Nutrition en soins palliatifs : Quel rationnel et quelle éthique? JC Desport UF Nutrition et CLAN - CHU EA 3174 - Faculté de Médecine, Limoges nutrition@unilim.fr
1/4/1989 Mme X, 68 ans, femme au foyer Carcinose péritonéale d origine utérine Dénutrition modérée, Subocclusion Pas de traitement curatif Nutrition parentérale durant 1,5 mois à l hôpital Corticothérapie Sortie à domicile avec Trivé 1000 : 1000 ml/j Décès au bout d un mois
31/3/1999 Mr F, 45 ans, 2 enfants, artisan en milieu rural Carcinose péritonéale d origine digestive, métastases hépatiques ; dénutrition +++ Pas de traitement curatif Nutrition parentérale durant 3 semaines à l hôpital Prise en charge par l USP Sortie en nutrition parentérale à domicile Activités normales durant 8 mois Réhospitalisation début Déc 99 pour dégradation de l état de conscience Arrêt de la nutrition parentérale mi-décembre 99 Décès 8 jours après
12/5/97 Mme V, 71 ans, profession libérale Sclérose Latérale Amyotrophique de forme périphérique, sans dénutrition. Pas d intervention particulière Poursuite de son activité jusqu en décembre 97. Apparition de troubles de déglutition et d une dénutrition Revue le 5/1/98 avec une impossibilité de s alimenter. Refuse toute prise en charge Comprend parfaitement la portée de son geste. Signalé dans le courrier. Décès 2 semaines après
Biblio en France SOR Nutrition en phase palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer primitif - Bull Cancer 2001 ; 88 : 985-1006. Nutrition artificielle : utilité ou futilité chez l enfant en situation palliative - Nutr Clin Metabol 2005 ; 19 : 269-72. Nutrition en situation palliative - Traité de nutrition artificielle de l adulte 3 e édition ; Springer Paris 2006. Loi N 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie. JO du 23 avril 2005
Quels sont les intérêts de la prise en charge nutritionnelle au stade palliatif? 1) Survie = possible. Discuté ++ Populations favorables?. Variations selon les pathologies (K SLA) Mazzini 1995 ; Herman 1999 ; Nitenberg 2000
Pr roportion Surviving 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Non Malnourished (NM) Malnourished (M) 0 90 180 270 360 450 540 Time (days)
Survie après GPE. Intervalles de 3 mois (d après Del Piano 1999)
2) qualité de vie et capacités fonctionnelles problème des outils de mesure (qol) 3) Amélioration de l état nutritionnel (Strang 2000 ; Desport 2000) 4) Renutrition lors de chirurgie, si : Delta P >10 %; Albuminémie basse Morbidité -35 %!!
Durée de vie > 30 j Qualité de vie améliorable Bénéfice / Risque (++ des cathéters) Souhait / accord du patient et/ou de l entourage Alimentation per os et nut ent possibles Alimentation per os et nut ent impossibles Diét Nutr Entérale Nutr Parentérale ESPEN Amsterdam 1997; Remix : ESPEN Nice 1998
Intérêt probable de l indice de Karnofsky attention si < ou = 50 Nutr Clin Metabol 2003 ;17:111 ou du Performance Status attention si > 2 Nutr Clin Metabol 2003 ;17:111-8
En quoi consiste la prise en charge nutritionnelle? 1) Les outils d évaluation 2) Les techniques thérapeutiques - moyens matériels - importance du suivi - prise en charge psychologique 3) La fin de vie
1) Les outils d évaluation - Poids, Taille - Delta P - IMC = P /T² - Impédancemétrie - Biologie? - Index global : Karnofsky, Performance status (SOR nutr Bull Cancer 1999) 10 % en 6 m ; 5 % en 1 m
18.5 20 25 30 IMC 18-65 ans 20 27 30 IMC > 65 ans
Impédancemétrie V = ρ T²/Z = H 2 O totale 50 khz ; 5-100 khz Rapide, atraumatique Au lit des patients T Volume Z
Protéine Albumine 1/2 vie 3 s Préalbumine = Transthyrétine 12-36 h CRP ou autre protéine de l inflammation État d hydratation, hépatique, digestif, cardiaque, rénal, thyroïdien.. Valeur diagnostique faible
2) Les techniques thérapeutiques - Moyens matériels : palette large. conseils diététiques. supplémentations orales, hydratation CONSEILS DIETETIQUES POUR LES PATIENTS CANCEREUX ; CHU Dupuytren Unité de Nutrition / Service diététique Service de soins palliatifs / CLAN
. Orexigènes Mégace, médroxyprogestérone corticoïdes. Nutrition entérale - Nutrition entérale et gériatrie : lors des démences, la nutr artificielle n est pas indiquée - Gastrostomie et soins palliatifs : OK si délai de survie évalué > 1 mois et/ou Karnovsky >= 50 % ou PS < 2. Nutrition parentérale : en dernier ressort!!
124 patients d oncologie avec cathéter central Hémocultures négatives Hémocultures positives Total Pas de nutrition parentérale 512 26 (4,8 %) 538 Nutrition parentérale 87 37 (29,8 %) 124 P (chi2) < 0,0001
Evaluation de l état nutritionnel NORMAL DENUTRITION Alimentation adaptée aux besoins Ingesta <2/3 des besoins Alimentation enrichie ou compléments oraux Ingesta >2/3 des besoins Tube digestif fonctionnel Ingesta <2/3 des besoins Prises insuffisantes OUI NON NUTRITION ENTERALE NUTRITION PARENTERALE Court terme Long terme Court terme Long terme Sonde nasogastrique Gastrostomie ou jéjunostomie Voie périphérique Voie centrale
. produits spéciaux (ω 3 ++) n = 60 cancers généralisés (T solides) ω 3 (huiles de poisson) 18 g/ j per os versus placebo effet immunomodulateur des ω 3 ( T helpers/t suppresseurs) survie plus longue si non malnourris survie prolongée avec ω 3 quel que soit l état nutritionnel Gogos 1998
- Critères fonctionnels : Comment ça se passe?. contacts avec le patient : initial et suite... avec la famille ou l entourage. équipe de soins / réseau(x) - Prise en charge psychologique
3) La fin de vie - Des risques liés à la nutrition. lipides et protides nausées, vomissements. hyperhydratation oedèmes, dyspnée - Faim et soif - des contraintes Penser à arrêter la nutrition
- L application de la loi Leonetti : Patient «conscient» : il choisit Patient pas en état de comprendre : le médecin choisit de limiter ou interrompre. Directive anticipée. Avis entourage. Multidisciplinarité. Inscription dans le dossier
PALL T0 J8 J15 J30 Jn Bilan Décision Nut Consultations Arrêt support nutritionnel
Conclusion : il y a encore...