Dr C. WAINTROP Département d anesthésie - réanimation Hôpital Saint-LouiS PLAN Introduction Rappels d anatomie Rappels de physiologie Indications chirurgicales Préparation médicale à la chirurgie Consultation d anesthésie Anesthésie Complications INTRODUCTION Anesthésie parfaitement codifiée Suites simples THYROIDE Hantise = crise aigüe thyrotoxique Actuellement: Euthyroïdie PARATHYROIDES Hypercalcémie Interventions peu traumatiques INTRODUCTION Par contre pb = terrain: âge, pathologies associées et leurs TT, réinterventions, cancers Risques: Parathyroïdes Hématome compressif Nerfs récurrents et laryngés supérieurs, nerfs phréniques Détresse respiratoire aiguë Abouchement des lymphatiques dans canal thoracique Inspiration Phonation Normal Dte Gche Dte Gche Paralysie Récurrent Dt (Abducteurs) Paralysie Récurrent Dt (Adducteurs) Paralysie Récurrent bil. (Abducteurs) RAPPELS D ANATOMIE THYROIDE Organe bilobé: 2 lobes latéraux reliés par isthme Sur la face antérieure de la partie supérieure de la trachée ~ 25 g Facilement palpable (entre cartilage thyroïde et trachée) Constituée de follicules Fortement vascularisée Cellules parafolliculaires = cellules C Calcitonine: homéostasie phosphocalcique et osseuse 1
RAPPELS D ANATOMIE PARATHYROIDES 4 petites glandes ovalaires Situées 2 par 2 face postérieure des lobes latéraux du corps thyroïde Taille d un pois 0,01 à 0,10g 2 types de cellules: Cellules principales sans granulations Cellules oxyphiles Indispensables à la vie 1) Apport alimentaire en IODE Absorption par la muqueuse gastrique 2) Captation de Iode: régulée par la TSH TSH + glande Captation de Iode réserve en hormones thyroïdiennes Captation de iode 2
3) Synthèse: Thyroxine T4, Triiodothyronine T3 Thyroglobuline (TGB) 4) Stockage: hormones sous formes liées: Thyroglobuline 5) Libération: Séparation de la thyroglobuline sang Thyroxine T4 et Triiodothyronine T3 libres et liées = Réservoir d hormones Protéines plasmatiques: TBG -TBPA- Albumine 6) Régulation Hypothalamus TRH + MB ou T3-T4 + Hypophyse TSH - + T3 T4 Fonction thyroïdienne normale = Euthyroïdie Equilibre entre catabolisme et anabolisme Consommation d O 2 et calorigénèse ou thermogénèse Hormones thyroïdiennes métabolisme consommation d O 2 et calorigénèse action sur la thermorégulation Métabolisme protéique: à dose faible et physiologique synthèse protéique + effet permissif sur l hormone de croissance, à forte dose effet catabolyse Métabolisme glucidique: Intolérance aux hydrates de carbone si excès d hormones thyroïdiennes Métabolisme lipidique: Action lipolytique Synthèse vitamines: Vit. A 3
Effets sur les organes Excès d hormones thyroïdiennes MB, calorigénèse, DC, FC, PAS, poids, nervosité, tremblements, insomnie Manque d hormones thyroïdiennes MB, calorigénèse, DC, FC, poids, myxoedème, teint jaune orangé PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES Métabolisme phospho-calcique niveau constant Ca + PTH calcémie os et rein Rétention calcique rénale : PTH réabsorption Ca + par TCD PTH hydroxylation rénale Vit. D en 1-25 cholécalciférol absorption digestive de Ca + PTH renouvellement osseux avec activité ostéoclastique ++ THYROIDE - PARATHYROIRES PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES Ca + Ca + sécrétion PTH sécrétion PTH Régulation rapide Ca libre ionisé physiologiquement important, indispensable à: Coagulation Contraction musculaire Relargage des neurotransmetteurs Sécrétion endocrinienne PHYSIOLOGIE DES PARATHYROIDES Hyperparathyroïdie: PTH hypercalcémie et iurie rein: polyurie, polydipsie, déshydratation, lithiases rénales, IRC os: douleurs osseuses, fractures pathologiques muscles et manifestations neurologiques: asthénie, atrophie musculaire, troubles de mémoire, somnolence, confusion, coma manifestations digestives: douleurs, anorexie, UGD, pancréatite, vomissements CV: HTA, QT, troubles du rythme ESV, FV calcifications viscérales Goitre = hypertrophie de la thyroïde diffuse ou localisée, bénigne ou maligne simple ou à retentissement endocrinien Cancers Indications chirurgicales: 2 types d indication: 1) Exérèse tumeur 2) Réduction permanente et irréversible d un parenchyme thyroïdien hypersécrétant ( excès de production) chirurgie dans: goitres simples, à retentissement endocrinien, cancers thyroïde et certaines thyroïdites 4
Goitres simples: compression trachéale, récurrentielle, vasculaire voire oesophagienne hémorragies intrakystiques ou interstitielles infections : strumites aiguës ou chroniques Goitres à retentissement endocrinien: hypothyroïdies non chirurgicales sauf goitres compressifs et la plupart des thyroïdites hyperthyroïdies susceptibles d être chirurgicales 1 - Basedow (goitre + ophtalmopathie) 2 - Adénome toxique 3 - GMN toxiques Cancers thyroïdiens: carcinomes différenciés: vésiculaires, papillaires. carcinomes indifférenciés ou anaplasiques,médullaire Thyroïdites Goitres plongeants - risque = compression - sternotomie exceptionnelle - SNG - complication asphyxique: intubation - corticothérapie Parathyroïdes HPT I : 80% des cas, 60 à 80% femmes, 50 à 60 ans adénome, hyperplasie diffuse, carcinome Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) HPT II : 20% des cas cause = IRC dialysée IR hypocalcémie hyperparathyroïdie Douleurs osseuses, prurit, hypercalcémie HPT III : 5 à 10% des cas allogreffe rénale Parathyroïdes Dg: calcémie et PTH Localisation: Echographie, Scintigraphie, Scanner IRM Cathétérisme veineux étagé cervical et médiastinal TT: exérèse chirurgicale cervicotomie horizontale / AG ouverture de la loge thyroïdienne Sternotomie, thoracoscopie AL PREPARATION MEDICALE à la CHIRURGIE Maîtrise de l hyperthyroïdie: Prévenir la crise aiguë thyrotoxique post opératoire Freiner la production hormonale ou les effets centraux et périphériques des hormones thyroïdiennes Blocage de l hormonosynthèse et/ou hormonosécrétion ATS, Iode minéral, Lithium, Corticoïdes Diminution des effets centraux et périphériques β bloquants En extrême urgence ou CI aux β bloquants: Plasmaphérèse ( transitoire de T3- T4) PREPARATION MEDICALE à la CHIRURGIE TT hypocalcémiant (calcémie > 3,5 mmol/l) apports hydrosodés, diurétiques, diphosphonates IRC : dialyse la veille et le lendemain, Kaliémie Greffés: TT immunosupresseurs 5
EXAMEN PRE-OPERATOIRE (HPT) Evaluation pré-opératoire - Signes de déshydratation extra- aire,troubles de la vigilance - ECG: QT, ESV FV - Kaliémie - Fonction rénale - Pathologies associées: CV, diabète IRC EXAMEN PRE-OPERATOIRE Retentissement CV de l hyperthyroïdie Pouls, PA, ECG + examen clinique Homéostasie phosphocalcique HPT, Hypercalcémie Filière aérienne Examen ORL Malampatti, mobilité du rachis cervical, dents, DII, morphologie mandibulaire Evaluation du volume thyroïdien, Rx cervicale Risques liés au terrain âge, pathologies associées, traitements, prise aspirine PREMEDICATION Anxiolytiques hydroxyzine ou benzodiazépines ANESTHESIE Cervicotomies Installation du patient DD, bras le long du corps Billot sous la pointe des omoplates Tête en hyper-extension, position strictement sagittale Protection oculaire (exophtalmie)+++ Accès veineux Sérum physio. et protection FAV pour IRC IOT, (ML) Scope, Spo 2, Dinamap, Curarimètre, Réchauffeur, Etco 2, analyseur de gaz, (SNG) ANESTHESIE Cas particuliers - Sternotomie Goître plongeant Localisation médiastinale d une parathyroïde - Thoracoscopie Localisation ectopique d une parathyroïde Sonde d intubation sélective pour exclusion pulmonaire ANESTHESIE Durée moyenne : HPT I: 45 minutes à 1heure ctomie totale: 1 heure 30 - Groupe sanguin, rhésus, RAI - voie veineuse de bon calibre 6
PROTOCOLE ANESTHESIQUE AG IV avec ventilation contrôlée Bolus de morphinique avant l induction (sufentanil, fentanyl ou alfentanyl) Curarisation pour intubation (courte durée) ou agent d induction relâchement glottique suffisant Agent d induction: thiopental, propofol Entretien: halogénés, morphiniques Ventilation en circuit fermé Ventilation spontanée à la fermeture Extubation rapide (mobilité des CV) Pas de saignement per op. Prévoir l analgésie PERIODE PEROPERATOIRE Complications: Ventilatoires: - Déplacement de la sonde d intubation (SpO 2, EtCO 2 ) - des pressions ventilatoires (réveil, obstacle sur la sonde d intubation) - Plaie de la trachée Saignement peropératoire: pas de nécessité de transfusion PERIODE POSTOPERATOIRE Surveillance post opératoire: Mobilité des cordes vocales ECG Hématome compressif Suites simples PERIODE POSTOPERATOIRE Complications: faible morbidité Hémorragies: Hématome sous-aponévrotique de la loge thyroïdienne asphyxie aiguë IOT +++ Lésions nerveuses: Nerfs laryngés supérieurs, nerfs phréniques, nerfs récurrents Complications endocriniennes: hypoparathyroïdie aiguë, hypothyroïdie, thyrotoxicose aiguë (crise thyrotoxique) Plaie des canaux lymphatiques et du canal thoracique Hypocalcémie aiguë post opératoire PERIODE POSTOPERATOIRE Surveillance en SSPI pendant 2 heures minimum Surveillance de la calcémie pendant 3 jours Suites simples Alimentation le soir même de l intervention Hospitalisation: maximum 72 heures 7