LES MYCOBACTERIES Cours 4 éme Année PHARMACIE Pr Ag KETATA Soumaya Année universitaire 2014-2015
Introduction Mycobacterium leprae agent de la lèpre et Mycobacterium tuberculosis principal agent de la tuberculose sont responsables de deux des plus grand fléaux qui ravagent l humanité depuis des millénaires 2
Introduction La résurgence de la tuberculose (avec principaux cofacteurs (l infection par le VIH, les conditions de vie socio économique : promiscuité malnutrition) + Risque de résistance du bacille aux antituberculeux Tuberculose maladie au 1 er plan de l actualité Associer la lutte contre la tuberculose à un fond mondial de lutte contre le SIDA et le Paludisme 3
Classification Ordre : Actinomycétales Famille : Mycobacteriaceae - Bacilles fins, aérobies stricts, immobiles - Non colorable par la méthode de Gram - Propriété tinctoriale pathognomonique mise en évidence par la Coloration de Ziehl Neelsen: l Acido - Alcoolo - Résistance BAAR 4
Classification Genre : Mycobacterium Complexe Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis : pathogène obligatoire pour l homme M. bovis M. africanum M. microti Mycobactéries non tuberculeuses M. leprae lèpre M. atypiques Mycobactérioses 5
Mycobacterium tuberculosis 6
Historique La tuberculose : maladie très ancienne 1882 : découverte de la nature bactérienne par Robert Koch 1921 : mise en place du BCG par Calmette et Guérin 1943 : découverte de la streptomycine 7
Habitat et Épidémiologie M.tuberculosis : parasite strict de l homme Homme : réservoir agent de transmission Transmission : aérienne +++ (gouttelettes de Pflugges) Agent principal de transmission : malade avec tuberculose pulmonaire avec caverne 8
Habitat et Épidémiologie La tuberculose: est due principalement à M.tuberculosis (Bacille de Koch BK) M. bovis et M. Africanum agents beaucoup plus rare de tuberculose Transmission favorisée par : - Dénutrition - Affaiblissement des défenses immunitaires 9
Habitat et Épidémiologie Tuberculose : maladie fréquente 1/ 3 population mondiale est infecté par le BK 10 millions de tuberculose maladie chaque année 3 millions en meurent Pourtant maladie curable! 10
Incidence de la tuberculose 2011 11
Habitat et Épidémiologie fréquence : Amélioration des conditions de vie Progrès médical fréquence: Infection VIH En Tunisie : Dégradation des conditions de vie Abandon du programme de lutte Multirésistance Tuberculose : Endémicité intermédiaire Maladie à déclaration obligatoire Forme pulmonaire : 60%, suivie de f.ganglionnaire (rôle de M. Bovis?) 12
2011: Taux d incidence pour 100 000 habitants = 30 13
Caractères Bactériologiques Morphologie Bacilles fins, légèrement incurvés, aux extrémités arrondies, immobiles, acapsulés, et asporulés. Dans les produits pathologiques mycobactéries isolées ou en petit amas En culture formes coccoides ou filamenteuses 14
Caractères Bactériologiques Morphologie Coloration de Ziehl Neelsen Coloration à l auramine 15
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Caractères Bactériologiques Culture M. tuberculosis : croissance lente (temps de génération 20H) Bactérie exigeante (pas de pousse sur milieux usuels) Aérobie strict Température optimale : 35-37 C PH optimal : 6,7 Milieux utilisés : Milieux solides à l œuf 17
Caractères Bactériologiques Culture Milieu de Loweinstein Jensen : (l asparagine, glycérine, vert de malachite et l œuf) Milieu très sensible M. tuberculosis se développe en 3 semaines colonies eugonique (en chou fleur : aspect sec verruqueux,la surface rugeuses et couleur crème beige) Milieu de référence pour l OMS 18
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Caractères Bactériologiques Culture Milieu Coletsos - (pyruvate de Na) - Très favorable à la croissance de M. bovis Autres milieux - m. Middle brook, - Système Bac tec, - m. MGIT 20
Caractères Biochimiques M. tuberculosis M. afrianum M. bovis BCG Niacine + ± - - Nitrate réductase TCH Ac thiophène dicarboxylique Catalase 22 C Catalase 68 C + ± - - R S S S + + + + - - - - 21
Constitution chimique de la paroi Lipides 60% Peptidoglycane Mycolate d arabino galactane : polyoside spécifique Acides gras ramifiés AAR Autres glycolipides : Cires A-B-C-D Cord factor : dimycolate de tréhalose Mycosides A-B-C Proteines : support de l activité tuberculinique 22
Pouvoir pathogène Naturel Individu(s) contagieux BK Contamination aérienne Individu(s) contact(s) Tuberculose infection Guérison apparente Bactéries persistantes Tuberculose maladie Forme pulmonaire F. localisée F. généralisée 23
Pouvoir pathogène expérimental Cobaye : animal de choix ( toujours tuberculose généralisée mortelle) voie sous cutanée, 10-15 j abcès caséeux : chancre d inoculation fistuliser durer jusqu a la mort. Simultanément ADP satellites. L atteinte de la rate et du foie est plus tardive Mort : 6 semaines à 2 mois 24
Phénomène de KOCH Evolution différente, si inoculation à un cobaye déjà tuberculeux. Ré inoculation lésion inflammatoire nécrotique en 24-48 H maximum 72 H régresse guérit Hypersensibilité tuberculinique et immunité de surinfection 25
Physiopathologie 1- La tuberculose est une maladie transmissible par voie aérienne - Seules les tuberculoses pulmonaires bacillifères sont contagieuses - Transmission par des particules aérosolisées de BK (gouttelette de Pflugge) 26
Physiopathologie 2- Après inhalation de ces gouttelettes infectieuses - Les bacilles sont phagocytés par les macrophages alvéolaires - Le BK se multiplie à l intérieur des macrophages - La réaction locale aboutit en un plus de mois à une lésion histologique caractéristique: le granulome ou tubercule 27
Physiopathologie Le granulome : Est constitué de cellules épithéloides et de cellules géantes multinuclées entourées d une couronne lymphocytaire et centrées par une zone de nécrose caséeuse 28
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Physiopathologie 3- La primo-infection tuberculeuse - Sur le plan physiopathologique: Tout peut s arrêter à ce stade par un enkystement et une calcification des lésions suivie d une auto stérilisation spontanée du chancre d inoculation (90% des cas) - Toutefois, le BK peut rester latent dans les macrophages (tuberculose infection) pour se réactiver à tout moment (tuberculose maladie), et notamment lors d une diminution des défenses immunitaires 30
Physiopathologie - Sur le plan clinique: la primo-infection passe le plus souvent inaperçue - Sur le plan thérapeutique : Guérit sans traitement en l absence d immunodépression 31
Physiopathologie 4- La tuberculose maladie Correspond à un non contrôle de la tuberculose infection - Le granulome n arrive pas à contenir le BK ( multiplication importante du BK) - Le caséum se ramollit, les bacilles débordent les défenses ganglionnaires et le BK se dissémine par voie lymphatique puis sanguine 32
Physiopathologie - Les principales atteintes sont : Pulmonaires : dissémination par voie bronchique Extra pulmonaires : miliaire, gg, osseuse, méningée, urogénitale, surrénales, atteintes des séreuses Un traitement est impératif en cas de tuberculose maladie, car l évolution spontanée est : 50% de décès 25% d évolution vers la chronicité 25% de guérison 33
Signes Cliniques de la Tuberculose Pulmonaire Toux prolongée Expectoration muco purulente ou hémoptoique Fièvre à prédominance vespérale Sueurs nocturnes Altération de l état général (amaigrissement) 34
Signes radiologiques de la Tuberculose Pulmonaire Atteinte préférentielle des sommets et des segments postérieurs - Infiltrat souvent bilatéraux et asymétriques - Cavernes, opacités excavés - nodules 35
Diagnostic Bactériologique PRÉLÈVEMENTS - Expectorations matinales - Aspirations bronchiques - Tubages gastriques - Urines - LCR - Liquides de ponctions diverses (ganglionnaire, ostéoarticulaire, pleurale ) Élimination intermittente des bacilles multiplier le nombre de prélèvements avant toute antibiothérapie (3jours de suite) 36
Diagnostic Bactériologique Coloration de Ziehl Neelsen ++++ Coloration à l auramine - Expression des résultats : présence ou absence de BAAR - Un résultat quantitatif, exprimé en croix (Apprécier la gravité et ensuite l évolution) 37
Diagnostic Bactériologique Traitement des prélèvements : décontamination des prélèvements pluri microbiens. - Méthode de Petroff à la soude +++ - Méthode au Lauryl sulfate de sodium - Méthode au N- acetyl L cystéine Les solutions de décontamination doivent être stériles 38
Diagnostic Bactériologique Mise en culture - milieu Loewenstein Jensen +++ - milieu Coletsos Culot de centrifugation 2 à 4 tubes Incubation à 37 C, en aérobiose pendant 3 mois Observation tous les jours durant la 1ère semaine puis une fois par semaine 39
Diagnostic Bactériologique - Système Bactec : milieu liquide avec détection radiometrique - MGIT: milieu liquide avec détection d une fluorescence - Sondes d identification : sondes spécifiques complémentaires (ADN,ARN) identification rapide en 2 heures - PCR 40
Diagnostic Bactériologique Etude de la sensibilité aux antibiotiques - Méthode des proportions de Canetti et col +++ Les antibiotiques testés sont incorporés à des concentrations définies dans les milieux de L.J. Délai de réponse : 4 semaines 41
Traitement Association obligatoire de 3 à 4 antibiotiques Traitement doit être prolongé Traitement codifié : prise quotidienne par voie orale Rifampicine, Isoniazide, Pyrazinamide, (Ethambutol) ( Deux premiers mois ) Relais par Rifampicine, Isoniazide ( poursuite du traitement) 42
Traitement Durée de traitement - Tuberculose pulmonaire : 6 mois - Tuberculose ganglionnaire : 9 mois - Tuberculose osseuse ou méningée : 12mois Importance de la surveillance du traitement 43
Prévention Vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) - Souche de M.bovis atténuée - Protection dans 80% cas vis à vis f. graves, 50% f. communes - Vaccination obligatoire en Tunisie dès la naissance 44
Isolement respiratoire Prévention - Les tuberculoses pulmonaires bacillifères sont en pratique,les seules tuberculoses contagieuses - Isolement mis en place dés l admission - Si les 3 recherches de BAAR dans les prélèvements respiratoires sont négatives, l isolement sera interrompu Enquête dans l entourage du patient Maladie à déclaration obligatoire Lutte contre la tuberculose animale ( rôle de M. Bovis est de 30 à 50% dans les formes ganglionnaires) 45
Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen 46
bacille de Hansen M. leprae est l agent de la lèpre maladie rapidement guérissable quand elle est traitée précocement, mais qui peut laisser des séquelles neurologiques définitives en cas de traitement tardif 47
bacille de Hansen Bacille acido -alcoolo résistant (BAAR) comme toutes les mycobactéries La bactérie n est pas cultivable sur les milieux de culture artificiels Dans les produits pathologiques, M.leprae apparaît, soit isolé soit en amas intracellulaires en forme de globi 48
bacille de Hansen M. leprae : bactérie strictement adaptée à l espèce humaine l homme malade est le seul réservoir Contamination essentiellement familiale par les secrétions nasales des lépromateux non traités. Les ulcérations peuvent être également contaminants 49
bacille de Hansen La lèpre est après la tuberculose, la mycobacteriose la plus répandue dans le monde le nombre de nouveaux cas annuels dans le monde varie de 600 000 à 700 000 Les pays les plus endémiques sont : Inde +++, Brésil, Indonésie Le Maghreb n est pas épargné, le Maroc serait le pays le plus touché, en Tunisie, si la maladie tend à disparaitre, il existe encore quelques petits foyers cantonnés dans le centre et le sud du pays, par contre l Algérie semble épargnée 50
bacille de Hansen La lèpre : lésions de la peau et des nerfs périphériques - La bactérie se multiplie dans les macrophages de la peau et les cellules de Schwann Les aspects cliniques : - très variables - dépendent de la réponse immune du patient (apprécier par l injection intra dermique de lépromine (préparation contenant des bactéries tuées) 51
bacille de Hansen Dans la forme lépromateuse maligne : - Les bacilles sont nombreux dans les lésions et l IDR à la lépromine est négative Dans la forme tuberculoïde ou bénigne : - Les bacilles sont très rares dans les lésions et l IDR à la lépromine est positive 52
bacille de Hansen Prélèvements : - Frottis du mucus nasal ou mieux mouchage - Frottis de sérosité dermique Examen microscopique après coloration de Ziehl Neelsen. - La richesse du frottis est exprimée par le nombre de bacilles par unité de champ microscopique. C est «l indice bactériologique» 53
bacille de Hansen Sulfones (dapsone), la rifampicine, clofazimine Durée de traitement varie de 6 mois à 2 ans en fonction de la forme clinique 54
bacille de Hansen Il n existe aucun vaccin et aucun traitement préventif de la lèpre L éradication de la lèpre repose sur les compagnes de dépistage et le traitement précoce 55
MYCOBACTERIES ATYPIQUES 56
Mycobacteries atypiques Plusieurs dizaine d espèces ont été décrit Habituellement peu ou pas pathogènes. Certaines espèces donnent naissance à des colonies pigmentées (jaune) Délai de croissance est habituellement long, mais quelques espèces ont une croissance rapide (quelques jours) 57
Mycobactéries atypiques Bactéries de l environnement - retrouvées le plus souvent dans l eau (y compris l eau potable) ou les sols 58
Mycobactéries atypiques Chez les sujets immunocompétents - Possibilité d infections localisées d évolution chronique. - Infections pulmonaires +++, cutanées, ganglionnaires - Infections osseuses : rare Espèces les plus souvent en cause : M. xenopi, M. kansasii, M.avium intracellulare Étant donné le caractère saprophyte habituel des mycobactéries atypiques, il faut une convergence d arguments pour leur attribuer un rôle pathogène 59
Mycobactéries atypiques - Absence d une mycobactérie de la tuberculose dans le prélèvement, isolement de la bactérie à plusieurs reprises, signes cliniques et radiologiques évocateurs 60
Mycobactéries atypiques Chez les sujets ayant un profond déficit de l immunité cellulaire, - Les infections sont fréquentes et sévères - Le plus souvent il s agit d une infection disséminée due à M. avium 61
Mycobactéries atypiques La sensibilité aux agents antituberculeux est très irrégulière. La plus part des espèces sont résistantes à l isoniazide. Pour les infections localisées l exérèse chirurgicale est parfois utile 62