COPACAMU 2011 Comment traiter en ambulatoire les infections Pulmonaires, urinaires, cutanées Cas cliniques Sékéné BADIAGA Hôpital Nord Marseille
Cas clinique 1 Femme de 36 ans, sans ATCD Séjour touristique de 3 jours à Londres Episode de fièvre, toux et syndrome grippal dès son retour Grippe évoquée et traitement symptomatique Consulte son médecin au 6 ème jour pour Persistance des symptômes Plus asthénie, sueurs, expectorations Examen clinique T : 38,4 c, TA: 13/8, pouls: 98/mn, FR: 16/mn, Sat: 96 AA Quelques râles crépitants dans le champ pulmonaire droit
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué chez cette patiente jeune, sans ATCD, sans défaillance vitale Une hospitalisation est elle nécessaire?
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué chez cette patiente jeune, sans ATCD, sans défaillance vitale Une hospitalisation est elle nécessaire? Critères du score CRB 65 Conduite à tenir C: Confusion 0 critères: traitement ambulatoire possible R: Fréquence! 30:mn PAS < 90 ou PAD < 60! 1 critère: évaluation à l hôpital 65: âge! 65 ans Score CRB65 Afssaps-SPILF-2010
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué chez ce patient jeune, sans ATCD, sans défaillance vitale Une hospitalisation est elle nécessaire? Critères du score CRB 65 Conduite à tenir C: Confusion 0 critères: traitement ambulatoire possible R: Fréquence! 30:mn PAS < 90 ou PAD < 60! 1 critère: évaluation à l hôpital 65: âge! 65 ans Score CRB65 Selon les critères CRB65 l hospitalisation n est pas indispensable chez ce patient
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué Quels sont les bactéries à considérer en priorité? Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Chlamydia psittaci Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptocoque du groupe A Enterobactéries Anaérobies
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué Quels sont les bactéries à considérer en priorité? Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Chlamydia psittaci Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptocoque du groupe A Enterobactéries Anaérobies Clin Infect Dis 2007; 45:1568-75 MMWR sept 29, 2009
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué Antibiothérapie(s) probabiliste(s) recommandée(s) en France Chez cette patiente traitée en ambulatoire? Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Macrolide Pristinamycine Télitromycine FQAP (lévofloxacine) C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) Clindamycine Rifampicine Linézolide
Afssaps-SPILF-2010
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué Antibiothérapie(s) probabiliste(s) recommandée(s) en France Chez cette patiente traitée en ambulatoire? Afssaps-SPILF-2010
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC au décours d une grippe est évoqué Antibiothérapie(s) probabiliste(s) recommandée(s) en France Chez cette patiente traitée en ambulatoire? Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique (1 ère intention) Macrolide Pristinamycine (2 ème intention) Télitromycine (2 ème intention) FQAP (lévofloxacine) C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) Clindamycine Rifampicine Linézolide
Cas clinique 1 Prescription d amoxicilline/acide clavulanique 3g/jour Pas d amélioration à 72h Admission aux urgences où le bilan retrouve T : 38,5, TA: 11/7, pouls: 104/mn, FR: 18/mn Sat: 92 AA Râles crépitants à droite GB: 16 000/mm3, CRP: 280 mg/l, Na: 132 mmol/l. ggg
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC résistante à un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est évoqué Quels sont les bactéries à reconsidérer? Quel bilan étiologique est pertinent aux urgences? Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Chlamydia psittaci Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptocoque du groupe A Enterobactéries Anaérobies Hémocultures Antigènes urinaires ECBC Recherche de virus naso-pharyngés Sérologies bactériennes p
Epidémiologie des PAC documentées chez les adultes immunocompétents traités en ambulatoires Uptodate-2010
Epidémiologie des PAC documentées chez les adultes immunocompétents traités milieu hospitaliers (hors soins intensifs) Uptodate-2010
Epidémiologie des PAC graves documentées chez les adultes immunocompétents traités en soins intensifs Uptodate-2010
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC résistant à un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est évoqué Quels sont les bactéries à reconsidérer? Quel bilan étiologique est pertinent aux urgences? Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Chlamydia psittaci Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptocoque du groupe A Enterobactéries Anaérobies Hémocultures Antigènes urinaires ECBC Recherche de virus naso-pharyngés Sérologies bactériennes p
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC résistant à un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est évoqué Quelle antibiothérapie? Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Macrolide Pristinamycine Télitromycine FQAP (lévofloxacine) C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) Clindamycine Rifampicine Linézolide p
Afssaps-SPILF-2010
Cas clinique 1 Le diagnostic de PAC résistant à un traitement par amoxicilline/acide clavulanique est évoqué Quelle antibiothérapie? Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Macrolide Pristinamycine Télitromycine FQAP (lévofloxacine) C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) Clindamycine Rifampicine Linézolide p
Cas clinique 1 Bilan étiologique pratiqué chez cette patiente p b 1- Hémocultures 2- Antigènes - legionella - pneumocoque 3- Sérologies des germes intracellulaires Antibiotiques prescrits 1- Ceftriaxone 2- Azytromycine
Cas clinique 1 Résultat du bilan 1- Hémocultures: négatives p b 2- Antigènes urinaires - legonella: négatives - pneumocoque: négatives 3- présence d IgM à Mycoplasma pneumoniae Diagnostic = PAC à Mycoplasma pneumoniae Antibiotique poursuivie Azitromycine 250 mg /jour pendant 5 jours
Cas clinique 2 Femme de 26 ans ATCD de cystite 8 semaines auparavant Ciprofloxacine pendant 3 jours, il y a 6 semaines Admise aux urgences pour Pollakiurie et brulure mictionnelles depuis 48H Fièvre et douleurs du flanc droit depuis 24H Examen clinique T : 38,5 C, TA: 14/8 mmhg, pouls: 98/mn Douleur à la percussion lombaire droite
Cas clinique 2 Diagnostic évoqué: pyélonéphrite aigu simple Pas de facteurs de risque de complication: Pas d anomalies de l arbre urinaire Pas de maladies sous jacentes Diabète, immunodépréssion, insuffisance rénale Pas de grossesse Sexe féminin Age < 65 ans
Cas clinique 2 Quels sont les examens les plus pertinents? Biologie BU ECBU Hémocultures Créatininémie, NFS, CRP Imagerie Échographie Scanner
Quels sont les examens les plus pertinents? Biologie BU et ECBU: Cas clinique 2 systématiques dans toute PNA Hémocultures Surtout si état sévère ou PNA compliquée Créatininémie, NFS, CRP En théorie, surtout si forme compliquée Afssaps-SPILF-2008
Cas clinique 2 Quels sont les examens les plus pertinents? Imagerie dans les PNA simples Échographie Recommandation des sociétés savantes (SFR, SPILF, EAU) A réaliser dans les 24h Uro-scanner Pas recommandée en première intention Imagerie dans les PNA compliquées Uro-scanner en premier intention Echographie si TDM contre indiqué Afssaps-SPILF-2008
Résultats des examens complémentaires? Biologie BU: leucocytes +++, nitrites ++, sang + GB: 18 000 mm3/l Créatininémie: 68!mol/l CRP: 135 mg/l Cas clinique 2 Imagerie Échographie: normale Scanner: non réalisée
Cas clinique 2 Hypothèses microbiologiques Escherichia coli Autre entérobactéries Proteus spp Klebsiella spp Staphylococccu saprophiticus Enterococcus spp Pseudomonas spp
Cas clinique 2 Hypothèses microbiologiques Clin infect Dis -2007; 45:273-80
Cas clinique 2 Hypothèses microbiologiques Escherichia coli 80 à 95% Autre entérobactéries (Proteus, Klebsiella) 10-20% Staphylococcus saprophiticus Rares (3%) Entérococcus spp Exceptionnelle Pseudomonas spp Exceptionnelle Afssaps-SPILF-2008
Cas clinique 2 Quel traitement antibiotique pour cette patiente? Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique SMX-TMP (Bactrim) Fluoroquinolone C3G orale C3G injectable Aminoside
Cas clinique 2 Quel traitement antibiotique pour cette patiente? Clin infect Dis -2007; 45:273-80
Cas clinique 2 Quel traitement antibiotique pour cette patiente? Amoxicilline: non (40 à 50% de R à E. coli) Amoxicilline-acide clavulanique: non 25-30% R à E. coli) SMX-TMP (Bactrim):non (25-30% R à E. coli) Fluoroquinolone: non (R = 5%, mais prise de FQ < 6 mois) C3G orale: oui R faible, mais à la suite d une injection de C3G IV) C3G injectable: (oui R faible, et < 2%) Aminoside: non (R faible < 3%, mais pas de sepsis sévère) Afssaps-SPILF-2008
Cas clinique 2 Traitement et évolution Traitement ambulatoire décidé pour cette patiente ceftriaxone: 1g/jour IM La patiente rappelle 3 jours plus tard Bonne évolution clinique ECBU: E. coli Résistant à amoxicilline Sensible à tous les autres antibiotiques testés Que faire concernant? La suite du traitement antibiotique La surveillance microbiologique
Traitement antibiotique Choisir un traitement per os Soit C3G oral ou amoxi/clavulanate pendant 14 jours au total Soit FQ oral pendant 7 à 10 jours au total Soit SMX-TMP pendant 14 j ECBU de contrôle Cas clinique 2 Traitement et évolution Sous traitement = inutile car bonne évolution Afssaps-SPILF-2008 Uptodate-2011 À 4 semaine après la fin du traitement Souhaitable chez cette patiente car infection urinaire récidivante
Homme de 56 ans Cas clinique 3 ATCD: allergie à la pénicilline Chute mécanique 6 jours auparavant Traumatisme du tibia et de la cheville Dermabrasion sans lésions osseuse Présente depuis 2 jours Grosse jambe rouge douloureuse Fièvre et frissons Examen clinique T : 38,8 c, TA: 13/8, pouls: 104 Grosse jambe rouge Phlyctènes et plaies superficielles Pas de nécrose
Cas clinique 3 Diagnostic évoqué = érysipèle Est il obligatoire de pratiquer chez ce patient? Un bilan sanguin de routine: NFS, PCR, glycémie, iono, créatinine Des prélèvements microbiologiques: hémoc, prélèvements locaux Un écho-doppler du membre inférieur
Cas clinique 3 Diagnostic évoqué = érysipèle Est il obligatoire de pratiquer systématiquement? Un bilan sanguin de routine: NFS, PCR, glycémie, iono, créatinine Non en théorie, intérêt limité Des prélèvements microbiologiques: hémoc, prélèvements locaux Non en théorie, apport limité, intérêt épidémiologique Systématiques chez les patients ayant des signes en faveur d hypodermite nécrosante ou une comorbidité (diabète, neutropénie, immunodépression, splénectomie, lymphoedème) Un écho-doppler du membre inférieur Non Sauf si caractéristiques de la douleur et aspect cutanée suggestifs de thrombose Med Mal Infect -2000; 30 Supp l4;252-72 Uptodate-2011
Diagnostic évoqué = érysipèle Hypothèses bactériennes à considérer en priorité chez ce patient Streptococus pyogenes (! hémolytique groupe A) Autres Streptocoques (groupes B, C, G) Staphylococcus aureus Anaérobies Enterobactéries Cas clinique 3 Pasteurella multocida
Diagnostic évoqué = érysipèle Hypothèses bactériennes à considérer en priorité chez ce patient Streptococus pyogenes (! hémolytique groupe A): ++++ Autres Streptocoques (groupes B, C, G) ++ Staphylococcus aureus: +/- Anaérobies Enterobactéries Cas clinique 3 Pasteurella multocida Med Mal Infect -2000; 30 Supp l4;252-72 Uptodate-2011
Diagnostic évoqué = érysipèle Quel antibiotique peut ont prescrire chez ce patient? Pénicilline G Pénicilline V Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Pristinamycine Autres Macrolide clindamycine linelozid ceftriaxone Cas clinique 3
Cas clinique 3 Diagnostic évoqué = érysipèle Quel antibiotique peut ont prescrire chez ce patient? Pénicilline G Pénicilline V Amoxicilline Amoxicilline/acide clavulanique Pristinamycine ++++ Autres Macrolide ++ Clindamycine ++ Linelozid + ceftriaxone Med Mal Infect -2000; 30 Supp l4;252-72 Uptodate-2011
Cas clinique 3 Diagnostic évoqué = érysipèle L hospitalisation est elle impérative chez ce patient? Non si le contexte social le permet car Signes généraux peu marqués Absence de co-morbidité Grand âge, diabète, surpoids, alcool, MCV Absence de signe en faveur de DHBN Traitement oral possible Réévaluation systématique clinique à 72 heures Hospitalisation en cas d absence d amélioration Med Mal Infect -2000; 30 Supp l4;252-72 Uptodate-2011
Merci de votre attention