contact Psoriasis, lichens Piqûres d insectes Choix du corticoïde état de la peau étendue des lésions siège de l affection âge du patient 1 ou 2 applications quotidiennes 15
11/ Les Dermocorticoïdes Absorption cutanée faible mais pénétration fonction de : - principe actif (concentration, liposolubilité, niveau d activité) - forme galénique (pommade > crème > lotion), nature de excipient (propylène glycol pénétration) - état de peau: meilleure diffusion si épiderme hydraté / diffusion si épaisseur de couche cornée - mode d application: surface d application, durée de contact, si occlusion (film plastique ou hydrocolloïde: pénétration X10) Absorption > sujet âgé, prématurés, enfants Formes galéniques Crème (le + svt utilisée) si lésions aigues et suintantes Pommade si lésions sèches ou squameuses Lotion sur zones pileuses et plis Effets indésirables 11/ Les Dermocorticoïdes Locaux Atrophie cutanée, troubles pigmentaires, vergetures, eczéma de contact, aggravation acné, retard à cicatrisation Effets réversibles Généraux : si peau lésée et/ou traitement prolongé Syndrome cushingoide, ralentissement de croissance osseuse chez enfant, freination de axe hypothalamo-hypophysaire réversibles à arrêt / nécessité d un arrêt progressif 16
11/ Les Dermocorticoïdes Précautions d emploi Traiter préalablement toute infection Si une intolérance locale apparaît, arrêt du traitement et recherche de cause Eviter les corticoïdes d'activité forte chez le nourrisson Risque EI systémiques ++ chez nourrissons et jeunes enfants car rapport surface / poids élevé Vigilance / occlusions spontanées dans les plis ou sous les couches Arrêt progressif et contrôle de l axe hypothalamohypophysaire Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées aux Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes. L'utilisation de ce document est strictement réservée à l'usage privé des étudiants inscrits dans les Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire 2014-2015 17