REPRISES CHIRURGICALES TARDIVES DES RECIDIVES HERNIAIRES PLACE DE L ENDOSCOPIE CHIRURGICALE ET DE L ARTHRODESE PERCUTANEE Daniel Gastambide (Paris) Pierre Finiels (Nîmes) Patrice Moreau (Boursay)
Historique Auteur date n. OP recul ans % récidi ves Weir/Jacobs 1 1980 560 10 11.8 Schuler and al. 2 1983 1500 NS 6,5 Jerosch 3 1996 846 31 6,3 Hu* 4 1997 4722 4 9,5 Findlay 5 1998 79 10 5,1 Hoogland 6 (DET)1 1999 137 2 5 Keskimäki 7 et al.*1 2000 25366 4 12,3 Keskimäki 7 et al.*2 2000 25366 7 16,6 Vik A. et al. 8 * 2001 211 8 8,6 Yorimitsu 9 2001 72 10 12,5 Yeung 10 (DET) 2002 307 2 5 Erbayraktar 11 * 2002 570 9 6,5 Morgan-Hugh 12 2003 531 16 7,9 Chang S.B., Lee S.H.1 13 et al. 2006 184 2 4,9 Wera G. 14 2008 1320 1 1 Ruetten S. et coll. 15 2008 178 2 6,2 Dewing 16 2008 197 2 3 Hoogland 17 (DET)2 2008 252 2 4,7 *: tous types de réopérations
Buts: améliorer les indications, d'après > 500 discectomies endoscopiques 21 arthrodèses percutanées «Europa» sur rachis non vierge de ces 4 dernières années sur récidive de hernie discale opérée (associée à une discopathie)
Diagnostic de récidive de hernie discale: Clinique: Lasègue, Signe de la sonnette? Echelle visuelle analogique > 8 sur 10 Imagerie: Tomodensitométrie ou IRM: image de hernie discale nette Bilan d association pathologique: Diminution de hauteur intersomatique sur radiographies debout (en charge ) + <1/3 ++ 1/3 à 2/3 +++ >2/3 Gaz intradiscal Ostéophytes Arthrose articulaire postérieure Sténose centrale osseuse, ostéoligamentaire Sténose latérale ou foraminale Instabilité, anté - ou rétro- listhésis S aider d injection IV en TDM ou IRM, ou injection intradurale (myéloscann) Recrutement personnel de chirurgie mini-invasive et endoscopique Fabrication depuis 2004 de cages percutanées intersomatiques Aide du laser Holmium-YAG
Critères d inclusion des patients: Amélioration nette pendant plus de 3 mois après la première intervention, récidive douloureuse avec une imagerie concordante, Absence de troubles psychiques importants
TYPE 2ème OP selon TYPE 1ère OP même niveau 5 6 5
Homme de 46 ans, 68Kg, 1,88, forain cascadeur. Lombosciatique S1 gauche, la lombalgie étant cotée à 2 en consultation et à 7 en crise, la radiculalgie à 0 en consultation et à 6 en crise, avec sensation d engourdissement du membre inférieur gauche, abolition du réflexe achilléen gauche. Discectomie chirurgicale en 1999
Récidives de hernie discale sur disque charnière quelques années après audessus d'une arthrodèse effectuée elle-même pour récidive de hernie discale
DEM. R., Dem.. Raymond, 34 ans lors d'une première arthrodèse L4L5S1, décompensation disque charnière Cage Europa percutanée sans ablation du matériel précédent Amélioration à 1 an
44 ans, conducteur routier, ayant subi en 1997 une arthrodèse L4L5S1 avec cages. Les suites opératoires avaient été favorables. Une lombalgie persistante, exacerbée par les efforts, durant plus d un an, et des images de dégénérescence arthrosique majeure aux niveaux L2L3L4 avec spondylolisthésis important en position debout conduit à l indication d une arthrodèse L2L3L4 avec réduction du glissement intervertébral L2L3 par une rétablissement de la hauteur intervertébrale L2L3 et par une arthrodèse simple en L3L4.Patient porteur d un pace maker pour troubles du rythme, depuis plus de 10 ans, sous Préviscan, et Flécaïne. 1 ère OP 1997; DDD CHAR en 2006 2 ème OP nov 2006 RT 1 an
Les récidives de hernie associées à un sténose (n=7) a) Deux patients, l'un de 20 ans, et l'autre de 55 ans, présentaient des hernies discales des 4 derniers disques lombaires associées à un canal étroit. Le plus jeune a subi dans un premier temps une discectomie endoscopique des 4 derniers disques lombaires qui présentaient tous une hernie discale, les plus volumineuses étant en L3L4 et L4L5, avec un bon résultat durant plus de 3 mois puis, récidive de sciatique au 4ème mois à l'occasion d'un voyage en voiture. Cure chirurgicale du canal étroit associée à l'exérèse d'une volumineuse récidive de hernie L4L5. Récidive 22 mois après de la hernie discale L4L5 et stabilisation souple L4L5, dont le résultat est bon à 34 mois. Le patient le plus âgé avait subi une cure de canal étroit L2L5 3 ans auparavant. L'imagerie montrait une hernie calcifiée L5S1 avec récidive de sténose. Une arthrodèse L5S1 type PLIF a soulagé le patient durant un an. Récidive des hernies L2L3 et L4L5 traitée par DET donne un bon résultat durant 10 mois. Nouvelle DET L2 à L5 avec foraminoplasties larges L2L3, L3L4, L4L5. Bon résultat à 3 ans. b) Nous comptons 5 patients plus âgés que l'on peut faire entrer dans le cadre de récidive de hernie discale du fait qu'il existait une saillie discale, cause de radiculalgie, traitée spécifiquement, associée à la sténose lors de la première cure chirurgicale de canal étroit. Deux patientes de plus de 80 ans avaient subi 7 mois et 3 ans auparavant une cure chirurgicale de canal lombaire étroit associée à une cure de hernies discales. Une récidive de hernie a nécessité une arthrodèse par cage Europa L4L5 respectivement 7 mois et 33 ans après la cure de canal étroit. Chacune a présenté un bon résultat respectivement à 6 mois et 2 ans. Une autre patiente de 66 ans, opérée d'un canal étroit avec succès durant 4 ans, a vu récidiver une cruralgie, et a subi la mise en place de 2 cages Europa en L4L5 avec un bon résultat à 1 an et demie. Une autre patiente de 70 ans qui avait subi une cure de canal étroit 17 mois, auparavant, souffrait d'une récidive de lombosciatique avec image de hernie discale L4L5 associée à un kyste articulaire postérieur controlatéral. La mise en place de cages Europa L4L5 sans geste opératoire sur le kyste a permis d'avoir un bon résultat immédiat avec 4 mois de recul. Un dernier patient avait subi 8 mois auparavant une cure de canal étroit et avait présenté une récidive douloureuse justifiant la mise en place de cages Europa L4L5 et de plaques WSH. Le résultat est un échec à cause de complications neurologiques avec paralysie des releveurs du pied.
70 ans qui avait subi une cure de canal étroit 17 mois, auparavant, souffrait d'une récidive de lombosciatique avec image de hernie discale L4L5 associée à un kyste articulaire postérieur controlatéral. La mise en place de cages Europa L4L5 sans geste opératoire sur le kyste a permis d'avoir un bon résultat immédiat avec 4 mois de recul
Discussion Le diagnostic ayant motivé l intervention initiale (DET ou CHC) correspond aux critères classiques d'indication opératoire de traitement chirurgical de hernie discale. interrogatoire et d un examen physique très soigneux Bonne correspondance de la clinique avec l imagerie comparaison avec de nouveaux examens: radiographies debout statiques (rachis lombaire debout face De Sèze, profil, L4L5 Fet P, L5S1 F et P debout, et dynamiques: L4L5 et/ou L5S1 profil assis en flexion maxima, profil debout en extension maxima) TDM, IRM de préférence par ses «imageurs» habituels, avec ou sans injection myéloscann (à condition : technique de routine) qui apprécie le comportement des images debout si CLR ou CLE discographie ne parait avoir d intérêt que si elle est faite par l opérateur lui-même Électromyographie: valeur surtout médicolégale PES? Diagnostic intégrité cordonale postérieure L'intervalle libre avant la récidive, 83 mois en moyenne après les CHC 24 mois en moyenne après DET. cicatrice fibreuse sur la hernie après CHC?, importance des douleurs post-opératoires et la longueur des suites dans la CHC? retard dans la consultation.
Indications thérapeutiques : -si disque peu dégénéré (moins de un tiers de perte de hauteur intersomatique): DET, rarement CHC; -si le disque est dégénéré éventualité la plus fréquente: si une sténose foraminale est associée, ou s'il existe un signe de Modic 1 et/ou 2, et sans adhérences radiculaires cicatricielles, indication d'arthrodèse percutanée par cage Europa; si une exploration chirurgicale par abord direct est nécessaire: PLIF avec exploration en sachant que notre série précédente de PLIF ne donne que 62,8% de bons résultats à 2 ans sur 35 cas personnels opérés entre 1999 et 2003. Reprise de hernie discale par chirurgie conventionnelle: classique, mais ici exceptionnelle, une seule indication dans cette série
Rich Dom., builder, 31 years old in 1989, fell from a scafolding, 1st discal hernia surgery in Tours, France Discal hernias in march 1991 visible on these discograms Deterioration in Oct. 1991 Posterolateral soft stabilization of Graf in Feb. 1992
TLIF March 1993 Satisfying RX in 2002 Deterioration in 2006: lombosciatalgia and paresia of lower limbs
L2L3 and L3L4 discal hernias and stenosis Ablation of the previous material and extensive arthrodesis
Conclusion Complexité histoire 52 patients récidive de lombosciatique par hernie discale au même niveau, 2 patients souffrant d'une récidive de hernie à un autre niveau, 8 patients qui souffraient d'une nouvelle hernie sur un disque charnière après arthrodèse pour hernie discale 7 récidives de hernie discale associée à une sténose canalaire centrale. La récidive de hernie discale en cause est souvent associée à une sténose foraminale ou à une inflammation des plateaux vertébraux type Modic, et peut rester au premier plan ou passer au second plan. Depuis apparition de la chirurgie endoscopique arthrodèses percutanées intersomatiques Europa, indications thérapeutiques dans le traitement des récidives des hernies discales plus variées, plus précises et moins invasives. La prévention des FBSS passe par la chirurgie mini-invasive de première intention dont nous avons détaillé la partie arthrodèse intersomatique percutanée dans l'exposé précédent. Des études ultérieures sont nécessaires pour confirmer ces récentes indications de chirurgie mini-invasive.