Infections urinaires du sujet âgé «Quoi de neuf?» que du vieux? Oui et non...! 21 avril 2016, Rouen Dr M.ETIENNE Maladies Infectieuses - CHU Rouen GRAM (EA2656) Université de Rouen 1
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IU du sujet âgé (IUSA) Se situer? A/ je suis régulièrement en difficulté pour la gestion des IUSA B/ je peux citer 2 difficultés dans mon quotidien pour la prise en charge des IUSA C/ je pense que mes difficultés pourraient être améliorées par davantage de connaissances D/ je pense que mes difficultés sont principalement en lien avec des contraintes d organisation E/ je peux citer 2 mesures pour améliorer MA prise en charge des IUSA
IU du sujet âgé (IUSA) Tester mes connaissances! A/ La leucocyturie aide à la distinction entre colonisation et infection urinaire B/ Une forte concentration bactérienne urinaire à l ECBU est un argument pour une infection urinaire C/ La prise d un traitement antibiotique pour une IU accroit le risque de résistance pour l IU suivante pendant 6 mois D/ Si une patiente de 67 ans a perdu du poids involontairement récemment, a une activité réduite, et marche lentement, je la prends en charge comme une IU à risque de complication
Terminologie Mettons nous d accord sur les termes Colonisation urinaire : bactériurie sans symptôme quels que soient leucocyturie et concentrations bactériennes IU compliquée à risque de complication : anomalie anatomique ou fonctionnelle des voies urinaires anomalie de terrain (immuno-dépression, sujet âgé) sexe masculin IU simple : qui n est pas compliquée! IU communautaire ou IU associée aux soins, notamment IU sur sonde
Recommandations < 2014 et IUSA Ça, c était avant! Infections urinaires communautaires (AFSSAPS 2008) Recommandations en population générale -IU simples/ à risque de complication Spécificités du sujet âgé -définition du sujet âgé : >65 ans et co-morbidités -si sujet âgéprise en charge comme IU à risque de complication Infections urinaires nosocomiales (SPILF-AFU 2002)
IU du sujet âgé, quoi de neuf? Où en sommes-nous de la résistance aux antibiotiques? Choix de ne pas détailler les spécificités du sujet âgé -pathogènes plus variés -sans doute plus résistants, mais peu de données spécifiques...!
Résistance toujours plus! Inéluctable? E. Coli urinaires 20-30% en France en 2015 D après ONERBA, 2015
Résistance toujours plus! Difficulté thérapeutique... 2010 2014 E. Coli 7-10% en 2014 Ears.net, 2016
Résistance toujours plus! Impasse thérapeutique... 2010 2014 Klebsiella 1-3% en France en 2014 40% en Italie 60% en Grèce Ears.net, 2016
Résistance toujours plus! TAKE AWAY Percevez-vous cette augmentation de la résistance?
IU du sujet âgé, quoi de neuf? Une bien meilleure compréhension de l impact des antibiotiques sur la résistance! Chez le sujet âgé, comme chez le sujet plus jeune!
Impact des ATB Corrélation conso ATB/résistance X 3
Impact des ATB Impact collectif Prescriptions Lévo. Conséquences collectives 2005 : 9,4 % Lévo. -R % Lévo. -R 1999 : 1 % Lévo. -R Johnson (2008) Am J Med 121(10), 876-84
De Lastours, J Antimicrob Chemother. 2014;69(12):3393 400. Impact des ATB Impact individuel sur le microbiote intestinal Le portage individuel 1 cure de FQ prévalence de E. coli FQ-R dans les selles à J30?
Impact des ATB Impact individuel sur l IU suivante Chaque cure ATB le risque 6 mois 0-1 mois 0-3 mois 6 mois 0-6 mois 0-12 mois Costelloe, BMJ 2010;340:c2096
Hillier J Antimicrob Chemother. 2007 Jul;60(1):92 9. Impact des ATB Impact individuel sur l IU suivante ATB + c est long, - c est bon 1508 patients avec IU communautaire à E. coli ampi-s et cotrimoxazole-s Médecine générale, Cardiff, Wales L augmentation de la durée du Tt ATB d une 1 ère IU augmente le risque de résistance lors de la 2 ème IU!
Impact des ATB Microbiote intestinal Microbiote intestinal Darwin... Pression antibiotique Microbiote intestinal S S S S S S S S S S ATB actif sur S R R R R R R R R S S S R R R
Impact des ATB Pression antibiotique Darwin... Microbiote intestinal S S S ATB actif sur S et R BMR S S R S S S S S R S S Anti-S OU PUIS Anti-R BMR BMR BMR BMR BMR
Impact des ATB La résistance augmente après une prise d antibiotique : pour chaque individu ET collectivement à chaque administration d antibiotique avec le nombre de cures avec la durée des cures avec le spectre de l antibiotique TAKE AWAY Sélection de résistance = Effet indésirable sévère et fréquent Pression antibiotique
IU du sujet âgé, quoi de neuf? Beaucoup de prescriptions ATB chez le sujet âgé Combien? Pourquoi?
ATB et sujets âgés n cures? Pourquoi tant de n..?. 1 244 000 adultes, UK Taux annuel de prescription ATB : 1 240 000 adultes <75 ans : 53/100 102 020 adultes 75 ans (7%) : 142/100 7481 (8%) 75 ans en institution : 199/100 x3 x1,5 sans SU : 188/100 avec SU (4%) : 440/100 x8 Sundvall BMC Geriatr 2015;15(1):71
Pourquoi tant d ATB? La colonisation urinaire augmente avec l âge! Colonisation pas infection! femme <60 ans : 5%? 60-80 ans : 10-20% > 80 ans : 20% (à domicile 40-50% (institution) homme < 65 ans <5% 65-80 ans : 5-10% > 80 ans : 15% (domicile) 15-35% (institution) Leucocyturie = 35-50% des sujets > 65 ans Gavazzi G, Lancet Infect Dis; 2002 Nov;2(11):659 66 Rowe Infect Dis Clin North Am. 2014 Mar;28(1):75 89 Rodhe Scand J Infect Dis. 2008;40(10):804 10
Pourquoi tant d ATB? Le «bon» sens «Why are antibiotics prescribed for asymptomatic bacteriuria in institutionalized people?» «les symptômes proposés pour la population générale sont inappropriés» (pollakiurie/ brûlures mictionnelles /dysurie/mictions impérieuses ) «il est difficile de tolérer des urines troubles ou malodorantes» «les infirmières demandent que le patient soit traité» «l ECBU (ou la BU) faits à titre systématique sont positifs» «le patient présente une altération cognitive récente inexpliquée» Canad Med Assoc Journal 2000;16:273-7
Pourquoi tant d ATB? Spécificité gériatrique, à tort ou à raison Juthani-Mehta. J Am Geriatr Soc; 2009 May 11;57(6):963 70 551 patients, 86 ans, 80% femmes, 63% démentes, 1 an suivi, 399 «IU»! 58% 9% 67% 16% urines troubles ou malodorantes 83%
Pourquoi tant d ATB? L affreuse «pneumo-néphrite» Etude bactériurie (intergroupe SPILF/SFGG) -25% des «cystites» contemporaines d une autre pathologie infectieuse (inf. pulm 50%, inf dig. 25%, inf. cutanée 13%, ostéite 6%, sinusite 6%) -25% des pyélonéphrites contemporaines d une autre pathologie infectieuse (59% inf. pulm, 17% bactériémie, 8% inf. dig, 8% ostéite, 8% inf cutanée) -26% des prostatites contemporaines d une autre pathologie (57% bactériémie, 20% inf. pulm, 14% méningite...)
Pourquoi tant d ATB? Apprenons la sémiologie du sujet âgé! 196 femmes > 45 ans, SFu, et bactériurie >10 3 CFU/mL, pas de SU 2 groupes : pré ou post-ménopause Pré-M : signes locaux Symptômes Pré-M Post-M p Pollakiurie 83 65 0,0005 Dysurie 75 57 0,012 Brûlures mictionnelles 69 49 0,005 Signes généraux (douleurs abdos, nausées, constipation ) Incontinence 17 33 0,014 Post-M : signes généraux (à rechercher davantage?) IUincontinence 18 32 0,02 Arinzon Arch Gerontol Geriatr; 2012 May 4;55(1):145 7
Pourquoi tant d ATB? TAKE AWAY Parce que la colonisation urinaire est fréquente (la norme?) (donc l ECBU aide peu à la décision de traiter) Parce que les symptômes connus en population générale sont parfois : -impossibles à recueillir -absents Parce qu il existe des symptômes différents : -authentiquement liés à une IU, avec des spécificités gériatriques -ou que l on aimerait rattacher à une cause Parce que la décision de traiter n est pas toujours médicale ni rationnelle
IU du sujet âgé, quoi de neuf? «On donne peut-être les ATB pour une mauvaise indication, mais avons-nous tort?»
ATB et colonisation: 0 bénéfice Est-ce justifié?... NON! Colonisation urinaire en institution : abstention vs ATB Population Devenir Hommes en institution Femmes en institution Femmes en foyer-logement Hommes et femmes : incontinents + en institution à 2 ans, pas de différence : incidence et prévalence d infection, mortalité À 1 an, pas de différence d infection ni mortalité; Taux de résistance accrus en cas de réinfection après ATB à 8 ans: mortalité similaire pas de diminution de la fréquence de l incontinence Nicolle LE Clin Infect Dis 2000;31:757-61
ATB et colonisation : 0 bénéfice Non et non! Aucun bénéfice sur : - le nombre d épisodes symptomatiques - l incontinence chronique - la survie - la colonisation (>80% de recolonisation à S6) Délétère sur : - le nombre d effets indésirables - la prévalence des germes résistants - la mortalité (augmente avec le nombre de traitements antibiotiques) Et pourtant Traitement des colonisations urinaires 20-60% des prescriptions d ATB en institution
ATB et IU, quel bénéfice? Indications ATB bien ciblées? Survival After Suspected Urinary Tract Infection in Individuals with Advanced Dementia 35 maisons de retraite, USA, suivi de cohorte pendant 1 an 110 patients déments, 86 ans, 84% femmes 196 IU : pas d ATB (25%), ATB peros (60%), ATB IM (9%), ATB IV (6%) 33% décès, sans différence selon le Tt ATB Dufour AB, J Am Geriatr Soc. 2015 Nov 28;63(12):2472 7.
ATB : quel bénéfice? TAKE AWAY Evidemment en cas d IU! Aucun bénéfice à traiter les colonisations (délétère, c est avéré!) Indication manifestement difficiles à cibler!
IU du sujet âgé, quoi de neuf? «Comment déterminer s il faut donner des antibiotiques?»
Décision de traiter chez le sujet âgé En pratique? Démarche SPECIFIQUE pour les sujets âgés (distincte du sujet jeune) 1/ Définir un sujet âgé 2/ Définir une démarche diagnostique 3/ Définir des signes cliniques qui incitent à traiter 4/ Guider le traitement par la microbiologie
Décision de traiter chez le sujet âgé En pratique? -atrophie muqueuse / carence oestrogénique / hypertrophie de prostate cystocèle / prolapsus / dysfonction vésicale / stase stercorale - troubles cognitifs... 1/ Définition d un sujet âgé > 65 ans «fragile» = > 3 critères de la classification de Fried perte de poids involontaire au cours de la dernière année vitesse de marche lente faible endurance faiblesse/fatigue activité physique réduite > 75 ans (sauf exception)
Décision de traiter chez le sujet âgé En pratique? 2/ Démarche spécifique : -en cas d infection concomitante : traiter d abord l infection non urinaire -c est la clinique qui donne l indication de traiter (aussi pauvre soit-elle) -l ECBU ne vient qu après
Décision de traiter chez le sujet âgé En pratique? 3/ Sémiologie clinique spécifique : Indication d un ECBU en vue d un traitement si (critères SHEA): En l absence de Sonde urinaire - fièvre ou leucocytose + 1 Sfu (douleur sus-pubienne, majoration incontinence, pollakiurie, urgenturie, hématurie) OU - en l absence de fièvre ou de leucocytose : 2 Sfu En présence de Sonde urinaire : 1 signe : fièvre, frissons, déclin cognitif, purulence méat, douleurs aigues (lombaire, sus-pubienne, urètre, testicule, prostate) Infections urinaires associées aux soins. SPILF/AFU 2015 Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(10):965-977
Décision de traiter chez le sujet âgé En pratique? 4/ Sémiologie biologique spécifique : IU à traiter si : - leucocyturie ET bactériurie 10 5 CFU/mL - leucocyturie et bactériurie 10 3 CFU/mL si recueil par SU A/R Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(10):965-977
L ECBU aide peu à décider Changement de repères! Tambyah Arch Intern Med 2000;160:678-82 Valeur diagnostique d IU d un ECBU+ : selon prévalence de la colonisation colonisation < 5% (femme jeune) VPP = 80 % colonisation = 100% (SU à demeure > 1 mois)vpp = 0% Ex SU : 10% de colonisation à la pose, +3% par jour 100% à 30 jours 1034 patients récemment sondés interrogeables bactériurie + bactériurie - (n = 89) (n = 945) fièvre > 38,5 C 18 % 19 % douleurs urétrales ou pelviennes 5 % 6 % impériosités 6 % 8 % dysurie 6 % 8 %
Repenser l ECBU Changement de repères! 185 IU hospitalisées, analyse par 2 reviewers a posteriori R1 : selon critères cliniques / R2 selon critères CDC ( SHEA) Colonisation vs IU Bonne corrélation entre R1 et R2 Bactériurie 10 6 CFU/mL : RR IU x 73 Kwon Am J Clin Pathol.; 2012 May;137(5):778 84.
ECBU et bactériurie Intérêt des seuils 103 patients hospitalisés, 62% femmes, âge 72 ans (80%>60 ans) IU : 76% (85% pyélonéphrite ou masculine), 2/3 à risque de complication, Colonisation : 24% Quantification : - résidu post-mictionnel (3 reprises, bladder scan ou sondage) - bactériurie (de 10 2 à 10 6 CFU/mL) Caron F Diag. Microbiol. Infect. Dis. 2015 Sep;83(1):63 7.
ECBU et bactériurie Intérêt des seuils Résidu moyen : 175 ml! 53% >100ml 25% >250 ml Bactériurie 10 6 CFU/mL : 50% Bactériurie <10 6 CFU/mLrésidu moyen = 100 ml Bactériurie 10 6 CFU/mLrésidu moyen 248 ml IU : 2.10 6 CFU/mL colonisation 5.10 5 CFU/mL (p=0,001) Bactériurie 10 6 CFU/mL = reflet de la dysfonction vésicale? Caron F Diag. Microbiol. Infect. Dis. 2015 Sep;83(1):63 7.
Décision de traiter l IU TAKE AWAY S il n y a pas d autre infection Si j ai recensé des symptômes spécifiques, donc posé l indication d un ECBU Si j ai une leucocyturie significative et une bactériurie à fort taux Sans oublier de dépister les uropathies, rétentions
IU du sujet âgé, quoi de neuf? «Je donne des antibiotiques pour une IU combien de temps?»
Durées de traitement Cystite de la femme âgée! 15 études, 9 avec molécule similaire/durée différente 3-6 j > 1j Lutters, Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 1;:1 70.
Durées de traitement Cystite de la femme âgée! 15 études, 9 avec molécule similaire/durée différente 7-14 j = pas mieux que 3-6 j Cystite aiguë de la femme âgée : 3-6 jours! Lutters, Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 1;:1 70.
ATB : quelle durée? TAKE AWAY Colonisation urinaire : 0 jour Cystite aiguë : 3 à 6 jours Pyélonéphrite aiguë : 7 j si fluoroquinolones, 10-14 jours sinon Prostatite : 14 jours Infection urinaire sur sonde 7-10 jours
IU du sujet âgé Synthèse
IU communautaires : spécificités des sujets âgés Spécificités du traitement antibiotique : FQ : effets indésirables, aminosides < 5 j, nitrofurantoïne si Cl Cr> 40ml/min
IU liées aux soins : spécificités des sujets âgés Diagnostic «souvent par excès» colonisation bactérienne : fréquente contamination des prélèvements : fréquente Il est fortement recommandé d évoquer une IUAS devant : aggravation des troubles cognitifs ou de la dépendance apparition et/ou aggravation d une incontinence urinaire associés ou non à des signes fonctionnels mictionnels ou à une fièvre (A- II) Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III)
IU du sujet âgé TAKE AWAY 1/ Des référentiels récents qui intègrent des spécificités gériatriques 2/ Une meilleure conscience des effets bénéfiques/délétères des ATB 3/ Une sémiologie spécifique des IU du sujet âgé 4/ Repenser l ECBU 5/ Traitement antibiotique si nécessaire, mais : -documenté par un ECBU -spectre le + étroit possible -durée assez brève 6/ Sondes urinaires : un combat quotidien! Indications/durée limitée + reconsidérée chaque jour/systèmes clos/ sacs déclives / PAS de changement routinier et SYSTEMATIQUE
IU du sujet âgé Utile pour ma pratique? E/ je peux citer 2 mesures pour améliorer MA prise en charge des IUSA?