Que savoir sur la chirurgie de L ESTOMAC - GASTRECTOMIE PARTIELLE - A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE? VOUS ALLEZ ETRE OPERE(E) A LA CLINIQUE SAINT-PIERRE D UNE CHIRURGIE DE L ESTOMAC Intervention appelée «GASTRECTOMIE PARTIELLE», PAR L EQUIPE CHIRURGICALE DES DOCTEURS BARDOU, BEN BRAHEM ET VIX. CE FORMULAIRE A POUR BUT DE VOUS EXPLIQUER CE QUE SONT : L anatomie de l estomac, La chirurgie de l estomac à type de gastrectomie partielle, Les risques et les complications de cette chirurgie, Le déroulement de votre intervention à la Clinique St Pierre, Les conseils postopératoires. 1
I Qu est-ce que l ESTOMAC? L estomac est la portion du tube digestif qui relie l œsophage au duodénum : La totalité de l estomac est située dans l abdomen. La partie supérieure de l estomac est raccordée à l œsophage, par une zone de transition qui s appelle le cardia (valve anti reflux). La partie inférieure de l estomac, est raccordée au duodénum par le pylore. L estomac est entouré d un tissu cellulo graisseux, contenant des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. D autre part, l estomac est vascularisé par différentes artères et veines. La fonction essentielle de l estomac est un rôle de recueil des aliments, ce qui permet l acheminement des aliments digérés par les sucs gastriques, au niveau de l intestin grêle, permettant ainsi leur absorption. Les pathologies de l estomac les plus fréquentes, nécessitant une intervention à type de gastrectomie partielle, sont : Les cancers de l estomac distaux, Les tumeurs endocrines ou tumeurs stromales appelées GIST. La chirurgie de l ulcère gastrique, exceptionnelle à froid, pratiquée en urgence, en cas d ulcère hémorragique ou perforé que l on ne peut pas suturer. 2
II Qu est-ce qu une GASTRECTOMIE PARTIELLE? L intervention de gastrectomie partielle est l ablation distale de l estomac : - L ouverture abdominale s effectue par laparotomie. - La section distale gastrique porte toujours sur le duodénum après le pylore. - La section proximale a un niveau variable laissant en place un moignon gastrique + ou important. - Cette intervention est associée à l ablation complète du tissus cellulo graisseux contenant les lymphatiques. 3
- Après avoir retiré cette partie distale de l estomac, le rétablissement de continuité du tube digestif s effectue entre l estomac résiduel et l intestin grêle : il s agit de la technique de Finsterer. - La couture, entre le moignon gastrique et l intestin grêle, est effectuée à l aide de pince mécanique, renforcée au besoin de points de suture. - Une analyse au microscope (ou histologie) s effectuera secondairement sur la pièce opératoire, tant au niveau du tube digestif que des ganglions, ceci permettant ensuite de classer en stade de la tumeur, dans le but de déterminer le traitement dans un deuxième temps. 4
III Les risques possibles de la GASTRECTOMIE PARTIELLE? A- Certaines complications peuvent subvenir après l intervention : - Le risque majeur de la gastrectomie partielle est la fistule du moignon duodénal. En effet, la fermeture proximale du duodénum peut fistuliser (suture non étanche) et nécessiter une reprise chirurgicale, en cas de signe de gravité. Il est généralement mis en place en regard de la couture duodénale un drainage, pour libérer et évacuer les collections en cas de fuite, ceci évitant une ré intervention. - Le 2 ème risque est la fistule anastomotique, autrement dit la fuite de liquide digestif, passant au travers de la couture, entre l estomac et l intestin grêle (suture non étanche). Cette fistule peut entraîner des abcès à l intérieur de l abdomen, qui pourront être traités par antibiotique voire par ponction ou drainage. En cas de critère de gravité, il peut être nécessaire d effectuer une reprise chirurgicale avec confection de stomie. Le risque de fistule anastomotique représente 2 à 4 % des gastrectomies partielles et persiste les 8 premiers jours postopératoires. - La chirurgie de gastrectomie partielle est une chirurgie potentiellement contaminante, en raison des bactéries contenues dans l intestin grêle et l estomac restant. Cette chirurgie expose donc à un risque : d abcès de paroi (abcès de cicatrice) pouvant nécessiter des soins locaux par une infirmière, voire un drainage (évacuation au travers de la peau). d abcès intra abdominal (abcès à l intérieur de l abdomen). - Les autres complications de la gastrectomie partielle sont inhérentes à tout acte de chirurgie lourde (hémorragie, infection pulmonaire et urinaire, embolie ou phlébite). - Des vomissements spontanés, même en présence d une sonde gastrique qui a pour but de vider le contenu gastrique, peuvent entrainer une grave souffrance pulmonaire appelé SDRA. Le mécanisme de lésion des poumons par régurgitation de liquide gastrique est connu sous le nom de syndrome de MEDELSON. - L exérèse de l estomac peut dévasculariser partiellement d autres organes comme par exemple le colon transverse et nécessiter son ablation en cas d ischémie secondaire. 5
B- Certaines complications peuvent subvenir pendant l intervention : Une réaction à l anesthésie, Un saignement, Une blessure d organe, comme une plaie du tube digestif ou un traumatisme de rate, nécessitant la réparation ou l ablation (splénectomie) en per-opératoire. Pour des raisons carcinologiques (pour enlever la totalité du cancer), des exérèses complémentaires sont parfois nécessaires. Certains risques peuvent être inhérents à l anesthésie générale (comme une embolie pulmonaire, une attaque cérébrale, un infarctus, ou une paralysie d un membre par compression nerveuse). C- En résumé : lorsqu une complication est constatée durant l intervention, elle peut être traitée, dans la plupart des cas, pendant l intervention. En ce qui concerne les complications post opératoires, toutes les précautions seront prises. C est en prévoyant tous les éventuels problèmes post opératoires que ceux-ci pourront être évités. Pour cela, un bilan préopératoire (consultations anesthésie et pré anesthésie) sera complété, au besoin, par une consultation cardiologique et pneumologique. Lors de l hospitalisation, un des chirurgiens de l équipe est joignable 24h/24h, week-ends et jours fériés compris. Des visites quotidiennes chirurgicales sont systématiques. Un médecin urgentiste, un anesthésiste, un réanimateur et un cardiologue sont présents sur place (nuit et jour) à la clinique Saint-Pierre. En post opératoire immédiat, vous serez hospitalisé(e) directement dans le service de soins continus voire en réanimation chirurgicale. Vous serez constamment surveillé(e) par une équipe para médicale spécialisée. Secondairement, il sera envisagé un transfert dans une chambre classique. 6
IV COMMENT VA SE DEROULER VOTRE INTERVENTION? A Votre séjour à la Clinique ST PIERRE? a. Vous avez donc bénéficié d une consultation, auprès du chirurgien (Pôle Médical Saint-Pierre, 80 rue Pascal Marie Agasse, Tél : 0468562657, fax : 0468569788). Le chirurgien vous a expliqué la nécessité, le but, les tenants et aboutissants de la chirurgie gastrique. La date opératoire a été convenue, ainsi qu un rendez-vous auprès de nos confrères anesthésistes. (83 rue Pascal Marie Agasse, tel : 0468562663, fax : 0468681883). Au cas par cas, un rendez-vous auprès d un pneumologue, ou d un cardiologue sera demandé. En cas de chirurgie cancéreuse probable, une prescription d ORAL IMPACT vous sera délivrée : à débuter 7 jours avant l intervention. Ce médicament a pour but de diminuer les complications post opératoires, en augmentant les défenses immunitaires du patient. D autre part, différents documents vous seront remis dont : Une fiche de pré-admission : A présenter complétée le jour de votre rendez-vous avec l anesthésiste (Rez-de-chaussée service pré admission). Un formulaire pour réserver une chambre particulière ou une chambre simple. La chambre particulière ne peut être proposée qu en fonction des places disponibles. Un questionnaire médical pour les anesthésistes : nécessité de le remplir avant le rendez-vous et à compléter lors de l entretien. Un consentement éclairé : A compléter, signer et remettre à l infirmière le jour de l hospitalisation. Un devis si dépassement d honoraires : A envoyer à votre mutuelle (entente préalable). Une facture vous sera remise à votre sortie, vous permettant le remboursement par votre mutuelle. 7
b. Hospitalisation à la clinique Saint-Pierre : Vous serez hospitalisé(e) la veille de l intervention vers 16 heures à la clinique et serez accueilli(e) par le personnel paramédical (tél : 04 68 56 26 22). Nécessité de faire l entrée administrative au service ADMISSION. Monter dans le service où vous serez accueilli(e) par l infirmière. Préciser à l infirmière votre souhait d être transféré(e) secondairement en Maison de convalescence, à la suite de votre hospitalisation, avant de retourner définitivement à votre domicile. Ne pas oublier de vérifier avec elle le numéro de téléphone de la personne de confiance, avec laquelle les chirurgiens pourront s entretenir. Remettre à l infirmière votre dossier d entrée, le consentement éclairé, les résultats d examens sanguins et morphologiques. Visite des chirurgiens et des anesthésistes. Douche antiseptique (entretien avec aide soignante). Repas le soir, puis à jeun à partir de minuit. Bloc opératoire le lendemain dans la journée. L intervention de la gastrectomie partielle dure environ de 3 à 4 heures. Cette intervention s effectue sous anesthésie générale. Une péridurale vous sera généralement proposée, en l absence de contre indication : ce sont des injections anesthésiques, directement au niveau de la colonne vertébrale. Cette péridurale permet de diminuer toute douleur post opératoire, au niveau de la paroi abdominale. Dès la fin du bloc opératoire, vous resterez à jeun, avec des médicaments contre la douleur, administrés au besoin par la péridurale et par voie intra veineuse. Des médicaments protecteurs gastriques seront systématiques. D autre part, des drains abdominaux, à savoir des tubes, seront mis en place, en regard des différentes coutures, entre l estomac restant et l intestin grêle et au niveau du moignon duodénal. Ceux-ci sortiront au travers de la peau, afin d aspirer et libérer l abdomen de toute collection résiduelle. Ils seront progressivement enlevés. Une sonde urinaire sera systématique, ainsi qu une sonde gastrique pour décomprimer l estomac restant. 8
Dans certaines circonstances, une petite sonde sera mise en place par le nez (sonde entérale) afin de faciliter et ainsi commencer plus rapidement une alimentation par le tube digestif. En effet, il est fréquent que l estomac restant soit paralysé et entraine une «gastroparésie» c'està-dire des nausées provisoires mais empêchant momentanément l alimentation par la bouche. Secondairement, l alimentation s effectuera progressivement et des traitements seront administrés par la bouche. Une prévention des phlébites sera systématique, avec le port de ceinture de contention préconisé, ceci pour éviter toute éventration secondaire. En post opératoire, vous serez directement transféré(e) : Dans le service de soins continus (services de soins intensifs de chirurgie) situé au 4 ème étage tel : 04 68 56 21 36. Dans certaines circonstances, un séjour en réanimation chirurgicale située au 1 er étage, tél : 04 68 56 26 15 vous sera proposé. (La durée du séjour en réanimation chirurgicale et soins continus est déterminée par le chirurgien et le réanimateur.) Puis, secondairement il sera décidé de vous transférer dans une chambre classique. Ce séjour, en unité de soins particuliers (réanimation chirurgicale et soins continus), permet de réaliser une meilleure surveillance, et ainsi de régler, au plus tôt, une éventuelle complication. Vous serez donc sous surveillance monitoring (pouls, tension, rythme cardiaque, température, diurèse et bilan). Les heures de visites autorisées pour : La réanimation chirurgicale (famille) : de 12 H 30 à 14 H Les surveillances continues (famille) : de 13 H à 14 H et après 18 heures. 9
Concernant l information des familles, sachez qu un chirurgien de l équipe est à votre disposition : tous les après-midi en semaine, à partir de 14 h jusqu à 18 h 30, en consultation, au 80 Pascal Marie Agasse - tél 04 68 56 26 57). c. Sortie de la Clinique : En cas de retour à domicile, vous quitterez la clinique, en fin de matinée, muni(e) du compte rendu d'hospitalisation qui sera systématiquement adressé à tous les correspondants (à savoir : Médecin traitant, gastroentérologue et au besoin cancérologue). Vous aurez donc à disposition : Le compte rendu opératoire, La lettre de sortie, Les ordonnances d antalgiques et d Héparine afin d éviter toute phlébite secondaire, Une ordonnance d infirmière à domicile, pour les injections d Héparine et d éventuels soins locaux. Une ceinture de contention. Deux rendez-vous avec le chirurgien vous seront notifiés dans le compte rendu d hospitalisation, l un dans les 15 jours et l autre à 1 mois. Un arrêt de travail vous sera donné si nécessaire. Il vous est recommandé de marcher, d éviter le port de charge lourde. En cas de nécessité d ablation d agrafes, celles-ci seront enlevées par le chirurgien lors de la consultation de contrôle. Les douches sont autorisées dès le retour à domicile, en l absence de soins locaux, au niveau de la paroi. Il faudra attendre une quinzaine de jours pour la prise de bains en eau douce ou en piscine. En ce qui concerne l alimentation, un régime fractionné vous sera préconisé, à savoir, faire de(s) petit(s) repas tout au long de la journée. Vous serez vu(e) pour cela lors de l hospitalisation par le diététicien Mr MALHONDA Marc (0468348011) En cas de transfert en maison de convalescence, tous les documents médicaux seront directement transmis à la structure concernée. 10
d. 1 er rendez-vous de consultation : Votre chirurgien vous reverra au rendez-vous prévu. Nous aurons récupéré, entre temps, le résultat de l analyse (histologie de la pièce opératoire). En fonction du résultat de la pièce opératoire, un traitement éventuel sera proposé. En tout état de cause, sachez qu en cas de chirurgie carcinologique, votre dossier sera présenté et discuté en réunion multidisciplinaire (RCP départementale), avec chirurgiens, gastro-entérologues, radiologues, histologistes, et cancérologues du département, sous la coordination du Professeur YCHOU de l hôpital Val d Aurelle. B - QUAND faut- il recontacter votre chirurgien? Outre le contrôle postopératoire porté à votre connaissance, vous devez absolument contacter l équipe chirurgicale de la Clinique Saint-Pierre, votre médecin traitant ou le service des urgences de la Clinique Saint- Pierre, dans les cas suivants : Fièvre importante supérieure à 38 c. Frissons. Saignements. Gonflement du ventre allant en augmentant. Douleurs qui augmentent. Persistance de nausées et de vomissements, Difficultés respiratoires. Difficultés à s alimenter. Suintement de liquide par n importe quelle incision. Pour contacter notre équipe chirurgicale : a. Soit vous rendre directement aux urgences de la Clinique Saint-Pierre ouverte 24h/24h (04 68 56 28 28), ou vous serez accueilli(e) par un médecin urgentiste, qui, le cas échéant, pourra contacter notre équipe chirurgicale de garde. b. Soit téléphoner au bureau de consultation des Drs BARDOU- BEN BRAHEM- VIX au 04 68 56 26 57 11
IV CONSEILS POST OPERATOIRES : - Des gènes alimentaires, à type de blocages alimentaires, de régurgitations voire de vomissements, sont fréquents en post opératoire dans ce type d intervention. Cette gêne est appelée gastroparésie. Elle peut persister durant 3 à 4 mois. Aussi, nous vous conseillons un régime fractionné, à savoir prendre le temps de manger, bien mâcher les aliments et faire 5 à 6 petits repas par jour. En un mot, il faut constamment grignoter! Lors de l hospitalisation, vous serez revu(e) par le diététicien (Mr MALHONDA Marc, 0468348011) et au besoin des compléments nutritifs vous seront prescrits. - D autre part, le fait d enlever la totalité de l estomac entraine des conséquences sur la digestion. Le dumping syndrome précoce est caractérisé par un malaise à type de ballonnement et de douleur abdominale provoqués par l arrivée trop rapide d aliments en grande quantité dans l intestin. Il est donc préconisé de prendre le temps pour manger et de faire des petits repas. Le dumping syndrome tardif se manifeste une à quatre heures après le repas par des vertiges et somnolence. Il est la conséquence d un excès d apport en sucre d absorption rapide ; en réponse l organisme produit une grande quantité d insuline qui provoque à son tour des hypoglycémies et donc des malaises. Pour éviter cet inconfort, nous conseillons d éviter les sucres rapides comme le sucre blanc. - Il est important de reprendre graduellement vos activités habituelles et de respecter votre rythme, selon votre capacité et votre tolérance. Pour les conseils, éviter de soulever, de pousser, de tirer des charges supérieures à 10 kilos, le mois suivant l intervention. Vous pouvez marcher, monter et descendre les escaliers selon votre tolérance. Concernant votre activité sportive et/ou professionnelle que vous pratiquez, demandez l avis de votre chirurgien pour la reprise. 12