05 novembre 2016 Dr Pierre Bigot Service d Urologie LE CANCER DU REIN
Épidémiologie 2 Recommandations 2013 en onco-urologie. Progrès en urologie 2013
Épidémiologie 3 Recommandations 2013 en onco-urologie. Progrès en urologie 2013
Épidémiologie 4 Recommandations 2013 en onco-urologie. Progrès en urologie 2013
Facteurs de risque Hémodialysés Transplantés rénaux Facteurs génétiques: phacomatose, maladie de von hippel lindau Obésité HTA Tabac +++ 5
Formes histologiques du cancer du rein Carcinome rénal à cellules claires Carcinome rénal papillaire de type 1 Carcinome rénal papillaire de type 2 Carcinome rénal chromophobe 6 2004 WHO Classification of the Renal Tumors of the Adults. Euro Urol 2006
! Différents des tumeurs de la voie excrétrices supérieures! Symptomatiques Hématurie Douleurs lombaires Fortuite Bilan de tumeur de vessie 3 à 8% 7
Classification TNM Survie à 5 ans en fonction du stade 8
9 Le grade de Fuhrman
Circonstances de découverte Découverte fortuite : tumeur asymptomatique (60%) Signes urologiques: 40% des cas > Manifestations urologiques: Triade classique= hématurie (macro, totale, isolée et intermittente), douleur et masse lombaire > Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement > Localisations secondaires > Syndrome paranéoplasique Régressent à l ablation de la tumeur Hypercalcémie, anémie, polyglobulie, fièvre au long cours 10
11 Situation 1 50 ans, pas d antécédent douleur abdominale
Les lésions kystiques du rein KYSTES SIMPLES :. Incidence = 50 % des cas au-delà de 50 ans. Jusqu à un tiers des individus de plus de 50 ans.. Prédominance masculine. Pas de réhaussement, homogène, limites régulières, pas de paroi => Lésions bénignes = pas de suivi 12
13 Situation 2 Homme de 43 ans, scanner pour colique néphrétique
Les lésions kystiques du rein KYSTES Atypiques :. Parois épaisses. Réhaussement au temps injecté. Cloisons. Calcifications Si doute : Echographie de contraste ou IRM. Biopsie non contributive => Lésions malignes dans 50 à 100% des cas => Chirurgie 14
15 Situation clinique 3 Femme de 35 ans découverte fortuite
Angiomyolipome Tumeur bénigne à trois composantes: Adipocytes Cellules musculaires lisses Vaisseaux dysmorphiques Forme agressive = Angiomyolipome épithélioide 0.1% chez l homme et 0.22% chez la femme Forme sporadique = 80% des cas Forme familliale = STB dans 20% des cas Risque hémorragique > 4cm Néphrectomie partielle Embolisation 16 Lane et al. J urol 2008
17 Situation 3 Homme 56 ans, bilan de diabète
Biopsie rénale sous scanner Carcinome rénal à cellules claires 18 Indications de la biopsie: Tumeur de moins de 3 cm Suspicion de tumeur bénigne Avant traitement ablatif Tumeur bilatérale Avant traitement systémique
Poumons +++ Ganglions ++ Foie + Os Cerveau, surrénale, rein contro-latéral 19
Bilan paraclinique Biologie: VS > 30 Anémie Phosphatases alcalines élevées Hypercalcémie Polyglobulie +++ Créatinémie +++ MDRD 20
Bilan d extension Scanner thoracique Scanner cerebral Scintigraphie osseuse Si point d appel clinique 21
Tumeurs localisées du rein
Néphrectomie Partielle pour les tumeurs localisée du rein
Efficacité oncologique néphrectomie partielle pour les petites tumeurs Patard et al. J urol 2004 379 Néphrectomies partielles 1075 Néphrectomies élargies Suivi moyen de 5 ans Récidives locales 0.8 vs 0.6% (p=0.6) Décès par cancer 2.2 vs 2.6% (p=0.8) 24
Effet de la néphrectomie sur la fonction rénale Insuffisance rénale chronique Insuffisance rénale aigue Sun et al european urol 2013 25
Effet de la néphrectomie sur la morbidité cardiovasculaire Huang et al. J. urol 2009 26
Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy Simhan et al. Page 11 Complication data reported by patient * Table 2 Low- complexity group (NS: 4 6) n = 109 Moderate- complexity group (NS: 7 9) n = 217 High- complexity group (NS: 10 12) n = 64 p value Any complication: CCS: 1 5; n = 149 36 (33.0) 78 (35.9) 35 (54.7) 0.011 Minor complications: CCS: 1 or 2; n = 104 29 (26.6) 54 (24.9) 21 (32.8) 0.45 Major complications: CCS: 3, 4, or 5; n = 45 7 (6.4) 24 (11.1) 14 (21.9) 0.009 NS = nephrometry score; CCS = Clavien-Dindo classification system. * Total number of patients per NS category with complication stratified by CCS class (%). Complications principales: Saignement péri-opératoire Fistule urinaire Ischémie rénale Simhan J et al. Eur Urol. 2011 Oct;60(4):724-30
Artériographie rénale 3D L embolisation rénale sélective
Artériographie rénale 3D L embolisation rénale sélective
Bigot P*, Bouvier* A. et al. Journal of Surgical Oncology 2016
Techniques ablatives Cryoablation ou radiofréquence rénale Réservée aux cas de nécessité Mais => Premiers résultats excellents 33 Wah et al. BJUI 2014
34 Situation N 4 Tumeurs du rein localement avancées
Néphrectomie élargie Ablation du rein, de la graisse rénale et +/- de la surrénale Voie d abord antérieure sous costale Lombotomie Coelioscopie Morbidité: 2 à 14% Mortalité: 3% 35
Matched: HR 5.1 p<0.001 CRR p<0.001 84 months 36
Cas particulier du thrombus cave 10 % vs 50 % de survie à 5 ans si résection de la tumeur. Double équipe: Urologue Viscéral Vasculaire +/- Cardiaque 37
Evolution La croissance d un cancer du rein est estimée en moyenne à 1 cm/an Évolution métastatique dans 25 à 30% L extension de la tumeur: Locale Veineuse Lymphatique À distance: poumon 75%, Os 20%, Foie 18%, cerveau 7% Les métastases peuvent apparaître 10 à 15 ans après la néphrectomie! 38
39 Situation N 5 Homme 74 ans, altération de l état général
Traitement du cancer du rein métastatique 10% de survie à 1 an 5% de survie à 5 ans Survie moyenne était de 10 mois jusqu en 2005 Immunothérapie : interféron alpha Interleukine 2 Seulement 20% de réponse complète 40
Overall survival RCC specific survival 10 months 10 months MVA HR 2.4 p<0.001 CRR p<0.001 ++++Résection si métastase unique ++++ 41
Phase avasculaire Switch angiogénique Tumeur vascularisée Invasion vasculaire Micrométastases dormantes Métastases (Tumeur quiescente) (Forte croissance tumorale) (Intravasation des cellules tumorales) (Dissémination tumorale à distance) (Angiogenèse secondaire) Rôle de l angiogenèse aux différents stades de la croissance tumorale D après Poon RT-P, et al. J Clin Oncol 2001;19:1207 25 42
Différentes approches anti-angiogéniques 60% X pvhl D anomalies du gène VHL dans les carcinomes à cellules claires HIF mtor EGFR Cellule cancéreuse Ac monoclonal VEGF PDGF TGF-a Compartiment vasculaire VEGFR PDGFR Cellule endothéliale TKI 43 Adapté de Kaelin. Clin Cancer Res 2004
Toxicités induites TKI Asthénie Dermatologique Protéinurie HTA Insuffisance cardiaque Thrombo-emboliques Hématologique Digestives Thyroïdienne ImTOR Asthénie Dermatologique Hématologique Digestives Dyslipidémie Hyperglycémie Pulmonaire
2007 Les premières publications Sunitinib (vs Int.) Sorafenib (vs placebo) PFS 11 vs 5 months PFS 5.5 vs 2.8 months HR 0.42 HR 0.44 45
46 Merci pour votre attention pibigot@chu-angers.fr 06 65 80 72 00