Ligatures et cœlioscopie Cas cliniques Melle Lo Presti Coralie CH Martigues Validation Pharmaceutique Melle Simonin Claire Hôpital Saint Joseph UE Dispositifs Médicaux 2 Février 2015
Présentation de 2 cas cliniques Cas clinique cœlioscopie Cas clinique coelioscopie et ligatures
Plan Cas clinique cœlioscopie I. Présentation du cas clinique II. Qu est ce qu une GIST III. Examens complémentaires IV. Traitement chirurgical V. Traitement Médicamenteux?
I. Présentation du cas clinique Avril 2014 Monsieur B. Joseph - 70 ans - Pas d antécédent - Pas de traitement au long cours - Adressé aux urgences : méléna + déglobulinisation à 9,5 g/dl - Transfusion de 2 culots globulaires
I. Présentation du cas clinique (1) - Réalisation d une fibroscopie gastroduodénale Tumeur sous muqueuse de la grande courbure fundique (3-4 cm) + suintement hémorragique Suspicion Tumeur Stromale Gastro-Intestinale (ou GIST)
II. Qu'est ce qu une GIST? - Cancer digestif = tumeurs mésenchymateuses - Autrefois appelé Sarcome - Tissus conjonctifs - Age moyen = 55 ans - Prévalence en France : 15 personnes /1 million - Incidence : 900 nouveaux cas/an en France
II. Qu est ce qu une GIST? (1) LOCALISATION DES TUMEURS INITIALES POURCENTAGE DE PATIENTS Estomac 60 à 70 % Intestin grêle 20 à 30 % Gros intestin 10 % Région rectale et péri-anale Moins de 5 % Tumeurs multi-focales Moins de 5 % Oesophage, mésentère, appendice Moins de 1 %
III. Examens Complémentaires Le 07 Mai 2014 - Traitement par IPP en IVSE + Hosp. chirurgie viscérale - Ponction sous écho endoscopie = Caractériser la tumeur - Compte mitotique : 1 mitose sur 50 champs - Potentiel de malignité Taille lésion primaire Localisation Nombre divisions cellulaires
III. Examens complémentaires (1) Risque Taille Tumeur Compte mitotique Très faible < 2 cm < 5/50 HPF Faible Intermédiaire Haut 2-5 cm < 5/50 HPF < 5 cm 6-10/50 HPF 5-10cm < 5/50 HPF > 5 cm > 10 cm Toutes tailles > 5/50 HPF Tous taux de mitose > 10/50 HPF Classification de Fletcher
III. Examens Complémentaires (2) Index Risque de récidive mitotique * Taille Estomac Jéjunum Duodénum Rectum tumorale Iléon 5 mitoses 2 cm Aucun Aucun Aucun Aucun > 2 et 5 cm Très faible Faible Faible Faible > 5 et 10 cm Faible Modéré Elevé Elevé > 10 cm Modéré Elevé Elevé Elevé > 5 mitoses 2 cm Aucun** Elevé** ND Elevé > 2 et 5 cm Modéré Elevé Elevé Elevé > 5 et 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé > 10 cm Elevé Elevé Elevé Elevé Classification pronostic de Miettinen
IV. Traitement chirurgical Le 20 juin 2014 - Tumorectomie sous cœlioscopie : Résection partielle de la paroi gastrique. - Absence de contre indication pour la coelioscopie - Lésion < 3 cm laparoscopie possible - Lésion > 3 cm ouverture abdominale : Risque de dissémination - Décision prise en RCP : impératif
1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts - Anesthésie générale - Intubation orotrachéale - Position proclive décubitus Dorsal - jambes écartées - Personnel nécessaire - Open cœlioscopie - Trocart sus ombilical 10 mm - Insufflation CO2 et introduction de l optique + source de lumière - 3 trocarts de 5 mm sont disposés dans l abdomen - Introduction des instruments
1. Mode opératoire a. Introduction des trocarts a. Trocart de 10 mm b. Trocart de 5 mm
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur - Dans un 1 er temps : cœlioscopie exploratrice - Tumeur face postérieure de l estomac au niveau de la grande courbure.
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur
1. Mode opératoire b. Localisation de la tumeur - coupure du ligament gastro colique :. Pinces ultrasoniques (Ultracision ) - Exposition face postérieure estomac :. Pinces à préhension
1. Mode opératoire b. Tumorectomie - Ouverture de l estomac et résection de la tumeur avec des berges latérales de plus d 1 cm : ciseaux coelioscopiques
1. Mode opératoire c. Extraction de la tumeur - Endobag - Tumeur de 4,5 cm - Anapath : Examen Génétique
1. Mode opératoire d. Suture gastrique - Défect pariétal - Hémi-surjet Monocryl 4 /0 = fil monobrin synthétique incolore résorbable - Passage intra tissulaire, absence du phénomène de capillarité - Coulisse bien - Moins de réactions inflammatoires - Temps de résistance = 21 jours - Temps de résorption = 90 à 120 jours - Aiguille ronde atraumatique
1. Mode opératoire d. Suture gastrique - Epreuve au bleu de méthylène - Drain de redon mou multiperforé (Peters ) + flacon en plastique
1. Mode opératoire e. Suture des orifices de trocarts - Suture de l aponévrose pour l orifice du trocart de 10 mm : fil vicryl 1 : résorption 56 à 70 jours - Suture aponévrose inutile pour les orifice de trocarts de 5 mm - Suture peau : point inversé
V. Traitement Médicamenteux? a. Résultats Anapath Le 30 Septembre 2014 - Absence de mutation sur le gène KIT - Présence de mutation somatique sur le gène PDGFRA Patient non traité par Glivec
IV. Traitement Médicamenteux? - Indications glivec : traitement adjuvant GIST à risque modéré ou élevé selon la classification de Miettinen et KIT «+». - Mr B. classé à très faible risque de rechute selon la classification de Miettinen et résultats anapath KIT «-».
Plan Cas clinique cœlioscopie + ligature I. Présentation du cas clinique II. Qu est ce qu une cholécystite aiguë lithiasique? III. Traitement chirurgical
I. Présentation du cas clinique Novembre 2014 Mme O. 25 ans - Cholécystite aigue durant sa grossesse en Août : traitement médical - Accouchement en Septembre - Douleur hypochondre droit en novembre avec cytolyse + cholestase anictérique - Lithiases vésiculaires à l imagerie Cholécystite aiguë lithiasique
II. Qu est ce qu une cholécystite aiguë lithiasique? - Inflammation paroi vésiculaire - Formation de calcul Diagnostic : - Clinique : douleur hypochondre droit - Biologique : CRP +/- Polynucléose Neutrophile - Imagerie
III. Traitement chirurgical Décembre 2014 Cholécystectomie par voie Laparoscopique -Absence de CI à la Coelioscopie - Bloc opératoire - Anesthésie générale
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Open Coelioscopie - 1 trocart de 10 mm - 3 trocarts de 5 mm - Coelioscopie exploratrice : vésicule à paroi épaisse - Abord du triangle de calot : Pinces à préhension
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Dissection canal cystique : pince de dissection - Clipage du canal cystique et de l artère cystique : applicateur de clip non radio opaques
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Section du canal cystique et de l artère cystique : ciseaux coelioscopiques - Hémostase + cholécystectomie : crochet électrocoagulation - Endobag - Canule aspiration irrigation
III. Traitement chirurgical 1. Mode opératoire - Extraction de l endobag par orifice trocart 10 mm - Suture de l aponévrose orifice 10 mm : Vicryl 1 - Suture sous cutanée orifice trocart 5 mm : Vicryl 3/0 - Suture de la peau : Agrafeuse chirurgicale - Ouverture de la vésicule : nombreux calculs - Envoie Anapath
Merci pour votre attention